Neoplastik Hastalıklar ve Hipertansiyon
Neoplastik hastalıklarda primer hipertansiyon sıklığının daha farklı olduğunu gösteren bir araştırma yoktur. Fakat bazı tümörlerde hipertansiyon sıklıkla klinik tabloya eşlik eder. Bazen ise tedavinin bir komplikasyonu veya esas hastalığın bir komplikasyonu olarak gelişen metabolik olaylar hipertansiyona yol açabilir. Yukarıda belirtilen nedenlerle, eğer kanser tanısı ve hipertansiyon eş zamanlı ise bu iki problem arasında fızyopatolojik bir bağlantı olup olmadığının araştırılması hastalığa yaklaşım açısından büyük önem taşır.
Renin Salgılayan Tümörler
Hipertansiyon sıklıkla birlikte olabilen tümörlerdir. Juxtaglomerüler tümör hücreleri renin salgılayarak sekonder hipertansiyona yol açabilir. Renovasküler hipertansiyon bulguları olur. Tümörü olan tarafın veninde renin aktivitesi yüksektir. Bilgisayarlı tomografi(BT) ve manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yöntemleri ile tümör gösterilmelidir.
Renal hücreli kanser renin salgılayarak hipertansiyona yol açabileceği gibi, paratiroid hormona benzer maddeler salgılayarak hiperkalsemi, eritropoetin salgılayarak polisitemiye de yol açabilir. Tedavi mümkün ise tümörün cerrahi olarak çıkarılmasıdır. İleri evre hastalıkta kemotedapi ve endokrin tedaviye cevap oranı çok düşüktür. İnterferon-alfa-2 ve İnterleukin-2 çeşitli serilerde % 10-20 cevaba yol açmıştır. İnterferon diğer biyoterapiler ve kemoterapi ile kombine edilebilir.
Wilms tümöründe de renin salgılanmasına bağlı olarak hipertansiyon gelişebilir. Bu nedenle Wilms tümörü olanlarda kan basıncının belirli aralıklarla izlenmesi uygun olur.
Katekolamin Salgılayan Tümörler, Katekolaminler
Feokromositoma %90 olguda surrenal medulla kaynaklı ve %80 olguda tek taraflı olan ve katekolamin salgılayan bir tümördür. Serilerde olguların %5'inde multiple endokrin neoplazi MEN 2-a veya çok seyrek olarak MEN 2-b ya eşlik etmektedir. Klinik olarak hipertansiyon krizleri, baş ağrısı, terleme ve çarpıntı nöbetlerine eşlik eder. Malign feokromositomada dopamin salgılanması katekolamin salgılanmasından daha fazla olabilir. Bu nedenle hipertansiyon görülmeyebilir, hatta hipotansiyon gelişebilir. Böyle bir klinik tablosu olan hastada yirmidört saatlik idrarda VMA ve plazmada katekolamin seviyeleri yüksek bulunmuş ise pentolinium testi ile değerlendirme yapılmalı, ayrıca BT ve MRG ile lezyon lokalize edilmelidir.
Tedaviye alfa adrenerjik reseptör blokerleri ile başlamalı ardından gerekiyorsa beta reseptör blokajı da yapılmalı ve sonra mümkün ise tümör cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Malin feokromositomalı hastalarda da alfa + beta reseptör blokerleri kullanılmalıdır. Dirençli olgularda alfa metil paratirozin multiparatrozin ile katekolamin sentezinin bloke edilmesi yoluna gidilmelidir. Kemoterapinin etkisi sınırlıdır. Son yıllarda I131 meta iodo benzylguanidine kullanımı gündeme girmiştir.
Yine bir çocukluk çağı tümörü olan ve klinik olarak Wilm's tümörüne benzeyen neuroblastomada salgılanan katekolaminler ve vazoaktif intestinal peptidler nedeniyle ataklar halinde hipertansiyon ishal, terleme olabilir. Çocukta hipertansiyon var ise mutlaka 24 saatlik idrarda VMA (vanil mandelik asit) seviyesi ölçülmeli böbrekler ve batın görüntülenmelidir.
Surrenal Korteks Tümörleri
Adrenal neoplazilerinde (adenoma veya karsinoma) diastolik hipertansiyon, santral obesite, kıllanma ve amenoreye eşlik eder. Ayrıca klinik tabloya osteoforoz ve diabetes mellitus eklenebilir. Bu klinik bulgu ve belirtiler var ise surrenal bezlerinin mutlaka araştırılması gerekir. Plazma kortizol seviyesi tayini, ardından dexamethazon supresyon testi yapılmalıdır. Dexamethazon testine anormal cevap var ise plazma (ACTH) adrenokortikotropik hormon seviyesi ölçülmelidir. Böylelikle olayın adrenal bir neoplazi mi, ACTH salgılayan bir tümörün yol açtığı paraneoplazik sendromun bir parçası mı olduğu belirlenebilir.
Primer hiperaldosteronizm ise hipokalemi, hipertansiyon, adale güçsüzlüğü ve plazmada yüksek aldosteron-düşük renin seviyeleri ile seyreder. Böyle bir hastada surrenal bezlerinin MRI veya BT ile
görüntülenmesi gerekir. Neden adenom ise spironolaktan ile kan basıncı ve hipokalemi düzeltildikten sonra tümör cerrahi olarak çıkartılmalıdır. Neden Conn kanseri ise olgular bir süre için mitotane'a (0,p DDD) cevap verirler.
Akromegali Hastalığı
Akromegalili hastalarda sıklıkla hipertansiyon gelişir. Diastolik kan basıncı 100 mmHg veya üzerinde olur. Bazen akromegaliye feokromositoma eşlik edebilir. Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminde bozukluk vardır. Total plazma volumu, su volumu ve değişebilen Na++ artmıştır.
Radikal tedavi cerrahi ve radyoterapidir. Medikal tedavide uzun etkili somatostatin analoglan veya dopamin antagonistleri kullanılır.
Endometrium Kanseri, Endometrium Kanser
Endometrium kanserli olguların %5-45'inde diabetes mellitus ve % 25-60'ında hipertansiyon olduğu bildirilmektedir. Özellikle obes olan ve immunosupresif alanlarda yaş ilerledikçe hastalığın görülme sıklığı daha da artmaktadır.
Hipertansiyon ve endometrium kanseri arasındaki fızyopatolojik ilişki bizim bulabildiğimiz kadarıyla henüz kesinlik kazanmamıştır. Fakat bu tip hastaların endometrium kanseri yönünden takibinde yarar olabileceği bildirilmektedir.
Hiperkalsemi Nedir, Hiperkalsemi Tedavisi
Hipertansiyon hiperkalseminin bir bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Artmış iyonize kalsiyumun direkt olarak periferal vasküler basıncı artırmasının yanı sıra indirekt olarak renin-anjiotensin yolunu etkilediği de varsayılmaktadır. Bu nedenle kanserli bir hastada hipertansiyon gelişmiş ise serum kalsiyum seviyesinin ölçümü, hayati tehlikesi olabilen bir komplikasyonun erken tanınıp tedavi edilebilmesini sağlayacaktır.
Ayrıca tedavilerinin bir parçası olarak kortikosteroid kullanmakta olan olgularda hipertansiyon takibinin yapılması büyük önem taşır.
Kanser Tedavisi ve Hipertansiyon
Mitomycin-C böbrek damarlarında endotelyial hasara ardından hemolitik üremik sendroma yol açabilir ve bir komplikasyon olarak hipertansiyon gelişebilir.
Bleomycin de kapiller damarlar ve arteriollerin endotellerini zedeleyebilir. Ayrıca IL-1, 1L-6 ve TNF (tumor necrosing factor) gibi sitokinlerin salınmasına yol açarak hipertansiyona neden olabilir. Bleomycin 25 mg x gün üzerinde uygulandığında akut hipertansiyon geliştiği bildirilmiştir.
Procarbazin, mono-amino oxidase enzimi inhibitörüdür. Eğer procarbazin alan hastalar tyramine içeren şarap-peynir gibi gıdalar veya antidepresif olarak MAO inhibitörleri alıyorlarsa hipertansif krizler gelişebilir.
Deneysel bir ajan olan flavone acetic acid'in reversibl ve akut hipertansiyona yol açtığı gözlenmiştir. Bu etkinin bleomycindeki gibi salgılanan sitokinlerin vasküler endotel hücreleri üzerinde olan etkilerinden kaynaklandığına inanılmaktadır.
Yukarıdaki bilgilerin ışığında konuya tekrar bakıldığında görünen; kanserli olsun olmasın tüm hastalarda arteriyel kan basıncının belirli aralıklarla ölçülmesinin, bazen neoplastik hastalığın tanısında, çoğu zaman ise tedavinin etki ve yan etkilerinin takibinde ucuz, kolay fakat son derece önemli bir yaklaşım olduğudur
Kawasaki Hastalığı, Esansiyel Miks
Kutanoz Lökositoklastik Vaskülitler
Çocuklarda gözlenen ve koroner arterlerde anevrizmalarla seyreden akut bir vaskülittir. Ateş, kuru ve kırmızı dudaklar, servikal lenf nodlarmda şişlik, gövdede eksantem ile karakterizedir.
Esansiyel Miks Kriyoglobülinemiler: Kriyoglobülinler soğukta çöken immünglobülinlerdir. Vaskülit, damar duvarında kriyoglobülin birikimine bağlı olarak oluşur. Esansiyel miks kriyoglobülinin %80 oranında nedeni Hepatit C infeksiyonudur. Diğer nedenler, infeksiyonlar, malignensiler, disproteinemi ve otoimmün hastalıklardır. Klinik olarak purpura, artralji, ekstremite distalinde nekroz, periferik nöropati, karın ağrısı, glomerülonefrit, hipertansiyon gözlenebilir.
Kutanöz Lökositoklastik Vaskülitler: Çoğunlukla ilaca bağlıdır. Diğer hastalıklara sekonder olarak da gelişebilir. Organ tutulumu olabilir. Böbreklerin etkilenmesine bağlı olarak hipertansiyon gelişebilir.
Diğer Vaskülitler
Santral Sinir Sistemi (SSS) Vaskülitleri: Vaskülitlerin çoğu SSS'ni etkileyebilir. Primer SSS vasküliti sık değildir. Bulgu olarak başağrısı, konfüzyon, nörolojik defisitler, kafa çiftlerinde tutulum olabir. Iskemik inme olabilir. Akut dönemde plazma katekolaminlerindeki artış, iskemik beyinde ortaya çıkan hipoperfüzyona bağlı hipertansiyon gözlenebilir. Sekonder vaskülitler:
1- Bağ Dokusu Hastalıklarına Eşlik Eden Vaskülitler: Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus ve diğer bağ dokusu hastalıklarının klinik gidişinde nekrotizan vaskülit gelişebilmektedir.
2- Malignite İle Birlikte Olan Vaskülitler: Vaskülitler solid ve hematolojik (lenfoproliferatif gibi) malignensilerle birlikte olabilirler.
Sonuç olarak vaskülitlerde gözlenen hipertansiyonun nedenleri arasında renal arter stenozuna bağlı oluşan renin-angiotensin sisteminin aktivasyonu, etkilenen damarda oluşan rijidite, gelişen böbrek yetmezliğine bağlı volüm yüklenmesi, tedavide kullanılan kortikosteroidler ve diğer ilaçlar, SSS tutulumundaki iskemik inmeye bağlı plazma katekolaminlerindeki artış ve beyinde oluşan hipoperfüzyon sayılabilir.
Churg-Strauss Sendromu
Churg-Strauss Sendromu (CSS), ekstravasküler granülom oluşumu, arter ve venüllerde eozinofıl infiltrasyonu ile karakterizedir. Allerjik anjiitis (granülomatozus) olarak da bilinir. Orta yaşta ve erkekte sıktır. Hastalığın başlangıcında konstitüsyonel semptomlar, allerji belirtileri ve astım gibi bulgular olur. Akciğer tutulumu kendini nefes darlığı, astım, yamalı infiltrasyonlarla gösterir. Multipl mononöropati, diare, karın ağrısı, deri lezyonları, kalp yetmezliği olabilir. Böbrek tutulumu olabilir. CSS'da böbrek tutulumu diğer vaskül itlere göre tipik olarak daha hafiftir. Böbrek yetmezliği, hastaların % 10'undan daha azında gelişir. Hipertansiyona, böbrek yetmezliği oranı az olmasına karşın sıkça rastlanır; nedeni belli değildir.
Laboratuvar bulgusu olarak periferik kanda eozinofıl i (>%10) vardır. Tedavide glukokortikoid, sitotoksik ilaçlar verilir.
Mikroskopik Polianjiitis (Poliarteritis)
Arteriol, kapiller ve venül gibi küçük damarları tutar; erkeklerde daha fazla gözlenir ve genellikle 50'li yaşlarda görülür. Tipik bulguları glomerülonefrit, pulmoner hemoraji ve infıltrasyon, kas-iskelet sisteminde ağrı, purpura, periferik nöropati ve karın ağrısıdır. Böbrekte afferent glomerüler arteriyol ve glomerüler kapillerleri direkt olarak tutar. Segmental glomerüler nekroz değişmez şekilde gözlenir; fokal tutulum gösterir. Hipertansiyon klasik PAN'da sıklıkla gözlenirken mikroskopik polianjiitiste sık görülmez. Nedeni tam bilinmemektedir.
Tedavide glukokortikoidler ve sitotoksik ajanlar kullanılır.
Henoch-Schönlein Purpurası: IgA içeren immün kompleksin tutulan alanlarda birikmesi sonucu oluşan bir vaskülittir. Genellikle çocukları etkilemesine rağmen erişkinlerde de görülür. Karın ağrısı, artrit, peteşiyal veya purpurik döküntüler klinik özelliklerindendir. Renal hastalık, morbidite ve mortaliteye yol açan en sık nedenidir. Glomerülonefritin prevalansı %20 civarındadır. Hipertansiyon gelişimi, böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı olabilir.
Wegener Granülomatozu
Wegener Granülomatozu, üst ve alt solunum yollarında nekrozitan granülomlarla, böbreklerde ise fokal segmental glomerülonefrit ile karakterize bir vaskülittir. Genç-orta yaş grubunda ve erkekte biraz daha fazla gözlenir. Hastalık, ateş, myalji, artralji, kilo kaybı gibi nonspesifık bulgularla başlar. Sinüs bölgelerinde hassasiyet, pürülan ve kanlı burun akıntısı, tipik üst solunum yolu bulgularıdır. Nazal ve oral mukozal ülserler erken dönemde gözlenebilir. Pulmoner tutulum sonucu asemptomatik bulgular olabileceği gibi göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, kanlı ve pürülan balgam, hemorajiler de olabilir. Gözde episklerit, üveit, orbital granüloma bağlı prepitoz gelişebilir. Cilt bulgusu olarak nodul, purpura, ülserasyon olabilir. Böbrek dışı bulgular, böbrek bulgularına öncülük eder. Başlangıçta hastaların küçük bir kısmında (%18) böbrek tutulumu vardır. İleri dönemlerde oran %75'e ulaşır. Böbrek bulguları, glomerülonefrite bağlıdır. Diğer sistemik vaskülitlerle karşılaştırıldığında, ağır böbrek tutulumunun olduğu hastalarda bile hipertansiyon nadirdir. Tanı klinik bulgular, biyopsi ile konulur; c-ANCA tanıyı destekler. Tedavide, glukokortikoidler ve sitotoksik ilaçlar verilir.
Poliarteritis Nodosa, Polyarteritis Nodosa
Poliarteritis nodosa (PAN), orta ve küçük boy müsküler arterleri tutan bir vaskülittir. Erken dönemde oluşan inflamatuvar lezyonlar arteriyal bifırkasyondadır; nötrofıl hakimiyeti olur. Damar duvarında oluşan zayıflama sonucu anevrizmalar gelişir. İyileşme fazında damar lümeninde daralma olur.
Erkekte kadınlara göre 2 kat fazla görülür; orta yaşta sıktır. Klinikte başlangıçta kendini non-spesifık bulgular ile gösterir. PAN tüm organları etkileyebilmesine karşın cilt, periferik sinirler, eklemler, intestinal sistem ve böbrekler en sık etkilenen organlardır. Böbrek tutulumu, hastalığın seyri sırasında bir dönemde birçok hastada gözlenir. Glomerüler lezyon, küçük orta boy intrarenal arterlerin vaskülitine bağlı olarak gelişen fokal segmental nekrotizan glomerülonefrittir. Azotemi ve hipertansiyon sıktır. Hipertansiyon, %21-33 oranında gözlenir ve HbsAg ile ilişkili PAN'da daha sıktır. Renal arter ve daha az sıklıkta glomerül tutulumuna bağlıdır; genellikle hafif seyreder. Hipertansiyon, esas olarak renin-angiotensin sisteminin iskemik aktivasyonuna bağlıdır.
Hipertansiyonun, tedavide kullanılan kortikosteroidlere bağlı olarak da tetiklenebileceği veya yan etki olarak ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Malign hipertansiyon da HbsAg ile ilişkili PAN'da daha sık olarak gözlenir.
Tanı anjiografık olarak ve tutulan organdan yapılan biyopsi ile konulur. Tedavide glukokortikoid ve sitotoksik ilaçlar verilir.
Takayasu Arteriti, Takayasu Arterit
Takayasu arteriti, aort ve dallarının kronik arteriti olup intimal proliferasyon ve fıbrozis ile karakterizedir. Media tabakasında mononükleer hücre infıltrasyonu olabilir; adventisiya ve intima tabakaları belirgin şekilde kalınlaşır ve arter obstrüksiyonu yaparak iskemik komplikasyonlara neden olur. Proksimal aort ve dallarını çoğunlukla etkilemekle birlikte aortun herhangi bir kısmıda etkilenebilir. Hastalık kadınları erkeklerden daha sık etkiler ve ortalama başlangıç yaşı 2. dekattır. Hastalık ateş, halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, gece terlemesi gibi sistemik semptomlarla başlar. Sonuçta obliteratif vasküler değişikliklere bağlı olarak semptom ve bulgular gelişir. Üst ekstremitelerde soğukluk ve ağrı, distal aort ve iliak arter daralmasına bağlı alt ekstremitelerde kladikasyo, mesenterik ve servikal arter tutulumuna bağlı intraabdominal ve serebral iskemi olabilir. Retinopati, görme kaybına neden olabilir. -Asimetrik olarak azalmış periferik basınç, hastaların büyük çoğunluğunda saptanır. Hastaların hemen hemen tümünde simetrik ekstremitelerde ölçülen kan basıncı farkları 10 mmHg'nın üzerindedir. Takayasu arteriti olan hastada hipertansiyonu değerlendirirken dikkatli olunmalıdır çünkü aortik arkın tutulumuna bağlı olarak periferik kan basıncı olduğundan belirgin şekilde düşük saptanabilir. İdeal olanı, aortik transduser (transducer) kullanılarak santral kan basıncının ölçülmesidir.
Hipertansiyon, % 40-50 oranında gözlenir; en sık nedenleri' renal arter stenozu ve renal arter proksimalindeki aortta olan daralma veya inflamasyona uğramış büyük damarların rijiditesine bağlıdır. Konjestif kalp yetmezliği, çoğunlukla şiddetli hipertansiyon sonucu oluşur. Nadiren hipertansiyon tarafından oluşturulan aort yetmezliği veya aort kapaklarının inflamasyonu da kalp yetmezliğine neden olabilir. Tanıda angiografı tutulan damarları gösterme açısından önemlidir. Tedavide hastalığın aktif fazında glukokortikoidler kullanılır. Birçok hastada metotreksat ve siklofosfamid de kullanılır. By-pass cerrahisi veya anjioplasti, semptom veren stenozlarda gerekir. Takayasu arteritinde hipertansiyon ve tedavisi önemlidir. Asya'da yapılan çalışmalarda, hipertansiyon en sık rastlanan bulgu olup hastaların %90'ını etkilemekte, morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Yeterli bir şekilde tedavi edilmeyen hipertansiyon, primer vasküler stenotik lezyondan daha fazla oranda serebrovasküler, kardiyovasküler ve renovasküler organ yetmezliğine neden olmaktadır. Gebeliği olan Takayasu arteritli hastadaki hipertansiyon, anne ve fetus açısından riske neden olabilmektedir.
Dev Hücreli (Temporal) Arterit
Genellikle 50 yaş üzerinde ve kadınlarda sıktır. Boyun, omuz, kalçada ağrı ve tutukluk yapan bir myalji olan Polimyalji romatika ile ilişkilidir. Konstitüsyonel semptomlar dışında, tutulan damarlara bağlı olarak başağrısı, kafada (özellikle temporal bölgelerde) hassasiyet, çene kladikasyosu, görme kaybı, diplopi, aortik ark sendromu, öksürük gözlenebilir. Temporal arterler eritematöz görünümde, kalınlaşmış ve hassastır. Klinik olarak % 10-15 oranında gözlenen aortik ark ve dallarının tutulumuna bağlı olarak tek veya her iki kolda düşük kan basıncı, kol kladikasyosu, fokal serebral iskemi olabilir. Cilt, böbrekler ve akciğerler nadiren tutulur. Tanı temporal arter biyopsisi ile konulur.
Tedavide glukokortikoid verilir. Sitotoksik ve immünosüpresif ilaçlar verilebilir. Tedavi ve takipte, ekstrakraniyal büyük damar tutulumuna bağlı olarak gelişebilen aort diseksiyonu, renal arter stenozu ve hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi durumlar nedeni ile dikkatli olunmalıdır.
Vaskülit Nedir, Vaskülitler Hastalığı ve Hipertansiyon
Vaskülit, kan damarı duvarının inflamasyonudur. Klinik ve patolojik özellikler, tutulan damarın tipine ve etkilenme yerine göre farklılıklar gösterir. Vaskülitlerde, etyoloji ve patogenezin tam olarak bilinmemesi, klinik ve histolojik bulgularda çakışmaların olması nedeni ile belirli bir sınıflama yapmak güç olabilmektedir. Herhangi bir hastalığa bağlı olmayan vaskülitlere "Primer Vaskülitler", sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit gibi başka bir hastalığa bağlı olarak gelişen vaskülitlere "Sekonder Vaskülitler" denir. Burada Chapel Hill Konsensüs Konferansı'nda yapılan sistemik vaskülit sınıflaması kullanılacaktır. Bu sınıflamada tutulan damar boyutuna göre üç büyük grup vardır.
Chapel Hill Konsensüs Konferansına göre Sistemik Vaskülit Sınıflaması
Büyük Damar Vasküliti
Dev Hücreli (Temporal) Arterit
Takayasu Arteriti
Orta Büyüklükte Damar Vasküliti
Poliarteritis Nodosa (Klasik PAN)
Kawasaki Hastalığı
Küçük Damar Vasküliti
Wegener Granülomatozu
Churg-Strauss Sendromu
Mikroskopik Polianjiitis (Poliarteritis)
Henoch-Schönlein Purpurası
Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit
Kutanöz Lökositoklastik Vaskülit
Ateş, halsizlik, yorgunluk, gece terlemesi, artralji gibi semptom ve bulgular, vaskülitlerin hemen hemen tümünde saptanabilir. Bununla birlikte sistemlerin etkilenmeleri, vaskülitler arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Hipertansiyon ise poliarteritis nodosa gibi bazı vaskülitlerde belirgin klinik bulgulardan ve klasifikasyon kriterlerinden biri iken bazılarında daha az oranda gözlenmektedir.
Vaskülitlerin klinik özellikleri ve hipertansiyonla ilişkileri aşağıda belirtilmiştir.
Vaskülit Hastalığı ve Hipertansiyon
Dev Hücreli (Temporal) Arterit
Takayasu Arteriti
Poliarteritis Nodosa
Wegener Granülomatozu
Churg-Strauss Sendromu
Kawasaki Hastalığı, Esansiyel Miks
Hipertansiyon ve Demans Hastalığı
Demans bilişsel ve entellektüel işlevlerde bozulma ile karakterize, çok sayıda nedene bağlı olarak ortaya çıkabilen ve ağır yetersizliklere yol açan bir sendromdur. Başta bellek olmak üzere, yargılama, hesaplama, algılama, soyut düşünme, problem çözme ve yönetsel işlevler ve lisan gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk söz konusudur. Bu sendroma yol açan etyolojiler içersinde dejeneratif ve vasküler nedenler ilk iki sırayı alırlar. Bu etyolojilerin yanısıra, çok sayıda nörolojik, metabolik, sistemik, toksik ve travmatik bozuklukta da demans sendromu gelişebilir. Sıklıkla yaşlı popülasyonda görülen demansiyel sendromlar, dünya nüfusunun giderek yaşlanması nedeniyle, tıbbi problemlerin yanısıra, giderek önemli bir toplum sorunu haline de gelmektedir.
Dejeneratif demansların prototipi olan Alzheimer hastalığı demansın en sık görülen tipini oluşturur. Yaşla birlikte sıklığı giderek artar. Prevalansı 65 yaş ve üzerinde % 10 civarında iken, bu oran 85 yaşın üzerinde % 50'ye yaklaşmaktadır. Hastalığın etyolojisi ile ilgili kesin veriler olmamakla birlikte, genetik geçişle ilgili çalışmalar olanca hızıyla sürmekte, bu arada hastalığın semptomatik tedavisi ile ilgili önemli gelişmeler yaşanmaktadır. Alzheimer hastalığına olan bilimsel ilginin yanısıra, son yıllarda demansa yol açan vasküler mekanizmalar bilimsel araştırmaların önemli bir konusu olmuştur. Demans gelişimine yol açan vasküler mekanizmalar, vasküler demans gelişimini etkileyen faktörler, bunun yanısıra başta Alzhemier hastalığı olmak üzere dejeneratif demanslara yol açan ya da katkıda bulunan olası vasküler nedenler ile vasküler ve dejeneratif süreçlerin karşılıklı etkileşimleri araştırılmaktadır.
İskemik ya da hemorajik, çok sayıda vasküler mekanizma demansa yol açabilir; arterden artere embolizm, ekstra ve intrakranyal arterlerin trombozu, kardiyoembolik inme, laküner infarktlar, vasküler tutuluşa bağlı beyaz cevher lezyonları, serebral hipoperfüzyon, intraserebral ve subaraknoid kanamalar, serebral damarları tutan inflamatuvar ya da non-inflamatuvar arteriopatiler, bazı herediter ya da herediter olmayan vasküler hastalıklar. Bu etyolojilerden de görüldüğü gibi, genel anlamda inme nörolojisi ile vasküler demans arasında bir örtüşme söz konusudur. Olguların bir bölümünde dejeneratif ve vasküler mekanizmalar birlikte işleyerek demansa yol açabilirler (mikst tip demans).
Demans Gelişiminde İnme Risk Faktörleri
Epidemiyolojik ve klinik çalışmaların sonuçlarına göre inme gelişimini kolaylaştıran risk faktörleri belirlenmiştir. İnme risk faktörlerinin kontrolü (primer ve sekonder korunma), inmeyi ve dolayısıyla vasküler demans gelişimini de önleyebilir (1). Bu risk faktörleri Tablo l'de gösterilmiştir. Bununla birlikte, son yıllarda elde edilen bilgiler ışığında, bu tabloda yer alan bazı risk faktörlerinin, sadece vasküler demans gelişiminde değil, benzer yaş diliminde ortaya çıkan dejeneratif demansların gelişiminde de rol oynayabileceği, dolayısıyla bu faktörlerin kontrolünün bu tipteki demansların da ortaya çıkışını azaltabileceği vurgulanmalıdır.
Demans Gelişiminde Hipertansiyon
Hipertansiyonun demans gelişimindeki rolü 1990'lı yıllarda yapılan geniş çaplı, prospektif çalışmalarla ortaya konmuştur. 70 ve daha üzeri yaşlardaki kişilerin 15 yıl boyunca izlendiği, longitudinal bir çalışmada, demans gelişimi ile kan basıncı arasındaki ilişki araştırılmıştır (2). 70 yaşında iken demansı bulunmayan olgular üç yaş grubuna (70-75, 75-79 ve 79-85) ayrılmış ve 15 yıl boyunca periyodik olarak izlenmişlerdir. 70 yaşında iken sistolik hipertansiyonu ve 75 yaşında iken diyastolik hipertansiyonu olan olgularda 79-85 yaşlarında demansın daha sık olarak geliştiği görülmüştür. 70 yaşında diyastolik hipertansiyonu olan olgularda Alzheimer hastalığının, 75 yaşında diyastolik hipertansiyonu olan olgularda ise vasküler demansın daha sıklıkla geliştiği, 85 yaşında iken BBT'de (bilgisayarlı beyin tomografisi) beyaz cevher lezyonu bulunan olguların kan basınçlarının, bu bulgunun bulunmadığı olgulardan daha yüksek bulunduğu gözlenmiştir.
Yazarlar, önceden var olan hipertansiyonun, vasküler demansın yanısıra Alzheimer hastalığının da ortaya çıkış riskini arttırdığını ve demans gelişiminde hipertansiyonun yarattığı küçük damar hastalığı ve beyaz cevher lezyonlarının (lökoaraiosis) önemli olduğu üzerinde durmuşlardır. Plasebo kontrollü olarak yapılan Avrupa Sistolik Hipertansiyon Çalışmasında (3), 60 yaşın üzerinde, izole sistolik hipertansiyonu olan kişilerde, antihipertansif tedavinin iki yıl sonundaki demans gelişim sıklığına etkisi araştırılmıştır. Çalışmaya 60 yaş ve üzerindeki, demansı olmayan ve sistolik hipertansiyonlu (160-219 mmHg) olgular alınmış ve aktif tedavi grubunda nitrendipin, enalapril ve hidroklorotiazid kullanılmıştır.
Bilişsel durum MMSE (Mini Mental State Examination) ile değerlendirilmiş ve demans tanısı DSM-III-R kriterlerine göre konmuştur. İki yıl sonunda aktif tedavi grubunda sistolik kan basıncının önemli oranda kontrol altına alındığı ve bu grupta demans gelişim sıklığının plasebo grubunun yaklaşık yarısı kadar olduğu gösterilmiştir. Yazarlar, 1000 hipertansif yaşlı kişiye uygun antihipertansif tedavi verildiğinde, 5 yılda 19 olguda demans gelişiminin engellenebileceğini öngörmüşlerdir. Demansın epidemiyolojisi ile ilgili en geniş kapsamlı araştırma olan Rotterdam Çalışmasında (4) ise demans gelişimi üzerinde jeneralize aterosklerozun göstergeleri olarak karotid arterlerdeki duvar kalınlığı ve plakları, sistolik kan basıncı ve periferik arter hastalığı ile apolipoprotein-E polimorfizmi değerlendirilmiştir. Ateroskleroz skoru 0 (ateroskleroz yok) ile 3 (ciddi ateroskleroz) arasında derecelendirilmiştir. Ateroskleroz skorunun, sadece vasküler demansla değil, aynı zamanda Alzheimer hastalığı ile de belirli bir paralellik gösterdiği, bunun yanısıra, apolipoprotein-E e4 allelinin, başta vasküler demans olguları olmak üzere, tüm demans olgularında, özellikle ateroskleroz skoru arttıkça belirli bir beraberlik gösterdiği dikkati çekmiştir.
Yukarıda sözü edilen geniş çaplı, randomize çalışmalarla hipertansiyonun demans gelişiminde önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir. Hipertansiyon ve demans arasında tesadüften ileri bir beraberlik söz konusudur. Hipertansiyon demans gelişimine farklı yollarla etki edebilir. İskemik ya da hemorajik inmelere yol açarak 'inme sonrası demans' gelişimine yol açabilir. Bu gerçeği vurgulayan bir önemli bulgu, inmeli olguların izlenmesi ile elde edilmiştir. Bir çalışmada, inme geliştikten bir yıl sonra yeni demans gelişim oranı, 60 yaşın üzerindeki olgularda % 5.4, 90 yaşın üzerindeki olgularda ise % 10.4 bulunmuştur (5). Laküner infarkt gelişiminden sonraki dört yılda demans gelişim oranı % 23.1 olup, bu oran kontrollerden 4-12 kez yüksektir. Bu olgularda temel patoloji derin perforan arter duvarlarında lipohiyalinoz ve fıbrinoid nekrozdur. Yaş ve arteryel hipertansiyon, inme sonrası dönemde demans gelişimi için risk faktörüdür (6). Bazen açık bir inme tablosu gelişmeden de, multipl, ancak sessiz serebral infarktların oluşturduğu multi-infarkt demans gelişebilir. Bu değişikliklere çoğu kez, lökoaraiosis olarak adlandırılan beyaz cevher değişiklikleri eşlik eder ve tüm bu değişiklikler vasküler ve dejeneratif demans gelişimini hızlandırır.
Lökoaraiosis ve Hipertansiyon
Lökoaraiosis BBT ve MRI'ın (magnetic resonance imaging) klinik kullanıma girmesi ile güncellik kazanmıştır. Lökoaraiosis beyaz cevherde dansite azalması anlamına gelir. Sadece beyaz cevherde, diffuz ya da bölgesel olarak görülebilen, sıklıkla simetrik yerleşimli, sınırları iyi belirlenmemiş, lateral ventriküllerin köşelerinde ve sentrum semiovalede lokalize olan, düşük dansiteli alanlardır (Resim 1). Lökoaraiosis terimi sadece radyolojik bir görünümü ifade eder. Lökoaraiosis, diğer tüm faktörlerden bağımsız olarak, demansın ortaya çıkışını kolaylaştıran bir faktördür. Lökoaraiosise normal yaşlı kişilerin yanısıra, Alzheimer hastalığında ve vasküler demanslı olgularda oldukça yüksek oranlarda rastlanır. Örneğin Alzheimer hastalarının % 50-93'ünde MRI bulgusu olarak lökoaraiosis saptanmıştır. Lökoaraiosisin varlığının önemi burada ortaya çıkmakta, bu bulgu, o anki ya da sonradan gelişebilecek bilişsel işlev bozukluğunun önemli bir endikatörü olarak kabul görmektedir (6).
Lökoaraiosisin patogenezi ile ilgili literatürü gözden geçiren Pantoni ve Garcia (7), klinik, patolojik, fızyopatolojik ve deneysel verilerin lökoaraiosisin kökeninin iskemik olduğunu gösterdiğini ileri sürmüşlerdir
Lökoaraiosisin yaşlanmanın yanısıra, kronik hipertansiyon ve diyabetle paralellik göstermesi, ayrıca inme geçiren olgularda daha sık görülmesi bu düşünceye katkı sağlamaktadır. Bazı geniş kapsamlı çalışmalarda arteryel hipertansiyonun lökoaraiosis gelişimin için bağımsız risk faktörü olduğu ortaya konmuştur
Klinik
Serebrovasküler hastalık geçiren olgularda sık görülmesi
İnme risk faktörü bulunan olgularda sık görülmesi İzleme çalışmalarında, lökoaraiosisli olgularda inme ve miyokard infarktüsü gibi vasküler hastalıkların sıklıkla gelişmesi
Patolojik
İnsandaki hipoksik/iskemik lökoensefalopatiye histolojik olarak benzemesi
Beyaz cevheri besleyen ufak damarlarda yapısal değişiklikler
Venüllerdeki değişiklikler
Komplet infarkt sınırındaki lezyonlarla yapısal benzerliği
Fızyopatolojik
Sirkadyen kan basıncı değişikliklerinin disregülasyonu
Otoregülasyon bozukluğu
İskemiye bağlı olarak kan-beyin bariyerindeki bozukluklar
Deneysel
Sıçanlarda oligodendrositlerin ve miyelinli aksonların iskemiye aşırı duyarlılığı
Sıçan ve gerbillerde oluşturulan kronik serebral hipoperfüzyonda oluşan patolojilere gösterdiği benzerlik.
Yaşlanma, kronik hipertansiyon ve diyabet beyaz cevherdeki küçük çaplı penetran arteriollerde arteriolosklerotik değişiklikleri ortaya çıkarmaktadır. Bu patolojide düz kas hücreleri fıbro-hiyalin materyelle yer değiştimekte ve bu da damar duvarının kalınlaşması ile lümenin daralmasına yol açmaktadır. Lökoaraiotik alanlarda hemen daima arterioloskleroz saptanır ve sonunda lokalize iskemik alanlar, kavitasyonlar ve diffuz rerefaksiyon alanları gelişir. Burada hipertansiyonun etkisi, sonunda otoregülasyon mekanizmalarının bozulmasına da yol açan arteriolosklerozu tetiklemesi şeklinde özetlenebilir. Lökoaraiosisin bir diğer önemli nedeni kan basıncının regülasyonundaki bozukluktur. Bu olgularda kronik hipertansiyona genellikle, kan basıncında nokturnal düşüşler ya da gün içinde fluktuasyonlar şeklinde sirkadyen ritm bozuklukları eşlik etmektedir. Semptomatik olgularda bu hipotansif krizler daha da belirgin olmaktadır (7). Hipertansif hastalarda otoregülasyon sınırları yükselmiştir. Kan basıncındaki ani bir düşüş, fizyolojik sınırlarda dahi olsa, kronik hipertansiyonlu olgularda beyaz cevherdeki kan akımını düşürür. Bu durumda, kan basıncı normal sınırlarda olsa dahi iskemi ortaya çıkar. Görüldüğü gibi hipertansiyon ve kan basıncının disregülasyonu, bilişsel işlev bozukluğunun önemli bir nedeni sayılan ve kesin iskemik kökeni ortaya konan lökoaraiosis gelişiminde de önemli bir rol oynamaktadır. Lökoaraiosis gelişimine katkısı nedeniyle de, hipertansiyonun demans gelişimine etkisi açıktır.
Hipertansiyon ve Hematolojik Hastalıklar
Öteden beri hipertansiyonla ( HT) birlikte bazı hematolojik bulguların ortaya çıktığı bilinmektedir.Nedeni tam olarak bilinmese de Maliğn HT'la birlikte mikroanjiopatik hemolitik aneminin (MAHA) birlikte görüldüğü bir çok bir çok olgu yayınlanmıştır.MAHA'nın görüldüğü hastalıklardan olan Trombotik Trombositopenik Purpura ( TTP) ve Hemolitik Üremik sendrom (HUS) aynı zamanda Maliğn HT yapan nedenler arasında karşımıza çıkmaktadır.Bu nedenle bu bölümde MAHA yapan nedenlerden olan TTP, HUS,HELLP sendromları çok kısa olarak özetlenecek ayrıca HT'la birlikte görülen hastalıklardan birisi olan Orak Hücre Hastalığından (OHH) söz edilecektir.
Maha
MAHA, küçük damarlarda Kırmızı Küre fragmantasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan Hemolitik Anemiyi (HA) tanımlamak için kullanılmaktadır. TTP ve HUS gibi hastalıklarda görülmektedir.Ancak son zamanlarda tercih edilen terminoloji; küçük damarlardaki trombotik lezyonları,trombositopeniyi ve HA'yi tanımlamak amacıyla kullanılan Trombotik Mikroanjiopatidir (TMA).TMA yapan hastalıklar arasında oldukça geniş bir gurup bulunmasına rağmen burada kısaca;
1. İdiopatik TMA
TTP-TMA
HUS-TMA
1. Gebelikle ilişkili TMA'dan bahsedilecektir.
Ttp
TTP'yı ilk kez 1924 yılında Moschovvitz tanımlamıştır.Bu yüzden hastalık "Moschowitz Hastalığı " olarak ta bilinir.Hastalık genel olarak MAHA, Trombositopeni, Ateş, Renal ve Nörolojik bulgulardan oluşan bir pentadtır.
Görülme sıklığı yaklaşık 100.000'de 3.7 gibi olup en fazla 30-40 yaşlarda görülür.Kadınlarda erkeklere oranla daha çok görülür.
Patogenez Nedir, Patogenezi
Patogenezin temel noktası terminal arterioller ve kapillerlerde oluşan tıkaçlardır .Bu tıkaçlar platelet, fibrin ve Von Willebrand Faktöründen (vWF) oluşur.Tıkaçlar vücudun her yerinde oluşabilirse de en sık beyin, böbrek ve pankreas gibi organlarda görülür.Klinik tutulan organa göre değişir.Eritrositler ise bu yarı tıkalı damarlardan geçerken hasarlanırlar ve hemolize uğrarlar.Böylece tipik MAHA tablosu oluşmuş olur. Hasarlanmış endotelden salınan normalden daha büyük vWF multimerleri bulunmuştur.Elde edilen bulgular arasında endotel hasarlanması, bozulmuş fıbrinolitik aktivite, kanda artmış endotelyal hücre markerleri ve endotele hasar veren plasma kompenentleri sayılabilir.
Klinik
Hastalık bir pentad olarak tanımlansada ancak % 40 olguda bir pentad olarak izlenir.% 75 olguda ise triad olarak (MAHA, Nörolojik Bulgular , Trombositopeni) görülür.
Ateş:Hastaların yaklaşık yarısında ateş saptanır.
Nörolojik bulgular hafif baş ağrısından komaya kadar uzanır.Bu bulgular tekrarlayabilir.
Trombositopeni ise retinal, gastrointestinal ve genitoüriner kanamaya yol açabilir.
Renal bulgular hematürü,proteinüri ve azotemi olabilir.
Hemolitik Anemi:MAHA hastaların büyük çoğunluğunda izlenir.
Hus
HUS ilk kez 1955'de Gasser tarafından tanımlanmıştır.Uzun yıllar HUS ve TTP farklı hastalıklar olarak değerlendirilsede günümüzde ise patogenezlerinin aynı olduğunu gösteren güçlü deliller vardır.Hastalıkta küçük arterioleri ve glomerüler kapilleri tutan renal mikroanjiopati ön plandadır.
Klasik Epidemik, Sporadik, Herediter gibi majör tipleri vardır . Kinik olarak hastalarsa kusma kanlı ishal bukınabilir.Böbrek yetmezliği ve HT ciddi bir problemdir. HT olguların neredeyse yarısında görülür.Hastalarda oligürü ve total anürü olabilir.Nörolojik bulgular görülmekle birlikte TTP oranla yakınmalar daha hafiftir.
Gebelikle ilgili TMA
HT ile hematolojik hastalıkların en önemli ortak noktalarında biri gebelikte görülen TMA olgularıdır.HELLP sendromu dışında TTP, HUS ve gebelikte görülen KC yağlanmasıda TMA yapan nedenler arasında olup ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Hellp
HELPP sendromu, şiddetli preeklempsi-eklempsi vakalarında komplikasyon olarak ortaya çıkan HA, Karaciğer (KC) fonksiyon bozukluğu ve Trombositopeniyi tanımlamak için kullanılır. Tahminen preeklemsili hastaların % 5 'de görülmektedir.Genel olarak beyaz ırktan, yaşlı ve multipar hastalarda daha fazla görülür.Hastalık genel olarak 27-36. haftalar arasında görülür. Terimi 1982 yılında Weinstein önermiştir. İsim; HA, Artmış KC enzimleri ve düşük platelet sayısının ingilizce karşılıklarının ilk harflerinden oluşur.Ancak klinikte HA'nin yada Platelet sayısının normal olduğu durumlar olabilir.
( sırasıyla ELLP ve HEL Sendromları).Hastalık platelet sayısına göre üç ayrı subguruba ayrılır. Plateletlerin 50.000'in altında olaması tablonun ciddiyetini artırır.
Orak Hücre Hastalığı
Orak Hücre Hastalığı ( OHH): Anormal bir hemoglobin (Hb) olan Hb S üretimiyle giden bir gurup genetik hastalığı kapsar.Bunlar arasında homozigot form, taşıyıcılık, Hb SC, Hb SD, Hb S-P talasemi sayılabilir.Orak Hücreli Anemi (OHA) ise bu hastalığın homozigot formudur.
OHA ülkemizde özellikle güney illerimizde sık olarak görülmektedir.Patogenezinden tek nokta mutasyonu sorumludur.Hb'nin p zincirinin 6.sırasında gulutamik asit ile valin yer değiştirmiştir.Bu anormal Hb'ne Hb S adı verilir.Hb S normal oksijenasyonda görevini yapabilirken, deoksıjenasyon durumunda polimerize olarak taktoid denen forma dönüşür.Bu polimerizasyon hem Hb'de fonksiyon bozukluğuna yol açarken aynı zamanda eritrositin şeklini bozar. Bu şekil "Oraklaşma" olarak tanımlanır.Polimerize Hb hücrenin yalnızca şeklini bozmakla kalmaz aynı zamanda oksidatif hasara, anormal fosfolipid asimetrisine ve artmış dehidratasyona ve endotelyal adhezyona yol açar.
Oraklaşan hücreler normal oksijenasyonda tekrar eski şekillerine kavuşşalar da bir süre sonra kalıcı bir şekle kavuşurlar.Bu hücrelere" Dönüşümsüz Orak Hücre-DOH" adı verilir.Hastalıkta görülen vazoklüzyon ve organ hasarlarından bu hücreler sorumludur.DOH ne kadar çoksa hastalığın kliniğinin o kadar ağır olacağı rahatlıkla söylenebilir.Oraklaşmadan sorumlu faktörler arasında Hb S miktarı, Hb F miktarı, dehidratasyon, pH, ısı, diğer hemoglobinopatiler ve psikolojik durum sayılabir.
Böbreğin vücutta su ve asit-baz dengesini sağladığı düşünülürse oraklaşmada oynadığırolde hemen anlaşılabilir. Renal medullada göreceli olarak daha yüksek ozmolariteye ve asiditeye sahiptir.Bu mikro-çevre ise intra-renal oraklaşmadan ve dolayısıyla da renal problemlerden sorumlu başlıca faktördür.
Tüm OHH popülasyonunda renal yetmezliğin % 5-18 arasında olduğu tahmin edilmektedir.Renal yetmezlik OHH'da erken mortalitenin en önemli nedenlerinden birisidir.
Yapılan çalışmalar OHH'da glomerüler büyüklüğün normale göre daha fazla olduğu ve renal büyüklük ve kalınlığın da normale göre artmış olduğu görülmektedir.Aynı şekilde renal kan akımı ve filtrasyon hızı artmış olarak bulunmaktadır.Bunda , artmış prostaglandin sentezi ya da artmış nitrik oksit sentetaz aktivitesinin rol oyanadığı düşünülmektedir. Bu artış yaşa bağlı olarak düşüş göstermektedir.
OHH'da görülen renal komplikasyonlar hipostenürü, hematürü, tübüler asidoz, proteinürü, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği sayılabilir.Biz burada sadece hipertansiyon üzerinde duracağız.Bu konularda geniş bilgi referans 12 ve 13'de bulunabilir.
OHH'da Kan Basıncı (KB) aynı yaştaki konrol gurubuna göre düşüktür '.Hastalar da kardiak out-put'un ve plasma renin aktivitesinin yüksek olmasına rağmen KB'nın düşük bulunması ilginçtir.Bu konuda ülkemizde en geniş çalışmalardan birisi Karayaylalı'ya aittir.Bu çalışmada 101 OHH'sı izlenmiştir.Hasta gurubunda HT sıklığının , kontrol gurubuna göre 11 kez daha düşük olduğu bulundu.Bu çalışmada homozigot, heterozigot ve orak hücre-talasemili hastalar arasında istatiksel bir fark bulunmadığı gösterilmiştir.
OHH'da KB düşüklüğü konusunda önerilen teoriler arasında periferik vasküler direncin düşük olması, artmış prostaglandin sentezi bulunmaktadır. OHH'de KB düşük olmakla birlikte ağrılı krizler esnasında yada kan transfüzyonundan sonra- artışlar saptanabilmektedir.Yapılan çalışmalar kendi yaş ve hasta gurubuna göre KB yüksek olan homozigot erkek hastalarda yaşam süresi daha kısalmış olarak bulunurken kadınlarda bir fark bulunmamıştır.
Unutulmaması gereken OHH'da HT'nun artmış inme ve mortaliteden sorumlu olduğu ve en kısa zamanda tedavi edilmesi gerektiğidir. HT tedavisi ölçütleri içerisinde planlanır.
Alfa 1 Blokörleri, Alfa 1 Blokörü
Vasküler düz kaslardaki post-sinaptik alfa reseptörlerini bloke ederler. Perifenal arter ve venlerde dilatasyon oluşur.Periferal direnç azalır.Terazosin (hytrin) ve doxazosin (cardura) bening prostad hipertrofısinde semptomları azalttığı gösterilmiştir.Kan lipid profilimde olumlu yönden etkiler.İlk alfa blokörü olan prozosinin (minipress,pratsiol)ilk doz etkisi nedeni ile ortostatik hipotansiyon yan etkisi mevcuttu.Bu nedenle çok düşük dozlarda başlanmalı, diuretik kullananlarda, diuretikler kesilmelidir.Başağrısı , impotans , halsizlik , çarpıntı,bulantı yapabilirler.Doxazosin diyare,dispne anjinal olmayan göğüs ağrısı, rinit yapabilir.Yaşlılarda günlük doz miktarı: doxazosin 1-16 mg,prazosin 0,5-10 mgx2
Yaşlılarda Hastalarda Antihipertansif ilaçlar Arasında Etkileşim :
Yaşlı hipertansifte başka bir hastalık yoksa tedavi basittir ve ilk kullanılacak diuretiklerdir.Fakat çoğu yaşlıda hastalıklar komplikedir bu nedenle kalp yetmezliği,iskemik kalp hastalığı,KOAH,periferal vasküler hastalıklar ,prostad hipertrofisi,diabet,gut,impotans,konstipasyon,glokom göz önüne alınmalıdır.
Kalsiyum Kanal Blokörleri, Kalsiyum Kanal Blokörü
Vasküler düz kaslar içine kalsiyum girişini engelleyerek vasküler tonusu azaltır,periferal direnç ve kan basıncını düşürürler.Iki önemli kanalı bloke derek etkilerler:
1) Potansiyel kanal (L-tipi)
2) Reseptör kanalı
Farmakolojik olarak : A) Verapamil (ısoptin, tarka, isopamil, veroptin, fıbrocard, ormil): Receptör kanallarını etkiler. Aritmilerde daha çok kullanılır. Kalpte depressif etkisi ile veya beta blokörlerle birlikte kalp yetmezliğine yol açabilirler.
B)Dihidropiridinler:Amlodipin (amlodis,norvasc,nipidol,vasocard,monovas) felodipin (plendil),isradipin (dynacirc sro),lacidipin (lacipil),lercanidipin, nicardipin(loxen),nifedipin (adalat,adalat corona, kardilat, nadicard,nidilat) nisoldipin (syscor),nitrendipin (baypres,nitrensin )'nin periferal etkileri daha fazladır.Hipertansiyonda bu grup hakkında ilk önceleri ortaya atılmış olan ve myokard enfarktüsünden mortaliteye yol açtıklarına dair öne sürülenler artık kabul edilmemektedir .(7) Bu yan etki kısa etkili dihidropiridinlerde rebound sempatetik aktivite ve sonuçta taşikardi yapması ile ilgilidir.24 saat etkili olan yavaş salınan amlodipin,felidipin ve nifedipinde bu risk yoktur. C)Benzodiazepinler :Diltizem (altizem SR,dilticard,diltizem SR,kardil SR,tildiem SR) üçüncü grup kalsiyum kanal blokörleridir.Kalpte etkileri daha fazladır ve verapamile benzerler.Digoksinin kan seviyesini yükseltirler. Dihidropiridin grubunun yaşlı hipertansiflerde etkili bir ajan olduğunu gösteren 2 önemli çalışma vardır.Nifedipin ve nitrendipinin inmelerde %42,kardiak hadiselerde %26 azalmaya yol açtığı gösterilmiştir.
Verapamilin en sık görülen yan etkisi konstipasyondur.Bradikardisi olan hastalardada kullanılmamalıdır.Dihidropiridinlerin yüzde kızarma,taşikardi yapma etkisi uzun etkili prepratlarda pek görülmez.Ayak bileği ödemi %10 vakada meydana gelir.Raynaud's fenomeninde avantaj sağlarlar.Diltizem bradikardisi sol ventrikül yetmezliği ,kalp bloku,hasta sinüs sendromunda kullanılmamalıdır. Halsizlik,baş ağrısı,karaciğer fonksiyonunda bozulma ve depresyona yol açabilir. Kalsiyum kanal blökörlerini yaşlılarda doz düşürülerek bırakmalıdır. (Anjinal ağrı ortaya çıkabileceğinden).Yaşlılarda diltiazem ve verapamil atılımı yavaş olduğundan daha düşük dozlarda kullanılmalıdır . Yaşlılarda günlük doz miktarı Amlodipin 5-10 mg, Diltiazem 200mg, Felodipin 5-20 mg, Nicardipine 30mgx2,Nifedipin 30-60mg,Verapamil 120-240 mgx2 „
Anjiotensin 2 Reseptör Blokörleri
ACE İnhibitörlerine benzer etkileri vardır.Bradykinin seviyelerini etkilemez ve kuru öksürüğe yol açmazlar.Yaşlı hipertansiflerde Candesartan ,irbesartan ,losartan(cozaar),valsartan (dıovan) hakkında uzun kapsamlı çalışmalar yeterli yoktur.Solunum problemi olanlarda ve ACE İnhibitörü ile öksürük gelişenlerde ikinci grup tedavide kullanılabilirler.
ACE İnhibitörleri, Ace İnhibitörü
Özellikle konjestif kalp yetmezlikli hastalarda ilk kullanılacak antihipertansiftir.Etkileri tuz kısıtlaması veya diüretiklerle artar.Lipid ve glikoz metabolimasını bozmazlar.Fosinopril hariç diğerleri böbrek yoluyla atılır. Uzun etkili ACE inhibitörleri : fosinopril (monopril),lisinopril (acerilin, sinopryl, rilace, unopril, zestril), perindopril (coversyl), quinopril (acuitel) ve ramipril (delix) dir. Halen yaşlılarda ACE inhibitörlerinin ilk seçenek olarak kullanımını gösteren bir çalışma tamamlanmamıştır. Bu grubun ilk örneği kaptoprildir.İlk önceleri çok yüksek dozlarda kullanıldığı için yan etkiler çok görülmüştür.Günümüzde kullanılan düşük dozlarda en önemli yan etki kuru öksürüktür.Daha nadir görülen renal arter stenozunda oluşan böbrek yetmezliğidir.Yaşlılarda ateroskleroz nedeni ile renal arter stenozu daha fazla görüldüğünden bu grup ilaçları vermeden önce renal arter üfürümü dinlenmelidir. Yaşlılar gençlere göre daha dehidrate olduğundan (diüretikler vs.),şiddetli hipotansiyon geliştirebilirler.Bu nedenle böbrek fonksiyonları iyi olan yaşlılarda başlanmlıdırlar.Kalp yetmezliği olanlarda ise ilk tedaviye hastahane şartlarında ve kısa etkililerle başlamak uygundur. Yaşlılarda günlük doz miktarı: Captopril 6.25-50 mg x 3 , Enalapril 2,5-40 mg, Fosinopril 10-40 mg,Lisinopril 2,5-40 mg,Perindopril 2-8 mg,Quinapril 2,5-40mg Ramipril 1,25-10 mg dır.
Beta Blokörler, Beta Bloker İlaçlar, Beta Bloker Nedir
Kardiak outputu azaltmaları ,baroreseptör cevaplarını düzenlemeleri ,renal korteksten renin açığa çıkmasını azaltmaları, periferal direnci azaltmaları bazılarınında santral antihipertansif etkileri mevcuttur.Etkileri içerdikleri özelliklere göre değişiklik gösterir.Bl ve B2 adrenoreceptor selektiviteleri intrensek sempatikomimetik etkileri,membran stabilize aktiviteleri,yağda eriyebilmeleri,etki sürelerine göre tedavi etkinlikleri farklılıklar yaratır. Yaşlılarda özellikle yavaş salınan kısa etkili beta blokörler günde tek doz verilerek etkin bir tedavi sağlanmaktadır.Ilk jenerasyon beta blokörler (proprenolol [dideral] ve oxprenolol [trasicor] kardioselektif değildir.Yan etkileri nedeni ile tercih edilmez. İkinci jenerasyon beta blokörler (atenolol[tensinor,nortan], biosoprolol [concor] ve metoprolol [Beloc, lepressor] daha kardioselektiftir fakat yine de lipid profiline yan etkileri mevcuttur.Atenolol yağda az eridiğinden santral sinir sistem yan etkileri görülmez.Üçüncü jenerasyon beta blokörler (celiprolol) periferal vazodilatördür ve lipid profilini etkilemezler.
intrensek sempatikomimetik aktivitesi olan beta blokörler (acebutolol [prent]oxprenolol [trasicorjve pindolol [visken]) soğuk ektremiteye yol açmazlar bu nedenle yaşlılarda daha rahat kullanılabilirler.Aynı zamanda bu grup kardiak atım hacmini ve istrahat kalp hızını etkilemezler.Kombine alfa ve beta blokörlerin ise (Carvedilol,labetalol [trandate])periferal vazokonstriktif etkileri yoktur ve lipid profilini bozmazlar.Yaşlılarda yapılan çalışmalarda beta blokörlerin inmeleri önlediğini fakat kardıoprotektif etkisinin olmadığını göstermektedir.Bunun sebebi henüz belli olmamakla beraber lipid ve glikoz metabolizmasını bozmasıdır denilmektedir. Yaşlılarda beta blokörlerin yan etkisi :Bronkospazm ve Raynaud's fenomenidir. Celiprolol'un bu yan etkisinin daha az olduğu belirtilmektedir.Sol ventrikül yetmezliği olanlar daha kolay kalp yetmezliğine girerler. Hallüsinasyon uykusuzluk gibi santral sinir sistemi etkileri suda eriyen atenolol ve sotalol da yoktur.Konfüzyon ve hafıza bozukluğu gelişebilir.Propranolol depresyona yol açabilir.Beta blokörlerin hepsi renal kan akımını azaltarak renal fonksiyon bozukluğuna yaşlıları sokabilir.Yaşlıda kilo alma,impotans ve gastrointestinal irritasyon etkileri olabilir. Beta blökörler düşük dozla başlayıp dozu yavaş artırılmaları gerekir.Yaşlılarda günlük doz miktarı Acebutolol 400 mg,Atenolol 50 mg,Bisoprolol 100-200 mg,Celiprolol 200-400 mg, Metoprolol 100-200 mg, Oxprenolol 80-240 mg,Pindolol 15-45 mg, dır.
Yaşlılarda Antihipertansif Tedavi, Antihipertansifler
Antihipertansif İlaçlar
Konsantrasyonun lama ve hafıza problemleri olan yaşlılarda tedavi mümkün mertebe basit olmalıdır. Bu nedenle tek ilaçla başlanmalı ve günde tek doz kullanılabilmektedir.Komplikasyonsuz bir hastada düşük doz diuretik veya kalsiyum kanal blökürü veya beta blökör başlanabilir.Daha yaşlılarda eğer izole sistolik hipertansiyon varsa diuretikler tercih edilebilir.Kalsiyum kanal blökörleri de ilk ilaç olarak kullanılabilir. Diüretiklere kombinasyon olarak verilecek düşük doz ACE inhibitörleri,beta blokörleri,alfa blökörleri veya kalsiyum kanal blokirleri yan etkileri az olacağından faydalı olabilirler.Beta blokör + alfa blökür / veya kalsiyum kanal blokör ACE inhibitörü + kalsiyum kanal blökürü kombinasyonları yapılabilir.Diuretik ve ACE inhibitörü alanlarda ilk aylarda böbrek fonksiyonlarını kontrol etmek uygun olur.Tedavi genellikle hayat boyu devam eder.Yaşam stilini değiştirenler de ise bazen ilaç ihtiyacı kalmayabilir.
Diuretikler, Diüretik İlaçlar, Diüretik Kullanımı
Yaşlı grupta hipertansiyon tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardan en önemlisidir.Ekstrasellüler sıvı volumü azaltır, kardiovasküler koruyucu etkileri kesin gösterilmiştir.Ucuz iyi tölere edilebilir ve etkindirler. Uzun etkili diuretikler hipertansif tedavide tercih edilirken sık kullanılan tiazidler bendrofluazid ihtiva eder ve tek başına veya potasyum koruyucu bir diüretikle birlikte kullanılabilir. Indapamide SR l,5mg sol ventrikül hipertrofısini azalttığı lipid ve glukoz metabolizmasında bozukluk pek yapmadığı gösterilmiştir.Hidroklorotiazid ve amiloridin de (moduretik) miyokard enfaktüslerinden yaşlı hipertansifleri koruduğu gösterilmiştir.
Diuretikler ancak yüksek dozda kullanılırsa yan etkileri ortaya çıkar. Hipokalemi, hipomagnezemi,lipid - glikoz - ürik asit metabolizma bozuklukları ancak yüksek dozlarda oluşur.Tiazid grubu hipokalemiye daha çabuk yol açabilir. Bu nedenle potasyum desteği gerekebilir.Digoxin gibi Q-T aralığını uzatan ilaç alanlarda potasyum koruyucu diuretikler tercih edilmelidir.Thazid grubunun bir yan etkiside akut gut atağıdır.250/1 hasta/yıl sıklıkla görülebilir.
Düşük doz diuretikler yinede kardiovasküler riski azalmaları nedeni ile revaçta kullanılan diuretiklerdendir.Yaşlı hastalar böbrekleri ile bu ilaçları tanı atamadıkları için hafif birikim söz konusu olacağından ilaçlar düşük dozda tutulmalıdır.Yaşlı hipertansif hastalarda kullanılabilecek diuretik dozları bendrofluazide 1,25-2,5 mg,chlorothiazide 500-1000 mg, chlorthalidone 25 - 50 mg Hidroklorotiazide- 12,5 - 25 mg, Indapamide SR 1,5 mg'dır.
Yaşlilikta Hipertansiyonun Fizyopatolojisi
50 yaşindan sonra diyastolik kan basinci sabit kalır veya düşebilir.Sistolik kan basıncı ise 60 yaşindan sonra artmaya başlar.60-69 yaşlarindaki grupta kalici sistolik veya diyastolik hipertansiyon %8'dir.80 yaşın üzerinde ise %22 oranına çıkar.Bu sistolik basinçtaki artış büyük arter duvarındaki esnekliğin azalmasına bağlıdır. Bu arterlerin endokrin ve parakrin fonksiyonlarıda vardır.Büyük arterlerle küçükler arasindaki fark media tabakasindadir.Büyük arterlerde bu tabakada elastik ve kollagen fıbriller olmasına karşılık küçük arterlerde müsküler tabaka vardır.Elastik fıbriller büyük arterlerin genişlemesini temin eder.Küçük arterlerdeki düz kas tabakasi ise ortalama arteriyel basinca yol açan direnci oluşturur.Yaşlılıkta elastik fibrillerin arteriosklerozu ve kollajenin fıbrozisi sonucu,genişleme kabiliyeti kaybolur ve kompliansi azalır,sonuçta her kalp atimi ile olan basinç dalgalarinin yayılım hızı artar.Periferden her sistoldeki yansıma artacagindan sistolik hipertansiyon ortaya çıkar.Hipertansif yaşlı hastalarda renin seviyesi daha düşüktür ve sodyuma genç hastalardan daha hassastirlar.Yaşlı hipertansiflerdeki düşük renin seviyesi , renin - anjiotensin sisteminin bu grupta aktive olmadığını göstermektedir.Yaşlılıkta beta-adrenerjik reseptörlerin hassasiyetinde azalma mevcuttur,sonuçta alfa reseptör hakimiyeti ile vazokonstriksiyon meydana gelir.Endotelde meydana gelen ateromatöz değişikliklerde hipertansiyon oluşumunda ilave rol oynar.Aterosklerotik endotel vazokonstriktif faktörlerin (endotelin, tromboksan ,anjıotensin II) salgılar fakat vazodilatör faktörler (nitrik oksit,prostasiklin ) yapımı meydana gelemez. Sonuçta periferal rezistans artar.
Yaşli hipertansif hastaların % 90'nından fazlasinda esansiyel (primer) hipertansiyon vardır.Sekonder hipertansiyon sebeplerinden ise çoğunluğu ilaç nedenli faktörler veya renal nedenler söz konusudur.Nadir olarak aterosklerotik brakiyel arterde basınç neticesi yalancı hipertansiyon ile yüksek kan basınç ölçümü yapılabilir.
Yaşlilikta hipertansiyon yapan sekonder nedenler :
1) İlaçlar : Kortikosteroidler, östrogen tedavisi, non-steroid antienflamatuar ilaçlar, alkol, ergotamin, antihistaminikler, sempatikomimetik dekonjestanlar, meyan kökü
2) Renal: Renal arter stenozu,pyelonefrit,glomerülonefrit,obstriktif üropati, analjezik nefropatisi,polikistik böbrek hastalığı,kollagen doku hastalığı.
3) Endokrin: Conn's sendr,cushing sendr,feokromasitoma,akromegali hiperparatiroidi.
4) Nörolojik : Spinal kord hastalıkları,beyin içi basıncı yükselmesi
5) Diğer : Aorta koarktasyonu,pseudohipertansiyon, obstruktif uyku apnesi sendromu.
Obstruktif uyku apne sendromu genellikle obes, erkek, kraniofarengeal Anormallik,tonsiller hipertrofi,nazal obstruksiyon,akromegali hipotiroidi farengeal yumuşak doku hipertrofısi olanlarda görülür. Çoğunlukla horlama vardır.Uyku apneleri sırasında norepinefrin salınımı artmakta sempatik aktivasyonla vasküler reaktivite artmaktadır ve hipertansiyon gelişmektedir . Bu hipertansiyonun kalıcı hale geçip geçmediği henüz gösterilememiştir.
Kombine sistolik ve diyastolik hipertansiyon 65-80 yaşlari arasinda ise tedavi edilmelidir ve kan basıncı 160/90 mmHg'nın altına düşürülmelidir. Koroner hadiseler ve inme yaşlilarda gençlere göre daha fazla olduğundan kan basıncı kontrolü bu grupta daha önem kazanmaktadır.80 yaşın üzerindeki hipertansiflerde yapılan çalışmalar henüz sonuçlanmamıştır.
Yaşlılık Hipertansiyonunda Yapılan Klinik Çalışmalar:
1985 yılında kadar yaşlı gruptaki hipertansiyon hastaları edilmemekte idi. Burada korkulan ortostatik hipotansiyon veya kroner - serebral tromboz oluşumu korkusu idi.Bu yaş grubunda tedavi ile inmelerde %60 oranında zalmanın gösterilmesi ile bu konsept ortadan kalktı.
Hipertansiyon tedavisi demansı önler mi?
Alzheimer hastalarının hikayesinde 9-15 yıl hipertansiyonun görülmesi bu ilişkinin kurulmasina neden olmuştur.Alzheimer hastaliginda sik görülen küçük enfarktların hipertansiyon tedavisi ile daha azalması, inmelerden sonra alzheimer hastalık episodlarının artması kan basıncı düşürülmesinin yaşlı grupta demansa faydalı olacağını göstermiştir.(6) Platelet hiperaktivitesi sonucu trombin, amiloid, beta amiloid peptid oluşumu artarak Alzheimer hastalığında rol oynamaktadır denilmektedir.Kalsiyum kanal blokörleri platelet aktivasyonunu ve trombin yapımını azaltarak demans ortaya çıkmasında önleyici rolleri mevcuttur.Indopamid SR 1.5mg verilmesinin tromboksan yapımını azaltması ve platelet agregasyonunu önlemesi ile benzer koruyucu etki yaptığı bildirilmiştir.
Yaşlılıkta Hipertansiyon Tedavisi
Yaşli hipertansiflerde genellikle başka hastaliklar da birlikte olduğundan kullanılacak ilaçlar dikkatli seçilmelidir.
80 yaşın altındaki hipertansiflerde sistolik kan basıncı >160 mm Hg ise tedeviye başlanmalıdır.Pseudohipertansiyonda brakiyel arterdeki kalsifıkasyon nedeni ile yanlış olarak hipertansiyon tanısı konabilir.Burada manşon sistolik basıncın üzerinde bile şişirilse nabız basıncı alınır.Kan basıncı ne kadar yükselse inme riski ve iskemik kalp hastalığı o kadar fazla olacaktır.Hastalarda mutlak:Sigara kesilmeli,fazla kilolar verilmeli,alkol alımı azaltılmalı,daha az tuz tüketimi sağlanmalıdır.Sigara içiminin ilk dakikalarında kan basıncı artar,uzun dönemde tansiyon yükseltici etkisi yoktur fakat kordiovasküler riski artırdığından içilmesine engel olunmalıdır.Sigara içenlerde propranolol kan basıncını düşürmede ve komplikasyonları önlemede içmiyenlere göre daha az etkili olduğu gösterilmiştir.
Obeslerde sadece kilo kaybı ile ve aşırı içenlerde içkinin bırakılması ile hiç ilaç tedavisine gerek duymadan kan basıncı düşebilmektedir.Tuz kısıtlamanın etkiside yaşlılarda gençlere göre daha bariz olarak görülür.Sürekli yapılan fizik ekzersizde kan basıncını düşürür ve yaşam kalitesini arttırır.
Postural hipotansiyonun olmayacağı bir seviyeye kan basıncını düşürmek gerekir.Yaşlı hipertansiflerde en fazla kan basıncı 130/70 mm Hg kadar düşürülebilir.Kabul edilen kan basıncı seviyeleri 140 / 80-85'mm Hg dir. Ortostatik hipotansiyonu göstermek için oturur ve ayakta olarakta ölçümler gerekir.
Yaşlılarda Hipertansiyon, Yaşlılık Hastalıkları Hipertansiyon
Korner arter hastalığı ve serebrovasküler hastalıklar 65 yaşın üzerinde en sık ölüm sebebidir ve hipertansiyon tedavi edilebilir en önemli risk faktörüdür.Yaşlı nüfus sayıca artmaktadır,ortalama ömür erkeklerde 73 kadınlarda 80 yaş olarak kabul edildiğinde bu gruptaki erkeklerin %60'ı kadınların %75'i hipertansiftir.
Framingham çalışması verilerine göre 65 yaşın üzerindeki hipertansif hastaların %60'ı izole sistolik hipertansiyon ( ISH ) dur. Yaşlılıkla oluşan hemodinamik değişiklikler nedeni ile sistolik kan basıncı artmakta ve diastolik kan basıncı düşmektedir. ISH veya kombine hipertansiyon(hem sistolik hem diyastolik) mortalite ve morbiditede majör riski oluşturmaktadir.(l)
Epidemiyoloji
Elli yaşlarına kadar sistolik ve diyastolik kan basıncı birlikte artar ve kardiovasküler risk,her ikisinede bağlıdır.50 yaştan sonra ateroskleroz nedeni ile azalan arteriel komplians diyastolik basıncı azaltır ve hipertansiyon daha fazla sistolik karakterde oluşur. Çok yaşlılarda düşük diyastolik basınç myokard enfaktüsü ,demans ve malignansi riskini artırmakta ve hastalar yaşıtlarına göre daha kısa ömürlü olmaktadırlar.Yaşli hipertansif hastaların tedavisinde bazı hekimler çekingen davranmakta ise de inme riskini hipertansiyon tedavisi ileri derecede azaltmaktadır. Örneğin hafif hipertansiyonda 25-34 yaş grubunda inme oranı %1'den az iken,65-74 yaş grubunda bu oran %30'dan fazladır.Bu nedenle hipertansiyonun azaltılması ile ileri yaş grubundaki hastalarda mortalite azalmaktadır.
Yaşlıda Hipertansiyon Tipleri
İzole hipertansiyon sistolik kan basıncının >160 mm Hg ve diastolik kan basıncının <90 mm Hg bulunmasıdır. 60 yaşın üzerinde kalıcı hipertansiyon oranı:
Sistolik hipertansiyon : %6-12, kadınlarda daha fazladır ve yaşla artar. Diyastolik hipertansiyon : %12-14, erkeklerde daha fazladır ve yaşla azalır. Sistolik ve diyastolik hipertansiyon : %6-8; kadınlarda daha fazladır ve yaşla artar.
İzole sistolik hipertansiyon : %l-3 erkek,% 4-13 kadın,yaşla artar. İzole diyastolik hipertansiyon :%5-9,erkekte daha fazla ve yaşla azalır. Tek ölçümlü yapılan randomize toplum taramalarında ise yaşlılarda diyastolik hipertansiyon %ll-40, sistolik hipertansiyon %40 olarak bulunmuştur.
Yaşlılarda sistolik kan basıncının izole olarak artması ,kardiovasküler ölümlere izole diyastolik kan basıncının artışından daha fazla etkiler.Nabız basıncı ne kadar yüksek ise mortalite o kadar artar.Sistolik kan basıncının 10mm Hg dan daha fazla artması total mortaliteyi %26 oranında arttırır. Diyastolik kan basıncının artışı ile mortalite arasında bir ilişki gösterilememiştir.
Yaşlılarda Hipertansiyonu etkiliyen faktörler:
Tuz : Günlük sodyum alımında her 100m Eq artış sistolik/diyastolik kan basıncında 4-5mm Hg artışa yol açar.Yaş ilerledikçe bu etki artar.(4)
Obezite : Vücut kilosu ile kan basıncı arasında sıkı ve direkt bir ilişki mevcuttur .Vücutta her 10 kg artış sistolik kan basıncında 3mm/Hg ve diyastolik kan basıncında 2.2 mm Hg artışa yol açar.Adölösan çağda kilo problemi olanların yaşlandıklarında genellikle tansiyon problemleri ortaya çıkar.
Fizik egzersiz : Kan basıncı ile ters orantılı bir ilişkisi mevcuttur. Hipertansif hastalarda fizik ekzersiz sistolik /diyastolik kan basıncını ortalama 10/8mm Hg,sınırda hipertansiflerde 6/7mm Hg normotansiflerde 3/3mm Hg düşürür.
Alkol : 79 yaşina kadar olan 80.000 kişide yapilan bir çalişmada günde içilen her duble içki için kan basinci lmm Hg arttirdığını gösterimiştir.Bu etki yaşla artmaktadir.Alkol tipinin burada farklılığı gösterilememiştir. Bu edenle etanolun direkt etkisi söz konusudur.
Yaşlılarda Hipertansiyon
Yaşlilikta Hipertansiyonun Fizyopatolojisi
Yaşlılarda Antihipertansif Tedavi
Beta Blokörler
ACE İnhibitörleri
Kalsiyum Kanal Blokörleri
Alfa 1 Blokörleri
Kronik Hipertansiyon ve Gebelik
Gebe kadınlarda hipertansiyonun tiplerinden herhangi biri olabilir. Çoğunlukla birincil hipertansiyon (esansiyel hipertansiyon) veya daha az sıklıkla sekonden hipertansiyon (renal arter stenozu, aort koarktasyonu, böbrek hastalığı, feokromasitoma, primer aldosteronizm, vs) olabilir. Hipertansiyonun gebelikten önce bilinmesi veya erken dönemde saptanması tanıya yardımcı olur. Kronik hipertansiyonda preeklamsi, akut tübüler ve kortikal nekroz, intrauterin gelişmede bozukluk ve fetusda ölüm riski ve sıklığı artar. Gebeliğin ilk yarısında kan basıncında düşme görüldüğünden hipertansiyon farkedilmeyebilir. Ancak 20 haftada kan basıncı yüksek ise hemen her zaman kronik hipertansiyon söz konusudur. Gebeliğin ilk yarısında hipertansiyonu olanlarda eğer tabloya preeklamsi de eklenmiş ise fetusun gelişimi genellikle kötüdür ve annede serebral hemorajiler görülebilir. Serum Cr düzeyi 2 mg/dL üzerinde olanlarda ise gebelikten sonra son dönem kronik böbrek yetmezliği gelişme olasılığı % 30'dur, bu nedenle söz konusu bu kadınların gebe kalmamaları önerilir.
Komplikasyonsuz kronik hipertansiyonları olan gebelerde farklılık olmaz, normotansif gebeler gibidir. Ancak bunlarda düşük ağırlıklı bebek ve bunun sonucunda ileride hipertansiyon gelişme şansı yüksek çocuk doğurma riski mevcuttur.
Tedavide hafıf-orta şiddetli hipertansiyonu olanlar yakından izlenmeli ve gestasyonun 37. Haftasında doğurtulmalıdır. Kronik hipertansiyonlularda diyastolik kan basıncı 100 mmHg üzerinde yada uç organ hasarı yada altta yatan böbrek hastalığı varsa kan basıncı daha da düşükken ve diyastolik kan basıncı 105 mmHg üzerinde ise tedaviye hemen başlanmalıdır (Diyastolik kan basıncı normal gebelikte 2.trimesterde 75 mmHg ve gebeliğin son aylarında 85 mmHg olarak kabul edilmektedir).
Kronik Hipertansiyon Üzerine Eklenen Preeklamsi
Preeklamsi, önceden hipertansiyonu bulunan kadınlarda önceden normotansif olanlardan daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Bu insidens %10 ile %50 arasında değişmektedir. Bu hastaların %1'de eklamsi gelişir ve daha sonraki gebeliklerde de preeklamsi riski daha fazladır. Bir çalışmada kronik hipertansiyonlularda preeklamsi tekrarlama sıklığı % 71 'dir. Bu hastalarda akut böbrek yetmezliği ve intravasküler koagülasyon gelişebilir.
Geç veya Geçici Hipertansiyon
Bu gruba giren hastalan ayırdetmek çok zordur. Gebeliğin ileri dönemlerinde ortaya çıkan hipertansiyon şeklinde görülür. Beraberinde ödem ve proteinüri olmaz. Doğumdan sonra 10. günden itibaren kan basıncı normale döner. Geçici hipertansiyon daha sonraki gebeliklerde tekrar ortaya çıkar ve böylece çoğu zaman multipar kadınlarda yanlışlıkla preeklamsi tanısı konulmasına neden olur. Bu gruptaki kadınlar uzun dönemde esansiyel hipertansiyon gelişimine daha yatkın olan kişilerdir
Postpartum Hipertansiyon
Yukarıda belirttiğimiz gibi preeklamsi ve eklamsi doğumdan sonra da görülebilmektedir. Yapılan bir çalışmada normotansif 136 gebenin % 12'de diyastolik kan basıncı doğum sonraki dört günde 100 mmHg üzerinde bulunmuştur. Doğumdan sonraki 6 haftada, hipertansiyon öyküsü olmayan gebelerde % 4-17 oranında hipertansiyona rastlanmıştır. Bu durum gebelikteki hemodinamik ve hormonal değişikliklerin gizlendiği bir erken dönem primer hipertansiyonun açığa çıkması şeklinde yorumlanabilir.
Preeklamsi, Eklamsi Hipertansiyon
Pre eklamsi hipertansiyon, proteinüri ve ödem ile karakterize, koagülasyon ve karaciğer fonksiyon bozukluklarının eşlik edebileceği, özellikle ilk gebeliklerde ve son trimestrde (20 haftadan sonra) görülen bir durumdur. Son trimesterde hipertansiyon kan basıncının 140/90 mmHg ve üzerinde olması ile tanımlanır. Aynı zamanda gebeliğin erken dönemlerinde sistolik kan basıncının 30 mmHg, diyastolik kan basıncının 15 mmHg üzerinde artmasıda hipertansiyonu düşündürür. Eklamsi, preeklamsi zemininde hipertansif ensefalopatiye bağlı konvülsiyonların ortaya çıkması olarak tanımlanır.
Normal gebelikte yukarıda belirtilen hemodinamik, renal ve hormonal değişikliklerin hemen hepsi preeklamside bozulur. Preeklamside hastalık seyrine göre plazma hacmi % 10-40 azalmış, kalp debisi düşmüş ve periferik vasküler rezistans artmıştır. Ancak hafif preeklamsi vakalarında bu hemodinamik değişiklikler daha heterojendir, bazılarında kalp debisi yüksek ve periferik vasküler direnç düşüktür.
Hemen hemen her zaman ilk gebelik ortaya çıkar, hiç doğum yapmamışlarda çok doğum yapmışlara göre insidans 6-8 kat fazladır. Gençlerde ve birden çok sayıda fetüs, mol hidatiform yada diyabet bulunanlarda daha sık görülür. Gebeliğin ikinci trimesterinden önce ortaya çıkması olağan değildir. Kalıtsal olma eğilimi vardır, preeklamsi geçiren kadınların ailelerinde kızlarının ve onların kızlarının %25'inde bu sendrom olur. Gebelik sonlandığında ise hızla kaybolur.
Preeklamsinin fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler, trofoblast göçündeki bozukluk, bununla birlikte gelişen uteroplasental hipoperfüzyondur. Gelişen hipoperfüzyona katkıda bulunan trombosit kökenli büyüme faktörü uyarıcıları, sitokinler endotel hücre hasarına da neden olmaktadır. Tüm bu faktörler bir araya gelerek preeklamsiyi sistemik (böbrek, kalp, beyin, hematolojik) bir hale getirmektedir.
Genç bir primiparda gebeliğin 20.haftasından sonra proteinlin, ödem ile birlikte hipertansiyon, özellikle pozitif aile öyküsü de varsa bu büyük bir olasılıkla preeklamsidir. Kan basıncı ölçümleri 140/90 mmHg ve üzerinde olması, yada sistolik basıncın 30 mmHg ve üzerinde, diyastolik kan basıncının 15 mmHg ve üzerinde olması hipertansiyonu gösterir. Diyastolik kan basıncındaki yükselmeler daha belirgindir. Ölçülen kan basınçları 6 saat ve üzerindeki aralıklarla yapılır ve en az iki farklı zamanda kaydedilir, gebe olmayanlardaki gibi haftalar içerisindeki doğrulamalara olanak yoktur. Preeklamside proteinüri tanısı 24 saatlik idrarda proteinin 300 mg üzerinde yada rast gele olarak en az 4 saat arayla alınmış 2 temiz idrar örneğinde 100 mg/dL üzerinde olması ile konulur. Haftada 1 kg üzerinde kilo alınması preeklamsinin geliştiğini gösteren en erken uyarıdır. Yapılan çalışmalarda hipertansiyonda idrarla atılan kalsiyum ve hücre içi kalsiyum düzeyleri artar iken preeklamside bunun aksine idrarla kalsiyum atılımı azalırken hücre içi kalsiyum düzeyleri artmış olarak saptanır.
Gebelikte yeni ortaya çıkan hipertansiyon kronik hipertansiyon mu, kronik böbrek hastalığı mı yoksa preeklamsi mi ayırt edilmesi önemlidir
Genç primarlarda, çoğul gebeliklerde, obez kişilerde, önceden hipertansiyon yada böbrek hastalığı olanlarda, ailede preeklamsi öyküsü ve daha önceki gebeliklerde preeklamsi öyküsü verenlerde preeklamsi gelişme olasılığı daha yüksek olduğu için bu hastalar yakından izlenmelidir. Ayrıca diyastolik kan basıncı > 110 mmHg üzerinde, proteinürisi 24 saatte 2 g üzerinde, serum cr 2 mg/dL üzerinde, trombosit sayısı 100.000.000'un altında, üst abdominal ağrı, baş ağrısı, görme bozuklukları varsa gözdibi, retinal kanamalar mevcut ve fetusun gelişiminde yavaşlama var ise preeklamsinin kötüye gittiğini ve ağırlaştığını gösterir ve hastanın hastaneye yatırılması gerekir.
Tedavide yatak istirahati ve yakın izlem gerektirir. Hastanın kilo takibi yapılır, belirgin kilo fazlası olmayanlarda diyette protein, kalori ve sodyum kısıtlamaya gerek yoktur. Hastalarda en önemli şey tansiyonun tedavi edilmesidir. Preeklamside antihipertansif tedavi uygulaması konusunda yaklaşımlar çeşitli ve tartışmalıdır. Burada asıl amaç fetus olgunlaşmasına olanak vererek ve anneyi riske maruz bırakmadan gebeliği sonlandırmaktır. Diyastolik kan basıncı 100 mmHg ve üzerinde ise farmakolojik tedavi gerektirir. Kan basıncının aşırı miktarda düşürülmesi ise uteroplasental kan akımını azaltabilir, bu nedenle gebenin diyastolik kan basıncı sıklıkla 90-100 mmHg arasında tutulması gerektiği önerilmektedir. Bu amaçla en fazla kullanılan ilaçlar alfa metildopa ve hidrazalindir. Preeklamside profılaktik olarak düşük doz aspirin kullanımının iyi etkileri konusunda çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Terme yakın yada doğum esnasında şiddetli hipertansiyon tedavisinde öneriler:
Kan basıncının ne kadar düşürülmesi gerektiği tartışmalıdır, ancak diyastolik kan basıncının 90-100 mmHg arasında tutulması önerilir.
İlaç tedavisinde IV Hidralazin düşük dozda (5 mg), daha sonra her 20 ile 30 dakikada bir 5-10 mg verilir.
Labetolol İV olarak 20 mg başlanır her 20 dakikada bir tekrarlanarak 200 mg'a kadar çıkabilirler. Yan etkisi başağrısıdır.
Kalsiyum kanalı blokerlerinin olumlu sonuçları bildirilmiştir.. Magnezyum sülfat yapılıyorsa, magnezyum kalsiyum kanal blokerlerinin etkisini güçlendirir ve hipotansiyona yol açabilir.
Sodyum nitropurisid hayvanlarda fetusde siyanür zehirlenmesine neden olduğu için kullanılmaz ,ancak ilaç seçiminde annenin hayatı da önemsenmelidir.
Hidralazin, labetolol ve kalsiyum kanal blokerlerinin etkisiz olduğu nadir vakalarda diazoksit önerilmektedir. 30 mg IV uygulanabilir, ancak neonatal hipoglisemi ve doğum işleminde duraksamaya neden olabilir.
Konvülsiyonların eşlik etmesi durumunda ise en iyi ilaç İV magnezyum sülfattır, eklamsi gelişen kadınların 1/3'ünde konvülsiyonlar postpartum dönemde ortaya çıktığından tedaviye postpartum 12-24 saat devam edilmelidir.
Preeklamsiyi önlemede düşük doz (60-150 mg/gün) aspirin kullanımı ve kalsiyum (1000-2000 mg/gün) takviyesi önerilmiştir. Ancak yapılan çok merkezli çalışmalarda her ikisinin kullanımının preeklamsiyi önlemede yada perinatal sonlanımı olumlu yönde etkilemede etkisinin önemsiz olduğu gösterilmiştir. Düşük doz aspirin ve birlikte heparin ve balık yağı, antioksidanlar ve magnezyumun da profilakside pek etkili olmadığı gösterilmiştir.
Gebelikte Hipertansiyon, Gebelik Hipertansiyon
Gebelikte böbreklerde ve kardiyovasküler sistemde birçok değişiklikler oluşur. Fizyolojik olarak gelişen bu değişiklikler gebeliğin sonlanması ile tekrar eski sınırlarına geri döner. Böbrek fonksiyonları iyi, hipertansiyonu olmayan ve proteinürisi olmayan kadınların önceden böbrek hastalığı olsa bile gebeliklerini başarı ile tamamladıkları bilinmektedir.
Gebelik ve Hipertansiyon çalışmalarında gebelerin %5'de ve beş yıl süre ile oral kontraseptif kullananların ise % 5'de hipertansiyon ortaya çıkmaktadır. Gebelik sırasında gelişen hipertansiyon, intrauterin büyüme ve gelişmeyi etkilemesi ve düşük tartılı bebeklerin ise erişkin yaşa gelince daha sıklıkla hipertansiyon ile karşı karşıya kalmaları nedeniyle bu tipteki hipertansiyonun günümüzdeki önemini arttırmaktadır.
Gebelik Esnasında Görülen Fizyolojik ve Hemodinamik Değişiklikler
Gebelik esnasında böbrek boyutları 1 cm kadar büyür, pelvis, kaliksler ve üreterler genişleyerek, hidronefroz görünümünü alır. Bu değişiklikler doğumu takiben 12 hafta kadar sürebilir.
Gebelik sırasında glomerüler fıltrasyon hızı ve renal plazma akımı % 30-50 kadar artar. Glomerüler fıltrasyon hızındaki bu artış döllenmeyi takiben başlar ve 1 .trimesterin sonunda en yüksek değere ulaşır. Glomerüler fıltrasyon hızı ve renal plazma akımındaki artışın nedeni henüz bilinmemektedir. Hayvan deneylerinde renal vasküler rezistansın azalması ve renal vazodilatasyon nedeniyle olduğu gösterilmiştir. Glomerüler fıltrasyon hızındaki artış nedeniyle gebelik esansında BUN 8.7 ± 1.5 mg/dL, keatinin ise 0.46±0.13 mg/dL olur. Bununla birlikte idrarda glukoz, aminoasit, vitamin ve albumin atılımı artar. Hamilelerde idrarla bikarbonat atılımı artar ve serum bikarbonat düzeyi 4.5 mEq/L olur. Serum osmolaritesi ise 5-10 mOsm/kg ve serum sodyumu 5 mEq/L azalır. Ozmoregülasyondaki bu değişiklikler arginin vazopressin salınımında azalmaya bağlıdır.
Birinci gebelik süresince yaklaşık olarak 12.5 kg alınır ve bunu takibeden gebeliklerde bundan 1 kg daha az kilo alınır. Total vücut sıvısı gebelikte 8 L'ye, ekstrasellüler sıvı ise 4 L den 6 L'ye çıkar. Plazma volümü ise hamilelikte % 50 kadar artar ve vücutta total 900 mEq kadar sodyum birikir.
Gebelik süresince kan basıncında da değişiklikler olur. Gebeliğin erken dönemlerinde kan basıncı düşer, gebeliğin ortalarına doğru diyastolik kan basıncı gebelik öncesine göre 10 mmHg kadar düşer, sonlanmasına yakın kan basıncı artar. Çünkü 1 .trimesterde kardiak output süratle artar ve bununla birlikte periferik vasküler rezistansdaki azalma kan basıncını düşürür. Gebelikte periferik vasküler rezistansın azalması, plazma östrojen ve progesteron artışının damar düz kaslarında gevşeme yapması prostaglandinlerin artmış olması ile ilişkili olabilir.
Serum kalsiyumu düzeyleri, dolaşan albumin düzeyindeki düşüklük ile ilişkili olarak düşük olarak bulunur, iyonize kalsiyum değerleri ise normaldir. D vitamini yapımı artar, barsakta kalsiyum emilimi artar ve idrarla kalsiyum atılımı (300 mg/gün) artar. Parathormon düzeyi ise normal gebelik boyunca azalır.
Hipertansiyon
Gebelik esnasında sıklıkla rastlanan, anne ve fetusda en fazla morbidite ve mortalite nedeni hipertansiyondur. Kadınların küçük bir kısmında gebelikten önce hipertansiyon, büyük bir bölümünde ise (kadınların %10'da) gebelik esnasında hipertansiyon görülmektedir. Sınıflandırma Gebelikteki hipertansiyon ile ilgili çeşitli sınıflandırmalar olsada en çok kullanılan Ulusal Yüksek Kan Basıncı Eğitim Programı Çalışma Grubu (1990) ve 1972 yılında Amerikan Obstetrisyen ve Jinekoloji Derneği tarafından ileri sürülen basit terminolojidir. Buna göre gebelikte hipertansif hastalıklar 4 gruba ayrılarak incelenir.
