Nörojenik Şok Nedir
Sempatik innervasyonun kaybı sonucu vazomotor tonusun azalması sonucunda gelişir. Genellikle santral sinir sisteminin bozukluklarında çoğunlukla da spinal kord travmasında görülür. Yüksek spinal anestezi ve nadiren akut mide dilatasyonu sonrasında da görülebilir. Nörojenik şokun ciddi formlarında diğer şoklarda olduğu gibi yetersiz kardiyak output ve bozulmuş doku perfüzyonu olur, ancak klinik tablo farklıdır. Nabız hızlı, kan basıncı düşük olabileceği gibi yaygın klinik tablo yavaşlamış nabız, ılık, kuru cilt ve hafif hipotansiyondur. Mental durum genellikle normaldir, solunum fonksiyonları bozulmamıştır ve boyun venleri normaldir.
Nörojenik Şok Tedavisi
Ayakların kısa süreli elevasyonu özellikle de spi-nal anestezi nedeniyle gelişen şokta genellikle sorunu çözer. Eğer nörojenik şok spinal kord yaralanmasına sekonder olarak gelişmişse dengeli tuz solüsyonları ile dolaşım hacmini arttırmak yeterlidir. Nadir durumlarda vazomotor tonusu arttırmak için vazokonstriktif ilaçlar verilebilir.
Kardiyojenik Şok Nedir
Kardiyojenik şok altta yatan kalp yetmezliğine bağlı olarak doku perfüzyonu bozulduğunda görülür. Kardiyojenik şok intrinsik faktörlerin neden olduğu ve ekstrinsik faktörlerin neden olduğu tipler şeklinde iki grupta incelenebilir.
İntrinsik kalp yetmezliği, akut miyokard infarktı, konjestif kalp yetmezliği ile birlikte kardiyomiyo-pati, kapak hastalıkları, aritmiler veya ciddi kalp kontüzyonu sonucu görülür. Bu durumlarda sol ventrikül diastol sonu basıncı (preload) ve dolum basıncı (santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı) artmıştır ve jugüler ven distansiyonu görülür.
Ekstrinsik kalp yetmezliği ise kalp üzerinde sıkıştırıcı baskı olduğunda görülür. Klasik örnek perikard tamponadıdır. Tamponad kalbin dolumunu kısıtlar ve stroke volümü azaltarak sonuçta kardiyak outputu düşürür. Benzer bir olay da tansiyon pnömotoraksında görülür, mediastendeki kayma kalbe venöz dönüşü azaltır. İntrinsik kalp yetmezliğinde olduğu gibi bu hastalarda da ekstrinsik basınç ve obstrüksiyona bağlı artmış dolum basıncı ve jugüler venöz distansiyon görülür ancak sol ventrikül diastol sonu basıncı düşüktür.
Kardiyojenik şokun nedeni hangisi olursa olsun patofizyolojik sonuçlar azalmış kardiyak output ve yetersiz oksijen perfüzyonudur. Bu yüzden klinik olarak hastalar hipovolemik şokla benzer bulgular gösterirler. Nabız hızlı ve zayıftır, kan basıncı düşüktür, cilt soğuk ve ıslaktır ve solunum yüzeyeldir. İdrar çıkışı da azalmıştır ancak diğer şok tiplerinin tersine boyun venleri genişlemiştir. Eğer şok perikard tamponadı sonucu gelişmişse parodoks nabız saptanır. Eğer tansiyon pnömotoraks şoka neden olmuşsa trakea etkilenen tarafın karşısına itildiği için, etkilenen tarafta perküsyonda hiperresonans ses alınır.
Kardiyojenik Şok Tedavisi
Bu tip şokun tedavisinde amaç intravenöz sıvılarla yeterli dolaşan kan miktarını sağlayarak bozulmuş dolaşımı, uygun kardiyotonik ilaçlarla da yetmezlikteki kalbi desteklemektir. Eğer kalp tamponadı varsa perikardiyosentez endikasyonu vardır. Tansiyon pnömotoraksda toraks tüpü yerleştirilmelidir. Eğer altta yatan sebep pulmoner emboliyse cerrahi embolektomi gerekebilir.
Septik Şok Nedir
Septik şokun patofizyolojisini anlamak için bu hastalığın açık tanımını bilm ek gerekir. Sepsis, enfeksiyona sistemik yanıt olarak tarif edilir. Septik şok ise yeterli resüsitasyona rağmen devam eden hipotansiyon ve inotropik veya vazopresör destek gerektiren perfüzyon anomalileri ile birlikte sepsis görül-mesidir. Daha önceleri Gram-negatif bakteri enfeksiyonları ile ilişkili olduğu ve hücre duvarından salgılanan endotoksin yoluyla olduğu düşünülse de günümüzde Gram-pozitif bakteriler ve mantarların da septik şoka yol açtığı görülmüştür.
Eğer septik şokun ilk evrelerinde yeterli resüsitasyon yapılırsa hemodinamik tablo taşikardi, artmış kardiyak indeks ve azalmış sistemik vasküler dirençten oluşan hiperdinamik safhadadır. Bu hi-perdinamik yanıta ve yaygın vazodilatasyona rağmen, hastalarda organ dısfonksiyonu şeklinde kendini gösteren hipoperfüzyon bulguları görülür. Eğer hastaya yeterli resüsitasyon yapılmazsa veya hasta septik şokun dekompanse son safhalarmdaysa, hi-podinamik yanıt (azalmış kardiak output) görülür.
Multipl organ sistemlerinin yetmezliği (MOSY) ile birlikte sepsis, yoğun bakım ünitelerindeki ölümlerin en sık nedenidir. Sepsis ve septik şoktaki hemodinamik yanıt ve organ disfonksiyonlarının etyo-lojisinde birkaç teori vardır. Genellikle üç grup olarak incelenirler:
1. Hücre membranı ve mitokondri dısfonksiyonu teorisi: Sepsisin hiperdinamik kardiyovasküler yanıtı ile periferde bozulmuş oksijen kullanımı arasındaki uyumsuzluğu ilk açıklayan teoridir. Bu teoriye göre doku iskemisi ve disfonksiyonu azalmış kan akımı nedeniyle değil, hücre membranı ve mito-kondrinin direkt zarar görmesiyle oluşur. Bu yüzden hücre yeterli besin kaynağı olmasına rağmen bunları kullanamaz. Spesifik olarak mito-kondriadaki oksidatif fosforilizasyondaki bozukluk sorumlu mekanizma olarak öne sürülmüştür.
2. inflamatuar hücre / mediatör teorisi: Bu teoriye göre sepsisle ilişkili patofizyolojik bozukluklar yetersiz immün yanıt nedeniyle ortaya çıkar. Bu yanıt tek bir şiddetli yaralanma veya majör kana-
ma atağından sonra ya da bir sıra daha küçük uyarıdan sonra aktive olur.
Günümüzde septik şok ve multipl organ yetmezliğinin gelişmesinde popüler bir teori de 'iki-darbe' teorisidir ki buna göre bir dizi ölümcül olmayan etki veya 'darbeler' bu uygunsuz immün yanıtı başlatır. İlk 'darbe' genellikle travma veya majör cerrahiye bağlı kanamadır ancak yanıklar, yumuşak doku travması veya enfeksiyon da aynı etkiyi yapar. Bunun sonucunda inflamatuar hücreler (makrofajlar, nötrofiller) uyarılır. İlk 'darbe'den sonra şiddetiyle orantılı olarak prostaglandin E2 üretimi artarak -bu da T- hücrelerinin fonksiyonlarını bozarak- göreceli immünsüpresyon oluşur. Böylelikle hasta enfeksiyonlara karşı savunmasız hale düşer. İkinci bir 'darbe' bu uyarılmış hücreleri tetiklediğinde uygunsuz inflamatuar yanıt aktive olur. Bu ikinci 'darbe' genellikle infeksiyöz bir komplikasyondur, ancak hi-poksi veya hipotansiyon da olabilir. Uyarılan makrofajlar tümör nekroz faktör- a (TNF-a), interlökin (IL)-l, IL-6 ve trombosit aktive edici faktör (PAF)'den oluşan sitokin kaskadını başlatır. Uyarılan nötrofiller de oksidan hasara yol açar. Lökosit-lerde ve endotel hücrelerindeki adhezyon eğilimi artar. Bu olayların sonunda aktive olmuş nötrofiller endotele yapışarak dokulara göç eder. Bu inflamatuar yanıt doku hasarını, hemodinamik bozuklukları ve organ disfonksiyonunu biraz daha arttırır.
Çok fazla klinik kanıt olmamasına rağmen tecrübeler 'iki-darbe' modelinin anlamlı olduğunu göstermektedir. Hastalarda hipotansiyon veya hipoksi-den sonra ilk hasardan daha uzaktaki organlarda sepsis ve MOSY gelişir. Bu hastalarda proinflamatu-ar sitokinler yüksektir ve MOSY gelişimi ile ilişkilidir. Ancak değişik mediatörlerin, bunların ilişkilerinin ve düzenlenmesinin daha derinlemesine incelenmesi gerekir.
Endotoksin: Gram-negatif bakterilerin hücre duvarının lipopolisakkarid komponentidir. Molekülün üç ana bölgesi vardır, a- O-antijen yan zinciri, b-çekirdek, c- lipid A kısmı. Lipid A kısmı lökosit, kompleman ve pıhtılaşma kaskadının aktivasyonu gibi endotoksin etkilerin çoğundan sorumludur. Aynı zamanda TNF-a, IL-1, IL-6 ve PAF salgılanmasını da uyarır.
Tümör nekroz faktörü- α: Özellikle enfeksiyon ve endotoksemiye bağlı strese karşı erken yanıt olan primer mediatörlerdendir. Sepsis bulgularından olan ateş ve hipotansiyondan sorumludur; tümör nekroz faktörü-a, IL-1, IL-6, PAF ve prostoglandin salgılanmasını uyarır, lökositleri aktive ederek ad-hezyon moleküllerinin etkisini arttırır.
İnterlökin - 1: Endotoksine yanıt olarak primer olarak monositlerden ve makrofajlardan salgılanır. TNF-a ile birlikte sepsisin ilk başlarında sinerjistik etki gösterirler; birbirlerinin salgılanmasını uyarıp, etkilerini arttırırlar. IL-1, ateşe yol açar, T ve B hücrelerini aktive eder, adhezyon moleküllerinin etkisini arttırır, hepatik akut faz yanıtta ve hepatik protein sentezinde primer mediatörlerden biridir. Ek olarak iskelet kası yıkımını da uyarır. IL-1 ve TNF-a'ün biyolojik aktivitelerinin regülasyonu karışıktır ve değişmiş olan metabolizma, çözünebilir reseptörler ve doğal olarak bulunan reseptör antagonistleri içerir.
İnterlökin - 6: Monosit, makrofaj, nötrofil ve fib-roblastlardan salgılanır. Biyolojik aktivitelerinin çoğu IL-1'inkilerle benzerdir, ancak serum seviyeleri sepsisin geç dönemlerinde yükselir. Ateşe yol açar, hepatik akut faz yanıtını uyarır, T ve B hücrelerini aktive eder ve nötrofil adhezyonunu arttırır.
Ökazonoidler: Araşidonik asidden üretilen bir bileşikler ailesidir. Fosfolipaz tarafından hücre membranından salgılanan araşidonik asid, siklo-ok-sijenaz ve lipo-oksijenaz yollarıyla metabolize olur. Siklo-oksijenaz yolla prostanoidler (prostoglandinler ve tromboksan) üretilirken, lipo-oksijenaz lökot-rienleri oluşturur. Prostoglandin E2, bronkodilatas-yon ve vazodilatasyona yol açar; yaralanma sonrası immünsüpresyonda anahtar mediatörlerdendir.
Platelet aktive edici faktör: Fosfolipaz A2 tarafından hücre membranmdan üretilen biyoaktif fos-folipidlerden biridir. Hipotansiyona, azalmış kardi-ak outputa, artmış vasküler geçirgenliğe ve trombosit agregasyonuna yol açar. TNF-a ve tromboksan B2 salgılanmasını arttırır.
3. Mikrodolaşım perfüzyonunda defekt teorisi: Bu teoriye göre hiperdinamik sepsis sırasında kan akı-mmdaki artışa rağmen, değişik vasküler yatakların kendi içinde ve birbirleri arasında oluşan şant mekanizmaları organ iskemisine yol açar. Endo-tel hücre fonksiyonlarmdaki değişiklikler artık sepsis patofizyolojisinin ilk adımları olarak kabul edilmektedir. Kan akımı özellikle vücut kitlesinin %50'sini oluşturan iskelet kaslarına doğru olur. Aynı anda başta barsaklar ve renal korteks olmak üzere iç organlarda kan akımı azalır. Ayrıca bu organların mikrodolaşımmda gelişen anormal kan akımı şekilleri doku iskemisini daha da arttırır. Bu bölgelere kan akımının tekrar sağlanması, muhtemelen serbest oksijen radikalleri yoluyla lokalize iskemi ve reperfüzyon hasarına yol açar. Nitrik oksid (NO), ökasonoidler ve endotelin bu değişikliklerden sorumlu tutulan faktörlerdir. Kan akımındaki bu değişiklikler, mikrovasküler konstriksiyon, endotel hücrelerinde şişme veya trombosit ve nötrofillerin mikrodolaşımda agregasyonu sonucu oluşur.
Nitrik oksid nedir: Sepsisin klinik en önemli bulgusu periferik vasküler tonusun belirgin olarak azalmasıdır. Bu değişikliklerin oluşmasında multipl medi-atörler rol almasına rağmen, esas NO sentaz (NOS) ve indüklenebilir NOS olmak üzere iki çeşit enzim tarafından üretilen ve bir serbest radikal olan NO'in rolü yakın zamanlarda önem kazanmıştır. Esas NOS, bazal vasküler tonusu ve platelet agregasyo-nunu düzenlemekten sorumlu az miktarda NO üretimini sağlar, indüklenebilir NOS ise daha fazla miktarda NO üretir ve sepsis sırasındaki periferik vasküler tonus değişikliklerinden sorumludur. Pro-inflamatuar mediatörlerle birlikte hipoksi ve reoksi-jenasyon indüklenebilir NOS için potansiyel uyarıcılardır. İnflamatuar hücre yanıtı yanında 'iki darbe' teorisi de sepsisteki kardiyovasküler değişiklikleri açıklar. Bir kez aktive olduktan sonra endotel hücreleri disfonksiyonel olur ve çok miktarlarda NO üretir. Bunun sonucunda vasküler tonus ve organlara tekrar kan dağılımı azalır. Esas enzimin ürettiği az miktarda NO, vasküler tonusun regülasyonu, organ kan akımının sağlanması ve trombosit ve nötrofil adhezyonunun inhibisyonu için faydalıdır, ancak indüklenebilir enzim tarafından daha fazla üretilen NO zararlıdır. Selektif indüklenebilir-NOS inhibi-törlerinin geliştirilmesi gelecekte teröpatik girişimlere olanak sağlayacaktır.
Ökazonoidler: Bölgesel değişiklikler ve ökazo-noidlerin anormal üretimi sadece sepsise inflamatuar yanıtta değil, kardiyovasküler yanıtta da önemlidir. Prostasiklin (PGI2) potansiyel bir vazodilatatör-dür ve trombosit agregasyonunu inhibe eder. NO ile birlikte PGI2 lokal kan akımının primer mediatörlerindendir. Fazla salgılanması sepsisteki sistemik va-zodilatasyondan sorumluyken, PGI2'nin ve siklo-oksijenaz ürünlerinin lokal üretimindeki değişiklikler barsak kan akımındaki bozuklukta yer alır. NO gibi siklo-oksijenazın da esas ve indüklenebilir formu vardır. Tromboksan A2 vazokonstrüksiyon ve trombosit agregasyonunun primer mediatörlerin-dendir ve sepsiste pulmoner hipertansiyon gelişmesinde rol oynar. Lökotrienlerden C4 ve D4'te vaskü-ler permeabiliteyi artırdığı gibi vazokostrüksiyona da neden olurlar.
Endotelin: Endotel tarafından üretilen ve bilinen en kuvvetli vazokonstriktörlerden olan 21 amino-asidli bir peptiddir. Sepsisli ve ARDS'li hastalarda plazma seviyeleri artar. Endotel üretimindeki bölgesel değişiklikler sepsiste pulmoner vasküler direnci arttırıp, barsak kan akımını değiştirir.
Bu mekanizmaların tümünün septik şokun değişik evrelerinde yer aldığı bilinmektedir.
Tanı
Septik şoklu hastaların çoğu taşikardi, artmış kardiyak indeks ve azalmış sistemik vasküler direncin eşlik ettiği hiperdinamik kardiyovasküler yanıt tablosundadırlar. Bu metabolik değişikliklerin sonucunda hastalarda genellikle anormal olarak artmış mikst venöz oksijen satürasyonu saptanır.
Cerrahi hastalarda en sık olarak abdominal sep-sis ve akciğer enfeksiyonları (hastanede edinilen pnömoni) görülür. Bu hastaların tedavisindeki ilk adım altta yatan enfeksiyonu tanıyıp, tedavi etmektir. Buna rağmen, hastaların üçte-birine yakınında pozitif kültürler saptanamaz. Yakında laparotomi geçirmiş veya bilinen intra-abdominal patolojisi olan hastalarda intra-abdominal enfeksiyondan şüphelenmek gerekir.
Çoğu hastada tercih edilen tanısal tetkik BT'dir. BT rehberliğinde herhangi bir intra-abdominal veya pelvik abse perkütan olarak drene edilebilir. Barsak rezeksiyonu ve anastomoz uygulanmış hastalarda yapılan suda çözünen kontrastlı üst veya alt gastro-intestinal sistem grafileri sepsis kaynağı olabilecek anastomoz kaçaklarını saptar.
Nadiren tetkiklerin sonucu şüpheli olduğu halde klinik bulgular intra-abdominal sepsise yönlendirebilir. Bu aşamada tanısal periton lavajı faydalı olur. Lavaj sıvısında 500 hücre/ml'nin üzerinde lökosit sayısı eksplorasyon için önemli bir kriter olarak kabul edilir.
Hastanede edinilen pnömoninin tanısı, özellikle de akciğer filminin yorumlanmasında sorun olan travma hastalarında, oldukça zordur. Yoğun bakım ünitelerinde yapılan rutin trakea kültürleri güvenli sonuç vermez. Bu tür hastalarda fırça biyopsisi veya derin bronkoalveolar lavaj yapılmalıdır.
Septik Şok Tedavisi
Septik şok tedavisinin üç önemli komponenti oksijen dağılımını optimize etmek, sepsisin kaynağını kontrol etmek ve destek tedavisini sağlamaktır. Septik şokta resüsitasyonun amaçları hemorajik şoktaki gibidir ve doku perfüzyonunu düzeltmeye yöneliktir. Hemorajik şokta normal mikst venöz oksijen satürasyonu resüsitasyonun yeterli olduğunu gösterirken, sepsisteki metabolik değişiklikler resüsitasyonun yeterliliğinin değerlendirilmesini zorlaştırır. Sepsisteki oksijen tüketimi, hastanın metabolik ihtiyaçlarının yanısıra periferik dokuların oksijen kullanım kabiliyeti ile beraber hesaplanır. Bu olay sepsiste çoğunlukla bozulduğu için organ hipoperfüzyonuna rağmen anormal derecelerde artmış mikst venöz oksijen satürasyonu gözlenir. Sonuçta resüsitas-yon oksijen dağılımını optimize etmek ve oksijen tüketimine yanıtı değerlendirmeye yönelik olmalıdır. Bu değerlendirme için pulmoner arter kateterizas-yonu yapılmalıdır. Sepsiste resüsitasyonun amaçları: 1- kardiyak indeksi en az 4.5 lt/dak/m2; 2- oksijen dağılımını 600ml/dak/m2'nin üzerinde; 3- oksijen tüketimini 170ml/dak/m2'de tutmaktır.
Kardiyak indeksi optimize etmek için ilk adım yeterli volüm replasmanmı sağlamaktır. PCVVP (pulmoner kateter uç basıncı) 15-18 mm Hg'ya ulaşana kadar kristalloid solüsyonlarla resüsitasyon yapılmalıdır. Anemi varsa eritrosit süspansiyonu ile hemoglobin konsantrasyonu en az 10-12 gr/dl olacak şekilde düzeltilmelidir. Eğer hala oksijen dağılımı ve tüketimi kısıtlıysa, kardiyak indeks inotroplar-özel-likle de dobutamin veya dopeksamin- ile arttırılmalıdır. Nadir durumlarda, bütün bu eforlara rağmen hasta hala hipotansif seyrediyorsa vazokonstriktörler kullanılır. Tüm bu önlemlere rağmen oksijen dağılımı ve tüketimi arttınlamazsa fizyolojik rezerv az demektir ve bu hastalarda prognoz kötüdür.
Sepsis kaynağının kontrolü, absenin cerrahi veya radyoloji rehberliğinde drenajı, veya enfekte ya da nekrotik dokunun debridmanı ile olur. Resüsitasyon sağlandıktan sonra sepsis kaynağına yönelik tedavi başlanmalıdır. Tanıdan şüphelenildiğinde, kültür alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi muhtemel patojene, antibiyotiğe duyarlılığa ve ilacın yan etki veya etkileşimlerine bağlıdır. Muhtemel patojen ajan anatomik bölgeye, hastaneye ve hatta hastanedeki ünitelere göre değişiklik gösterir. Antibiyotik direnci doktorun reçete yazma alışkanlığı ile bağlantılıdır. Genellikle belirli bir ilacın 3-6 ay boyunca sık kullanımında görülür. İlaç yan etkileri ve etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Tüm bu faktörler ampirik antibiyotik tercihinde zorluklara yol açar. Muhtemel patojen organizmaların çoğuna etkili en güvenli antibiyotik seçilmelidir.
Sepsis hastalarında destek tedavi yetmezlikteki organa yönelik olmalıdır. Bu hastalar çoğunlukla akciğer disfonksiyonu, pnömoni ve ARDS nedeniyle mekanik ventilasyona ihtiyaç duyarlar. Hepatik ve renal disfonksiyonlar da sık görüldüğü için ilaçların dozu ayarlanmalıdır. Ciddi renal yetmezlikte diyaliz gerekli olabilir. Stres ülserini önlemek için H2 reseptör antagonisti veya mukoza koruyucu ilaçlar başlanmalıdır. Nütrisyonel destek tercihen ente-ral yolla yapılmalıdır.
Kompansasyon Mekanizmaları
Kanama sırasında kan basıncını ve perfüzyonu sağlamak için birçok kompansasyon mekanizması harekete geçer. Erken kompansasyon mekanizması olan adrenerjik sistemin aktivasyonu ve katekolamin deşarjı üç şekilde etki eder: 1- periferik vazo-konstriksiyonla kan basıncı artarken, venüllerdeki konstriksiyon kalbe dönen kan miktarını arttırır; özellikle sistemik damar yatağında gelişen arteriyel konstriksiyon vital organlara (kalp, beyin) kan akımını sağlar; 2- kardiak atımı düzenlemek için taşikardi ve kardiyak kasılma artar; 3- intravasküler hacmi düzenlemek için epinefrinle (adrenalin) birlikte kortizol ve glukagonun etkileriyle, ekstraselüler düzeyde glukoz konsantrasyonu artarak su ozmotik güçlerle hücre dışına çıkar ve interstisyel sıvı hacmi genişler.
Renin-anjiyotensin sistemi de harekete geçerek periferik vazokonstriksiyona yardım eder. Böbreklerde sodyum ve su reabsorbsiyommu arttırmak için aldosteron ve vazopressin salgılanır. Bu mekanizma intravasküler hacmin korunmasını sağlar.
İntravasküler hacimdeki azalma, onkotik güçler değişmemesine rağmen, kapillerlerdeki hidrostatik basınçları azaltır. Bu olay da sıvının interstisyel kompartımandan intravasküler kompartmana geçmesine yol açar. Kanama sırasında aktive olan bu kompansatuar mekanizmanın intravasküler hacmi düzeltmesi birkaç saati bulur.
Hücrenin perfüzyonundaki azalma, yüksek enerjili fosfatların ve sodyum/potasyum ATPaz aktivitesinin azalmasına yol açar, sonuçta hücrenin membran fonksiyonları bozulur. Bu değişiklikler, iskemi sırasında görülen ve hücrenin şişmesine ve trans-membran potansiyalinin azalmasına neden olan değişikliklere benzer. İntrasellüler sodyumun dışarı anlamaması hücre içine daha da fazla sıvı geçmesine ve interstisyel sıvı kompartmanmın boşalmasına yol açar. İnterstisyel kompartmandaki sıvının azalmasının ve 'üçüncü boşlukta' sıvı birikmesinin tanımlanmasından sonra, tedavi; vazoaktif maddeler verilerek kan basıncını düzeltmeye çalışmak yerine dolaşım hacmini yeterli seviyeye yükseltmeye yönelmiştir. Eğer bu kompansasyon mekanizmaları yeterli olmazsa, dekompansasyon gelişir. Bu noktada artık şok irreversibl olur ve resüsitasyon başarılı olamaz.
Tanı
Akut hemorajik şok: Hipovolemik şok tanısı, kayda değer ölçüde kan kaybetmiş olan travma ve cerrahi hastalarında belirgindir. Şokun nedenini saptamak için dikkatli anamnez yararlıdır. Travma hastalarında, yaralanmanın şekli, zamanı ve ekster-nal kan kaybının ölçüsü de oldukça önemlidir. Travma hastalarının çoğunda hastaneye ulaşmadan önce hipotansiyon ve taşikardi gelişir. Spesifik olmasa da rutin vital bulgular ve dikkatli fizik muayene akut hipovolemik şok şüphesi için yeterli olur. Akut hi-povolemide ya da kanamada aktive olan ilk kompansasyon mekanizmaları fizik bulguları etkiler. Katekolamin, anjiyotensin ve vazopressin salgılanmasını takiben ciltaltı yağ dokusunda, iç organlarda ve böbreklerde vazokonstriksiyon gelişir. Bunun sonucunda cilt soluk, soğuk ve nemli olur, sıklıkla bulantı görülür. Katekolamin deşarjı ve adrenerjik uyarı taşikardi ve azalmış nabız basıncına neden olur. Serebral hipoperfüzyona bağlı anksiyete ve huzursuzluk gelişir. Aldosteron salgılanımındaki artış ve renal vazokonstriksiyon oligüriye yol açar. Hastada altta yatan bir kalp hastalığı yoksa miyokard iskemisi ve belirgin miyokard yetmezlik bulguları saatler sonra ortaya çıkar.
Akut hemorajik şokta vital belirtiler ve fizik bulgulardaki anormallikler genellikle kan kaybının derecesi ile uyumludur. Taşikardik, soluk ve soğuk bir travma hastasında hemorajik şok düşünülerek hemen tedavi başlanmalıdır.
Kan kaybı eksternal, intratorasik, intra-abdomi-nal veya yumuşak doku içerisine olabilir. Eksternal kanama, görünür olsa da kan kaybının miktarı genellikle belirsizdir. Ciddi intratorasik kanama fizik muayene ve akciğer grafisi ile saptanabilir, hemen tüp torakostomi yapılabilir. Majör yumuşak doku kanaması çoğunlukla pelvis veya femur kırıkları ile birlikte görülür; fizik muayene ve basit radyolojik incelemelerle tanı konabilir. Multipl travma hastasında intra-abdominal kanamanın tanısı zordur, fizik muayene çok güvenilir değildir. Şok bulguları olan ve intra-abdominal kanamadan şüphelenilen bir hastada bir takım testler yapılmalıdır: - Stabil olmayan bir hastada hemoperitonu saptamak için ta-nısal periton lavajı ve karın ultrasonografisi oldukça hassastır. - Stabil hastada ise BT tercih edilen yöntemdir, pelvik ve retroperitoneal kanamalarla birlikte solid organ yaralanmalarını da gösterir.
Akut travma hastasında rutin labarotuar testlerin çok fazla değeri yoktur. Ancak, inatçı selüler hipoperfüzyon gelişen hastalarda anaerobik metabolizmaya bağlı laktik asidoz görülür. Bunlarda laktat seviyeleri ve arter kan gazı değerleri şokun derecesi ile ilgili bilgi verebilir. 5-15 meq/lt'lik baz defisiti orta dereceli şoku (%10-20 kan kaybı) gösterir. Bu bulgu daha önce sağlıklı olan bir travma hastasında, kompanse şok evresinde tanı koymada yararlı birkaç bulgudan biridir. Şiddetli şokta baz defisiti genellikle 15 meq/lt'den fazladır. Bu değerin fizyolojik reservi kısıtlı olan orta dereceli şoktaki bir hastada da görülebileceği unutulmamalıdır.
Baz defisiti ve laktik asidoz takipleri şokun derecesinin ve resüsitasyonun başarısının tayininde önemlidir. Bu bilgilerle birlikte idrar çıkışını da içeren vital bulgular travma hastalarının çoğunda resüsitasyonun etkisini yargılamak için yeterlidir. Ancak, kompleks şok durumundaki hastalarda (hemorajik ve nörojenik) ve yaşlı hastalarda invasiv hemo-dinamik monitorizasyonun bir an önce sağlanması gerekir. Santral venöz basınç ölçümüne yönelik girişimler yararlı olsa da ciddi sorunları olan hastaların çoğuna pulmoner arter kateteri konulur. Teknolojideki ilerlemeler sonucunda bu kateterle kardiyak output ve mikst venöz oksijen satürasyonu devamlı olarak takip edilebilmektedir.
Postoperatif hipovolemi: Akut travmalı hastada hipovolemi tanısı kolay olmasına karşılık postoperatif dönemdeki hastada çoğunlukla zordur. Operasyon sırasındaki olaylar, kan ve sıvı kayıpları, postoperatif vital bulgular, verilen sıvılarla çıkan sıvıların dengesinin tümünün değerlendirilmesiyle hipovolemi anlaşılabilir. Ameliyatlı hastalardaki kardiyak veya renal hastalıklar şokun nedenini gizleyebilir. Anjina hikayesi, daha önce geçirilmiş miyokard infarktüsü veya konjestif kalp yetmezliği, veya postoperatif göğüs ağrısı kardiyojenik bir komponentin de bulunduğunu gösterir. Kardiak is-kemi veya aritmiden şüphelenilen hastalarda elektrokardiyografi yapılmalıdır.
Postoperatif hastalarda, relatif intravasküler kayba rağmen görülen ödem fizik bulguların değerlendirilmesinde zorluklara yol açar. Rutin vital bulgular ve ortostatik değişiklikler hipovolemiyi düşündürür. Hipernatremi çoğunlukla hipovolemi ile ilgilidir. Üremi görülebilir ancak böbrek fonksiyon bozukluğuna da bağlı olabilir. Diüretikler kullanılmadığı takdirde idrar sodyum konsantrasyonu takibi faydalı olabilir: - İdrar sodyum konsantrasyonu<>40 meq/lt ve azotemi varsa, oligüri akut tübüler nekroza bağlıdır.
Eğer postoperatif değişiklikler veya altta yatan kardiak veya renal hastalığa bağlı olarak intravasküler hacmin akut klinik değerlendirilmesi doğru biçimde yapılamıyorsa resüsitasyona yardımcı olması için pulmoner arter kateteri takılmalıdır.
Tedavi
Akut hemorajik şok: Hemorajik şok tedavisinin ilkeleri sıvı kaybını kontrol edip intravasküler hacmi düzeltmektir. Bazı araştırmacılar bunların önceliğini tartışsalar da tedavinin amacı doku perfüzyo-nunu tekrar sağlamaktır. Penetran toraks travması veya abdominal aort anevrizması rüptürü gibi bazı şartlarda, amaç kanamanın operatif kontrolüdür. Ancak, kapalı kafa travması, pelvik kırığa bağlı kanama ve hastaneye gelene kadar 30 dakika geçmiş olan kunt travmalarda resüsitasyona kristalloid in-füzyonu ile başlayıp kanamanın kontrol altına alınması gerekir. Pelvik kırığı olan bir hastada kesin kontrol eksternal pelvik fiksasyon veya anjiyografi ve arteryel embolizasyonla sağlanır.
Şok belirtileri gösteren tüm cerrahi hastalarda ilk ampirik tedavi, kan kaybının kaynağının bulunup düzeltilmesine çalışılırken volüm resüsitasyonunu sağlamaktır. Bunun için en az iki adet geniş perife-rik venöz yol açılmalıdır. Hızlı kristalloid infüzyonu hem teröpatik hem de tanısaldır. Travma hastasında volüm replasmanına rağmen hemodinamik bozukluğun nüksetmesi ya da sürmesi kanamanın devam ettiğini ve cerrahi girişim gerekliliğini gösterir.
Organ perfüzyonunu direkt olarak değerlendiremediğimiz için resüsitasyonun nerede durdurulması gerektiği kararını vermek zordur. Yetersiz perfüz-yonu gösteren birçok faktör vardır: anormal vital bulgular, oligüri, inatçı veya progresif asidoz ya da baz defisiti. Ancak kompleks travması olan ve hipo-perfüzyondan şüphelenilmeyen hastalarda bu bulguları değerlendirmek zordur, bu yüzden durum oksijen yetmezliğine ve takibeden organ disfonksi-yonuna kadar gidebilir.
Yeterli oksijen dağılımının değerlendirilememesi bazı araştırmacıların hemorajik şokun erken dönemlerinde pulmoner arter kateteri ile monitorize etmelerine yol açmıştır.
Hemorajik şok sonrası ortaya çıkan geç komplikasyonlarm çoğu gastrointestinal sistemin farkedilmeyen hipoperfüzyonu nedeniyledir. Bu durum düzeltilmediği takdirde ya bakteriyel translokasyon ya da barsakta immün hücrelerin aktive olup sitokin salınımı yoluyla sistemik inflamatuar cevap sendro-muna (SIRS-systemic inflammatory response syndrome) yol açar. Sürekli mukozal iskemi ve SIRS şiddetli hemorajik şok sonrası hastalarda görülen multipl organ disfonksiyonu sendromunun nedenleridir. Bu yüzden bazı araştırmacılar 'yeterli resüsitasyonun' direkt olarak ölçülemese de barsak perfüzyonunun tekrar sağlanması olduğunu savunmaktadır. Gastrik tonometre modifiye bir nazogast-rik tüple gastrik mukozadaki pH ölçümleri yardımıyla kan akımını değerlendirmeye yarayan bir alettir. Buna göre azalmış pH hipoperfüzyon sonucunda olur.
Postoperatif hipovolemi: Hipovolemiden şüphelenilen postoperatif hastalarda intravasküler hacmi akut olarak genişletmek için hızlı sıvı replasmanı (10-15 dakika içinde 500 mi kristalloid) yapılmalıdır. Sıvı replasmanı sonrası kalp hızının azalıp idrar çıkışının artması hipovolemi tanısını doğrular. Bu şartlarda hastanın yanıtına bağlı olarak sıvı replasmanı intravasküler hacmi düzenleyene kadar devam eder. Hipovolemi ve hipernatremi gelişmiş olan postoperatif hastada serbest sıvı defisiti şu denklemle hesaplanır:
H2O defisiti= [( mevcut serum Na) -(arzulanan Na)] x 0.6 x ağırlık (kg) / (arzulanan Na)(litre)
Bu miktarın yarısı su olarak ilk 8 saatte kalanı sonraki 16 saat içinde verilir. Tedavinin yanıtı sıkı takip edilmeli ve serum sodyumunun saatte 1-2 mEq'dan fazla düşmemesine dikkat edilmelidir.
Serum sodyumu 150 mEq/lt'den aşağı düştüğünde resüsitasyon sıvısı % 0.45Tik tuz solüsyonu ile değiştirilir ve diğer vital bulgular stabilse sıvı replasmanı daha yavaş olarak devam eder. Volüm kaybı devam ediyorsa (gastrointestinal fistül, ishal) diğer nedenler araştırılıp kontrol edilmelidir.
Şok Nedir, Şok Çeşitleri ve Şok Tedavisi
Şok, dokuların normal metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilmesine yetecek kan akımının sağlanamadığı patolojik bir durumdur. Şoktaki her hastada bulabileceğimiz ortak bir faktör kapiller perfüzyonun yetersizliğidir. Şoka götüren etken ne olursa olsun, sonunda ortaya çıkan yaygın doku anoksisi ve bunun sonuçlarıdır.
Çeşitli patolojik durumlar, yeterli doku perfüzyonu için gerekli üç faktörden birini veya daha fazlasını etkileyerek şoka neden olurlar. Bu faktörler kalbin gücü, dolaşan kan hacmi ve periferik damar yatağının fonksiyonel bütünlüğüdür.
Etyolojik olarak dört tip şok tanımlanmıştır. Bunlar hipovolemik şok, septik şok, kardiyojenik şok ve nörojenik şoktur.
Hipovolemik Şok Nedir
Hipovolemi cerrahi hastalarda şokun en sık görülen nedenidir. İki klasik mekanizması vardır. Birincisi akut hemorajik şoktur. Belirgin kanaması olan travma hastalarında tanı kolay olabildiği gibi karın içine, retroperitona, pelvise ve yumuşak dokuların içine belirgin kan kaybı olduğu hallerde çok az bulgu verebilir. İkinci mekanizma ise posto-peratif hastalarda intraoperatif veya postoperatif kan veya sıvı kaybının (gastrointestinal kayıplar, sıvı sekestrasyonu, poliüri) yol açtığı hipovolemiy-le karşımıza çıkar. Bu tür hastalarda olayın ortaya çıkış hızı ve kompansasyon derecelerine bağlı ola-
rak, hipovolemi tanısı koymak zor olabilir. İyi kar-diyak fonksiyonları olan sağlıklı görünen bir hastada günler içinde gelişen hipovolemiyi farketmek zordur, ancak kötü kardiyak fonksiyonları olan yaşlı hastalar çok az miktardaki sıvı kayıplarını bile tolere edemeyebilirler. Bu hastalar genellikle ta-şikardi, hipotansiyon veya mental konfüzyon veya böbrek fonksiyon bozukluklarına yol açan hipoper-füzyon bulguları gösterirler.
Hipovoleminin önemli komponentleri intravasküler hacmin azalıp, oksijen dağılımının bozulmasıdır. Oksijen dağılımı, aerobik hücresel metabolizmayı karşılamayacak duruma geldiğinde şok görülür. Hemorajik şoka karşı oluşan fizyolojik cevap kan kaybının şiddeti ve hızı ile ilgili olsa da hastanın fizyolojik rezervi de aynı derecede önemlidir. Normal sağlıklı insanda %10-20'lik kan kaybı oldukça iyi tolere edilebilirken, %20-40'lık kayıplar hipotansiyona ve klinik olarak şoka yol açar. Eğer kan kaybı %40'dan fazla, kontrol altına alınamıyor ise ve yeterli resüsitasyon sağlanamıyorsa, şok irreversibl aşamaya gelir
Bebeklerde Vitamin, Bebek İçin Vitamin Önemi
Vitaminler vücudun az miktarda gereksinimi olan, ama onsuz yapamadığı çok değerli maddelerden biridir. Vitaminin önemi her geçen gün artmaktadır ve bilim adamları yeniden yeni vitaminler bulmaktadırlar.
Vitaminlerin hemen hepsi dışardan alınır. Beslenmede bu noktaya dikkat edilmeli ve yiyecekler olanaklar ölçüsünde ona göre seçilmelidir.
Bu seçimin doğru olabilmesi, hangi vitaminin hangi besin maddelerinde, ne miktar bulunduğunun bilinmesiyle gerçekleşir. Hangi vitamin eksikliğinde ne gibi belirtilerin ortaya çıktığı bilinirse gecikmeden tedavi yoluna gidilir.
Vitamin En Çok Hangi Besinlerde Bulunur
A Vitamini
A vitamini tereyağı, yumurta, dana karaciğeri, süt ve sardalya balığında çok; hurma, kayısı, portakal, domates, marul ve ıspanakta da daha az olmak üzere vardır.
B1 Vitamini
Kuzu yüreği, kuzu ciğeri, kuzu eti, mısır, lahana, yumurta sarısı, pirinç, nohut, pırasa, nar, mercimek.
B2 Vitamini
Süt, yumurta, karaciğer, böbrek, sığır yüreği, kuru fasulye, taze fasulye, marul, kereviz, havuç, muz, mercimek ve bira mayasında.
B6 Vitamini
Daha çok kuru bezelye, bal, greyfurt, çilek, muz, koyun eti, kuzu eti, ıspanak, domates, lahana, patates, tavuk eti ve üzümde vardır.
B12 Vitamini
Karaciğer, böbrek ve sütte çok bulunur. Yetersizliğinde kansızlık ve sinir sistemi bozuklukları ortaya çıkar.
E Vitamini
Yeşil yapraklı bitkilerde bol miktarda vardır. Bu vitaminin yetersizliğinde de insanlarda bir hastalık gözükmemektedir. Kısırlıkta, erken doğan çocuklarda, damar sertliğinde kullanılmaktadır.
K Vitamini
Birçok yiyecekte bulunur. Daha önemlisi, bağırsaklarda da yapılmaktadır. Kanamayı durdurucu etkisi vardır.
C Vitamini
Çocuk için son derece önemli olan C vitamini daha çok turunçgillerde (limon, portakal, greyfurtfvb.), domates ve bazı yeşil yapraklı sebzelerde bulunur.
Eksikliği skorbüt denen hastalığa yol açar. Diş etleri bozulur ve kanama yapar. Ayrıca, bu vitaminin eksikliğinde yaraların kapanması gecikir, kemiklerde bozukluklar olur.
Normal şekilde beslenen, yani meyve ve sebze yiyen bir annenin sütünde bebek için gereken miktarda C vitamini vardır. Ayrıca, çocuğa meyve suları vermekle de C vitamini gereksinimi giderilir.
İnek sütü ile beslenen çocuklarda bu durum biraz daha değişiktir. Normal olarak inek sütünde C vitamini azdır, bir de bu süt kaynatılırsa hemen hemen hiç C vitamini kalmaz. Bu şekilde beslenen çocuklara meyve suları ve ek vitamin verilmezse, az önce saydığımız vitamin eksikliği belirtileri ortaya çıkar. O halde böyle bir durumla karşılaşmamak için anne sütü almayan çocuklara (3 haftalık olunca) günde 50 mgr. C vitamini verilmelidir. Çocuğun 50 mgr. C vitamini alabilmesi için 60 gr. portakal suyu (4 çorba kaşığı) içmesi gereklidir. Bu miktar greyfurt ve limon suyunda da hemen hemen 50 mgr. C vitamini vardır. Çocuğun C vitamini gereksinimini sağlamak amacıyla içirilen meyve sularını bebeğe her zaman alıştırarak vermelidir.
İlk gün meyve suyu yarı yarıya kaynatılmış suyla karıştırılıp bir çay kaşığı verilir. Her gün verilecek ölçü bir çay kaşığı artırılır ve meyve suyunun içindeki su miktarı azaltılarak saf meyve suyu verilmeye başlanır.
C vitamini olarak bebeğe verilmesi en uygun olanı portakal suyudur. Aynı miktar C vitamini verebilmek için 8 çorba kaşığı domates suyu verilmelidir. Şeftali, elma sularında ise C vitamini daha da az bulunur. Yarım litresinde ancak 50 mgr. vardır. Başka bir deyişle bu miktar suyu bebeğe içirebilmek hemen hemen olanaksızdır.
Meyve sularını elden geldiğince taze vermelidir ki, içindeki vitamin miktarı azalmasın. Hazırladığınız taze meyve suyunu iki mama arasında verebilirsiniz.
D Vitamini
Bebeğiniz için hayati önemi olan D vitamini daha çok hayvansal besin maddelerinde (balıkyağı, karaciğer, yumurta, tereyağı) vardır. Ayrıca, ultroviyole ışınları da deri altındaki provitamin D'yi D vitaminine çevirir. D vitamini yardımıyla kemikler için çok gerekli olan kalsiyum bağırsaklardan emilir ve oradan kan yolu ile kemiklere gider. Yeteri kadar D vitamini olmazsa kemiklerdeki kalsiyum azalır ve kemikler yumuşar. Bu hastalığa RAŞİTİZM denir. Bundan dolayı hızlı büyümekte olan bir bebeğe bir aylık olduktan sonra kesinlikle D vitamini vermeye başlamalıdır. Erken doğanların ise bu vitamine gereksinimi daha fazladır. En iyi D vitamini kaynağı balıkyağıdır. İyi bir balıkyağının her gramında 35 ünite D vitamini vardır.
Bebeğin günlük D vitamini gereksinimi 400-600 ünite arasındadır. Çocuğa verilmesi gerekli miktar günde 3 çay kaşığı kadarr dır. Bebeğe balıkyağını yavaş yavaş, alıştırarak vermelidir. Önceleri balıkyağını her öğünden sonra birer damla vermeli ve bunu her gün birer damla arttırarak günde 3 defa bir çay kaşığına kadar yükseltmelidir.
Çocuklara balıkyağı içirmek kolay iş değildir. Birçoğu daha ilk günlerde balıkyağını sevmezler, çoğu da ağzına alınca tükürür. Bazıları ise içer, ama arkasından kusarlar. En doğrusu, balıkyağı-na başlamadan önce doktorunuza danışmaktır. Bugün birçok ilaç firmasının hazırladığı saf D vitaminleri vardır. Eğer doktorunuz uygun görüyorsa bunlardan birini kullanabilirsiniz.
D vitamini ihtiyacı mevsimlere ve yaşanılan yerlere göre de değişir. Bol güneşli bir iklimde yaşayanların, güneşi az gören yerde yaşayanlara oranla daha az D vitaminine gereksinimleri vardır. Yazın bol güneş banyosu yapan bir çocuğun hemen hemen ayrıca D vitamini almasına gerek yoktur. Çok güneşli bir yerden az güneş gören bir yere giden çocukların bu yüzden kemik hastalığına yakalanma olasılıkları fazladır.
Genellikle yeni doğan çocuklara 2. haftadan başlayarak bir yaşına kadar A,B,C,D vitaminlerini içinde bulunduran polivitaminlerden birini vermek gerekir. Doktorunuz bu konuda kesinlikle size en iyi şekilde yardımcı olacaktır.
Bebekler İçin Mamalar, Bebeklere Ek Besinler Verilmesi
Genellikle üçüncü aydan başlayarak ek mamalar verilir. Bu işe üçüncü ayda başlanmasının birçok yararları vardır.
1 - Anne sütü üçüncü aydan başlayarak çocuğun gereksinimi olan bazı maddeleri karşılayamaz örneğin, demir ihtiyacı.
2- Çocuk pürtüklü, katı besinlere yaşı büyüdükçe zor alışır. 1-1,5 yaşına kadar yalnızca süt verilmiş çocuğu katı besine alıştırmak bazen bir sorun olur. Oysa üçüncü ayda bu iş kolaylıkla halledilebilir.
3- Üçüncü aydan sonra bebeğin sindirim sistemi pürtüklü yiyecekleri sindirecek duruma gelmiştir.
Bu nedenlerle günümüzde birçok doktor üçüncü ayda ek mamaya başlamayı önermektedir.
Üçüncü ayda ek mamalara başlanınca, çocuk o güne kadar yemediği bu yiyeceklere karşı ilkin tepki gösterebilir. Ancak, kısa bir süre sonra alışacaktır.
İlk günlerde kaşıkla vereceğiniz mamayı hem tad, hem de kıvam bakımından yadırgar. O güne kadar yalnızca sütün tadını ve onun yutuluş şeklini bilen bebeğe bu ek mamaların yutulması ayrı bir sorun olur. Bu yüzden çocuk en kolay yolu seçer ve ağzına koyduğunuz mamayı hemen dışarı çıkarır. Siz yeniden bir kaşık dolusu mamayı onun ağzına doldurursunuz, o da mamayı yine dışarı püskürtür. Bu böyle devam ettikçe sizin de sinirleriniz bozulabilir. Aynı zamanda çocuğun ne kadar mama yediğini anlayamazsınız.
Bu yakınmalarınızın hepsinde haklısınız. Her şeye rağmen sabretmeniz gerekiyor. Çocuğun ağzından çıkardıklarını olanaklar ölçüsünde toplayıp yine ona vermeye çalışın ve bilin ki, iki üç güne kadar çocuğunuz bu mamaları yiyecektir.
Verilecek mamalar bugüne kadar her yeni başlanan şeyde olduğu gibi çok az miktarda çocuğa verilmelidir. (Örneğin, bir çay kaşığı).
Unlu mamalar:
Bu mamaları yapabilmek için pirinç, arpa, buğday, mısır unlarından birine gerek vardır. Unlu mamaları sütle pişirmek gerekmektedir (bir çeşit muhallebi gibi). Kullanacağınız unların -özellikle bebek yedi aylık olana kadar- buğday ve arpa unu olmasını yeğleyin.
Bazı çocuklarda bu unların ishal, deride döküntü yapabileceğini de unutmayınız. Eğer böyle bir durumla karşılaşırsanız unun cinsini hemen değiştirmelisiniz.
Çocuğun bu unlu besinleri sevmesinden cesaret alarak ona her öğünde unlu mama vermeye çalışmak «tek yönlü» bir beslenmeye yol açar ki, yanlış bir beslenme biçimidir bu. İçinde çeşitli vitaminler olduğu söylenen hazır mamalarla hazır unlar arasında pek önemli fark yoktur.
Unlu mamaların veriliş saati özellikle ikinci öğün (saat on suları) olmalıdır.
Ayrıca, her zaman aynı undan yapılan mamaların çocukta bıkkınlık yapacağı da düşünülerek zaman zaman değişik cins unlar kullanılmalıdır.
0 halde özetlersek, üç aylık çocuğa hazırlanan mamadan yalnızca bir öğün verilecek, öteki saatlerde yine süte devam edilecektir. Daha önce başlanan meyve suları ve vitaminler de aynen kullanılacaktır. Üçüncü ayda ek olarak meyve pürelerine de başlanabilir.
Meyvelerden elma püresi çocuk için en uygun olanıdır. İstenirse bunları püre şekline getirirken içine süt de koyabilirsiniz.
İrmik çorbası (3. AY):
5 kahve fincanı su.
1 dolu tatlı kaşığı irmik, 1 tutam tuz.
1 çay kaşığı tereyağı.
İrmik ve tuz bir kap içindeki suya konur, 20 dakika kadar kaynatılır. Ateşten indirileceği zaman içine 1 kaşık tereyağı atılır.
İrmik muhallebesi (3. AY):
1 çorba kaşığı irmik. 3 kahve fincanı su.
2 kahve fincanı süt.
1 tutam tuz.
2 dolu kahve kaşığı şeker.
İrmik ılık suya konur ve karıştırılarak ısıtılır. İyice karıştırdıktan sonra ılık süt, tuz, şeker eklenir. 10 dakika kadar kaynatılır.
Meyveli pirinç lapası (4. AY):
250 gr. elma.
1 tatlı kaşığı şeker.
Limon kabuğu (limonun dörtte biri).
5 kaşık (çorba) pirinç. 5 kahve fincanı su.
Elmalar iyice yıkandıktan sonra kabukları soyulup çekirdekleri çıkarılır. Bir kaba doğranır ve ezilir. Üzerine şeker, rendelenmiş limon kabuğu konur.
Başka kaptaki pirinç suda 20 dakika kadar kaynatılır. Ateşten indirmeden ilk kaptakiler bu kaba boşaltılır. 1 -2 dakika kaynatılıp indirilir.
Elma lapası (5. AY):
2 çorba kaşığı pirinç.
3 küçük elma.
1 tatlı kaşığı şeker. 1 tutam tuz.
Elmalar iyice yıkanıp kabukları soyulduktan sonra ufak parçalara ayrılır, suya atılır. Pirinç, şeker ve tuz konup karıştırılarak pirinçler yumuşayıncaya kadar pişirilir ve elmalar ezilir. Lapa haline gelince ateşten indirilir.
Kavurmalı un çorbası (6. AY):
1 tatlı kaşığı tereyağı.
1 dolu çorba kaşığı ince buğday unu.
4 kahve fincanı pişmiş süt.
2 kahve kaşığı şeker.
Tereyağı eritilir, üzerine un konur ve pembe bir renk alana kadar kavrulur, üzerine pişmiş süt ve şeker ekilerek 5 dakika daha kaynatılıp indirilir.
Özellikle zayıf çocukların beslenmesi için hazırlanmıştır.
Unlu sebze ezmesi (5. AY):
200 gram sebze (patates-ıspanak-kabak-bezelye içi-havuç). Bunlardan birini ya da karışık olarak bazılarını kullanabilirsiniz.
1 çay kaşığı tereyağı. 1 çay kaşığı un. 1 tutam tuz.
Sebzeler iyice yıkanıp ayıklanır, bir tencereye konur. Az bir suda 30 dakika kadar kaynatılır. İyice ezilir.
Başka bir kapta tereyağı eritildikten sonra üzerine un konarak kavrulur ve birinci kabın içine dökülür. Bir tutam tuz katılarak 10 dakika daha ısıtılır.
Havuç püresi (5. AY):
200 gram havuç. 5 çay fincanı su. 1 tutam tuz. 1 çay kaşığı tereyağı.
200 gram havuç dikkatli bir şekilde yıkanıp soyulur ve bir tencere içine küçük parçalar halinde doğranır, üzerine su ve bir tutam tuz eklenir, 45 dakika kaynatılır. Suyu süzülür ve havuçlar iyice ezilir. Süzülen su yeniden 20 dakika kaynatılır ve ezilmiş olan havuçla karıştırılır. Sonra bir çay kaşığı tereyağı eklenir.
Çocuğunuz tatlı şeylere alışık ise biraz da şeker katabilirsiniz.
Patates püresi (5. AY):
4 patates.
4 kahve fincanı süt.
1 tutam tuz.
Patatesler soyulur. Küçük parçalara doğranır. Bir tencereye konup üzerlerini örtecek kadar su eklenir. Bir tutam da tuz katıldıktan sonra iyice kaynatılır (30 dakika kadar). Suyu süzüldükten sonra kaynamış süt eklenmek suretiyle patatesler ezilir.
Et suyu çorbası (5. AY):
150 gram dana eti. 350 gram kemik.
1 litre (4 su bardağı) su.
2 patates. 2 havuç.
2-3 yaprak ıspanak.
1 çay kaşığı tereyağı.
Et ve kemikler bir litre suda 45 dakika kaynatılır. Süzülür ve suyu alınır. Başka bir kapta iyice yıkanmış, kabukları soyulmuş patates, havuç, ıspanak az suda 20 dakika kadar kaynatılır. Ezilerek süzgeçten geçirilir. Et suyu içine atılır; bir tutam tuzla bir çay kaşığı da tereyağı eklenerek iyice kaynatılır.
Un çorbası (6. AY):
4 kahve fincanı su.
2 çay kaşığı istediğiniz undan (nişasta, buğday, çavdar, yulaf, kırmızı mercimek unu).
2 tutam tuz.
Kullanacağınız un önce az miktarda suyla karıştırılıp bulamaç yapılır ve yavaş yavaş suyun içine boşaltılır. 15 dakika kadar kaynatılır. Ateşten indirileceği zaman bir çay kaşığı tuz eklenir.
Bu çorbayı yaparken zaman zaman et suyu da kullanabilirsiniz.
Karaciğer ezmesi (7. AY):
Taze karaciğerden avuç içi kadar bir parça, kanı çıkana kadar iyice sıkılır. Sonra zarı soyulur. Soğuk suya atılan bu parça, su eli yakacak şekilde ısınıncaya kadar ateşte tutulur. Sonra çıkarılıp yeniden soğuk suya konur, yeniden ısıtılır. Ve böylece, bu işlem üç kere tekrarlanır. Sonra alınıp iyice ufak parçalara bölünür (ya da varsa et makinesinde çekilir). Tel süzgeçten ezilerek geçirilir ve sebze püresi içine katılır.
Yedinci ayda başlanan karaciğer ezmesi, önce sebze püresine bir çay kaşığı konur ve zamanla bu miktar artırılır.
Çocuk için peynir (10. AY):
Yarım kilo pişmiş süte yarım limon sıkılır ve yeniden pişirilir. Bu arada sütün kesildiği görülür. Tencere bir tülbent torbanın içine dökülür (ya da tülbent, torba şeklinde hazırlanır). Bu torba sıkılmadan yarım saat kadar herhangi bir yere asılır. Böylece suyunun çıkması sağlanır. Tülbentte kalan kısmı hafif tuz ya da şekerle karıştırarak kahvaltılarda çocuğun ekmeğine sürebilirsiniz.
10 Aylık, 11 Aylık ve 12 Aylık Aylık Bebeğin Beslenmesi ve Gelişimi
Gün geçtikçe kuvvet kazanan ve ayaklanan yavrunuzun bir yaşına girmesine pek az bir zaman kaldı. Bu ay içinde bebeğinize tavuk ve balık eti verebilirsiniz. Özellikle balık verirken tazeliğine çok dikkat etmeniz gerekir. Deniz kıyısında oturanlar bile bilmeden pekâlâ bayatlamış balık alabilirler. Eğer bu balık çocuğa yedirilirse, zehirlenme bölümünde sözünü ettiğimiz belirtiler ortaya çıkabilir. Tazeliğinin dışında balığın kılçıksız olmasına da dikkat etmelisiniz. Ayrıca, hem tavuk, hem de balık etini iyice haşlamadan çocuğunuza asla vermeyin. Yine bu aylarda çocuğa yağsız sığır ve kuzu etlerinden hazırlanmış köfte de verilebilir.
11 Aylık ve 12 Aylık Bebek Beslenmesi, Bebek Menüsü
Bu aylarda çocuklar pürtüklü yiyeceklere alıştırıImalıdır. Yaşını doldurmaya birkaç gün kalan çocuğunuza artık sebze pürelerini süzerek vermenize hiç gerek yok. Sebzelerin yalnızca ezilerek verilmesi daha uygundur.
Haşlanmış havuç, bisküvi, ekmek parçası gibi yiyecekleri çocuğun eline verip ona ısırarak yemesini bu aylarda daha ısrarlı bir şekilde öğretmelisiniz. Sabah kahvaltılarında çocuğa kızarmış ekmek bile verebilirsiniz. Ayrıca, sizin yediklerinizden de ona yavaş yavaş vermeye başlamalısınız.
Eğer bunları yapmakta gecikirseniz gelecek günlerde çocuğun sert şeyleri yemesi daha zorlaşır. Yapılan araştırmalar bu konuda ilginç bir gerçeği ortaya çıkarmıştır: Çocuk, annesine, mamaların sertliğinden çok, veriliş şeklinin sertliğinden dolayı zorluk çıkarmaktadır.
Çocuğunuza sabırla iyi davranır, ona güler yüz gösterirseniz sonuç kesinlikle daha başarılı olacaktır. Ayrıca, çocuğunuzun isteklerini de dikkate almalısınız. 6 aylıkken eline tutuşturduğunuz ekmek parçası ile ona kendi kendine yemek yeme konusunda ilk adımı artırmıştınız. Şu günlerde çocuğunuz bir yaşına yaklaştığına göre artık bu konuda epeyce deney sahibi sayılabilir.
Çocuğun önüne koyduğunuz yemekleri eliyle ağzına götürmek istemesi size garip gelmesin. Bu davranışında tümüyle haklıdır.
Kaşıkla mama yeme: Çocuklar kaşık kullanmayı yavaş yavaş öğrenebilirler. Kaşıkla mama yemeye başlayan çocuk ilk günlerde kuşkusuz mamanın bir kısmını ortalığa dökecektir. Bunu da hoş görmeniz gereklidir. Çocuğa yemek yedirirken kolay yıkanabilinir şeyler giydirmek, yemek sandalyesinin altına geniş muşamba sermek, büyük bir önlük takmak biraz olsun işinizi kolaylaştıracaktır. Mamasını sağa sola döktükçe ona kızmamak gerekir.
Genç anneler!
Belki de yadırgadığınız bu öğütleri sizlere gelişigüzel verdiğimizi hiçbir zaman düşünmeyin. Bütün bunlara dayanabilmenizin pek kolay olmadığını bizler de biliyoruz. Ama en doğru olanı yapmanız için bunları bizim sizlere anlatmamız, sizin de söylenenleri aynen uygulamanız gerekli. Hatta çevrenizdekiler bunlara karşı çıksalar bile...
Kendi kendine yemek yemeye başlayan ya da bu işe heveslenen çocuk sevdiği bazı mamaları görünce hemen eliyle alıp yemeye başlar. Oysa, başka bir mamaya karşı pek istekli değildir. Bu gibi durumlarda anne devreye girerek çocuğa mamasını yedi-rir. Aslında, yaptığınız bu yanlışı yenilerseniz ilerde çocuğunuz yemek seçmeye başlayacaktır. Şimdi zorla yedirdiğiniz mamayı sonraki yıllarda çocuk hiçbir şekilde ağzına koymayacaktır.
Bir yaşına yaklaşan çocuğunuzun yemek saatleri ve listesi şöyle düzenlenebilir:
Sabah Kahvaltısı
• Yumurta,
• Süt,
• Ekmek, kızarmış olabilir.
• Tereyağ,
• Reçel,
• Bal.
Öğle Yemeği
• Et, balık, beyin, ciğer -parça et ya da köfte şeklinde de olabilir-,
• Ekmek,
• Sebze,
• Pilav, makarna,
• Çorba,
• Süt, yoğurt.
• Meyve, komposto, puding, muhallebi.
İkindi Kahvaltısı
• Süt, meyve suyu,
• Bisküvi, kurabiye,
• Kızarmış ekmek, yağ, peynir, reçel.
Akşam Yemeği
Bebeğinize akşam yemeklerinde de öğle yemeğinde verdiğiniz her şeyi verebilirsiniz. Yalnız etli yemekleri daha sonraki aylara bırakırsanız, çocuğun gece daha rahat bir uyku uyumasına yardım etmiş olursunuz.
9 Aylık Bebeğin Beslenmesi, 9 Aylık Bebek Beslenme ve Bakımı
Artık çocuğunuzun rahatlıkla oturabildiği dokuzuncu aydasınız. Eğer bebeğin yemek iskemlesi varsa ona orada yemek yedirmeye çalışın. Aynı işi çocuğu herhangi bir yere oturtarak da yapabilirsiniz. Kendi kendine yemek yemeye alışmasını istediğiniz çocuğunuzun mama iskemlesinin altına genişçe bir bez yayarsanız, onun yemek yerken yapacağı döküp saçmaları daha kolay ve sabırla karşılayabilirsiniz.
Mama saatinde çocuk biraz karnı doyduktan sonra yemekle olan ilgisini kaybedecektir. Kendisine başka uğraşlar arayan küçüğe karşı yapılacak en doğru hareket şudur: Hemen bebeğinizi mama iskemlesinden kaldırmak. Size zor bile gelse, böyle davrandığınız için kısa bir süre sonra karnı tam olarak doymamış çocuk sızlanmaya, yiyecek bir şeyler aramaya başlayacaktır. O zaman hiç oralı olmayın ve ona gelecek mama saatine kadar yiyecek bir şey vermeyin. İyice acıkan yumurcak, saati gelince bir önceki öğünde yemediği miktarı da birlikte alacaktır. Aynı zamanda, mama iskemlesinde oyun oynamaması gerektiğini de böylece öğrenecektir.
Çocuğunuzu bir iki defa bu şekilde cezalandırmaktan korkmayın. Böylece bebeğiniz acıkınca sizin ısrarınıza gerek kalmadan yeterince karnını doyuracaktır.
Dokuz aylık bir çocuğun kahvaltısı hemen hemen sekizinci ayda olduğu gibidir, yalnız küçük bir değişiklik olması için bebeğinizin sütüne çok az kakao karıştırabilirsiniz. Dokuzuncu ayda çocuk sütünü fincanla içebilir. Bu konuda bebeğinize yardımcı olmanız, ona bu alışkanlığı vermeniz gerekir.
8 Aylık Bebeğin Beslenmesi, 8 Aylık Bebek Beslenme ve Bakımı
Sekiz aylık bebeği olan bir anne sekizinci ayda da bir önceki ayda olduğu gibi davranmalıdır. Bu ayda çocuğunuza kahvaltıda çeşitli besinleri vermenizde bir sakınca yoktur. Süt, yumurta, bisküvi, peynir, reçel, tereyağ gibi. Unutmayın ki, her gün değişik bir kahvaltı çocuk için son derece çekici olabilir.
Sekizinci ayda artık ekmeğe yağ, reçel, peynir sürüp çocuğun kendi kendine yiyebilmesi için denemelere başlayabilirsiniz. Ufacık bir ekmek ya da bisküvi parçasını önündeki tabağa koyunca kendisinin alıp ağzına götürmesini bekleyin. Ancak, bu işi hemen başarabilmesi pek de kolay değildir. Önemli olan onu alıştırmanızda. Bu başlangıç, çocuğun ilerde çatal bıçak tutmasında çok yardımcı olacaktır.
Çocuğun yemek yemesini öğrenmesi her zaman büyüklerinin davranışlarına ve gösterdikleri sabıra bağlıdır. Çocuğun üzerine çok düşen, ona kişilik tanımayan anne babanın, herhalde bu konuda yakınmaya pek hakları olmasa gerek.
7 Aylık Bebeğin Beslenmesi, 7 Aylık Bebek Beslenme ve Bakımı
Yedinci ayda çocuk artık ete iyice alışmıştır. Tavuk etine artık kuzu ciğeri de eklenebilir. Çocuğa her gün bu etlerden birini verirseniz onu etten bıktırmamış olursunuz.
Bu ayda mama saatleri altıncı ayda olduğu gibidir. İlk mama artık bir kahvaltı şekline girmektedir. Çocuğa sütün yanında tere-yağ, peynir ve reçel verilebilir. Yine bu ayda çocuk diş çıkarmaya başlar. Eğer geçen aylara oranla bir iştahsızlık görürseniz hiç kaygılanmayın. Çocuğun diş çıkarmasına bağlı olabilecek bu huzursuzluklar bugüne kadar uyguladığınız düzgün yaşayışı bozmamalıdır.
Öte yandan, diş çıkardığı için iştahsız olan çocuğunuza bir de mama saatleri arasında yiyecek vermeye çalışmayın. Bu yanlış davranışınız, çocuğun normal saatinde yiyeceği mamasını da istememisen yol açabilir. (Su ve meyve suyu dışında).
6 Aylık Bebeğin Beslenmesi, 6 Aylık Bebek Beslenme ve Bakımı
Altıncı ayda çocuğunuz için yapacağınız çorbalara et suyu koyabilirsiniz. Böylece çocuğunuzun daha çok seveceği, değişik tatda mamalar yapma olanağını bulacaksınız. İçinde birçok madensel tuzlar varsa da, et suyu besin olarak pek kuvvetli değildir. Ne kadar kaynatılırsa kaynatılsın et suyu elde edilirken birçok madde ette kalır. O halde et suyunun, hiçbir zaman et, sebze püresi ya da çorbanın ve yumurtanın yerini tutmadığını bilmeniz gerekir. Altı aylık bir çocuk, ekmek kabuğunu çiğneyebilir. Yemeklerden sonra eline vereceğiniz küçük bir ekmek parçası ile çocuğa hem dişlerini kaşıma olanağı verir, hem de kendi kendine yemeye alıştırmış olursunuz.
Artık çocuğunuz bir hayli büyüdü. Madem ki ona kendi kendine yemek yemeyi öğretmek için ilk adımı attınız, bunu sürdürmelisiniz. Ayrıca, bebeğiniz yavaş yavaş fincandan içebilmeyi de öğrenmeli. Bunun için her memeden -biberonla veriyorsanız biberondan- önce çocuğun fincandan birkaç yudum mama içmesi için çaba harcayın. Bu şekilde bebeğiniz kısa sürede bunu da öğrenecektir.
Yeni yeni yiyecekler çocuğun iştahını kamçılar. Ona daha çekici gelir. Bunun için kahvaltılarda bisküvi ve beyaz peynir vermelisiniz. İsterseniz bebeğinize meyve püresini puding-jöle- şeklinde de verebilirsiniz. Yine bu aylarda ete ve sebzeye hayvansal yağ da katabilirsiniz.
Puding-jöle nasıl yapılır?
250 gram meyve -bir ya da birkaç çeşit- önce adamakıllı yıkanır. Kabuk ve çekirdekleri çıkarıldıktan sonra ezilir. Süzgeçten geçirilir. Böylece elde edilen meyve özüne 200 gram su, 50 gram şeker ve 15 gram jelatin eklenerek kaynatılır. Daha sonra kâselere konan puding soğutulup bebeğe yedirilir.
Altıncı ayda verilebilecek etler:
Bu aylarda çocuklara verilecek et, tavuk ciğeri ve beyindir. Sığır eti daha sonraki günlerde verilmeye başlanır. Eti, dişleri olmayan bir çocuğun yiyeceğini düşünerek iyice pişirmeli, sonra da ezmelisiniz.
Bebeğinize her gün değişik etler verin. Ayrıca, eti bir sebze ile birlikte vermeyi de unutmayın.
Altıncı ayda bebeğin yemek listesi ve saatleri şöyle ayarlanmalıdır:
Saat 07.00: Süt + bisküvi (2-3 adet) + yumurta sarısı + beyaz peynir.
Saat 11.00: Sebze çorbası (kaynadıktan sonra içine bir kahve kaşığı hayvansal yağ katılarak) + et + şekerli yoğurt.
Saat 15.00: Puding (bir kâse) + bisküvi (2-3 tane).
Saat 19.00: Süt ya da muhallebi + meyve püresi.
Saat 22.00: Süt.
5 Aylık Bebeğin Beslenmesi, 5 Aylık Bebek Beslenme ve Bakımı
Çocuğun durumuna göre beşinci ya da altıncı ayda mama sayısını dörde indirmek gereklidir. Çocuğunuza vereceğiniz inek sütünü de artık sulandırmadan iyice kaynattıktan sonra rahatlıkla verebilirsiniz.
Beşinci ayda çocuğun yemek saatleri ve listesi şöyle ayarlanabilir:
Saat 06.00 Süt.
Saat 10.00 Sebze püresi ya da çorbası + yoğurt ya da süt.
Saat 14.00 Süt + meyve suyu ya da püresi.
Saat 18.00 Muhallebi ya da meyve püresi.
Saat 20.00 Süt.
Sebze çorbası nasıl yapılır?
Malzemesi: 1 kaşık pirinç, 1 havuç, 1 patates,
1 tutam ıspanak ya da bezelye, 1 tutam tuz, 80 gram yağsız dana eti.
1 litre su içine yukarda belirtilen malzeme iyice yıkandıktan sonra konur ve 20-25 dakika kadar kaynatılır. Bu şekilde etin içindeki maddelerin mümkün olduğu kadar suya geçmesi sağlanmış olur. Kaynama işlemi bitince et parçası çıkarılır. Kaynamış sebzeler bir tel süzgeçten geçirilir. Koyu bir kıvamda olan çorba çocuğa uygun sıcaklıkta içirilir.
Yine bu aylarda mama saatleri artık değişebilir. Nitekim, 6. ayda bebeğinizin mama saatleri 4 öğüne göre ayarlanacaktır. Bu değişiklik özellikle ilk ve son mama saatlerinde yapılır. Sözgelişi; ilk mama, saat 07.00 ya da 07.30'da verilirse buna göre öbür saatlerde kendiliğinden değişmeye başlar. Şöyle ki:
Saat 07.00 - 07.30 Süt.
Saat 11.00 - 11.30 Sebze çorbası + meyve püresi.
Saat 15.00- 15.30 Süt.
Saat 19.00 - 19.30 Muhallebi + meyve püresi
şeklinde olabilir. Bu saatlerde mama yiyen çocuklar gece 22.00-23.00 arasında bazen uyanıp acıkabilirler. O zaman bebeğe süt vermekte bir sakınca yoktur. Çünkü çocuk zamanla bu alışkanlığını da kendiliğinden bırakacaktır. Daha önce de belirttiğimiz gibi, mama saatleri üzerinde ısrarla durmak gereksizdir.
Mama saatlerinin dörde indirilmesi, sizi hiçbir zaman «çocuğum az besin alacak» diye kaygılandırmamalıdır. Zamanla çocuğun her öğünde alacağı mama miktarı artacak ve bu şekilde vücudun gereksinimleri de önceki aylarda olduğu gibi sağlanmış olacaktır. Bu aylarda çocuğa istediği zaman su vermenizde sakınca yoktur. Özellikle yaz aylarında çocuğun normalden fazla su kaybettiğini unutmayınız.
Bünyesi zayıf olan küçükler bu aylarda da gece sütü isteyebilirler. Zayıf bünyeli çocuk sahibi annelerin doktora sormadan gece sütünü kaldırması doğru değildir.
4 Aylık Bebeğin Beslenmesi, 4 Aylık Bebek Beslenme ve Bakımı
Dördüncü aydaki önemli olay, çocuğun yumurtaya başlamasıdır. Önceki yıllarda yumurtaya başlayabilmek için bir yıl kadar beklemek gerekirdi. Çok değerli bir besin maddesi olan yumurtayı günümüzün doktorları artık çocuklara 3-4. aylarda vermekte bir sakınca görmüyorlar. Yalnızca yumurtanın o zamanki ve bugünkü verilişleri arasında ufak bir fark var. Şöyle ki: Geçmiş yıllarda çiğ ya da rafadan verilen yumurta, günümüzde iyice pişmiş olarak verilmektedir. Sertleşene kadar pişirilen yumurtanın sarısı çocuğa, önce bir kahve kaşığından başlamak üzere gittikçe artırılarak verilir. Bazı duyarlı çocuklarda kaşıntı, ürtiker döküntü gibi alerjik belirtiler görülür. O zaman bir süre için yumurtayı yemek listesinden çıkarmak gerekir. Ne var ki, tam olarak pişirilmiş yumurta sarısının alerji yaptığı çok ender görülür. Yumurtayı normal olarak kabul eden çocuklara 7-8. aylarda yumurtanın akı da pişirilmiş olarak verilebilir. Çocuğunuza bir yaşında istediğiniz şekilde çiğ, rafadan ya da pişmiş yumurtayı verebilirsiniz. Ancak, kesinlikle tazeliğine güvenmediğiniz yumurtayı bebeğinize vermeyiniz.
4. aydaki yemek listesi ve saatleri:
Saat 06.00 Süt.
Saat 10.00 Sebze püresi, şekerli yoğurt ya da süt. Saat 14.00 Süt.
Saat 18.00 Muhallebi, meyve püresi, püreyi muhallebinin üzerine koyabilir ya da muhallebiden önce verebilirsiniz. Saat 22.00 Süt.
Bu arada hemen şunu da belirtelim ki, yukarda gösterilen saatlerde uyuyan bir çocuğu, mama saati geldi diye uyandırmak pek doğru bir davranış olmaz. Sözgelişi, saat 06.00'da uyuyan bir çocuk «süt vakti» geldi diye uyandırılmamalıdır. Çocuk uyanır uyanmaz ağzına meme ya da biberon dayamak da doğru değildir, bir süre kendi kendine oynamasına vakit bırakılmalıdır.
Eğer bebeğinizi inek sütü ile besliyorsanız 4. ayda 2/3 süt, 1/3 su şeklinde bir karışım kullanmalısınız. Yumurtayı ya saat 10'da sebze püresi ya da 18'de muhallebi ile birlikte verebilirsiniz.
3 Aylık Bebek Beslenmesi, 3 Aylık Bebeğin Beslenmesi ve Bakımı
Bugüne kadar yalnızca sütle beslediğiniz çocuğunuza artık ek mamalar vermeniz gerekmektedir. Önceki yıllarda çocukları 1-1,5 yaşına kadar yalnızca emzirmek en iyi yöntem sanılırdı. Oysa, günümüzde yapılan araştırmalar bu uygulamanın yanlış olduğunu ortaya koymuştur. Çocuğa üçüncü aydan başlayarak ek mamalar vermek artık normal ve gerekli kabul edilmektedir. Nitekim, mide ve bağırsak sisteminin bu besinleri sindirilebilecek durumda olduğu kesin olarak anlaşılmıştır. Öte yandan, yapılan tahliller sonunda bu aydan başlayarak anne sütündeki demir, kalsiyum ve vitaminlerin çocuk için yetersiz olduğu da saptanmıştır.
Üçüncü ayda bebeğinize verebileceğiniz ek mamalar sebze ve meyve püreleri ve muhallebidir.
Kullanabileceğiniz sebzeler ise, patates, havuç, ıspanak, kabak, kereviz ve bezelye olabilir.
Meyveler ise şunlar olmalıdır: Portakal ve elma. Muhallebide kullanılacak unlar ise pirinç, buğday, arpa, mısır, yulaf unlarıdır.
Sebze püresi nasıl yapılır?
İki çorba kaşığını dolduracak kadar sebzeyi ilk önce iyice yıkayın. Yıkanmış ve ufak parçalara doğranmış olan sebzeyi bir tencereye koyun, üzeri örtülene kadar sıcak su ile bir tutam tuz ekleyin. 20 dakika kadar kaynatılan sebzeyi bir tel süzgeçten geçirin. Bu şekilde hazırlanmış sebze püresini önce azar azar çocuğa vererek onu püreye alıştırmaya çalışın. Eğer püreyi yemek istemezse biraz daha tuz katın. Yine de istemiyorsa o zaman fazla ısrar etmeyin ve başka sebzeleri deneyin. Bir süre sonra çocuğunuz, daha önce beğenmediği püreyi büyük bir olasılıkla yiyecektir.
Bazı sebzeler çocuklarda alerjik tepkiler yapabilir. Döküntü, kızarıklık, kaşıntı vb. gibi. Bu gibi durumlarda doktorunuza danışmadan çocuğunuza yeniden aynı sebzeyi vermeye kalkışmayın. Sebzelere karşı çocuğunuzun tepkisi anlaşıldıktan sonra püreye iki üç çeşit sebze daha karıştırabilirsiniz. Bu sizin ve çocuğunuzun isteğine kalmıştır. Eğer dilerseniz, bebeğinizin püresine bir miktar süt de koyabilirsiniz.
Meyve püresi:
Tam olarak yıkanmış ve kabukları soyulmuş meyveleri rende ya da preste ezebilirsiniz. Başlangıçta elmanın haşlanmış olması çocuğunuzun elmayı sindirmesini kolaylaştıracaktır. Aslında çocuğa verilecek meyvelerin hepsi olgun olmalıdır. Buna rağmen elde ettiğiniz püre koyu bir kıvamda ise içine süt katabilirsiniz.
Muhallebiler:
Daha önce saydığımız un çeşitlerinin birinden iki çay kaşığı alınır ve hafif ateşte kavrulur. Bu şekilde sindirimi kolaylaştırılmış olan unun üzerine iki çay kaşığı şeker eklenir. Bu karışıma -önceleri yarı süt yarı su, daha sonraları süt miktarını çoğaltarak 5. ayda tam süte geçilecek şekilde- süt konur ve yarım saat kadar kaynatılır.
Muhallebide kullanılan un çeşidini zaman zaman değiştirerek, içine bisküvi katarak çocuk için daha çekici bir mama yapabilirsiniz. İshali olan çocuklarda pirinç unu kullanmak daha uygun olur.
Üç aylık bir çocuğun yaklaşık olarak mama saatleri ve yiyecek çeşitleri şöyle olmalıdır:
Saat 06.00 - Süt.
Saat 10.00 - Sebze püresi, arkasından süt ya da şekerli yoğurt.
Saat 14.00-Süt.
Saat 18.00 - Süt. Sütten önce iki çorba kaşığı elma püresi verebilirsiniz.
Saat 22.00 - Süt.
Şunlara dikkat ediniz:
• Çocuğunuza hiçbir yeni besini başlangıçta bir iki kahve kaşığından fazla vermeyin.
• Hiçbir zaman çocuğun tadını bilmediği birkaç şeye birden başlamayı, küçükte alerji ya da başka bir rahatsızlık olursa hangi besinin kendisine dokunduğunu anlayamazsınız.
• Çocuk herhangi bir yiyeceği istememekte direnirse, geçici olarak bırakıp bir süre sonra yeniden vermeye çalışın.
• Vereceğiniz her türlü besinin çok temiz olmasına dikkat edin.
• Çocuk ilk defa yediği sebzeyi olduğu gibi çıkarırsa merak etmeyin, ama ishal ya da kakasında köpük görürseniz doktorunuza haber vermekle birlikte, büyük bir olasılıkla sebzenin çocuğunuza dokunduğunu bilin. Bir süre için o sebzeyi çocuğa vermemek daha uygun olur.
2 Aylık Bebek Beslenmesi, 2 Aylık Bebeğin Bakımı ve Gelişimi
Halk arasında «kırkı çıktı» denilen olayı da içeren ikinci ay sizin için ilk günlere oranla oldukça kolay geçecek. Artık bebeğinizle daha kolay anlaşmaya başladığınız şu günler de geceler de rahat geçmeye başlayacak.
Birinci ayda yapmadığınız açık hava gezmelerine ikinci ay içinde kesinlikle başlamalısınız. Açık havanın yararlarından sizlere daha önce de söz etmiştik. Bu bölümde de kısaca söyleyelim:
Açık hava her şeyden önce çocuğunuzun iştahı, dayanıklılığı ve uykusu için gereklidir. Öte yandan, bu gezmelerin sinirlerinizi kuvvetlendireceğini asla unutmayın. Çünkü açık havaya bebeğinizin olduğu kadar sizin de ihtiyacınız var.
Bu arada, geçen ay kaşık kaşık vermeye başladığınız meyve suyunu da gün geçtikçe artırmanız gerekli. Mevsimine göre meyve suyunun miktarı ikinci ayın sonunda 4 çorba kaşığı kadar olmalıdır.
Meyve suyu nasıl hazırlanır?
Çocuğunuza vermeyi uygun bulduğunuz meyvenin önce kabuğunu soyun, varsa çekirdeklerini çıkarın. Çekirdeksiz ve kabuksuz duruma getirdiğiniz meyveyi daha sonra küçük parçalara bölüp preste sıkın ya da rendeleyip bir tülbentin içine koyun. Tülbentten sıkarak çıkaracağınız meyve suyunun çok olmamasına özellikle özen gösterin. Çünkü meyve içindeki vitaminler durunca özelliklerini kaybederler.
Bebeğinize ikinci ayda elma, portakal, şeftali ve havuç suyu verebilirsiniz.
İnek sütü:
Sütü olmayan anneler bu aylarda inek sütünü doğrudan doğruya sulandırmadan bebeklerine verirlerse, bu süt çocukta bazı sindirim bozukluklarına yol açabilir. O yüzden ilk üç ay içinde bebeğinize vereceğiniz inek sütünü kaynatıp su ile sulandırmalı ve içine şeker katmalısınız. Çocuğunuza ilk iki ay yarı süt yarı su, üçüncü ay ise, iki ölçü süte bir ölçü su koyarak hazırlayacağınız mamayı vermeniz uygun olur.
Çocuğun Beslenmesi, Bebek Yemek Beslenme, Bebeklerin Beslenmesi
Artık siz de anne oldunuz. Bu belki ilk çocuğunuz, belki de ikinci. Doğum sırasında çekilen sıkıntıları bebeğinizin sesini duyunca unuttunuz. Bebeğinizin sağlık durumu da iyi. O halde sizin için şimdi en önemli sorun, bebeğinizin gerektiği gibi beslenmesi.
İşte bu bölümde sizlere bebeğinizi nasıl beslemenin daha uygun olduğunu, hangi mamayı nasıl vereceğinizi anlatacağız.
1 Aylık Bebek Beslenmesi, 1 Aylık Bebeğin Beslenmesi
Bebeğinizi anne sütüyle besliyorsunuz. Anne sütünün çocuğa ne kadar yararlı olduğunu daha önceki bölümlerde anlatmıştık. Hangi annelerin çocuklarına meme vermelerinin de sakıncalı olduğunu belirtmiştik. Çocuğunuza meme vermeye başladığınız şu ilk günlerde sütünüzün yeterli olup olmadığını haklı olarak merak edebilirsiniz. Çocuğunuz iyi uyumuyor, çok ağlıyor ve sinirli görünüyor, kakası balgamlı, kahverengi ya da kahverengi-yeşilimsi ise kaygılanmakta haklı olabilirsiniz. Bu durumda süt tartısı yapmanız gerekir. (Aşağıdaki tablodan bebeğinizin bir günde alacağı süt ya da mama miktarı hakkında bilgi edinebilirsiniz.)
İlk Ayda Bebeğin Alacağı Süt ve Mama Miktarı
1. hafta başında günde 70 cc. 1. hafta sonunda günde 400 cc.
2-3. haftalar:
Her öğünde 100-120 cc. (TOPLAM 500-600 cc.)
4-5. haftalar:
Her öğünde 120-140 cc. (TOPLAM 600-700 cc.)
Eğer çocuk iyi uyuyor ve hayatından memnun görünüyorken, zaman zaman ağlıyorsa bunun beslenme dışında bir nedeni olmalıdır. Sözgelişi; gazı vardır, iyi kundaklanmamış olabilir.
Bebeğinize ikinci haftadan sonra vitamin vermeye başlamak gerektiğini de bu arada sizlere hatırlatalım. Ayrıca, mevsimine göre yine ikinci haftadan sonra meyve suyu vermelisiniz. Özellikle yaz aylarında bebeğinizin artan su gereksinimini karşılamak amacıyla ona meme saatleri arasında, kaynatılmış ve oda sıcaklığına kadar soğutulmuş su vermeyi de unutmayın.
