Endotel Disfonksiyon ve Değerlendirilmesi
Damar endoteli büyük bir parakrin organdır. Çok sayıda faktör salgılayarak vasküler tonusu, hücre proliferasyonunu, trombositler ve lökositler arası etkileşimi ve trombogenezi düzenler. Endotel; kompleks hücre membran reseptörleri, sinyal ileti mekanizmaları, vazoaktif maddeler, tromboregülatuar maddeler ve büyüme faktörleri salgılayarak iç ve dış uyaranlara cevap verir. Kendi tonusunu düzenleyerek, kan akım ve dağılımını lokal ortam değişikliklerine göre ayarlar. Çoğu damar, akım artışına yani gerilme stresine (shear stres) dilatasyon yanıtı verir. Bu olaya akım aracılı dilatasyon (flow-mediated dilation, FMD) adı verilir. FMD’nin ana mediatörü endotel kaynaklı nitrik oksittir (93).
Endotel hücre membranı “kalsiyumla aktive olan potasyum kanalları” gibi özelleşmiş iyon kanalları içerir. Gerilme stresi ile karşılaşınca hiperpolarize olan endoteldeki bu kanallar açılır. Hücre içine kalsiyum girişi artar. Kalsiyum, endotelyal nitrik oksit sentaz enzimini (eNOS) aktive eder ve NO üretimini başlatır (94,95).
Shear streste, NO’nun artışını açıklayan birkaç mekanizma vardır. En erken değişiklik iyon kanallarının açılması ile hücre içindeki kalsiyum artışından kaynaklanır. Daha uzun periyotta ise shear stresin indüklediği serin/threonin protein kinaz tarafından sağlanan eNOS fosforilasyonunun, düşük kalsiyum seviyelerinde bile gerçekleşerek eNOS aktivitesini arttırması ve NO üretimine neden olmasıdır.
Endotele bağımlı vazomotor fonksiyonun tayininde çeşitli testler kullanılmaktadır. Bunlardan, brakiyal arterden ultrasonografik olarak akım ölçümü ilk kez 1992’de Celermajer (95) ve arkadaşları tarafından tarif edilmiş ve noninvaziv bir yöntem olarak kabul görmüştür. Brakiyal arterde bir akım uyaranı meydana getirmek için, tansiyon aleti manşonu dominant kol antekübital fossa aşağısına sarılır. Brakiyal arter çapı bazal olarak ölçülür. Daha sonra manşon sistolik değerin üstünde bir basınçta şişirilir ve 3-5 dakika boyunca kol iskemik kalacak şekilde arteriyel akım engellenir. İskemi sonucunda, normal endotel fonksiyonlarında, damarda vazodilatasyon gelişir. Takiben vazodilatasyona uyum için kısa süreli bir yüksek akım dönemi (reaktif hiperemi) olur. Manşon basıncı indirildikten 60 saniye sonra brakiyal arter çapı tekrar ölçülerek reaktif hiperemiye yanıt olarak oluşan FMD yüzde olarak değerlendirilir
Damarda akım etkisiyle oluşan yanıtları ortam sıcaklığı, beslenme, ilaçlar ve sempatik uyaranlar gibi pek çok faktör etkiler. Çalışma, sessiz ve sıcaklığı kontrol altında olan bir ortamda yapılmalıdır. Hastalar egzersizden kaçınmalı, son 4-6 saatte kafein, fazla yağlı gıdalar, C vitamini gibi antioksidanlar almamalı ve sigara içmemelidirler.
http://zehirlenme.blogspot.com sitesi yukarıdaki yazıyı bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
Erektil Disfonksiyon Tedavisi
Erektil disfonksiyon tedavisi dört kategoride ele alınabilir. Bunlar: psikoseksüel yaklaşım ve eğitim, farmakolojik tedaviler, mekanik tedaviler ve cerrahi tedavilerdir. İlk basamak ED tedavi yöntemleri oral farmakoterapi, vakum uygulaması ve psikoterapidir. İkinci basamak tedavi intrakavernozal enjeksiyonlar ve intraüretral ilaç uygulamalarını içerir. Üçüncü basamak ED tedavisi ise, penil revaskülarizasyon, venöz ligasyon ve protez uygulamaları gibi daha invaziv yöntemlerden oluşmaktadır.
Yan etkilerin az olması ve non-invaziv uygulanması nedeniyle oral farmakoterapi, ED’li olgular tarafından ilk tercih edilen tedavi yöntemidir. ED’li olguların %15-20’sinde şiddetli kardiyak hastalık ve çoklu anti-hipertansif ilaç kullanma gerekliliği nedeniyle, sildenafil ve benzeri ilaçlar kontrendikedir. Komplikasyonlarının çok az olmasına rağmen, penis köküne konstriktör halka gerekliliği nedeniyle, vakum cihazı hastalar tarafından pek kabul edilmemektedir. Uygulama yolunun daha kabul edilebilir ve komplikasyonlarının intrakavernozal enjeksiyona göre daha az olması intrauretral PG-E1’in kullanımını yaygınlaştırmış; ancak elde edilen sonuçlar istenilen düzeye ulaşmamıştır.
Diğer tedavi yöntemlerinin kullanılamadığı olgular ile oral tedavinin etkisiz olduğu nörojenik ED’li (pelvik travma ve cerrahi) ve insüline bağımlı diyabeti olan olgularda, intrakavernozal farmakoterapi seçilecek etkin tedavi yöntemlerinden biridir.
Oral Tedaviler
1-Sildenafil: Penil ereksiyonda rol alan ikinci haberciler; siklik adenozin monofosfat (cAMP), siklik guanozin monofosfat (cGMP), diaçil gliserol, inozitol trifosfat ve kalsiyumdur. cGMP üretiminin artması, nitrik oksitin (NO) penil ereksiyon gibi bazı fizyolojik etkilerini düzenler. Penil ereksiyonda en önemli mekanizma, non-adrenerjik non-kolinerjik (NANK) sinir uçlarından salınan NO’dur. NO endotel ve sinir uçlarından salınarak düz kas içine girerek guanil siklaz enzimini aktifler ve cGMP’nin sentezini artırır
cGMP’nin konsantrasyonu, sentezini sağlıyan guanil siklaz ve yıkımını sağlıyan fosfodiesterazlar (PDE) tarafından düzenlenmektedir. Günümüzde net olarak tanımlanan 11 PDE enzimi bulunmaktadır. Sildenafil, intrasellüler cGMP’yi yıkan PDE5 enzimini inhibe ederek cGMP düzeyinin yüksek kalmasını sağlar. Böylece, artan cGMP intrasellüler kalsiyum düzeyinin düşük kalmasını sağlıyarak relaksasyona katkıda bulunur (3). PDE5 inhibitörleri içinde en kısa yarılanma ömrüne sahiptir.
2-Vardenafil: PDE5 enzimini inhibe etmede sildenafile göre 10 kat daha potent bulunmuştur (38).
3-Tadalafil: Yarılanma ömrü en uzun olan ve yüksek selektivitesi olan PDE5 inhibitörüdür. Hipofiz, iskelet kasları, prostat ve testiste izole edilen PDE11 üzerine ılımlı etki gösterdiğine ait bir rapor yayınlanmakla birlikte, henüz klinik önemi bilinmemektedir (39). Diğer PDE5 inhibitörlerinde olduğu gibi, nitratlarla birlikte kullanımı kontrendikedir.
4-Apomorfin: Dopamin reseptör agonisti olarak etki eder. Temel olarak hipotalamusta paraventriküler nükleusu (PVN) etkileyerek ereksiyona yol açar. Apomorfinin PVN’yi oksitosinerjik nöronlar yoluyla aktive etmesi sonrası, medulla oblongata, hipokampus ve spinal kord gibi ereksiyonu kontrol eden ekstra hipotalamik bölgeler etkilenir (40). Bu etkileşim sonrası, spinal kordun S2-S4 seviyelerinden kaynaklanan parasempatik uyarı ile, NANK sinirlerden NO salınır ve erektil doku düz kaslarında vazodilatasyon ve ereksiyon gelişir.
Hormonal Tedavi
Hipogonadizm ve hiperprolaktinemi seyrek görülen cinsel fonksiyon bozukluğu nedenleri olmalarına karşın, uygun tedavi ile en iyi sonuç alınan grubu oluşturmaktadır. Hormonoterapide, günümüzde kullanılan preparatlardan başlıcaları; testosteron, DHEA/DHEA-S ve bromokriptindir (41).
İntrauretral Tedavi
Vardi ve arkadaşları, proksimal üretrayı sıkıştırarak yaptıkları retrograd üretrogramlarda korpus spongiozum ile korpus kavernozum arasında damarsal bağlantılar olduğunu göstermişlerdir. Böylece, bu vasküler bağlantılar ile ilacın üretradan kavernozal boşluklara geçebileceği gösterilmiştir (42). En sık kullanılan
ajan prostaglandin-E1’dir (Alprostadil).
İntrakavernozal Farmakoterapi
Günümüzde, ED’nin intrakavernozal tedavisinde hayli etkin üç vazoaktif ajan kullanılmaktadır. Bunlar papaverin, fentolamin ve PG-E1’dir. ED’li erkeklerde hem tanı hem de tedavi amacıyla uzun süreli olarak kullanılan bu ajanların etkinlik ve yan etki profilleri tamamen anlaşılmıştır (43). Kullanılan ilaç ve kombinasyonlara bağlı olarak ortalama başarı oranı %65 civarındadır. Uzamış ereksiyon, ağrılı ereksiyon ve erektil dokunun fibrozisi intrakavernozal enjeksiyonun en sık görülen yan etkileridir.
Papaverin: Klinik olarak kullanılan ilk ajandır. Papaver somniferum adlı bitkinin non-opiyat derivesidir. Non-selektif olarak fosfodiesteraz enzim (tip 1-10) inhibisyonu yaparak, cAMP veya cGMP’yi artırır. L-tip kalsiyum kanallarını kapatarak, hücre içi kalsiyum düzeyini düşürür. Ayrıca, anjiotensin II sekresyonunu inhibe ederek düz kas tonusunu da azaltır (43,44).
Fentolamin: Non-selektif alfa1-2 adrenoreseptör blokeri olan fentolamin, pre ve post-sinaptik alfa adrenoreseptörleri etkiler.
Prostoglandin E1: Kavernöz düz kas hücresinde adenilat siklazı uyararak, ATP’den cAMP oluşumunu artırır. Pre-sinaptik prostoglandin reseptörleri yolu ile de alfa1 adrenoseptörde noradrenalin salgılanmasını bloke eder.
http://zehirlenme.blogspot.com sitesi yukarıdaki yazıyı bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
Spiral Bilgisayarlı Tomografi
BT sisteminin ana prensibi, vücudun herhangi bir bölgesinden transvers (sagital veya koronal) yönde geçirilen belli kalınlıktaki X-ışını demetinin dokularda absorbe edilmeyen kısmının karşısında yer alan dedektörlerde oluşturduğu elektriksel sinyallerin bilgisayar yardımıyla görüntü haline dönüştürülmesidir. Diagnostik enerji aralığında bu elektriklenmeler Compton saçılması ve fotoelektrik olay (absorbsiyon) sonucu ortaya çıkan primer moleküler iyonizasyonlardır. X-ışınlarının çok küçük kalınlıktaki ortamları katederken gösterdiği atenüasyon (X-ışını fotonlarının sayısının azalması), X-ışınının başlangıçtaki seviyesi (X-ışını fotonlarının tüpten çıktığındaki sayısı) ve katedilen kalınlıkla orantılıdır.
Spiral BT bilgisayarlı tomografi teknolojisindeki en önemli gelişmelerden biri olarak kabul edilmektedir. Spiral BT’nin klinik kullanımı ilk kez Kalender ve arkadaşları tarafından 1980’li yılların sonunda gerçekleştirilmiştir. Gantriye slip ring teknolojisi eklenerek X-ışını kaynağı ve dedektörlerin sürekli rotasyonu esnasında hastanın eşzamanlı olarak sabit bir hızda gantri içine doğru hareketi sağlanmıştır. Bunun sonucunda da aynı esnada BT verileri sürekli olarak elde edilebilir hale getirilmiştir. Hasta, rotasyon yapan gantrinin içine kaydırıldıkça X-ışını kaynağının izlediği yörünge bir spiral veya heliks oluşturmaktadır. Bu heliksin odağı, dönüş merkezi içinden geçen çizgi boyuncadır. Kesitler arası bekleme olmadığı için bu çizgi boyunca olan tarama mesafesi masa hızına eşittir. Böylece kısa sürede gerçek bir hacimsel tarama yapılmaktadır. Torakal veya abdominal bölgenin taraması tek bir nefes tutma ile gerçekleşebilmektedir. Bütün bu gelişmelerin arkasında yatan teknik yenilikler, slip ring gantrinin geliştirilmesi, artmış dedektör etkinliği ve tüp soğutma kapasitesidir.
Hastanın uzun ekseni boyunca tarama mesafesinin artmış olması (volümetrik tarama alanının artması) BT’de varolan uygulamaları iyileştirmiş ve yeni uygulamaların ortaya çıkmasını sağlamıştır. Çok düzlemli görüntüleme, dinamik kontrastlı çalışmalar, üç boyutlu rekonstrüksiyonlar, 3 boyutlu hacim ölçümleri, sanal endoskopi ve BT-anjiografi yeni uygulamalara örnek verilebilir.
Spiral BT’nin Standart (Konvansiyonel) BT’ye göre üstünlükleri Spiral BT ile üst üste binmiş kesitlerin oluşturulabilmesi (konvansiyonel BT’de üst üste binen ekspojurlar olmadığı için hastanın aldığı doz artmaktadır), daha kaliteli üç boyutlu ve/veya multiplanar (sagittal, koronal ve oblik) reforme görüntüler elde dilmesini sağlar. Tüm bu faktörlerin etkisi ile lezyon saptanmasında belirgin iyileşme sağlanmıştır.
Spiral BT ile lezyon görüntülenmesindeki iyileşme iki ana faktörle ilişkilidir. Bu faktörler, solunuma bağlı kesit kaymasının giderilmesi ve istenilen intervallerle üst üste binen görüntülerin rekonstrüksiyonu’dur. Standart BT’de hastanın kesitten kesite inspirasyon ve ekspirasyon derecesinin değişebilmesi nedeniyle, küçük lezyonların görüntülenemeyebildiği saptanmıştır. Spiral BT’nin hacimsel veri setinin tek bir nefes tutma ile elde edilmiş olması nedeniyle solunumsal kesit kayması elimine edilmiştir. Böylece küçük lezyonların gözden kaçması minimale indirgenmiştir. Spiral BT rekonstrüksiyonları retrospektif olarak yapıldığından, üst üste binen görüntüler, hasta ek bir radyasyona maruz kalmadan elde edilmektedir. Üst üste binen imajların düzgün aralıklarla yeniden yapılandırılabilmesi, küçük lezyonlar ve damarların daha iyi görüntülenebilmesi, üç boyutlu ve multiplanlı rekonstrüksiyonlar ve yüksek kalitede BT anjiyografi görüntüleri elde edilmesi; Spiral BT ile tanı koyabilmeyi kolaylaştırmıştır. Lezyonların daha iyi saptanmasında ek bir faktör ise, IV kontrast madde ile optimize edilebilmesidir.
Spiral BT’nin üriner sistem görüntülenmesinde kullanımı Spiral BT üriner sistem görüntülenmesinde genellikle renal kolik ve akut lomber ağrının değerlendirilmesi, renal transplant donörlerde vasküler anatominin değerlendirilmesi amacıyla ayrıca renal, adrenal, mesane, prostat kanserlerinin evrelendirilmesi ve lezyonların tanısı amacıyla kullanılır.
KSBT; akut lomber ağrı ve üreter taşlarının değerlendirilmesinde son yıllarda tercih edilen görüntüleme yöntemi olmuştur. Spiral BT ile taşın mevcudiyeti, büyüklüğü, lokalizasyonu ve varsa obstrüksiyonun görüntülenmesi mümkündür. Radyolusent taşların tanısında da önemli yeri vardır.
Spiral BT ile renal kitlelerin değerlendirilmesinde iyi bir tanı aracıdır ve kistik-solid lezyon ayırımında USG kadar duyarlıdır. Kontrast öncesi böbrek kesitlerinde, kalsifikasyonlar ve kitle değerlendirilir, lezyonun dansitesi ölçülür. 10-15 HU’nun üzerindeki dansiteler komplike kist hatta solid lezyon için şüphelidir. İntravenöz kontrast madde enjeksiyonu (İVKM) sonrası basit kistlerde kontrast madde tutulumu izlenmez. Ancak 10 HU’ne kadar olan küçük dansite artışları kontrast madde tutulumu olarak kabul edilmez. Böbrek tümörlerinin preoperatif evrelemesi, ayrıca renal ven veya inferior vena kava trombüsü doğru olarak değerlendirilebilir. Adrenal adenomun metastazdan ayırımı, kontrastsız BT’de lezyonun 10 HU’den az olması ile yapılır ve başka inceleme gerektirmez. Perinefrik abse, ürinom, hematom, ve böbrek enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Spiral BT, böbrek yaralanması ve komplikasyonlarının değerlendirilmesinde IVP’nin yerini almıştır. ABD’de başlıca travma merkezlerinde böbrek travması değerlendirilmesinde tercih edilen tetkik yöntemi haline gelmiştir. Eksplorasyon gereken ve gerekmeyen yaralanmaların birbirinden ayırımında kullanılabilir. Retroperitoneal kitleler (prostat, mesane, testis tümörlerinin evrelendirilmesinde) rahatlıkla ortaya konabilir.
Renal transplant vericilerinin preoperatif değerlendirilmesinde BT anjiyografi ile hastayı konvansiyonel anjiyografi ve İVP’den kurtarmak mümkündür. BT anjiyografide asıl amaç renal arterlerin açıklığını ve sayısını değerlendirmektir. Ayrıca renal venlerdeki konjenital varyasyonlar da rahatlıkla değerlendirilebilir. Kontrast madde enjeksiyonunu takiben 10-15 dakika sonra elde olunacak dijital skenogramlar böbrek toplayıcı sistemleri hakkında bilgi vererek hastayı İVP’den kurtarır.
BT, mesane kanseri evrelemesinde primer tanı yöntemlerinden biri olarak yıllardan beri kullanılmaktadır. Perivezikal yayılım %75-80 doğruluk oranıyla yorumlanır ve lenfadenopatiler gösterilebilir. Mesane travmasında BT sistografi uygulanabilir.
http://zehirlenme.blogspot.com sitesi yukarıdaki yazıyı bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
Üreter Taşlarının Tedavisi
Ağrı, üreter taşlı hastalarda primer başvuru semptomudur ve oluşan morbiditenin nedenidir. Ağrı tedavisinde kullanılan ajanlar; diclofenac sodyum, indomethacin, hydromorphone hydrocloride + atropine sulphate, methamizol, pentazocine, tramadol’dür. Tedaviye nonsteroid antienflamatuvar ilaçlarla başlanmalı ağrı devam ederse diğer alternatif ilaçlar değerlendirilmelidir. Ağrı medikal tedaviye rağmen geçmezse, D-J stend veya nefrostomi kataterleri ile drenaj veya taşın müdahale ile alınması planlanmalıdır. Antispazmotik ilaçların kullanılması hala tartışmalıdır. Akut kriz esnasında sıvı kısıtlamasına medikal tedavi eklenmelidir. Kriz sonrası artan diürezle taşın spontan pasajı mümkün olabilir. Genel olarak üreter taşlarının çoğu medikal tedaviye dirençlidir. Bununla birlikte semptomatik ürik asit taşlı hastalarda idrar alkalizasyonu, konservatif tedaviye ek olarak uygulanabilir. Alkalizasyon; anestezi istemeyen yada tolere edemeyen ürik asit taşı şüphesi olan hastalarda endikedir.
Üreter taşları, üreter lümenin dar olduğu 3 bölümde takılırlar. Bu alanlar; üreteropelvik (U-P) bileşke, üreterin iliak damarları çaprazladığı bölge, ve üreterovezikal (U-V) bileşkedir. Geleneksel olarak üreter 3 bölüme ayrılmıştır; üst üreter, U-P bileşkeden sakrumun üst kısmına kadar; orta üreter, sakroiliak eklemin üst kısmından sakrumun altına kadar; alt üreter, sakrumun altından U-V bileşkeye kadar olan kısımları içerir. Bununla birlikte minimal invaziv tekniklerin gelişmesi ile birlikte açık cerrahi nadiren endike hale gelmiştir ve üreter iki bölüme ayrılmıştır. Rijid üreteroskopinin daha zor yapılabildiği üreterin iliak damarları çaprazladığı bölgenin üst kısmı ve altı olmak üzere proksimal ve distal üreter.
Proksimal üreter taşlarının tedavi seçenekleri tek başına veya manipülasyonla birlikte Ekstrakorporal Şok Dalga Tedavisini (ESWL), üreterorenoskopi (URS), perkütan nefrolitotomi (PNL), ve daha az sıklıkta olmak üzere açık ve laparoskopik taş cerrahisini içermektedir. ESWL hangi teknikle yapılırsa yapılsın (push back yada in situ) 1 cm’den küçük proksimal üreter taşlarında ilk seçenek olmalıdır. 1cm’den büyük taşlarda ise ESWL, PNL ve URS kabul edilebilir seçeneklerdir. Son yıllarda küçük fleksibl üreteroskoplar ve taş kırma aletlerinde belirgin ilerlemeler kaydedilmiştir. Ayrıca herhangi bir taşın holmium lazerle parçalanabilmesi, değişik boyut ve kompozisyonlarda üreter taşlarının hızlıca tedavi edilebilmesine olanak sağlamıştır. Literatür gözden geçirildiğinde distal üreter taşlarında olduğu gibi proksimal üreter taşlarında da holmium lazerle üreteroskopik litotripsi oldukça başarılı sonuçlar sağlamakta olup; %95 taşsızlık, %1 gibi düşük oranda perforasyon ve striktür oluştuğu görülmüştür(21). Proksimal ve distal üreter taşlarında, 1 cm’in üzerindeki taşlarda ESWL’nin başarısı anlamlı ölçüde düşerken (%83.6’ya karşılık %42.1), üreteroskopik tedavi ile taşsızlık oranlarının taş boyutundan etkilenmediği (%86.6’ya karşı %88.9) ortaya konulmuştur. 1cm’den büyük proksimal üreter taşı olanlarda ilk seçenek olarak fleksibl üreteroskopi ile daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Alternatif olarak PNL daha büyük üreter taşlarında %86 taşsızlık oranıyla kullanılabilir. PNL daha çok diğer tedavi yöntemlerine dirençli gömülü taşlar, belirgin dilate olmuş toplayıcı sistem, taş yükü fazlalığı, distal üreteral darlıklar ve değişik üriner diversiyon tiplerinde önerilmektedir. Üreterolitotomi eskiden beri uygulanan bir teknik olmasına rağmen, endoürolojinin gelişmesinden itibaren nadiren kullanılmaktadır. Proksimal üreter taşlarında, taştan arınma oranı %97’dir. Günümüzde açık taş cerrahisi, sadece planlanmış bir batın ameliyatı ile birlikte semptomatik üreter taşı olgusu olduğunda yada üreterin açık cerrahi gerektiren diğer bir anomalisi varlığında bir kurtarma işlemi olarak endikedir
Distal üreter taşlarında cerrahi tedavi seçenekleri, stend ile birlikte veya stendsiz ESWL, taşın alınması ile birlikte intrakorporeal litotripsinin yapıldığı üreteroskopi ve nadiren açık ve laparoskopik taş cerrahisidir. 1cm’in altındaki distal üreter taşlarında ESWL ve üreteroskopi’nin başarılarının eşittir ancak daha büyük taşlarda ESWL’nin başarısı düşmektedir. ESWL küçük soliter taşlar için, üreteroskopi ise büyük ve multipl taşlar için önerilmektedir. Açık taş cerrahisi proksimal üreter taşlarında olduğu gibi son seçenek olarak nadiren endikedir.
http://zehirlenme.blogspot.com sitesi yukarıdaki yazıyı bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
