Polisitemi ve Eritrositoz Nedir, Polisitemi hastalığı
Kanda şekilli elemanların artmasıdır. Eritrositoz, eritrosit artışıdır.
Eritrositozda Ht değeri ve eritrosit artar. Lökositoz ve trombositoz yoktur. 2'ye ayrılır.
A-Nisbi
B-Mutlak
-Doku hipoksisine bağlı
-Uygunsuz eritropoietin salınımına bağlıdır.
Eritrositozun sınıflandırılması: Yeni Doğan Polisitemi
A-Nisbi olanlar:
1. Yanıklar
Kusma, diare
Diüretik
Diabet ketoasidozu
2. Stres eritrositozu, plazma hacmi azalır (Gaisbock eritrositozu). Orta yaşlı, gerilimli, kişilerde görülür. Bir kısmı hipertansiftir. Kolesterol, trigliserit, ürik asit düzeyi artar. Splenomegali yoktur. Ht %60'ın altındadır. Atherosklerotik kalp hast. 'na eğilim vardır.
Mutlak eritrositozlar. Total eritrosit hacmi artar.
Doku hipoksisi nedenleri
1. Yüksek yerlerde yaşama, P02 ve arteriel 02 saturasyonu azalır. Hipokside eritropoietin salınımı artar. 2 bin m. üzerinde çarpıntı, uykusuzluk, huzursuzluk, baş ağrıları olur (akut dağ hast. 'ı) . Kronik dağ hast.'ı (menge hast.'ı) olanlar eritremik, amfizemli kişilerdir. Eritremik tipte, ciltte eforla sya'noza dönüşen kırmızı renk vardır. Mental bulanıklık, halsizlik, baş ağrısı olur. Deniz seviyesine inince düzelir.
2- KOAH-Ventilasyon. perfüzyon ve gaz difüzyonu bozulur. Arteriyel 02 saturasyonu düşer. Syanoz, dispne, çomak parmak, Ht. 'de artış olur.
3- Alveoler hipoventilasyon (Picvvick sendromu) . Şişmanlarda olur. Kalın cilt altı yağ dokusu nedeniyle akciğer genişleyemez.
4- Sağ-sol şantlı kongenital kalp hastalığı- (Fallot büyük damar transpozisyonu) . Ht %85'e kadar çıkar.
5- Methb ve sulf hb. 'emi. Dokulara 02 taşımaz. Arteriyel 02 saturasyonu normaldir. Herediter veya akkizdir.
6- Kobalt gibi kimyevi maddeler histiotoksik anoksi yaparlar.
7- 02 ne affinitesi fazla olan Hb.'in mevcudiyeti. Dokuda Hb, 02'den ayrılamaz. 02 dissosiasyon eğrisi sola kayar. Arteriyel 02 saturasyonu normaldir.
8- Aşırı sigara içme. Kanda karboksi hb. artar.
Uygunsuz eritropoietin salınımı. Arteriel 02 saturasyonu normaldir. Dokuda hipoksi yoktur.
1- Böbrek hast.'ı: Polikistik böbrek, soliter ve multipl kistler. Hidronefrozlar, hipernefroma
2- Diğer tümörler: Feokromasitoma. Surrenal adenomu (cushing), tentorium serebelli tümörü, myom, hepatoma, androjen hormonlar.
-Familyal eritrositozlar. Sınıflamaya sokulamayan eritrositoz tipleridir. Deri ve mukozalar kırmızıdır. Hb anormalliği yoktur. Prognoz iyidir.
Polisitemi Vera Nedir
Polisitemia rubra vera da denir. (Vasques hastalığı) . Neoplastik kan hastalığıdır. Kronik myeloproliferatif hastalıklar grubuna girer. (KML, myelofibrozis, esansiyel trombositoz da bu gruptadır). Orta ve ileri yaşlarda sıktır. Yanaklar kırmızı-mordur. Gözler kırmızıdır (konjunctiva konjesyonu). Kaşıntı vardır, (sıcak banyodan sonra). Bazofillerin artması ve histamin nedendir. Nörolojik şikayetler (kulak çınlaması, dalgınlık, baş dönmesi, temporal körlük ekstremitede karıncalanma, uyuşma, göz kararması) olur. Gl şikayetler olur (gaz ağrıları, kabızlık, dolgunluk hissi, peptik ülsere benzer şikayetler) . PÜ insidansı bunlarda yüksektir. Hipertansiyon mevcuttur. Dispne (eforda) . myokard infarktüsü olabilir. Mi nedeni venöztrombozdur. Serebral tromboz, akciğer trombozu olabilir. Kanamalar ve tromboz önemli problemleri oluşturur. Periferik damar bozuklukları, spontan veya travmatik deri ve mukoza kanamaları, gout hastalığı, %60-90 splenomegali, 1/3 hepatomegali vardır. Retina venleri ileri derecede genişlemiştir. İleride akut lösemi ve myelofibrozis gelişebilir.
Majör Kriterler
1- Eritrosit kitlesi artışı
2- Arteriyel 02 saturasyonun %92'den fazla olması
3- Splenomegali
Tanıda ilk iki kriter yeterlidir.
Minör Kriterler
1- Trombositoz
2- Lökositoz
3- Vit B12 bağlama kapasitesi artışı (220 pgr. üzerinde)
4- Histamin dozajı 900 pgr. 'in üzerinde Laboratuar: Sedim azalır. Bazen O'dır. Kan vizkozitesi 5-8 misline çıkar. Eritrosit kitlesi %25 artar. Sayı 7-10 milyondur. Trombosit 400 bin üzerindedir. Lökosit 12 bin bazen 50 bin civarındadır. Formülde eozinofil ve bazofiller artar. Kİ'de bütün serilerde proliferasyon mevcuttur. Bütün serilerin yapımı hızlanır. Ürik asit artar. Lökosit alkalen fosfatazı (LAP) artar.
Sık kanamalar sonucu Fe eksikliği gelişebilir. Serum Fe düşük bulunur. Hipokrom mikrositoz saptanır. Fe eksikliği gelişmişse eritrosit sayısı Hb miktarı dengesi bozulur. Hb beklenen miktarda olmaz.
Ki kültüründe eritropoietin ilave edilmese de otonom olarak eritroid seri çoğalır. Bu hastalığın neoplastik olduğunu gösterir. Eritropoietin normal veya azalmıştır.
Flebotomi tehlikelidir. Trombosit yapımı daha da artar. Haftada iki kez Htc %45'e inene kadar kan alınabilir. Plazma volümü azaldığından, kan aldıktan sonra SF verilir.
Ürik aside karşı allopurinol (100-300 mg) verilir.
Trombozu önlemek için antiagregan ajanlar verilir. Aspirin (300-500 mg) verilir. Ya da dipiridamol verilir. Günde 3-4 defa verilir. Histamin kaşıntılarını önlemek için siproheptadin (periaktin) kullanılır. Günde 4-16 mg verilir.
Bir kısmı destek sağaltımıyla 5-10 yıl idare eder. Htc flebotomi ile düşmüyorsa, trombozlar önlenemiyorsa, trombositler 1 milyondan aşağı inmiyorsa, kaşıntı durmuyorsa myelosupresif sağaltım yapılır. Bunun radyoaktif P32 2-2.5 miliküri/m2 IV verilir. 5'i geçmemelidir. 3 ay sonra istenilen seviyeye inmemişse doz %25 artırılarak tekrarlanır. Gerekirse 3 doz verilir. Yılda 15 miliküriyi geçmemelidir.
Sitostatikler kullanılabilir: Busulfan ve klorambusil-klorambusil sabah aç karnına 8-10 mg. verilir. 2-2. 5 ay sürer. 2-3 haftada bir kan kontrolü yapılır. Busulfan hergün 4-6 mg. verilir. 2-3 ay verilir. Ürikasid düzeyine dikkat edilir.
Talasemi Nedir, Talasemi Hastalığı
Hb molekülünü oluşturan globin zincirlerinin yetersiz yapımıyla karekterize genetik hastalıklardır. Bu sendromlar özellikle Akdeniz, Orta Doğu, Hindistan, Çin ve Güney Doğu Asya ırkından olan bireylerde yaygındır. Talasemilerin patofizyolojisi inefektif eritropoez ve hemolitik anemiye yol açan a veya fi globin zincirlerinin yetersiz yapımına bağlıdır.
Genetik Defektler
*Beta-talassemi sendromları, 3-globin zincirlerinin yetersiz sentezi ile karakterlidir.
1) Beta-talassemi: homozigot durumda p-globin zincirlerinin total yokluğu ve
2) Beta+-talassemi: homozigot durumda azalmış (ancak saptanabilir) (3-globin sentezi, p-globin m-
RNA'nın transkripsiyonu, işlenmesi veya trans-lasyonunu etkileyen bir kaç ayrı nokta mutasyonunun Beta°- ve Beta+ -talassemiye yol açtığı bulunmuştur. mRNA'nın aberan bağlanmasına neden olan mu-tasyonlar en yaygın olanlarıdır.
*Alfa-talassemi, normal olarak var olan a-globin genlerinin biri veya tümündeki (dört adet) delesyona bağlı olarak a-globin zincir sentezinin azalması ile karakterlidir.
Fizyopatoloji, Talesemi
Globin zinciri sentezinin azalması, hem intrasellüler hemoglobinin azlağından (hipokro-mi) hem de diğer zincirin göreli fazlalığından kaynaklanan hematolojik sonçlara yol açar.
*Beta talassemi. p-globin sentezin-deki azalma ile, üretilen u-zincirlerinin çoğu bağlanacak tamamlayıccı ^-zincirleri bulunmaz. Serbest a-zincirleri, bazı istenmeyen etkiler oluşturan kararsız kümeler yapar.
istenmeyen etkilerden en önemlisi K+ kaybına ve bozulmuş DNA sentezine yol açan eritrosit membran hasarıdır. Bu değişiklikler ilik içinde öncü kırmızı hücrelerin yıkımına (etkisiz eritropoesis) ve dalakta anormal eritrositlerin hemolizine neden olur (hemolitik durum). Sonuçta ortaya çıkan anemi şiddetli ise eritropoetik iliğin kompanse edici genişlemesine yol açarak kortikal kemiği aşındırabilir ve gelişmekte olan çocukta iskelet bozukluklarına neden olur.
Etkisiz eritropoez, diet demirinin aşırı emilimi ile de bağlantılıdır. Bu durum yinelenen kan transfüzyonları (bazı hastalar için gereklidir) ile birlikte şiddetli demir yüklemesine neden olur
*Alfa-talassemi. a ve non-a zincirleri (p, y, 6) sentezindeki dengesizlikle ilişkilidir. Eşleşmemiş non-a zincirleri, eritrositleri ve onların öncülerini tahrip eden karasız kümeler oluşturur. Ancak, non-a zincir kümeleri daha az toksik olduğundan a-talassemi, Beta-talassemiye göre genellikle daha az şiddetlidir.
Talassemi Major, Talasemi Testi
Akdeniz ülkelerinde, Afrikanın bazı bölgelerinde ve Güneydoğu Asya'da en sıktır. (Cooley anemisi de denir.) p-talassemi genleri bakımından homozigot olanlar şiddetli, transfüzyona bağımlı anemi gösterir. Hb düzeyleri 3-6 gr/dl arasında değişir. Periferik kan yayması, bir çok küçük ve gerçekten renksiz (mikrositik, hipokromik) eritrositler, hedef hücreleri (target cells), noktalanmış eritrositler ve parçalanmış eritrositlerle belirgin bir anizositozu içeren ağır bozukluklar gösterir, p-talassemi majörün klinik gidişi genellikle kısadır. Çünkü hasta, transfüzyonlarla desteklenmedikçe, aneminin ciddi etkileri nedeniyle, erken yaşta yaşamını yitirir. Kan transfüzyonları anemiyi azaltır ve aşırı eritropoezis ile ilişkili sekonder özellikleri (kemik deformiteleri) de baskılar. Çok sayıda transfüzyon yapılmış hastalarda giderek artan demir yüklemesi ve sekonder hemokromatoz sonucu oluşan kalp yetmezliği önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. (Talasemi Taşıyıcılığı)
Talassemi Minör
Heterozigottaki normal bir genin varlığı yeterli p-globin zincir sentezine izin verir ve bu nedenle, hastalanan bireyler asemptomatiktir. (Beta talasemi trait de denir) Bu tip, talassemi majörden daha yaygındır ve aynı etnik grupları tutar. Periferik kan yayması genellikle hipokromi, mikrositoz, bazofilik noktalanma ve hedef hücrelerini içeren bazı minör bozukluklar gösterir. Hemoglobin elektroforezindeki karakteristik bir bulgu, total hemoglobinin %4-8'ini oluşturabilen HbA2'deki artıştır. p-talassemi trait'in tanınması genetik planlama açısından ve demir yetersizliğinin hipokromik mikrositik anemiyi taklit etmesi nedeniyle önemlidir.
Talassemi intirmedia, Akdeniz Talasemi
Klinik özellikleri ve şiddeti majör ve minör tipler arasında yeralır.
Alfa Talasemi Klinik Sınıflandırması
Delesyona uğramış globin gen sayısına dayanılarak yapılır ki bu da aneminin şiddetini belirler.
*Sessiz taşıyıcı evresi. Tek bir a-globin gen delesyonundan kaynaklanır, a-globin zincir sentezindeki azalma güçlükle saptanır. Tümüyle asemptomatiktir.
*Alfa-talassemi trait. Aynı kromozomdaki veya iki kromozomun her birindeki iki a-globin geninin delesyonunu içerir. Her iki genetik örnek klinik olarak birbirine benzer, ancak delesyona uğramış genlerin pozisyonu çocukta şiddetli alfa-talasseminin (HbH habtalığı veya hidrops fetalis) ortaya çıkma olasılığında farklılık yaratır. Klinik tablo beta-talassemi minör için tanımlanana benzer.
'Hemoglobin H (HbH) hastalığı. Dört a-globin geninden üçünün delesyonu sözkonusudur. a zincirlerinin sentezi belirgin şekilde baskılanmış olup aşırı (3 globinin (HbH) kararsız tetramerleri oluşur. Klinik olarak, HbH hastalığı p-talassemi intermedia'ya benzer.
"Hidrops fetalis. Dört a-globin geninin hepsi delesyona uğramıştır. Fetusta y-globin zinciri aşırılığı, son derece yüksek oksijen affinitesine sahip olan, ancak dokulara oksijen taşıyamayan tetramerler (Hb Barts) oluşturur. Bu tip, yaşamla bağdaşmaz.
Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuri, Paroksismal Bozukluk
Coombs (-) hemolitik anemilerin erişkindeki önemli nedenidir. Akkizdir, sadece membran defekti vardır. Membran C3'e aşırı hassastır, yapıştığı anda hemoliz olur. Trombosit ve granülositler üzerinde de aynı olay olur. Olay hemolitik anemi ile başlar. Seyir esnasında açıklanamayan nedenle aplastik anemi olur. Damarlarda tıkanma (venöz tromboz) sıktır.
Bazen %10-20 gibi eritrositte PNH olur, diğerleri normal kalır.
Remisyon ve eksezervasyon ile gider. PNH önce gece uykudayken C02 retansiyonu, pH düşmesi sonucu C3 aktivasyonuyla olur. Aslında noktümal değildir, gece-gündüz olur.
Tanı, Paroksismal Nedir
Sukroz Hemoliz testi veya asit hemoliz (Ham testi) yapılır. İkisi de tarama testidir ve komplemanı aktive eder. %99 (+) 'dır.
PNH'de venöz tromboz, Budd Chiari sendromu olabilir. Trombosit defekti olduğundan bunlar gidip tıkanma yapar.
Sağaltım:
Fluoksimesteron gibi androjenler Hb düzeyinde artış sağlayabilir. Ayrıca glukokortikoidler hemoliz hızını düşürebilir ve transfüzyon ihtiyacını azaltır. Trombotik komplikasyonların sağaltımında antikoagulanlar endikedir. Transfüzyon gerekirse tam kan veya eritrosit süspansiyonu bazı hastalarda hemolizi alevlendirebileceğinden yıkanmış hücreler verilmelidir, idrarla demir kaybını kompanse edebilmek için demir replasmanı gerekebilir. Demir sağaltımını takiben Kİ de defektif hücre yapımında artmaya bağlı hemolizde artış gözlenebilir. Kİ nakliyle sağaltılan az sayıdaki hastada PNH klonunun kaybolduğu başarılı birkaç vaka rapor edilmiştir
Herediter Sferositoz Nedir
Eritrosit zarının protein yapısındaki herediter bir bozukluktur ve ekstra-vasküler hemolizle sonuçlanır. Otozomal dominant ve resesif formları görülür. Anemi, splenomegali, sarılık ve pigmente safra taşları karakteristiktir. Periferik yaymada sferositler görülür ve artmış ozmotik frajilite gösterir. Herediter sferositozda eritrositler dalakta yıkılır, kronik hemolize girer ama ilik normal olduğu için Hb normalde tutulur. Splenektomiden sonra Hb artar.
Hasta genç, hafif sarı, gayet sağlıklıdır. Dalak 1-5 cm palpabldır. Hb 9-12, retikülosit artmıştır. Periferik yaymada ortada beyazlığı olmayan sferositler görülür. Sferositte yüzey/hacim oranı azalmıştır. Bu nedenle dalağa gelince çok gergin, nonfleksibl olduğundan hemolize uğrar. Çok ağır değilse gözden kaçar. Şüpheli durumda osmotik frajilite testi yapılır. Normalde eritrositler %0.6 konsantrasyonda hemolize uğramazlar. Ama sferositler% 0.8 konsantrasyonda bile hemolize olur. Çünkü artık şişemezler. Normal eritrositler % 0.45 de, talasemide daha da aşağıda hemolize olurlar.
HS otoimmun hemolitik anemiden negatif coombs testi ve pozitif aile hikayesi olmasıyla ayrılır.
Sağaltım:
Splenomegali anemiyi düzeltir fakat membran bozukluğunu düzeltmez.
Kompanzatuar Kİ hiperplazisini desteklemek için folik asit sağaltımı uygulamalıdır.
Herediter Enzim Eksiklikleri
Kronik ve epizodik hemolizisle birliktedir. En sık görülen bozukluk G6PD eksikliğidir. Akdeniz, Afrika ve Çin nüfusunu değişik oranda, amerikan zencilerini ise yaklaşık %10"unu etkileyen cinsiyet kromozomuyla geçen bir hastalıktır.
Kadınlarda nadiren görülür. Enzim eksikliğinde eritrositler oxidanlara karşı hassaslaşır. 250' den fazla enzim çeşidi tanımlandığından klinik bulgularda bile heterojenite vardır. Hemolitik epi-zodlar, enfeksiyon, i-laç (örn., sulfona-midler, kinin bileşikleri) veya soya fasulyesi gibi birçok değişik stimulus tarafından başlatılabilir. Yaşlı eritrositler daha az G6PD içerir ve daha çabuk hemolize uğrar. Hemolitik
bir epizodu takiben enzim düzeyleri normal olabilir ve dolaşımda genç hücre pepalasyonunun olduğunu gösterir. Periferik yayma denatüre Hb'leri yansıtan eritrosit inklüzyonlarını (Heinz cisimciği) gösterir. Tanı için bir kaç hafta sonra tekrar enzim düzeyleri ölçülmeli ve hastanın ailesinde de düzey araştırılmalıdır.
Sağaltım:
İhtiyaç olduğunda transfüzyon, he-molitik epizodlar sırasında renal fonksiyonların korunması ve hasta ile ailesinin presipite edici ilaçlar ve diğer faktörlerin belirlenmesi ve kaçınılması için eğitimden oluşur.
Hemolitik Anemi Nedir
Hemoliz eritrosit ömrünün kısalmasıdır. Normalde 120 gündür, genç eritrosite retikülosit denir. 24-48 saatte olgun eritrosit haNni alır.
Cr51 izotopu ile, yapılan çalışmalarda eritrosit yarı ömrü 25-35 gündür. Bunun altındaki değerler eritrosit ömrünün azaldığını gösterir.
Hemoliz, hemolitik anemiyle eş anlamlı değildir. Hemoliz olunca kemik iliği normalin 10-15 katı çalışabilir ve anemi olmayabilir. Yani hemolizi kemik iliği kompanze edebilir.
Otoimmun Hemolitik Anemi
Hemoliz Varlığını Anlamaklçin Bakılacaklar:
1. Retikülositoz: Normalde %1-2'dir. Retikülositoz varsa hemoliz akla gelmelidir. Ancak her zaman hemoliz anlamına gelmez.
2. Unkonjuge bilirubinemi
3. İdrarda ürobilinojen ++++
4. Haptoglobulin (a2 Glb) : Hemoliz artınca haptoglobulin azalır
5. Hemopexin: Hemoliz artınca hemopexin azalır.
6. Methemalbümin artar.
7. LDH, SGOT artar, ancak spesifik değildir.
8. Hemoglobinemi: Yanlış kan transfüzyonu, PNH'de intravasküler hemoliz olur. Otoimmün hemolitik anemi (OIHA) daha çok RES'i kullanır ve daha az hemoglobinemi olur. Yanlış kan transfüzyonunda daha fazla hemoglobinemi vardır. Hemoglobinüri, hemosiderinüri olur.
9. CO yapımı artar.
10. Eritrosit yarı ömrü azalır.
Kronik Hastalık Anemisi
Kr. hastalık anemisi kr. enfeksiyonlar, otoimmun hastalıklar, diğer inflamatuar hastalıklar ve malignansili hastalarda sık olarak görülülen bir sendromdur. Hastalar genellikle kr. inflamatuar veya neoplastik hastalığın başlangıcından sonraki 1-2 ay içinde hafif bir anemi geliştirirler. Bu hastalıklardaki anemi karekteristik bir demir metabolizması bozukluğu ile ilişkilidir ve demir turnoverinde azalma ile RES de demir birikimi mevcuttur. Ayrıca eritropoetin düzeyinde azalma, eritrosit, ömründe kısalma ve kemik iliği süpresyonuda anemi patogenezinde rol almaktadır.
Hb. değeri genellikle 9-10 gm/dl dir. Daha düşük değerler belirlendiğinde başka nedenlerden şüphelenilmelidir. Anemi genellikle normokrom normositerdir fakat mikrositozda görülebilir.
Tipik olarak periferik yayma normaldir ve RÜİ aneminin derecesine göre düşüktür. Kİ incelemesi normal eritroid maturasyonunu ve artmış ve artmış makrofaj demirini gösterir fakat normal sideroblastların sayısı azalmış veya kaybolmuştur. Serum demir transferrini karekteristik olarak azalmıştır, transferrin saturasyonu tipik olarak % 10-15 veya daha yüksektir. Serum ferritini kr. enflamasyon, KC. hastalığı ve bazı malignansilerde bazen yükselmekle beraber genellikle normaldir.
Kronik Böbrek Yetmezliği Anemisi
Böbreklerden eritropoetin yapımının azalması ve bunun sonucunda eritrosit yapımının yavaşlamasından kaynaklanır. Ayrıca toksik maddelerin birikimi ve diğer metabolik bozukluklar eritrosit ömründe kısalmaya yol açarak anemi oluşmasına yardımcı olurlar. Eksiklik durumları, kan kaybı ve hemoliz bu hastalarda anemiyi alevlendirebilir.
Hb. düzeyleri genellikle 5-8 gm/dl dir. Karekteristik olarak periferik yayma normokrom normositik anemi, ekinositler (burr cells) ve bazen vitamin B^ ve folik asit uygulamasıyla düzelmeyen lökosit hipersegmentasyonu gösterir. Kİ hipoplastiktir. Sağaltım olarak düzeltilebilir anemi nedenleri ortadan kaldırılmalıdır.
Aplastik Anemi Nedir, Aplastik Anemi Tedavisi
Aplastik anemi kemik iliğinin yağ infiltrasyonu, hematopoetik dokuda azalma ve pansitopeni ile karakterize bir hastalıktır.
Esas problem multipotansiyel stem cell'dedir. Lökosit, trombosit, eritrosit azalır.
Aplastik Anemi Belirtileri
1. Normal stem celi sayısı azalması
2. Geriye kalan stem cell'in anormal oluşu
Kendiliğinden yenilenemez
. Diferansiye olamaz, replike olamaz
3. Stem celi inhibisyonu. Ts hematopoiezisi suprese edebilir. Humoral . Selüler
4. Kemik iliği mikro çevresi bozukluğu
5. Hematopoetik faktör yokluğu, bozuk etkisi
A. İdiopatik
a. Konjenital (Fanconi anemisi)
Fanconi Anemisi; Aplastik anemi + konjenital malformasyonlar var-dır. 5-10 yaşlarında bulgular ortaya çıkar. Kemik anomalileri, kromozom dengesizliği, cücelik, mikrosefali, deride pigmentasyon, splenik atrofi, sekonder seks karakterlerinde gerilik ve pansitopeni vardır. Lösemi ve diğer tümörlerin oluşma riski yüksektir. Hasta 25-30 yaşta enfeksiyon ve kanamadan ölür. KTA olabilir.
Pankreas Yetmezliği: Dış salgısı yetersizdir.
Folat Alım Bozukluğu: Pansitopeni, nötropeni, lösemi görülür. Hücre düzeyinde folat alımı bozuktur. Yüksek doz folik asit yararlıdır.
Pür Kırmızı Hücre Aplazisi: Sadece kırmızı hücre zarar görür. Konjenital olanına Blactan-Diamond sendromu denir. Akkiz olanı enf., açlıkta, hepatitte. bazı ilaçların alınımıyla (heparin, kolşisin, aspirin, INH, tolbutamid) gelişebilir. Hemolitik anemilerin seyri sırasında da olabilir. Timoma ile birlikte olabilir. Bunlarda eritrositlere karşı IgG tipi ak bulunur.
b. Edinsel. %50-60 görülür.
Sekonder
a. İlaç ve fiziksel ajanlar
Kloramfenikol: Kloramfenikol nitrobenzen yapısındadır. Ferrokatalazı inhibe eder, protein sentezini bozar. Kemik iliği hipoplazisi şansı daha yüksektir. Bazı hücrelerde vakuolizasyon olur. İlacın kesilmesini gerektirir. Risk 1/20-30 bindir.
(a) Reversible. Retükülosit, BK, trombosit azalır. Hemen ilaç kesilir. Hasta normale döner.
(b) İrreversible. Stem celi hipersensitivitesi ile olur.
. Kimyasal maddeler. Benzen, Benzol: Endüstride sık kulla-nılır. Kemik iliği supresyonu yapar.
Radyasyon: Önce testis sonra hematopoetik sistem sonra GIS radyasyona duyarlıdır. İyonize radyasyon uzun sürerse multipotansiyel stem celi yıkılır, kalıcı aplastik anemi olur. Kısa süreli ise reversible'dir. %50 mortalite dozu 500 raddır.
İlaçlar: Antitiroidler-Propiltiyourasil, antidiabetikler, analjezikler: aspirin, fenilbutazon, indometazin, Trankilizanlar, Antihistaminikler, Au bileşikleri, Hidantoin, 1 ay-2 yılda aplastik anemi geliştirir. DNA sentezi bloke olur.
b. Enfeksiyon
. Viral hepatit. Viral Hepatit geçtikten sonra ağır aplastik anemi olur. Virüs hem hepatositi, hem stem cell'i sever. En ağır aplastik anemidir. Oranı düşüktür.
. Miliertbc
c. Metabolik
. Gebelik
. Akut pankreatit
d. immünolojik
. Ab'ler
. GVH (Graft Versus Hoşt)
e. Neoplazm
f. PNH (Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri) Eritrosit membran defekti vardır.
Üç serideki azalma derecesine bağlıdır. Yaşa, etyolojiye, hematopoi-etik organların durumuna da bağlıdır. Başlangıç sinsidir. Ön planda anemi, enfeksiyonlar ve kanama diyatezi olur. Anemi sinsi ise eritrosit değerleri iyice düşene kadar asemptomatik kalır. Anemiye bağlı yorgunluk, çarpıntı, efor dispnesi olur. Akciğer, üst solunum yolu, deri, rektum, ağız enfeksiyonu sıktır. Organomegali ve lenfodenopati yoktur. Dalak transfüzyona bağlı hemosiderozis sonucu büyüyebilir. Nötropeni. Kanama, deride peteşi, purpura, retinal kanama.
Hepatosplenomegali kural olarak görülmez. Nadiren çok kan verilirse hemakromatozise bağlı olarak gelişir.
1. Pansitopeni
Anemi normokrom, hafif makrositerdir. Retikülositopeni vardır. Mutlaka granülositopeni görülür. Trombosit sayısı 30. 000/mm3'ün altındadır.
2. Serumda Fe miktarı ve saturasyonu artar, serum Fe bağlama kapasitesi azalır.
Megaloblastik Anemiler
Megaloblastik anemiler tüm prolifere olan hücrelerde altta yatan bir DNA sentez defektiyle karekterizedir. Pratikte megaloblastik anemi vakalarının % 95 inde neden B12 vitamini ya da folik asit eksikliğidir.
Pemisiyöz ölümle biten anlamındadır. B12 vitamini bulunmadan önce bu ad verilmiştir. Eritroblastlar normalden büyük olarak bulunur
Eritropoiesis 72 saat sürer. Eritron denilen kitle eritro-poietin kontrolü altındadır. Pro-eritroblast 23-24 Mikro büyük-lüğündedir. Çoğu kısmı çekirdekten ibarettir. 1-2 nucleolus, DNA, RNA içerir. Çekirdek yapısı tül gibidir.
Kompakt, kondanse değildir. 2 tip mitoz yapar
-Hemiblastik mitoz. Kendine benzer hücreyi yapar.
-Heteroblast mitoz. Bazofil eritroblast l'i yapar. Kendinden sonraki hücredir. Çapı 1-2 mikro küçüktür. Sitoplazma koyu mavi boyanır. Bu yine heteroblastik mitozla 2 hücre oluşturur. Bazofil eritroblast II oluşur. Hücre çapı küçülür, kromatin ağı kompaktlaşır. Bundan 2 tane bazofil eritroblast III oluşur. Kromatin ağı kompaktlaşır, çekirdeği sitoplazmada daha az yer işgal eden, daha az oranda RNA içeren, çekirdeğe yakın yerde Hb sentezi gösteren, hem lacivert hem pembe renkli polikromatofil eritroblast oluşur. Hücre daha küçülür. Kromatin ağı mürekkep damlası gibi koyu kompakt olur. Sitoplazmada RNA kalmaz, tamamen Hb ile doludur. Kromatin büzülmüş ve küçülmüştür. Buna normoblast denir Karyoreksisi ile çekirdek hücre dışına atılır. Sitoplazmada nokta nokta mavilikler bulunur. Buna retikülosit denir. Normalde 5-75 bin/mm3 bulunur. Daha sonra komkav disk şekilli eritrosit oluşur. 7-7. 4 mikro çapındadır, içi tamamen Hb ile doludur. Buna normokrom nor-mositer eritrosit denir. Bu safhalar 72 saat sürer. Bütün bu kitleye eritron denir ve eritropoietin kontrolü altındadır.
Ana hücrelerde kromatin ağı tül gibidir. En son safhada çekirdek küçülür, koyu kompakt hale gelir. Çekirdek ve sitoplazma gelişmesi arasında paralellik vardır. Hücre olgunlaştıkça sitoplazma daha fazla yer işgal eder. Buna nucleo-sitoplazmik asosiasyon denir. Megaloblastik anemilerde bu kaybolmuştur.
B12 bir teosiyanokobalamindir. 4 adet pirol halkası ve ortada Co bulunur. Geri kalan kısım ise nükleotidden ibarettir.
Organizmada biri SSS'de, ikisi hemato-poetik sistemde olmak üzere 3 görevi vardır;
1. Metil malonil koenzim A izomerleşmesi ve propionat kata-bolizması. Bunu SSS'de yapar. İzomerleşince myelin kılıfı intakt halde kalır. Propionat birikirse myelin tahrip olur.
2. DNA sentezinin ilk basamağı olan deok-siribozil sentezini başlatır.
3. Tetrahidro folat rejenerasyonu ve metionin metil sentezi. Bu başka kanaldan DNA sentezine girer. Organizmada yeterli folik asit olmadığı durumlarda B12 bir miktar folat yaptırabilir. Ancak folat B12 yaptıramaz.
Et ve sakatat B12'nin kaynağıdır. Günlük 5-20 Mikrogr. olarak alınır. Özellikle ileum başta olmak üzere jejunum ve daha az olarak da duedo-numda sentez edilir. Bunu sağlayan organizmalar.
. Streptorniçes griseus
. Streptorniçes aerofasiens
. Propiono bakterium sharmanii'dir
Demir Eksikliği Anemisi Tedavisi ve Nedenleri
Normal erişkin bir insanda toplam vücut demiri ortalama 4 gr. civarındadır. Bunun %60-70 kadarı, yani 2.5 gr'ı hemoglobinde, 1-1.5 gr'ı ferritin ve hemosiderin halinde depo demiri şeklinde başlıca kemik iliği KC ve dalak olmak üzere retikuloendotelyal sistemde, 0.3-0.5 gramı myo-globin ve hücre solunumu ile ilgili enzimlerde doku demiri halinde ve 3-4 mg kadarı da plazma transport demiri halinde plazmada bulunur.
Erişkin kadınlarda hemoglobin demiri ile depo demiri miktarları erkeklerinkinden %15-30 kadar daha azdır. Hemoglobin yıkımı sonucu açığa çıkan demir muhafaza edilir veya tekrar hemoglobin yapımında kullanılır.
Demir Eksikliği Anemisi Belirtileri
Depo demiri Ferritin ve hemosiderin olarak 2 form halinde bulunur.
Ferritin suda eriyebilen 3 değerli bir demir protein kompleksidir. Apo-ferritin adı verilen bir protein kısmıyla kollaidal demir oksit-fosfat miçel-lerinden oluşur. Hemosiderin çok daha büyük bir komplekstir. Suda erimez. Depo demirinin normal bulunduğu vakalarda ferritin ve hemosiderin miktarları yaklaşık birbirine eşittir. Depo demiri artarsa, hemosiderin birikimi artar.
Plazma demiri transferrin veya siderofilin adı verilen ve IS globulin fraksiyonunda bulunan bir proteine bağlıdır. Demir barsaklardan depolara kemik iliğine veya bir depo yerinden başka bir depo yerine tansferrine bağlı olarak taşınır. Transferrin KC. de yapılır.
Normalde serum demiri ortalama % 100-120 mikrogramdır. Sidere-mi değerleri kadınlarda erkeklere göre biraz daha düşüktür. Normalde serumda %300-360 mikrogram demir bağlayacak kadar transferrin bulunur. Buna serumun total demir bağlama kapasitesi denilir. Serum demir konsantrasyonu 100-120 olduğuna göre total demir bağlama kapasitesinin ancak 1/3 ü demirle doymuş demektir.
Yumurta, KC, böbrek, ıspanak, erikte Fe bulunur. 6-7 mg/1000 cal Fe gıda ile alınır. Gelen Fe önce midenin asit pH'ı ile karşılaşır. Agregasyon göstermez, absorbsiyona uygun şekilde stabilize olur. Antrumdan geçer ve duedonumun 2. kısmında en yüksek oranda absorbe olur. Sonra jejunumun alkali pH'ı başlar ve yetersiz stabilizasyon ya da agregasyon gösterir ve giderek absorbsiyonu azalır.
Gelen Fe önce duedonumun brush borderlerini geçer, Fe+3 (Ferröz. Ferrik) olur Sonra ya hücre içinde kalır ya da plazmaya taşınır. Kalıp kalmama kararı vücudun Fe ihtiyacına bağlıdır.
Vücudun Fe eksikliği varsa Fe+3 hücre içinde transferrine bağlanır, plazma ile dokulara taşınır. Transferrin plazmada da bulunur. (Biri intrasellüler, diğeri stoplazmik olarak iki transferrin vardır) Fe vücutta fazla ise duedonum mukozasında ferritin halinde depolanır. Ferrin duedonum mukozası ve makrofaj içinde de bulunur.
Normalde 1 mg/gün Fe kaybedilir. Vücut yerine 1 mg absorbe etmek ister. Fe plazmada transferrin ile bağlanır. Transferrin bivalant (2 tane) Fe taşır. Fe epitel dökülmesiyle kaybedilir. Fe eksikliğinde dökülmeyle hiç Fe kaybedilmez, çünkü mukozada hiç Fe yoktur. Eğer depo Fe'si boşsa absorbsiyon artar. Vücutta ferritin az ise transferrin çalışır.
Fe plazmada transferrin ile taşınır. Normalde transferrin %30 Fe ile satüredir. Transferrin normoblasta ulaşınca Fe'yi bırakır. Normoblast, retikülosit üzerinde reseptörler vardır. Kompleks içeri alınır. İntraselüler pH ile Fe+3 transferrinden kopar, transferrin geri çıkar, içeri alınan Fe normoblast içinde ferritine bağlanır. Bu da Fe bağlayıcı proteni l'e geçer. Bu mitokondriye verir ve hem sentezi tamamlanır.
Diğer yol depodur. Transferrin Fe'yi RES'e getirir. Ferritin veya hemosiderin plarak depolanır. Total Fe'nin %95'i eritrosit yıkımında açığa çıkan Fe'nin tekrar transferrine verilmesiyle oluşur. Absorbsiyondaki Fe totalin ancak %5'idir. Transferrin Fe'yi depodan kemik iliğine getirir. KC'deki retiküler hücreler ve hepatositler de depolanmada rol alır. Serum Fe'si yükselirse KC'de Fe birikir ancak rolü azdır.
Gebelikte ve Bebeklerde Demir Eksikliği Anemisi Etiyolojisi
1. Yetersiz Fe alımı. Çocukta önemlidir
2. Fe malabsorbsiyonu
3. Kronik kan kaybı. Erişkinde en önemli nedendir. (Süreği arkada)
4. Gebelik ve laktasyon
5. intravasküler hemoliz, hemoglobinür
6. Pica (toprak yeme)
7. Kronik böbrek yetmezliği ve dializ
Pek çok GIS patolojisi Fe kaybına yol açar. Kan kaybı olur. Kişide kan kaybı devam ettikçe her kaybedilen eritrositle Fe kaybedilir. Önce depo Fe'si kullanılır. Henüz ne anemi vardır ne de eritrosit değişir. Devam ederse eritrosit ufalır ve hipokrom, mikrositer hale geçer, anemi olur. Son safhada depoda yok, serumda yoktur ve serum Fe bağlama kapasitesi artmıştır.
Demir Eksikliği Anemisi
Megaloblastik Anemiler
Aplastik Anemi
Kronik Hastalık Anemisi
Hemolitik Anemi
Hematopoez Nedir
Kan hücrelerinin yapımı (He-matopoez) doğum öncesi ve sonrası değişir. Doğumdan önce ilk kan yapıcı fonksiyon sarı kese ile başlar. Çok kısa (4-6 hafta) sürer. Bunun görevi son-lanırken KC bu işi üstlenir ve 4-5. aylarda maximuma ulaşır. 2.5-3 ay civarında dalak (KC kadar değil) da başlar ve 7 ayda işi biter.
Erişkinde en önemli forksiyonu gören kemik iliği fetal yaşamın 4.5-5. ayında fonksiyon görmeye başlar. Doğuma dek ulaşabileceği maximum seviyeye ulaşır. Doğum anında en aktif organdır. Doğumda KC ve dalağın hiç hematopoetik aktivitesi kalmaz. Kemik iliği erken yaşlarda daha çok uzun kemiklerde, 4-5 yaştan itibaren vertebra, sternum. kosta, kafa kemikleri hakim olmaya başlar.
Kemik iliği kemik korteksinin içinde yer alır. Besleyici ufak arterler radial arter, meduller arter ve bunların boşaldığı venler vardır. Venler sinüzoidal kısımları yapar, periostal arteriol ve venlere açılır. Kemik iç yüzünde endosteal kapiller vardır.
Kemik iliği iç kısmında santral venöz sinüs ve buraya açılan sinüzoidal sistem vardır. Hematopoetik elemanlar damara son derece yakındır. Olgun ele-manlar santral venöz sinüse doğ-ru akar. Sinüs sisteminde endo-tel, bazal membran; hematopo-etik- hücreler vardır. Sinüs içine doğru hücre transformasyonu olur. Adventisial hücrelerin hematopoetik aktiviteleri yoktur. Si-nüsü ve hematopoetik hücreleri sarar, onları yerleştirir. Hematopoetik Hücre
Ki'de kan yapıcı hücreler dışında da elemanlar vardır:
-Sinir hücreleri
. Myelinli myelinsiz sinir fibrilleri . Schwan hücreleri
-Damarlar
. Arter, ven sinüs
-Endotel
. Bazal lamına
-Adventisial, retiküler hücreler . Adipositler . Fibroblastlar
-Argentofilik lifler
Yağ hücreleri endotel altında oturur, çok büyük hücrelerdir. Eritroid hücreleri (öncü elemanlar, eritroblastlar) genelde adalar halinde oturur". Makrofaj etrafında dizelenirler. Olgunlaşır ve makrofaj kenarından ayrılırlar. Eritroid seri elemanları sinüs dışında en komşu elemanlardır. Son olgunluğa ulaşmadan önce eritroblast çekirdeğini makrofaj içinde bırakır. Retikü-lositlerde çekirdek yoktur.
Trombosit yapımı megakaryosit ile başlar. Bu kemik iliği orta kısmında oluşur ve trombositleri kemik iliği içine uzun kurdela şeklinde verir. Periferik dolaşımda kopa kopa 2 Mikro çapta olurlar. Nötrofiller (myeloid seri) sinüse uzak kısımda oturur.
