İdrar Kaçırma ve İdrar Tutamama
Dünyada milyonlarca kişiyi etkileyen, medikal, hijyenik ve sosyal bir problem olan idrar kaçırma (üriner inkontinans) istem dışı idrar akmasıdır. Bu semptom yalnızca alt üriner sisteme ait bir bozukluk olmayıp, birçok nedenle ortaya çıkabilen karmaşık, multifaktöriyel bir durumdur (Busby-Whitehead and Johnson 1999, Sarkar and Ritch 2000, Yalçın 2000b, Balcı ve Çapar 2005).
İdrar Kaçırma Nedir
Uluslararası Kontinans Derneği (International Continence Society [ICS]) idrar
kaçırmayı 1979 yılında “objektif olarak gözlenebilen, sosyal ve hijyenik sorunlara neden olan istem dışı idrar kaybı” olarak tanımlamıştır (Thakar 2000, Yalçın 2000b, Huskaar et al 2003, Balcı ve Çapar 2005, Tarcan 2007). Bu tanımda hastaların idrar kaçırmayı ciddi bir problem olarak algılama zorunluluğu vurgulanırken, şiddeti ve nedenleriyle ilgili herhangi bir sınırlama yapılmamıştır (Yalçın 2000b, Abrams, Cardozo, Fall, Griffiths and Rosier 2003). Bu tanım epidemiyolojik araştırmalar için uygun olmadığından, araştırmalarda farklı idrar kaçırma tanımları kullanıldığından ve araştırma sonuçlarının karşılaştırılmasında çeşitli güçlükler yaşandığından ICS 2002 yılında idrar kaçırmayı yeniden tanımlamıştır (Abrams et al 2003, Çetinel 2005, Koçak 2005). Bu tanıma göre idrar kaçırma “her türlü idrar tutamama ya da istem dışı idrar kaybı şikayeti” şeklinde tanımlamış; neden, tip, sıklık, şiddet, hijyen, sosyal yaşam ve yaşam kalitesini etkileme durumuna göre daha ayrıntılı olarak incelenmesi gerektiği vurgulanmıştır (Abrams et al 2003, Çetinel 2005, Koçak 2005,).
İdrar kaçırma tipleri ve kadınlarda idrar kaçırma
İdrar kaçırmayı ICS depolama semptomları altında, stres tipi (stress urinary
incontinence), sıkışma tipi (urge incontinence), mikst tip (mixed incontinence), uykuda (nocturnal enuresis), sürekli (continuous urinary incontinence) ve diğer idrar kaçırma tipleri olarak altı başlıkta toplamış ve tanımlanmıştır (Abrams et al 2003, Coyne, Zhou, Thompson and Versi 2003, Lekan-Rutledge 2004, Koçak 2005).
Stres tipi idrar kaçırma “öksürme, hapşırma veya fiziksel egzersiz sırasında yaşanan istemsiz idrar kaybı yakınması” şeklinde tanımlanmıştır. Stres tipi idrar kaçırmada, detrüsör kontraksiyonu olmaksızın, intraabdominal basınç artışına bağlı, mesane iç basıncı, üretral basıncın üstüne çıkar ve böylece idrar kaçırma meydana gelir (Yalçın 2000b, Abrams 2003, Çetinel 2004, Hampel et al 2004, Luber 2004, İtil 2005, Çetinel 2005, Payne 2005, Tarcan 2007). Stres tipi idrar kaçırma, üretral mobilite, internal sfinkter yetmezliği ya da her iki durumun bir arada olmasına bağlı gelişmektedir (Beji 2002, Holroyd-Leduc and Straus 2004a, McBride 2004, Blaivas and Groutz 2005, Balcı ve Çapar 2005, Wein 2005b).
Sıkışma tipi idrar kaçırma “sıkışma hissi ile birlikte ya da sıkışma hissinden hemen sonra oluşan istemsiz idrar kaybı yakınması” olarak tanımlanmıştır. Sıkışma tipi idrar kaçırmada, sık idrara çıkma (frequency) ve sıkışma hissi (urgency [aniden ortaya çıkan, engellenmesi güç ve şiddetli idrar yapma gereksinimi]) ile birlikte az miktarda ya da mesanenin tamamının boşaldığı aşırı miktarda idrar kaçırma görülebilmektedir (Pires 1996, Busby-Whitehead and Johnson 1999, Abrams et al 2003, Wein 2003, De and Wilson 2004, Hampel et al 2004, İtil 2005).
Sıkışma tipi idrar kaçırma detrüsör kasın aşırı aktivitesine bağlı gelişmekte olup; nörojenik ve idiyopatik olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır (Pires 1996, Busby-Whitehead and Johnson 1999, Wein and Rovner 2002, Abrams 2003, Abrams et al 2003, Shultz 2003, Balcı ve Çapar 2005) Nörojenik detrüsör aşırı aktivitesi (hiperrefleks mesane) alzheimer, serebrovasküler ateroskleroz, multiple skleroz, parkinson, spinal kord tümörleri, servikal spondiloz gibi üst motor nöron hastalıklarında ortaya çıkmaktadır (Pires 1996, Busby-Whitehead and Johnson 1999, Yalçın 2000b, Abrams 2003, Abrams et al 2003, Wein 2005b). İdiyopatik detrüsör aşırı aktivitesi (detrüsör instabilitesi) mesanenin dolum fazında, dinlenme anında detrüsör üzerinde istemli kortikal kontrolün kaybolması ile birlikte gelişen inhibe edilemiyen detrusör kas kontraksiyonu sonucunda oluşur. Çoğunlukla neden taş, yabancı cisim, enfeksiyon, tümör ya da belirlenemeyen faktörlerdir. İdrar kaçıran olgularının %10’undan sorumlu olan idiyopatik detrüsör aşırı aktivitesi özellikle pediatrik ve yaşlı popülasyonda yaygındır (Balcı ve Çapar 2005, Yalçın 2000b).
Mikst tipi idrar kaçırma sıkışma ve stres tipi idrar kaçırma yakınmalarının bir arada bulunmasıdır. Semptom olarak hem öksürme, hapşırma, fiziksel egzersiz hem de sıkışma hissi ile birlikte olan istemsiz idrar kaybı şikayetidir (Pires 1996, Yalçın 2000b, Abrams 2003, De and Wilson 2004, Hampel et al 2004, Balcı ve Çapar 2005).
İdrar yapma ve kontinans mekanizması nedir
Dolma/depolama, kontraksiyon/boşaltma olmak üzere başlıca iki evreyi içeren normal idrar yapma (miksiyon), mesane, detrüsör, üretra ve üretral sfinkterin refleks ve de istemli kontrolü ile gerçekleşir. Mesane volümü yaklaşık 400 ml’ye ulaştığında mesane duvarındaki basınç reseptörleri beyne mesaj gönderir ve boşaltım için bir uyaran mesaneye geri döner. Detrüsör kasılır ve eksternal sfinter mekanizma idrarın çıkmasına izin verir. Ancak birey idrar yapmak için uygun bir yer buluncaya ya da idrar yapmak isteyinceye kadar istemli olarak kontrol edilebilir. Bu süreç herhangi bir noktada kesintiye uğrarsa idrar kaçırma gerçekleşir (Bradway and Hernly 1998, Gangar and Allanach 2001, Wein 2005a, Wein 2005b).
İdrar yapmanın istemli olarak gerçekleştirildiği dönemlerde, idrarı mesanede depolayabilme yeteneğine kontinans denir. Kontinansın kontrolü için merkezi sinir sistemi, periferik sinir sistemi ve nöral merkezler arasında uyum ve bütünlüğün sürdürülmesi, mesane ve pelvik taban kaslarının yapısal özelliklerinin tam ve nöral geçişlerinin uyum içinde olması gerekir (Sander 1999).
Az idrar yapma
Kontinans üretra iç basıncının; mesane iç basıncından yüksek olması ve idrar depolama sürecinde bu dengenin sürdürülebilmesi ile devam eder (Dursun 2000, Sarkar and Ritch 2000, Blaivas and Groutz 2005, Chancellor and Yoshimura 2005). Üretra içi basıncın oluşturulmasında eksternal ve internal üretral sfinkter mekanizma aktiviteleri, retropubik pozisyon, üretral duvarın elastikiyeti, vaskülaritesi ve pelvik taban kaslarının normal tonusu etkilidir
Balcı ve Çapar 2005, Blaivas and Groutz 2005). Mesane iç basıncının düşük tutulmasında ise, mesane boynunun büyük hacim değişikliklerine rağmen düşük basınç göstermesine neden olan mesane akomodasyonu etkilidir. Akomodasyon detrüsör kasın istemli kortikal aktivite ile gevşek tutulmasına ve mesane duvarının pasif viskoelastik yapısına bağlı olarak gerçekleşir (Pires 1996, Coşkun 2000, Dursun 2000, Balcı ve Çapar 2005, Blaivas and Groutz 2005, Wein 2005a, Wein 2005b, Chancellor and Yoshimura 2005).
Depolama evresinde mesane basıncı yavaşça yükselir ve internal üretral sfinkter kontinansı sürdürür. Mesane volümü eşik değere ulaştığında basınç artar, kişi sıkışıklık hisseder, kontinansı sürdürmek için sempatik uyarılar artar. Sempatik sinir sisteminin alfa adrenerjik reseptörleri üretral dirençte artma, internal sfinkterde kontraksiyon yaparken, beta adrenerjik reseptörler detrüsör aktivitesini bastırır ve mesane kontraksiyonlarını engeller. Eksternal üretral sfinkterin istemli kontrolü pudental sinirlerin uyarılması ile gerçekleşir. Bu reaksiyon, koruyucu refleksi ve üretral direnci daha fazla artırır. Mesane distansiyonunda artma sonucu gelişen duyusal uyarılar, istemli koordine idrar yapmaya yol açar (Pires 1996, Balcı ve Çapar 2005 Chancellor and Yoshimura 2005).
Boşaltım evresinde mesane iç basıncının üretra iç basıncını aşması, başka bir deyişle üretral kapanma basıncının negatif değerlere ulaşması gerekir. Boşaltım evresinde somatik uyarıların istemli inhibisyonu ile eksternal sfinkterde direnç azalır. Sempatik sinir aktivitesinde gelişen azalma, parasempatik uyarıların aktif olmasına izin verir. Aktifleşen parasempatik uyarım mesane boynunu açar ve mesane kasılmalarını kolaylaştırır. Detrüsör kontrakte olurken, mesane boynu gevşer, mesane iç basıncı artar, üretral direnç azalır ve normal idrara çıkma gerçekleşir. Boşaltım için detrüsörün uygun, şiddetli, sürekli, koordine kontraksiyonu, internal ve eksternal sfinkterde eş zamanlı direnç azalması, anatomik obstruksiyonun olmaması gerekir (Pires 1996, Müslümanoğlu 2000, Chancellor and Yoshimura 2005).
Pnömoperitonyum'un Kardiyak Sisteme Etkisi
Kardiyak durumu normal olan hastalarda bile intraabdominal basınç artışının aritmik etkileri mevcuttur. Özellikle insüflasyonla birlikte periton gerilmesi ve organ gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkan vagal uyarılar bradiaritmilere yol açar. Atrio-Ventriküler disosiasyon, asistoli’ye varacak ciddi aritmiler görülebilir. Devam eden süreçte özellikle hiperkarbi ile asidozunda gelişmesiyle taşikardi, ventriküler ekstra sistoller, disritmiler, gelişebilir. Koroner arter hastalığı olanlarda karın içi basıncın fazla olması akut olaylara zemin hazırlayacağından kardiyak rezerv iyi değerlendirilerek laparoskopiye karar verilmelidir (28). Bu tür hastalarda her an açık ameliyata dönüş için hazırlıklı olunmalıdır. Özellikle uzun süren laparoskopik ameliyatlarda artan hiperkarbi ve asidoz hastanın altta yatan riskini arttırarak kardiyak aritmi olasılığını güçlendirir
Laparoskopinin açık cerrahi’ye olan birçok üstünlüğüne rağmen bazı kontrendikasyonları mevcutur . Konjestif kalp yetmezliği, ciddi kardiyopulmoner yetmezlik, kafa içi basıncın arttığı hastalıklar, periton aracılı şantı olan hastalar, ciddi hipovolemisi olan hastalar, kesin kontrendikasyonu oluştururken, daha önce kesin kontrendike olduğu söylenen gebelik, morbid obezite, koagülasyon bozuklukları, geçirilmiş karın içi cerrahilerle ilgili çalışmalar yapılmakta ve bunların relatif kontrendikasyonlar olduğu söylenmektedir. Teknik olarakta, yaygın peritonit, peritonitis karsinomatoza, karın bölgesine uygulanmış radyoterapi hikayesi olanlar laparoskopi için kontrendikasyon olabilir
Abdominal CO2 İnsüflasyonunun Azalttığı Hemodinamik ve Ventilatör Parametreler
Kalp Hızı ( İnsüflasyonla beraber azalır.)
Kardiyak output
Kardiyak İndeks
Pulmoner Kompliyans
Ventilasyon/Perfüzyon oranı
FEV1 ( 1. Saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm)
FRK (fonksiyonel rezidüel kapasite)
FVC (zorlu vital kapasite)
Abdominal CO2 İnsüflasyonunun Arttırdığı Hemodinamik ve Ventilatör Parametreler
Kalp Hızı ( Hiperkarbi ve asidoza bağlı artar veya değişmez.)
Sistemik Vasküler Direnç
Ortalama Arter Basıncı
Santral Venöz Basınç
Pulmoner Arter Oklüzyon Basıncı
Plato Basınç
Pnömoperitonyum'un Pozisyonla İlişkisi
Pnömoperitonyum geliştirilmeden önce, genellikle hastaya gerekli pozisyon verilmiş olur. Özellikle üst batını ilgilendiren genel cerrahi ameliyatlarında hasta baş yukarı pozisyona getirilir. Bu pozisyonda hastanın venöz dönüşünde azalma ve sonuçta kardiyak outputta azalma meydana gelir. Pnömoperitonyumun oluşturulması sonrasında kardiyak output daha da azalır. Pnömoperitonyumun hemodinamik olarak olumsuz etkilediği parametrelere baş yukarı pozisyonda eşlik eder (40). Ancak, ürolojik ameliyatlarda özellikle nefrektomi ve kistektomilerde lateral ve beraberinde bir miktar trandelenburg ( baş aşağı) pozisyon kullanılır. Trandelenburg pozisyonda venöz dönüş ve kardiak outputta bir miktar artış olur. Pnömoperitonyumun yaptığı olumsuz hemodinamik etkinin aksine olumlu bir etki sağlar. Lateral pozisyonun etkileri konusunda yeterli çalışmalar olmamakla birlikte, Fujise ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada özellikle sağ lateral pozisyonda yapılan laparoskopik ameliyatlarda santral venöz basıncın ve kardiyak indeksin daha fazla düştüğü ifade edilmiş
Pnömoperitonyum'un Obezite İle İlişkisi
Gelişen dünyada, endüstrileşme ile birlikte obezite önemli bir sorun haline gelmiş ve prevelansı sanayileşmiş toplumlarda en az %20 olacak şekilde artmıştır (42). Obezitenin kozmetik kaygının olması yanında, ek bir hastalık olmasa bile respiratuvar fonksiyonlarda zayıflamaya ve bozulmaya yol açtığı söylemektedir. Kardiyak fonksiyonları erken dönemde normal olsa bile takip eden süreçte respiratuvar fonksiyonların bozulmasına eşlik ettiği ifade edilmektedir (43). Hastaların respiratuvar fonksiyonlarının bozulması için morbid obez olmaları gerekmeyebilir. Kilolu olarak tabir edilen, VKI 25’ten büyük olanlarda da respiratuvar fonksiyonlar bozulmaya başlamış olabilir. Özellikle obez hastalarda CO2 depolanması açısından yağ dokusu fazlalığı önemli risk oluşturur
Pnömoperitonyum'un Solunum Sistemine Etkileri
İntraabdominal basınç artışı ile birlikte, diyafragma basısı nedeniyle FRK’de azalma meydana gelir. Bununla beraber, ventilasyon-perfüzyon uyumunun bozulması nedeniyle oksijen saturasyonunda düşme gözlenir. Alveolar ve arteriyel oksijenasyon dengesizliği nedeniyle hava yolu basıncında artış meydana gelir. Pulmoner kompliyansındaki azalma ile birlikte entübasyonda barotravma riski artmış olur. Ventilasyon-perfüzyon dengesizliği, diyafragma’da intraabdominal basınç artışı ve ventilasyon ile akciğerlere homojen olarak hava akışının sağlanamamasına bağlı olarak, CO2 emilimine bağlı gelişen hiperkarbi ve hipoksi daha da derinleşir. CO2 emilimi insüflasyonu takip eden ilk dakikalarda maksimum düzeydedir. Daha sonra intraperitoneal damarların basılanmasına bağlı olarak emilimi giderek azalır. Karbondioksitin kandaki çözünürlüğünün fazla olmasına karşın intraperitoneal kavitedeki basınca bağlı kanlanmadaki azalma emilimi giderek azaltır (5-25-33).
Yüksek çözünürlük, gazın atılımı için avantajdır ve kardiyopulmoner sistemde herhangi bir problemi olmayan hastalarda, CO2 atılımı ile hiperkarbi önlenir. Kardiyak problemi olan hastalarda, pulmoner sistemde ek bir patoloji yok ise genel anestezi sırasında ventilasyon kapasitesi %15 oranında arttırılarak CO2 atılımı hızlandırılabilir. Hiperkarbi sonucunda hastada hipoksi ve asidoz gelişir (34). Laparoskopi’de, artan intra-abdominal basıncın hiperkarbi olasılığını arttırması ile ilgili yapılan çalışmalarla birlikte, CO2 insüflasyonunun diğer gazlarla karşılaştırılması ile ilgili bir çok hayvan çalışması mevcuttur Bu çalışmaların büyük çoğunluğunda CO2 ile yapılan laparoskopilerin daha fazla hiperkarbi riski taşıdığı gösterilmiştir (20). Bunun sonucunda emilimin, intra-abdominal basınca nazaran hiperkarbi açısından daha önemli olduğu söylenebilir. Özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan kişilerde karbondioksit retansiyonu gelişmesi kaçınılmazdır (25). Yapılan hayvan çalışmalarında, akciğer kapasitesinin az olduğu ve KOAH geliştirilen deneklerde, pnömoperitonyumla birlikte ventilasyon parametrelerinde ciddi bozulma saptanmış. Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile düzeltme çabalarına ciddi direnç görülmüştür. Bu yüzden 1 saatten fazla süren laparoskopik ameliyatlarda asit-baz dengesini ve asidozu takip etmek açısından arteriyel kan gazı takibi önerilmektedir
Pnömoperitonyum'un Böbreklere Etkisi
Vücudun önemli tampon sistemlerinden biri olan böbrekler de intraabdominal basınç artışından olumsuz etkilenir. Artan intraabdominal basınç,
- Renal vene bası
-Vena cava inferiora bası
-Kardiyak outputta azalma yaparak oligoüri’ye neden olur. Bununla birlikte artan karın içi basınç renal kortikal kan akımını azaltarak oligoüri’ye yol açar (36). Daha önceleri oligoürinin, üreteral basıya ve hormonal değişikliklere sekonder olduğu düşünülmüş, ancak yapılan çalışmalar sonucu, renal kortikal kan akımının azalması ve kardiyak outputta ciddi azalmanın oligoüri’ye yol açtığı fikri önem kazanmıştır.Bu çalışmalarda, ameliyat esnasında üreteral stent uygulaması ve düşük doz dopamin infüzyonu uygulanmış, ancak oligoürinin düzeltilmesinde katkısı olmamıştır (15). Arginin, vazopressin, ADH’nın oluşan oligoüri ile ilgili etkileri bugün halen tartışmalıdır. Oligoüri ile birlikte özellikle uzun süren operasyonlarda hiperkalemi meydana gelir. İntraabdominal basınç artışına bağlı olarak gelişen doku hasarı ve hipoksisi hiperkalemiyi arttırır. Hem oligoüri hem de gelişebilecek hiperkalemi nedeniyle, uygun sıvı tedavisi vererek yakın takip edilmelidir. Oligoürinin, özellikle karın içi basıncın 10 mmHg düzeyine düşürülerek yapıldığı durumlarda azaldığı görülmüştür
Pnömoperitonyum Oluşturulması
Üroloji’nin laparoskopik ameliyatlarında, erişkinlerde tercih edilen ortalama basınç yaklaşık 14-15 mmHg arasındadır. Çocuklarda genellikle 12 mmHg basınçta gaz insüflasyonu tercih edilir. Açık veya kapalı yöntemle karın içine yaylı insüflasyon iğnesi konarak işleme başlanır (60). Genelde umblikus’un hemen üstü veya altından 1-2 cm’lik laparatomi’yi takiben iğne yerleştirilir. Ancak kasın lateral sınırı boyunca, sağda Mc Burney noktasına kadar, yine solda arkus kosta’nın 2-3 cm altından iğne yerleştirilebilir. İğne yerleştirilirken, intraperitoneal alana geçildiği, iğnenin içinden verilen suyun rahat gitmesiyle anlaşılabilir. Karın duvarı katmanları geçildikten sonra basıncın 6 mmHg’nın altında olmasına dikkat edilir (23). Eğer basınç yüksek ise iğnenin ucunun mezenterde , preperitoneal katmanlarda, veya omentumda olduğunu gösterir. İğnenin içinde herhangi bir periton sıvısı, barsak içeriği yada kan gelmiyorsa, insüflasyona başlanır (24). Pnömoperitonyum oluşturulurken barsak yaralanmaları, üst kadran girişimlerinde karaciğer ve dalak yaralanmaları, pnömo-omentum, mediastinel amfizem, damar yaralanmaları gibi istenmeyen komplikasyonlar gelişebilir (18).
İntraperitoneal alan, insanlarda hacim olarak farklılıklar gösterse de ortalama 3-6 litre CO2 ile 15 mmHg basınç sağlanmış olur. Periton tek katlı mezotelyal epitelyum ile döşeli, fibroelastik yapıda organları saran bir kesedir. Ancak bunun yanında, ortalama 2 m²’lik yüzey alanına sahip biyolojik bir membrandır. İntraperitoneal alandan emilim ve trokar deliklerinde gelişen kaçaklar nedeniyle insüflasyon 15 mmHg basıncı sağlayacak şekilde devam ettirilir (18-24-25). Daha yüksek basınçlarda çalışmak, mikro kanamaları azaltarak görüntü kalitesini ve işlem hızını arttırabilir. Ancak, yüksek basınçlarda gaz absorbsiyonu ve gaz embolisi riski ciddi olarak artar. Bu nedenle yapılan çalışmalarda, 10-15 mmHg’nın güvenli aralık olarak saptandığı söylenebilir. Ayrıca, yüksek basınçta (özellikle 15 mmHg’nın üstündeki basınçlarda) diyafragma basısı nedeniyle ventilasyon bozulabilmekte ve vena cava basısı nedeniyle venöz dönüşte azalma meydana gelebilmektedir (26). Bu nedenle üroloji dışında da diğer cerrahi alanlarında yapılan intraperitoneal laparoskopik ameliyatlarda 15 mmHg basınç aşılmamaya çalışılmaktadır.
Pnömoperitonyum'un Erken Dönem Etkileri
Oluşan pnömoperitonyum’un hastalara yaş, anestezi riski ve ek hastalıklarından bağımsız olarak bazı temel etkileri mevcuttur. Bu fizyolojik ve metabolik değişiklikler, intraabdominal basınç artışı, verilen gazın emilimi, hastanın pozisyonu ve anestezik maddenin etkisi gibi birçok olay sonucu ortaya çıkar (15). Bu etkiler birçok hastada benzerlikler gösterse de sonuçları, mortalite ve morbidite açısından her hastanın kendi durumuyla parallelik gösterir. İntraabdominal basınç artışının ve gaz emiliminin sonuçlarının benzer ameliyatlarda değerlendirilmesi daha doğru olacaktır. Örneğin, jinekolojik tanısal laparoskopilerde hastaların genç olması, sürenin kısa olması nedeniyle gaz insüflasyonunun kötü etkileri tam olarak ortaya çıkmayabilir (27). Gaz insüflasyonunu takiben, ilk 30 dakika içerisinde sistemik vasküler direnç ve ortalama arteriyel basınçta düşme gerçekleşir. Hastanın nörohümoral sisteminde herhangi bir patoloji yok ise, vücut kısa sürede kan basıncını regüle ederek kardiak indekste düzelmeye yardımcı olur. Adrenalin, kortizol ve ADH pnömoperitoneum’a bağlı olarak salınır
İlk 30 dakikadaki kardiak indekste düşmenin, gaz insüflasyonu dışında da sebepleri mevcuttur. İnhalasyon yolu ile kullanılan anestezik maddelerin birçoğu miyokard depresyonu, sempatik tonus kaybı ve sistemik vazodilatasyona yol açar. Eğer, hasta baş yukarı pozisyonda duruyor ise venöz dolaşım daha fazla azalır, dolayısıyla kardiyak output’da azalma olur. Ancak, böbrek ile ilgili bir ameliyat ise ayaklar ters trandelenburg pozisyonunda olacağından bacaklardaki venöz göllenme artacak, buna bağlı venöz tromboz ve emboli riski de artacaktır (30-31). Kardiak debi ve kardiyak outputtaki azalma oranının tüm bu etkiler nedeniyle ortalama %50 olduğu söylenmektedir
Laparaskopide Kullanılan Gazlar
Laparokopinin yapılabilmesi için pnömoperitonyum oluşturulması, oluşturulan kavitede işlemin sürdürülmesi içinse insüflasyonun operasyon süresince aynı basıncı sağlaması gerekmektedir. Yapılan işlemin rahat ve güvenilir olması açısından, cerrahın uygun büyüklükte, operasyon yapmaya yeterli alanının olması gerekmektedir. Görüntü kalitesi açısından minimal kanamaları durduracak ve uygun görme alanı yaratacak en az basınç göz önüne alınarak laparoskopik operasyonlar yapılmaktadır (16). Bu çerçevede, insüflasyon gazının bir takım nitelikleri taşıması gerekmektedir. İdeal insüflasyon gazları renksiz, kokusuz, non-toksik, koter kullanımı açısından yanıcı ve patlayıcı nitelik taşımayan, kanda çözünürlüğü fazla olan, ve kardiyovasküler sistemde bozukluğa neden olacak düzeyde kan akımına etkisi olmayan gazlar olarak nitelendirilebilir (17). Tüm bu özellikler göz önüne alındığında bugüne kadar denenen oda havası, Nitröz Oksit, Helyum, Argon, Kripton ve CO2 içinde en kullanışlısının CO2 olduğu görülmüştür (18). Nitröz oksit, periton irritasyonu ve dolaşım sistemine yan etkilerinin daha az olmasına karşın, yanıcı olması sebebiyle tercih edilmemektedir (19).
Helyum’da CO2’e benzer şekilde periton irritasyonu yapmaz. Ayrıca, hiperkarbi yapmaması, metabolik olarak pH değişikliklerine yol açmaması, parsiyel arteriyel basınç değişikliklerine yol açmaması, yanıcı olmaması gibi avantajları vardır. Bunun yanı sıra, tümör hücresinin büyümesini ve peritoneal kavitede inflamatuvar reaksiyonları azalttığına dair çalışmalar da diğer gazlara üstünlüğünü gösterir. Ancak, tüm bu niteliklerine rağmen, kanda çözünürlülük oranının oldukça az olması, emboli riski gibi ciddi mortal etkileri nedeniyle uzun süreli operasyonlarda kesinlikle tercih edilmemektedir. Ayrıca, intraperitoneal kullanımı dışında, ekstraperitoneal kullanımda pnömotoraks riskini arttırdığı söylenmektedir
Oda havası oksijen ihtiva ettiği için yanıcıdır, karın içi patlama riski taşır (7). Argon, kripton gibi gazlar ise ciddi kardiak depresyona yol açmaları ve çok pahalı olmaları sebebiyle tercih edilmemektedir (19). Şu anda, tüm dünyada laparoskopik ameliyatlar tercih edilen CO2’dir. CO2 kolay temin edilebilen, ucuz, yanıcı özelliği olmayan, peritondan emilebilen, kanda çözünürlüğü çok fazla olan bir gazdır (17). Emilimi takiben venöz sistem aracılığı ile solunum yoluyla atılır. Vücutta, özellikle kemik doku başta olmak üzere diğer organlarda depo edilebilir. Ekstraperitoneal verildiğinde de güvenle kullanılabilir (22).
Laparaskopinin Tarihçesi, Laporoskopi Nedir
Bozzini’nin 1805’de ilk endoskopu geliştirmesi, ileride laparoskopi’ye geçişin ilk adımı sayılabilir. Nitze 1877 yılında endoskopik görüntüyü önemli derecede büyüten optikleri kullanıma sokarak endoskopik cerrahinin gelişimine büyük katkı sağlamıştır(7). Laparoskopik yaklaşım sayılabilecek ilk girişim, Kelling’in 1900’lü yılların hemen başında ilk kez sistoskop ile köpeğin intraabdominal bölgesini gözlemlemeye çalışmasıdır. Kelling (1901), bir iğne yardımı ile abdomeni oda havası ile şişirmiştir. Bu havanın dış ortamdaki mikroorganizmaları karın içine taşımasını engellemek açısından gözenekli pamuk ve benzeri maddelerle süzülerek bir iğne aracılığıyla verildiği ifade edilmiştir(9). Ancak 1924’te İsviçreli Zollikofer (1925), bugün halen maliyet ve etki açısından laparoskopide en güvenilir gaz olan CO2, ilk kez kullanmış ve günümüzde teknolojik ilerlemeye rağmen laparoskopide kullanımı değişmeyen temel bir yaklaşım olmuştur. İnsüflasyon iğnesinde yay sistemini ilk kez Goetze (1918) adında bir bilim adamı kullanmıştır. Laporaskopik ameliyatlarda kullanılan insüflasyon iğnesi, ilk kez başka bir amaçla, plevral boşlukta pnömotoraks oluşturmak için bir iç hastalıkları uzmanı olan Veress tarafından kullanılmış, daha sonra bu iğne intraperitoneal insüflasyon sağlamak için standart hale gelmiştir. Kelling’in bu girişiminden esinlenen, Jacobaeus isimli (1910 ) bir iç hastalıkları uzmanı sübaplı bir trokar kullanarak, hava insuflasyonunu ve abdominal boşluğa endoskopi uygulamayı, başka bir trokar kullanmadan eş zamanlı olarak yapabilmiştir. Daha sonra bu klinik tanı tekniğini “koelioskopie” olarak tanımlamıştır (8). Bu teknik minimal invazif, tanısal amaçla kullanılan bir çesit laparoskopi yöntemidir.
1900’lü yılların başında, Avrupa’da yapılan bu çalışmalarla birlikte Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) John Hopkins Üniversitesinde görevli Bernheim (1911) adındaki bilim adamı daha sonra organoskopi adını verdiği bir uygulama ile peritoneal boşluğu proktoskop ile görerek intraabdominal patolojileri değerlendirmeye çalışmıştır. Tüm bu çalışmalara rağmen, karın içindeki ısının görüntü üzerindeki olumsuz etkisi, buğulanmaya yol açması, bu tür uygulamaların yaygınlaşmasına önemli bir engel teşkil etmiştir. 1950’li yıllarda, Fransız-İngiliz araştırmacıların bu ciddi ısı farkından daha az etkilenen, yüksek kuvvette fiber optik soğuk ışık kaynağı geliştirmesi, laparoskopiye pratik anlamda geçiş için ciddi bir atılım olmuştur. Teknolojik ilerlemelere paralel olarak diğer optik malzemelerde olduğu gibi endoskopta, endoskopun çözünürlüğünde ve kontrastında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir (7). Bu gelişmelerden en önemlisi, 1960’ların başında endoskopta kullanılmak üzere, Hopkins’in (1976) geniş çubuk şeklinde ve ışığı taşıyan kuartz mercekleri (Rod lens teleskop) geliştirmesidir. Bu çalışmalar tıp alanı dışında da devam etmiş, ışık kaynağında, optik aygıtlarda, insüflasyon tekniklerinde ve yeni trokar yapımında ciddi gelişmeler sağlanmıştır. Bu atılımlar, tanı amaçlı, boşlukları açık cerrahi olmadan görme çabalarının devamında, eş zamanlı patolojilerin tedavi edilebileceği fikrini ortaya çıkarmıştır. 1970’li yıllarda, tanısal amaçlarla yapılan bu girişimlerde barsak perforasyonu gibi mortal komplikasyonların gelişmesi üzerine, Hasson ilk trokarı yerleştirmeden önce, periton boşluğuna açık cerrahideki gibi girip insüflasyonun daha sonra sağlanmasını tanımlamış, böylelikle de olası komplikasyonların azalacağını vurgulamıştır. Bu teknik daha sonra “Hasson tekniği” adı verilerek uygulanmıştır (10).
Laparoskopi alanında yaşanan tüm bu gelişim süreci, özellikle dahili bilimler uzmanları tarafından tanısal amaçla kullanılması nedeniyle tedaviye yeterince yönelememiştir. Cerrahi alanında laparoskopinin kullanılması ve bu yönteme olan ilginin artması, tedavi amaçlı kullanım yöntemlerinin geliştirilmesine katkıda bulunmuştur. İşte bu ilginin artması, anatomik olarak erişimi kolay ve intraperitoneal izlemde tanısı rahatça konabilen apandisitin tedavisinin laparoskopik olarak yapılmasını sağlamış; böylelikle diğer organ cerrahileri için tecrübelerin, tekniklerin doğmasına yol açmıştır. Laparoskopik appendektomiyi ilk uygulayan ve modern anlamda laparoskopisinin öncüsü sayılan Alman jinekolog Semm, ilk kez laparoskopinin tedavi amaçlı kullanılabileceğini göstermiştir
Bu gelişmeden sonra genel cerrahi uzmanları, appendektomi başta olmak üzere laparoskopiyi artık kendi operasyonlarında kullanmaya başlamıştır. 1985’te Filipi, ilk kez hayvan çalışmalarında laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Bu gelişmelerden esinlenerek Fransız bilim adamı Mouret 1987’de, ilk kez insanda laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Laparoskopi ,gerek apendektomi, gerekse kolesistektomi olgularında ABD’de yaygınlaşmış, özellikle 1989’da Reddick ve Olsen’in çabalarıyla açık cerrahinin yerini almıştır
Ürolojik vakalarda, laparoskopinin kullanılması Cortesi ve arkadaşlarının inmemiş testis olgularında intraabdominal yerleşimli testis muayenesi ve Smith’in perkütan taş ekstraksiyonuna yardımcı olarak kullanması dışında, 1980’li yılların sonuna kadar dar çerçevede bir gelişim göstermiştir (Cortesi ve ark. 1976). 1989’dan itibaren Üroloji alanında laparoskopik cerrahi çalışmaları ciddi bir ivme kazanmıştır. Bu gelişmeler içinde, özellikle Shuessler ve ark.’nın 1989’da ilk olarak prostat kanserli hastada pelvik obturator lenf nodu disseksiyonu yapmaları ve bu olguların sayısını arttırarak 1991 yılında evreleme için kullandıklarını ifade etmeleri önemlidir. Bu klinik ürolojik laparoskopi alanında sunulan ilk hasta serisidir. 1989 yılında, Clayman ve ark. ilk kez insanda laparoskopik nefrektomiyi gerçekleştirdiler. Donovan arkadaşları (1992) da ilk laparoskopik varikoselektomiyi rapor etmişlerdir. Lenfadenektomi, varikoselektomi, nefroüreterektomi, parsiyel nefrektomi, nefrektomi, adrenalektomi, renal kistektomi, sistektomi, mesane divertikülektomisi, testis tümörlü hastada retroperitoneal lenfadenektomi ve orşiektomi 1992-1995 yılları arasında laparoskopik olarak yapılmış ve bu ameliyatlar rapor edilmiştir. 1995’de Kavoussi ve arkadaşlarının ilk kez insanda donör nefrektomiyi gerçekleştirmesi ve bunun birçok merkezde standart yaklaşım haline gelmesi, özellikle tümör nefrektomilerinde ve basit nefrektomilerde, operasyon biçimi olarak laparoskopinin ilk seçenek olmasına olanak sağlamıştır
Anatomik olarak daha basit ve riski daha az ameliyatlarda laparoskopi aletlerine uyum sağlanması, teknik imkanların ve becerinin artmasına ciddi katkı sağlamıştır. En zor laparoskopik girişimlerin, daha fazla beceri istemesi nedeniyle rekonstrüktif ameliyatlar olduğunu söylemek yanlış olmaz. Klinik beceri arttıkça, yapılan vaka sayılarında ciddi artış oldukça, ürolojik ameliyatlarda, özellikle rekonsrüktif cerrahilerde laparoskopi yerleşmeye başlayacaktır. Veziko-üreteral reflü (VUR)’da üreterin reimplantasyonu, üreteroüreterostomi, dismembered pyeloplasti, mesane boynu süspansiyonu, orşiopeksi , transperitoneal ve ekstraperitoneal mesane oto-ogmentasyonu (Seromiyotomi) ve nefropeksi gibi açık cerrahilerde bile yapılması ciddi deneyim ve uzmanlık gerektiren ameliyatlar laparoskopik olarak yapılmaya başlanmıştır. İlk vaka takdimleri 1992-1995 yılları arasında gerçekleşse de klinik kullanımlarının yerleşmesi, laparoskopik deneyimin artmasına paralellik göstermiştir. 2000’li yıllara gelindiğinde Abbou ve ark., Guillonneau ve Vallancien ilk laparoskopik radikal prostatektomi’yi , aynı zamanlarda Gill ve arkadaşları invaziv mesane kanserli hastalarda ilk laparoskopik radikal sistoprostatektomi, bilateral pelvik lenfadenektomi ve ileal loop diversiyon yaptı Ürolojik onkolojik ameliyatlarda da laparoskopinin yaygınlaşması, laparoskopi’ye olan ilginin artmasına sebep olmuştur. Özellikle ameliyat sonrası, mortalite ve morbiditenin yüksek olduğu kanser ameliyatlarında hastanede kalış süresi, kanama miktarı, enfeksiyon riski gibi parametrelerdeki azalma ürologları bu alana yönlendirmiştir. Ondan sonra, tüm dünyada ürolojik laparoskopi ile ilgili kurslarda ve eğitimde yaygınlaşma olmuş, ve bugün ürolojik cerrahi eğitimde standart bir gereksinim olmuştur. Laparoskopinin yaygınlaşması ve yapılan çalışmaların artması ile özellikle açık cerrahiye bağlı komplikasyonlarda laparoskopinin üstünlüğü, açık yaralardaki ağrı ve enfeksiyon riskinin daha fazla olması, genç ve kadın hastalarda kozmetik kaygısı, laparoskopinin ciddi avantajları olarak sayılabilir (15). Cerrahi yöntemler daha az invazif ve hasta ile hekimin daha az temasını sağlayarak, teknolojik aletlerin daha fazla kullanılması yönünde gelişmektedir. Laparoskopik cerrahiler bile, robotik cerrahilere doğru ilerleme göstermektedir. Önümüzdeki yıllarda, el becerisi ile yapılan cerrahi metodlar yerini aletler baz alınarak yapılacak metodlara bırakacaktır.
