Vazopressör ve İnotropik Tedavi
Sıvı tedavisi ile yeterli arteriyel basınç ve organ perfüzyonu sağlanamazsa, vazopressör tedaviye başlanmalıdır. Septik şokta, kan basıncı monitorizas-yonu için mutlaka invaziv yöntem seçilmeli, sürekli kan basıncı monitorizasyo-nu sağlayacak şekilde bir arteriyel kate-ter yerleştirilmelidir. Ortalama arter basıncı 60 mmHg'nın altına düştüğünde koroner, renal ve SSS damar yatağında otoregülasyon bozulur ve kan akımı azalır.
1. Dopamin
Norepinefrin ve epinefrinin doğal prekürsörüdür. 5 ug/kg/dk'nın altındaki dozlarda dopaminerjik reseptörleri stimüle ederek renal, mezenterik ve koroner yatakta vazodilatasyona neden olur. 5-10 j.g/kg/dk dozlarında adrener-jik etkisi dominanttır, kalp kontraktili-tesi ve kalp hızı artar. 10 ırg/kg/dk'nın üzerindeki dozlarda arteriyel vazokons-trüksiyon ve kan basıncında artış sağlar. Son çalışmalarda, dopaminin prolak-tin dahil çok sayıda hormonun salınımı-nı azaltarak septik şokta inflamatuar yanıtı azalttığı da gösterilmiştir.
2. Norepinefrin
Potent bir adrenerjik agonisttir. Sıvı resüsitasyonu ve dopamine dirençli hipotansiyonu olan hastalarda ortalama arter basıncını artırdığı bilinmektedir. Septik şok olgularında kalp indeksi veya organ fonksiyonlarında herhangi bir bozukluğa yol açmadan 0.001-3 ug/kg/dk dozlarda kan basıncını arttırır. Norepinefrin, son seçenek olarak değil erken kullanıldığında yararlıdır.
3. Epinefrin
Diğer vazopressörlere yanıt alınamayan septik şok olgularında kan basıncını artırmak amacıyla kullanılır. Ancak splanik kan akımını azaltıcı ve kan lak-tat konsantrasyonu üzerine olan olumsuz etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır.
4. Vazopressin
Vazopressör destek tedavisine alternatif oluşturan bir ilaçtır. Yapılan çalışmalarda, septik şok olgularında diğer vazopressörlerin dozunun azaltılması veya kesilmesini sağlayacak şekilde kan basıncını yükselttiği gösterilmiştir.
III. İnotropik Tedavi
5. Dobutamin
Adrenerjik agonist olup a,, a2 adrenerjik reseptörleri stimüle eder. Septik şokta, 2-28 ug/kg/dk dozlarda kalp indeksini ve atım volümünü artırdığı bilinmektedir,
6. Dopeksamin
Bir dopamin anologudur. a2 adrenerjik ve dopamin 1 ve 2 reseptörlerini sti-müle eder. Kalp indeksi ve sol ventrikül atım iş indeksinde önemli bir düzelme sağlar.
7. Fosfodiesteraz inhibitörleri (Amrinon, milrinon)
Septik şok tedavisinde yerleri azdır. Adrenerjik ilaçlarla kombine kullanılır. Kalp hızı değişmeksizin kalp indeksi, sağ-sol ventrikül atım iş indeksini artırır.
8. Digoksin
Hipodinamik septik hastalarda kar-diyak performansı artırdığı bildirilmiştir.
Yeni Tedavi Yaklaşımları
Septik Şokta Sıvı Resüsitasyonu
Sıvı resüsitasyonunun amacı, doku perfuzyonu ve hücresel metabolizmaları normale çevirmektir. Sıvı replasmanı, kalp debisini ve sistemik oksijen sunumunu arttırır. Sıvı tedavisinde klinik kriterler; kan basıncı, kalp hızı, idrar atımı ve CVP'dir. Septik hastanın sıvı tedavisinde pulmoner arter kateterizas-yonu uygulaması, tartışmalı olmakla birlikte önerilmektedir. Sıvı tedavisi, maksimal kalp debisi elde edecek kardi-yak dolum basınçlarını sağlayacak şekilde yapılmalıdır. Sıvı tedavisinde, kristalloid ve kolloid sıvıların hangisinin üstün olduğuna ilişkin tartışmalar sürmektedir. Ancak aynı düzeyde doku perfüzyonu sağlayacak volüm miktarı, kristalloidlerde kolloidlere göre 2-4 kat daha fazladır.
Kolloidlerden albümin, plazma on-kotik basıncının %80'ini sağlar ve on-kotik basıncın düştüğü ve periferik ödemin olduğu olgularda %20-25 konsantrasyonda kullanılabilir. Sentetik bir kolloid olan hidroksietil nişasta (HES) ve jelatinler septik şokta kullanılan diğer kolloidlerdir.
Şiddetli sepsiste minimum hemoglobin konsantrasyonu 8 g/dl olacak şekilde kan transfüzyonu yapılabilir. Miyo-kard iskemisi, aşırı taşikardi ve çok düşük karışık venöz oksijen saturasyonu olan olgularda hemoglobinin 9-10 g/dl düzeyinde tutulması önerilmektedir.
