Obezite ve Bobrek Hastaligi

Obezite ve Böbrek Hastalığı

Son dönem böbrek hastalığı (SDBH) prevalansındaki artış obezite epidemisi ile paralellik göstermektedir (11). Artan SDBH insidansı ve maliyetleri dünya çapında halk sağlığı sorunudur (11). SDBH için modifiye edilebilir risk faktörlerinin belirlenmesi önleyici stratejilerin geliştirilmesinde önemlidir. Birkaç epidemiyolojik çalışma obezitenin böbrek hastalığı riskini artırdığını ve prognozunu etkilediğini kesin bir şekilde ortaya koymuştur(13). Obezite, en yaygın iki SDBH nedeni olan diyabet ve hipertansiyon ile bağlantılıdır (13). Üstelik obezitenin sonucu olan MS'in de hem KBY hem de SDBH için bağımsız risk faktörü olduğu görülmektedir

Obezite ile böbrek hastalıkları arasında ilişkiyi inceleyen çalışmaların büyük bir çoğunluğu yetişkinler üzerinde gerçekleştirilmiştir (66, 67). Çocuklar üzerindeki çalışmalar çok sınırlıdır. Bununla beraber kanıtlar çocukluk obezitesinin de böbrek hastalığı riskini arttırdığını ve renal disfonksiyonun yetişkinlerde hipertansiyon veya diyabetin ortaya çıkışından çok daha önce başlayabileceğini göstermektedir (49, 65). Obezitenin uzun dönem kardiyovasküler ve renal etkileri, yetişkinlikte ortaya çıkmasına rağmen kökenini çocukluk döneminde alır. Çalışmalarda çocukluk çağı obezitesinin genç insanları böbrek hastalığı açısından risk altında bıraktığını göstermektedir (49, 65, 66). Çocukluk çağı obezitesi böbrek hastalıklarına bağlı mortalite riskini artırmaktadır. SDBH olan 3067 pediatrik hastada antropometrik ölçümler ve ölüm arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada BMI ve pediatrik SDBH ölümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur

Obezitede renal hemodinamideki fizyolojik (mal) adaptasyonlar, renal hasarda beraber rol oynayan hiperfüzyona bağlı hiperfiltrasyonu kapsamaktadır (49). Aşırı kilolu hastalarda artmış GFR değerleri gözlenmiştir.

Bir diğer önemli bulgu obez çocuklarda normal kilolu hastalara göre daha büyük böbrekler gözlenmesidir.

Obezitenin birçok sebebi vardır. Bunlar arasında endokrin ve genetik faktörler önemli bir rol oynar. Obezite ile ilişkili sendromların (Bardet-Biedl sendromu ve Alport sendromu) büyük çoğunluğu sıklıkla renal anomalileri de içerir (70). Bununla beraber, gestasyonel yaşa göre küçük veya preterm doğum gibi obezite için prenatal risk faktörleri de çocukluk çağında böbrek hastalıkları için risk faktörleridir.

Obez çocuklarda ve adölesanlarda mikroalbüminüri oldukça yaygındır. Burger ve ark.(69) obez ve pre-diyabetik gençlerde, önceki bulgularla tutarlı olarak mikroalbüminüri prevalansını %10 olarak bulmuşlardır. Obezitenin kendisinin olmasa da metabolik sonuçlarının MA nın en önemli nedeni olduğu düşünülmektedir. Çocuklarda yapılan bir çalışmada Csernus ve ark. (68) obez çocuklarda normal kilolu çocuklara göre artmış albüminüri ve (32-mikroglobulin seviyeleri gözlemlediler.

Obez çocukların ve adölesanların, normal kilolulara göre daha olumsuz lipid profiline sahip oldukları gözlenmiştir

Bu durum onları daha fazla kardivasküler risk altında bırakmaktadır. Glovvinska ve ark. (48) obez adölesanların aynı yaşlardaki kontrol gruplarına göre belirgin bir şekilde daha yüksek LDL-K, TG ve daha düşük HDL-K konsantrasyonlarına sahip olduğunu göstermiştir. Friedlan ve ark. (47) 8-12 yaşlar arasındaki obez çocukların %52'sinde TK düzeyinin obez olmayanlara göre yüksek olduğunu gözlemlemişlerdir. Dislipidemi, ateroskleroz ve renal hastalık progresyon hızına katkıda bulunmaktadır

Daha önce de bahsedildiği gibi, obezitenin en önemli sonuçlarından biri azalmış insülin duyarlılığıdır. İnsulin duyarlılığındaki azalmanın bir göstergesi olan hiperinsülinemi, kan basıncını ve serum lipid düzeyini etkiler ve sıklıkla hipertansiyon ve dislipidemi ile sonuçlanır. Obeziteye ek olarak bu durumların varlığının, obezite ile ilişkili glomerulopati patogenezinde anahtar rol oynadığı düşünülmektedir. GFR, kan basıncı ve MA izlemleri genç hastalarda tip 2 DM tanısı konduğunda başlamalıdır ve proteinüri veya aktif idrar   sedimenti   gibi   atipik   bulgular   nefroloğa   yönelmek   konusunda uyarmalıdır. Tip-2 DM'lu çocuklarda renal hastalık tanısı tek başına klinik ve laboratuar bulguları ile konulamaz. Bu genç populasyonda MA'nın en yaygın sebepleri non- diyabetik nefropati ve glomeruloskleroz olduğu için isabetli tanı için renal biyopsi gereklidir

Gençlerde kan basıncı değerleri son on yılda obeziteye paralel olarak artış göstermiştir. Sorof ve ark. (71) okul çocuklarında hipertansiyon prevalansının, BMI değerlerinin 5 persentilden 95 persentile yükselmesiyle beraber arttığını bulmuş; Rosner ve ark. (72) ise normal ağırlıktaki çocuklarla karşılaştırıldığında BMI 90 persentil olanların hipertansiyon gelişimine 2.5-3.7 kat daha yatkın olduğunu çalışmalarında göstermiştir. Nawrot ve ark. (73) 15-19 yaş arasındaki erkeklerde BMI'ndeki her 1 kg/m² artışta sistolik kan basıncının 0.8 mmHg, kızlarda 1.2 mmHg arttığını rapor etti ve Framingham Çalışması'nın sonuçlarına göre, hipertansiyon riski genç erkeklerin %78'inde ve genç kızların %65'inde aşırı kiloya bağlandı (74). Pre-hipertansiyon prevalansı da çocukluk çağı boyunca kilo alımının bir sonucu olarak özellikle de adölesanlarda artmaktadır. Çocuklarda düşük insülin duyarlılığının yüksek kan basıncına katkı sağladığı da gayet iyi bilinmektedir. Bazı çalışmalarda bu durum obezitenin kendi etkisine bağlanmış iken bazılarında BMI'nden bağımsız olarak azalmış insülin duyarlılığına bağlanmıştır (75, 76). Artmış kalp hızı, kan basıncı değişkenliği, artmış katekolamin değerleri gibi sempatik sinir sistemi hiperaktivitesi göstergeleri de obez çocuklarda tarif edilmiştir (75). Düşük insülin duyarlılığı varlığında glukoz intoleransı ve dislipidemi, renal hasara katkıda bulunabilir. Fonksiyonel ve yapısal nefron kaybı da artmış kan basıncı değerlerine etki edebilir (76). Pre- hipertansif çocuklarda azalmış GFR ve proteinüri de bulunmaktadır ve hastaları renal hasar gelişmesi konusunda risk altında bırakmaktadır

Obeziteye Bagli Hipertansiyon

Obeziteye Bağlı Hipertansiyonun Mekanizması

Esansiyel hipertansiyon genetik, fizyolojik ve biyokimyasal sistemler arasındaki uyumun bozulmasının bir sonucudur (61). Kan basıncı aynı olan obezlerde obez olmayanlara göre kalp debisi daha fazla; periferik direnç ise daha düşüktür. Kalp debisindeki artma, BMI artışıyla orantılıdır ve kan basıncındaki yükselmede önemlidir

İnsülin-hipertansiyon ilişkisinde obezite olayı daha karmaşık hale getiren bir faktördür. Pek çok çalışmada BMI ve insülin direnci, hipertansiyon arasındaki ilişki gösterilmiştir (60, 61). Bununla birlikte diğer bazı çalışmalar da obeziteden bağımsız olarak hipertansiyon ve insülin direnci ilişkisinden bahsedilmiştir (62). CARDIA (The Coronary Artery Risk Development İn young Adults-Genç Erişkinlerde Koroner Arter Risk Gelişimi) çalışmasında 4576 genç erişkin vücut ağırlıkları dikkate alınmaksızın açlık insülin değerleri ve hipertansiyon açısından değerlendirilmiş; kan basıncı ve insülin direnci arasındaki ilişki tam olarak ortaya konamamıştır. Genetik ve epidemiyolojik çalışmalarla ortaya konulan deliller göstermiştir ki kan basıncı değişiklikleri ve esansiyel hipertansiyonun başlangıcı hayatın birinci ve ikinci dekadlarına ulaşmaktadır

 Kan basıncı üzerine genetik özelliklerin etkisi büyüktür. Bu etki diğer risk faktörlerinin bulunmasıyla daha da önem kazanır ve bazı vakalarda bu durum erken çocukluk döneminde belirlenebilir. Farklı çalışmalarda çocuk ve adolesanlarda insülin ve kan basıncı arasındaki ilişki vurgulanmış; Bogalusa Kalp Çalışması ile BMI değerleri düzeltildikten sonra 5 yaş gibi erken bir dönemde kan basıncı ve açlık insülin değerleri arasında pozitif korelasyon gösterilmiştir (63). Hipertansiyon gelişiminde pek çok mekanizma birlikte rol oynamaktadır bu yüzden hipertansiyonu tek başına obezite ve/veya hiperinsülinemi ile ilişkilendirmek doğru bir yaklaşım değildir

Cocuklarda Obezite ve Hipertansiyon

Çocuklarda Obezite ve Hipertansiyon İlişkisi

Obezite, hipertansiyon gelişiminde etkili olan bir risk faktörüdür. Obezite ile ilişkili hipertansiyonun, hiperinsülinemi ve insülin direncine bağlı olduğu öne sürülmektedir (57). 1988 yılında Reaven insülin direnci ve hiperinsülineminin aterosklerozdaki rolünü tanımlayarak sendrom X adını vermiştir. Reaven'e göre sendrom X; glukoz tolerans bozukluğu, hiperinsülinemi, çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL-K) ve trigliserid düzeyinde artma, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL-K) düzeyinde düşüklük, hipertansiyon, insülinle uyarılmış glukoz alımında dirençten oluşmaktadır. Daha sonraki yıllarda sendrom X tablosuna santral obezite eklenmiştir (58). Ardından çeşitli araştırmacılar tarafından fibrinolitik aktivitenin azalması ve hiperüriseminin eklenmesiyle sendrom X içeriği genişletilmiş ve bugün MS adını almıştır

İnsülin Direnci ve Hipertansiyon

İnsülin direnci gelişiminden birden çok mekanizma sorumlu tutulmaktadır (60). Glukoz transportunun, fosforilasyonun ve glikojen sentaz aktivitesinin azalması veya insülin sinyal sisteminin bozulması gibi glukoz metabolizmasındaki hücresel ve biyokimyasal defektler insülin direncine neden olmaktadır (60). Aynı zamanda lipid metabolizmasında, lipid oksidasyonunun ve lipolizin artması insülin direncine neden olurken, sempatik sinir sistemi aktivitesindeki artış da direnç gelişiminden sorumlu tutulmuştur (60). Pankreas insülin direncine insülin sekresyon artımı ile cevap verir   ve   hiperinsülinemi   gelişir   (60).   Hiperinsülineminin   HT   geliştirme mekanizmaları:

Renal Na+ / su reabsorbsiyonun artması, Sempatik sinir sistemi aktivitesi, Na+/K+ ATP ' az aktivitesinin azalması, Na+/H+ pompa aktivitesinin artması, Ca+2-ATP az aktivitesinin azalması, Büyüme faktörlerinin stimulasyonu.

İnsulin direnci ve hipertansiyon arasındaki ilişkiyi gösteren pek çok klinik çalışma yapılmıştır (60). Obez hipertansif ve obez normotansif bireylerde OGTT ile plazma insülin düzeyleri arasındaki ilişki incelenmiştir (60). Obez normotansif bireylerde glukoz toleransı normal iken, obez hipertansif grupta bozulmuş glukoz toleransı tespit edilmiştir (60). Bu sonuç obez hipertansiflerde insülin direncinin daha belirgin olduğunu göstermektedir (60,62). İnsulin direncinin sistolik ve diastolik kan basıncı yükselmesinden sorumlu olabileceği sonucuna ulaşılmıştır. Primer hipertansiyonlu bireylerin %50-60'ında değişik derecelerde insülin direnci bulunmaktadır

İnsulin direnci ve hipertansiyon arasındaki ilişki çeşitli şekillerde açıklanmaya çalışılmıştır (60). İlk olarak, insülin direncinin hücrelerin enerji ihtiyacını değiştirerek, glukozdan lipid metabolizmasına geçiş yaparak veya tam tanımlanmamış bazı mekanizmalarla HT'nın gelişimine neden olduğu düşünülmüştür (60). İkinci hipotezde ise hiperinsülineminin vaskuler yapı üzerinde direkt etkisi ile kan basıncını yükselttiği savunulmaktadır (62). İnsulinin vaskularite üzerindeki direkt etkisi vazodilatasyon şeklindedir. İnsulinin vazodilatör etkisine karşı oluşan direnç sonunda vaskuler yapıda vazokonstriksiyon gelişecektir. Son olarak, renal sodyum reabsorbsiyonunu artırdığı gösterilen insulinin sempatik sinir sistemini stimule ederek ve vaskuler düz kas hücrelerinde bulunan sodyum pompasını aktive ederek de kan basıncının yükselmesine neden olabileceği düşünülmektedir (60). Bu faktörlerin etkisi sonunda periferik vaskuler direncin arttığı ve hipertansiyon geliştiği düşünülmektedir

İnsulin hücre membranlarında bulunan iyon transport mekanizmalarını etkilemekte ve intraselüler elektrolit yoğunluğunun değişmesi ile HT gelişmesine neden olmaktadır. İnsulinin hipertansiyon gelişmesine yol açan diğer bir etkisi potent bir büyüme faktörü olması ile ilgilidir, insülin direkt veya indirekt yoldan IGF-1 (insülin growth faktör-1) gibi diğer büyüme faktörlerini de stimule eder sonuçta gelişen vaskuler hipertrofi ve damarların luminal çaplarının daralması, hipertansiyon gelişimine neden olabilir

Cocuklarda Hipertansiyon Nedenleri

Çocuklarda Hipertansiyon Nedenleri

Çocuklarda sıklıkla görülen sekonder hipertansiyon hastalıktan çok spesifik organ hastalıklarının sekonder bir bulgusudur. En yaygın formu %60-80 oranında renal parankim hasarına bağlı hipertansiyondur. Bu hastalıklar arasında glomerülonefrit, reflü nefropatisi, obstrüktif üropati, akut ve KBY, polikistik böbrek hastalı ğı, multikistik renal displazi sayılabilir. Renovasküler hipertansiyon (%5) ikinci en sık nedendir. Hipertansiyonun kardiyovasküler nedenleri %1-5 oranında aort koarktasyonu ve arteriovenöz fistülleri içerir. Endokrin nedenler olarak feokromositoma, Cushing Sendromu, primer hiperaldosteronizm, konjenital adrenal hiperplazi ise %1-5 oranında görülür. Nörolojik nedenler santral sinir sisteminin posttravmatik lezyonlarını içerir. Diğer daha az görülen nedenler arasında ise ilaç bağımlı hipertansiyon (siklosporin, takrolismus, psikostimulan hormonlar) sayılmaktadır

Primer hipertansiyon, hipertansiyon insidansı ile bağımlı olarak yaşla birlikte artar. Adolesanlarda genellikle primer-esansiyel hipertansiyon görülür; yaklaşık %85-95 oranındadır (52). Esansiyel hipertansiyonun patofizyolojisi net anlaşılamamıştır; olguların çoğunda çevresel ve genetik faktörler önemlidir. Çalışmalarında kan basıncındaki değişikliklerin %20-40'ının ailesel faktörlere bağlı olduğu gösterilmiştir (53). MS'e ve kardiyovasküler hastalığa neden olan risk faktörleri ile çoğunlukla ilişkilidir. Bu risk faktörleri düşük HDL-K, yüksek TG, abdominal obezite, insülin direncidir.

Hipertansiyon Patogenezi

Kan basıncı, sistemik arteriyel dolaşımdaki kanın, damar duvarına yaptığı basıncı ifade eder (54). Kan basıncı; kalbin atım hacmi, ejeksiyon fraksiyonu, arteriyel sistemin diyastol sonucundaki hacmi, arter duvarının elastikiyeti, periferik damar direnci ve kanın viskositesinden etkilensede esas belirleyici, kalp debisi ve periferik damar direncidir

Arterdeki maksimum kan basıncı ifade eden sistolik kan basıncı kalp atım hacmi ve aortanın distansibilitesi tarafından belirlenirken, arterdeki minimum kan basıncına karşılık gelen diyastolik kan basıncı periferik damar direnci tarafından belirlenir.

Hipertansiyonun temelinde genetik faktörlerin rol aldığı şeklindeki düşünceler artmaktadır. Genetik temellerin muhtemelen artmış sempatik aktivasyon, azalmış renal sodyum (Na) eksresyonu ve sodyumun hücre membranından transportunda defekt yaratarak hipertansiyonu kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Genetik özelliklerin hipertansiyona katkı oranı %30-60 arasında değiştiği bildirilmiştir (56). Eğer her iki ebeveyn de hipertansif ise çocuklarda hipertansiyon prevalansı %46, bir ebeveyn ise %28, her iki ebeveyn normotansif ise %3 düzeyinde kalmaktadır