Epilepsinin
Tedavisi
Epilepsi
tedavisinde amaç büyüyen ve gelişmekte olan çocukta bu sistemde belirgin bir
yan etki ortaya çıkarmadan nöbetleri tamamen ortadan kaldırmaktır. Epilepsi
tedavisinde ilk basamak nöbetleri tetikleyen nedenlerin araştırılması ve varsa
bu nedenlerin ortadan kaldırılmasıdır. Hastanın nöbet tipinin ve epileptik
sendromunun doğru olarak tanımlanması epileptik ilaç seçiminde çok önemlidir.
Genellikle ilaç seçimi yapılırken nöbet tipi göz önünde tutulur ancak tedavi
süresinin planlanmasında epileptik sendrom tipi daha önemlidir. Hastaların
%50-70’i genellikle tek ilaç tedavisine cevap verirken %30-50
hastada politerapiye ihtiyaç duyulur
Epilepsi
Ayırıcı Tanısı
Epilepsi,
en az 24 saat arayla iki veya daha fazla uyarılmamış nöbetin olmasıdır. Rutin
EEG epilepsi tanısının konulmasında kullanılan en önemli laboratuvar
yöntemidir. EEG beyindeki geniş bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki
dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan
potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin
ekstrasellüler akımlarla ilişkisinin sonucudur. Zemin aktivitesinde belirgin
asimetri veya yavaşlama, epileptiform deşarjlar (diken, keskin ve diken-dalga
deşarjları) ve elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Her EEG
anormalliği epilepsi ile eşdeğer değildir
ve normal bir
EEG de epilepsiyi
dışlamaz. İlk EEG’de
%50 oranında tipik epileptiform anormallik saptanırken
tekrarlanan EEG’lerde bu oran %80-90’a ulaşmaktadır. Video-EEG incelemesi video
görüntüleme kaydı ile eş zamanlı yapılan EEG kaydını içerir. Epilepsinin kesin
tanısı, nöbet hakkında daha ayrıntılı semiyolojik bilgi edinilmesi açısından yararlı
bilgiler sağlar. Epilepsi tanısı kesin olan hastalarda EEG bulguları hastalığı
sınıflandırma, fokal bir epileptik odağı tanımlama, uygun tedaviyi seçme,
prognoz için yol gösterici olarak ve hastalığın gidişini izlemek için
kullanılır.
Epilepside
tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok
ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Bu
nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir.
Epilepsi olmayan normal kişilerde %5'e varan oranda epileptiform
anormalliklerin görülebildiği ve epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere
varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır.
DEHB’de
etyolojik incelemeler arasında bulunan EEG ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır.
Hughes ve ark.’nın (76) yaptığı bir çalışmada 176 hastanın %68,8’inde bazı
tiplerde diken aktivitesi, %30,1’inde epileptik aktivite tespit edilmiştir.
Fokal deşarjlar %23,9 vakada bulunmuş ve bunların büyük çoğunluğu oksipital
veya temporal bölgelerde tespit edilmiştir. Holtmann ve ark. (80) DEHB
vakalarında rolandik dikenleri, epidemiyolojik çalışmalara göre daha yüksek
bulmuştur ve bu vakalarda hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarının daha yüksek
olduğunu tespit etmiştir. Sentrotemporal bölgelerde disfonksiyon yürütme
fonksiyonlarını bozabilir ve dürtüsel davranışlara yol açabilir. Yapılan başka
bir çalışmada DEHB olan çocuklarda epilepsi oranı %6,1 gibi belirgin yüksek
saptamıştır (33). Millichap ve ark.’larının (10) yaptığı çalışmada ise DEHB vakalarında
özellikle uyku deprivasyonu sonrası EEG’de epileptiform deşarjlar %26 oranında
saptanmıştır.
Epilepsi Nöbeti Çeşitleri Nelerdir
Parsiyel
nöbetler Basit parsiyel nöbetler
Bilinç
kaybı olmadan lokalize motor veya duyusal semptomlarla karakterize nöbetlerdir.
Fokal beyin hastalıklarına bağlıdır ve herhangi bir yaşta görülebilir. Klinik
epileptik deşarjların serebral lokalizasyonuna bağlıdır ve ortaya çıkan
semptomlar anatomik lokalizasyon yapılabilmesinde yararlıdır. Sıklıkla bu
nöbetler vücudun diğer bölgelerine yayılarak jeneralize olur ve bilinç kaybı
gelişir. Nadir durumlarda bu yayılım jacksonian gidiş olarak bilinen belirli
bir sırayı izler ve bu durum genelde yapısal kortikal bir lezyonun semptomatik
olması olarak düşünülür. Çocuklarda en sık görülen fokal nöbetler versif
nöbetlerdir. Bu nöbetler sekizinci alan, frontal göz bölgesi, suplementar motor
bölge veya premotor bölgenin mezial kısmından başlayabilir veya yayılabilir.
Göz veya başın odaktan uzağa doğru dönmesi şeklinde ortaya çıkar. Hasta bu
hareketin farkında olabilir veya eş zamanlı bilinç kaybı gelişebilir.
Motor
semptomlu nöbetler arasında baş ve gözlerin beraber dönmesi ile karakterize
versif nöbetler, konuşmanın aniden durduğu vokalizasyon şeklinde ortaya çıkan
fonatuar nöbetler ya da baş ile gövdenin bir tarafa döndüğü postural nöbetler
vardır. Motor semptomlar hemiplejik hastalarda daha sık görülür. Ritmik klonik
aktivite görülür, genellikle birkaç dakika sürer ve bazen nöbet sonrası tutulan
ekstremitede dakikalar ve saatler süren güç kaybı olabilir (Todd paralizisi).
Duyusal semptomlu nöbetlerde santral ve paryetal bölge lezyonlarında uyuşma,
karıncalanma, yanma, elektrik şoku hissi; kalkarin korteks lezyonlarında yanıp
sönen ışık veya renk; mezial temporal bölge lezyonlarında epigastrik rahatsızlık
hissi şeklinde bulgular görülebilir. Otonomik semptomlu nöbetlerde cilt rengi,
kan basıncı, kalp hızı, pupil boyutu ve piloereksiyon değişiklikleri, salivasyon,
lakrimasyon görülebilir. Bu
nöbetler sıklıkla hipotalamus,
hipokampus, amigdala, insula ve orbitofrontal bölgeden kaynaklanır. Psişik
semptomlu nöbetler ise kortikal konuşma alanın etkilenmesi sonucu disfazi;
hafıza değişikliklerinin görüldüğü deja vu, rüya hali gibi disminestik
bulgular; depersonalizasyon, gerçek dışı hissi gibi kognitif bulgular; korku,
depresyon, irritabilite, öfke şeklinde afektif bulgular; makropsi- mikropsi
şeklinde illüzyonal semptomlar; işitsel- görsel halüsinasyonlar şeklinde ortaya
çıkabilir.
Hastaların
yaklaşık yarısında yapısal bir lezyon tespit edilebilir. Gri cevher
heterotopileri, lokalize pakigri, gliozis, asfiksi ile ilişkili lezyonlar ve
çeşitli yer kaplayan lezyonlar görülebilir. İnteriktal EEG’de olguların
yaklaşık %50’sinde fokal diken ve keskin dalga deşarjları veya fokal yavaşlama
şeklinde bulgular görülebilir
Kompleks
parsiyel epilepsi nöbetleri
Bilinç
değişikliği ile seyreden parsiyel nöbetlerdir. %60 temporal lob, %30 frontal
lob ve %10 diğer kortikal alanlardan kaynaklanır. Aura, bilinç kaybı ve
otomatizma şeklinde üç komponenti vardır. Aura basit parsiyel nöbet şeklinde
kısa süren bulgulardır. Aura ile birlikte veya aura olmadan gelişebilen bilinç
kaybı, motor aktivitenin durması şeklinde ortaya çıkar ve bazen jeneralize
absans nöbetler ile karıştırabilir. Otomatizmalar oroalimenter, ambulatuar,
sözel ya da gestural olabilir. Hasta otomatizmaları genellikle hatırlamaz,
postüral işlevler genellikle iyi korunmuştur.
Kompleks
parsiyel nöbetler lateralizasyon açısından iyi bilgi sağlayabilir: bir el veya
kolda iktal distonik spazm (nöbet kaynağının kontralaterali), unilateral üst
ekstremite otomatizmi (nöbet kaynağının ipsilaterali), postiktal disfazi(
dominant hemisfer kaynaklı nöbet), iktal konuşma (nondominant hemisfer kaynaklı
nöbet), postiktal Todd paralizisi veya duyusal değişiklikler (nöbet kaynağının
kontralaterali) şeklinde nöbetler olabilir.
Kompleks
parsiyel nöbetlerde interiktal dönemde fokal diken, keskin dalga veya yavaşlama
görülebilir. Bu bulgular en sık ön temporal bölge olmak üzere diğer bölgelerde
de ortaya çıkabilir.
Jeneralize
Nöbetler Absans Nöbetler
Belirli
bir konvulsif hareket olmadan geçici bilinç kaybı şeklinde nöbetlerdir.
Başlangıç anidir ve gün içinde sık olarak tekrarlayabilir. 5-10 saniye bilinç
kaybı olur ve bu sırada kısa süreli tonus kaybı ile birlikte elinden cisimleri
düşürme şeklinde hareketler gözlenebilir. Hastaların %70’inde yutkunma, yalanma
veya giysilerle oynama gibi basit otomatizmalar veya klonik hareketler
görülebilir. Nöbet ani bir şekilde sonlanır ve hasta bilinç kaybının farkında
olmaz ve yaptığı harekete kaldığı yerden devam eder. %64 oranında 5-9 yaş
arasında başlar ve kızlarda daha sık görülür. Nöbet sırasında midriazis,
solukluk, yüzde kızarma, terleme, salivasyon gibi otonomik belirtiler ortaya
çıkabilir. Ataklar sık olduğunda hastada davranış değişiklikleri ortaya
çıkabilir, genelde okul başarısında ve performansta azalma görülür. Bazı
durumlarda kompleks parsiyel nöbetlerden ayrım zor olabilir. Kompleks parsiyel
nöbet genelde aurayı takiben ortaya çıkar ve postiktal konfüzyon olur, nadiren
günde ikiden fazla tekrar görülür. Ataklar hiperventilasyon ve fotik uyarı ile
tetiklenebilir. Tipik EEG bulgusu ani başlangıçlı 3 Hz frekansında jeneralize
diken yavaş dalga deşarjlarının görülmesidir.
Atonik
Nöbet Nedir
Atonik
nöbetler duruş veya kas tonusunda ani, anlık kayıp ile karakterizedir.
Oturabilen ancak henüz ayakta duramayan çocukta baş ve boyunda ileri doğru ani
düşme şeklinde ortaya çıkabilir ve infantil spazmın bir parçası olan selam
nöbetleri gibi görülebilir. Daha büyük çocuklarda, postural tonus kaybı çocuğun
yere şiddetle düşmesine yol açar. Bilinç sadece anlık olarak kaybedilir ancak
düşme kuvveti ile sık olarak yüz ve kafa travmaları meydana gelir. Atonik
ataklar gün boyunca sık sık tekrar eder ve özellikle sabah saatlerinde çocuk
uyandıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkar. EEG’de çoklu diken dalga veya
düzleşme görülür
Tonik Nöbet
Nedir
Tonik
nöbetler kas tonusunda kısa süreli artış ile karakterizedir. Hasta opistotonus
postürü alır ve bu sırada gözler yukarı kayar. Bu nöbetler hızlı göz
hareketleri olmayan (NREM) uyku sırasında sıktır. LGS’de görülen en yaygın
nöbet şeklidir ve antikonvülsan tedaviye en dirençli nöbetlerdir. EEG’de düşük
voltajlı hızlı aktivite veya 10 Hz’lik frekansı azalırken amplitüdü artan
ritmik aktivite görülür
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)
