Kronik Prostatit Nedir
Epidemiyoloji
Prostatit, yaygın ve yıpratıcı bir hastalıktır. Prevalansı, diğer prostat hastalıkları olan BPH ve prostat kanserininkine yakındır. 50 yaş altındaki genç erkeklerde en sık konulan ürolojik tanı prostatittir ve yaşlı erkeklerde BPH ve prostat kanserinden sonra üçüncü sıklıktadır. Üroloji polikliniklerine başvuran hastaların yaklaşık %8'ini prostatitler oluşturmaktadır. Genç erkeklerin %5'inde prostatit öyküsü vardır.
Kronik Prostatit Semptom İndeksi (KPSİ) ile yapılan toplum taramasında 20-74 yaşları arasındaki erkeklerde perinede , ejakulasyon esnasında %9.7 oranında ağrı veya rahatsızlık saptanmıştır. Genellikle prostatit, genç erkeklerin hastalığı olarak bilinir. Ancak epidemiyolojik çalışmalar prostatitin BPH ve prostat kanserinin aksine tüm yaş gruplarında görüldüğünü göstermektedir. Yaşa özgü prevalans incelendiğinde; en çok 20-49 yaşlarda görülür ve 70 yaş ve üzerinde yeniden artar. Prostatit tanısı olasılığı 85 yaşında %26'dır.
Histopatoloji
Patologlar için prostatit, prostat parankiminde inflamatuvar hücre sayısındaki artıştır. Prostatik inflamasyon; prostatit, BPH veya prostat kanseri tanısı olanlarda görülebilir. Otopsi serilerinde herhangi bir prostat hastalığı tanımlanmamış olanların %44'ünde, prostat dokusu örneklerinde inflamasyon bulunmuştur. En sık görülen inflamasyon şekli, stromada, prostat asinilerinin hemen yakınındaki lenfositik infiltrasyondur.
İnflamasyonun yoğunluğu farklı olabilir. Stromal lenfositik infiltrasyon, sıklıkla periglandüler inflamasyonla birlikte görülür. BPH ve prostatitli hastalarda sıklıkla glandüler epitel ile lümen arasında, sınırlı inflamatuvar hücre infiltrasyonu görülürken, asemptomatik hastalarda bu durum nadirdir.
ETYOLOJİ
Kronik prostatitten (KP) sorumlu etkenler çeşitli gruplarda incelenebilir.
A) Mikrobiyolojik etkenler:
1-Gram negatif üropatoienler
2-Gram pozitif bakteriler
3-Anaerobik bakteriler
4-Corvnebacterium infeksiyonu
5-Chlamvdia infeksiyonu
6-Ureaplasma infeksiyonu
7-Diğer mikroorganizmalar: Candida, aspergillosis ve coccidioidomycosis gibi diğer mikotik infeksiyonlar suçlanmıştır. Virüsler suçlanmış ancak kanıt gösterilememiştir. Trichomonas, prostatit benzeri yakınması olanların prostatlarında gösterilmiştir
8-Kültürde üretilemeyen mikroorganizmalar: Bakteriyel prostatit saptanıp EPS kültürü negatif olana kadar tedavi edilen hastaların biyopsi kültürlerinde, benzer organizmalar üremiştir. Bu durum bakterilerin tıkalı prostat kanalı duvarına yapışmaları ile açıklanabilir.
B)Değîşmiş prostatik konakçı defansı: Potansiyel patojenik bakterilerin prostata kolonizasyonu veya infeksiyona yol açması için risk faktörleri: İntraprostatik duktal reflü, fimozis, özel kan grubu, korunmasız anal rektal ilişki, idrar yolu infeksiyonu, akut epididimit, kalıcı üretral kateter ve kondom kateter drenajı ve özellikle infekte idrarı olanlarda yapılan transüretral cerrahidir.
C)İşeme bozukluğu: Anatomik veya nörofizyolojik obstrüksiyon sonucu oluşan yüksek basınçlı işeme şekli, prostatit sendromunun patogenezinde suçlanmıştır. Bu dissinerjik işeme, perineal-pelvik nöral sistemde aşın uyarılma ile kronik nöropatik ağrıya neden olabilir.
D)İntraprostatik duktal reflü: İdrar ve olası bakterilerin intraprostatik reflüsü en önemli etyolojik mekanizma olarak kabul edilmiştir. Transrektal ultrasonografi ile kronik prostatitlilerde, prostatodynialılara göre daha fazla oranda prostat taşı saptanmıştır.
Kronik Prostatit Tedavisi
Antibiyotikler: Prostatitin, bakteriyel infeksiyona sekonder olduğuna inanılır. Kültürde %5 oranında üreme olsa da birçok ürolog bu patolojiden yüksek oranda bakterileri sorumlu tutar. KP sendromu için en sık önerilen edilen tedavi, kültür sonucundan bağımsız olarak antibiyotiklerdir. Avrupa Uzlaşma Grubu'nun araştırma sonucuna göre kategori IHA için AB ampirik tedavi olarak kullanılmakta fakat en az 2-4 haftalık tedavi sonrası faydası ortaya çıkmaktadır
Alfa bloker tedavi: KP, KPAS hastaları alt üriner sistem yakınmalarına sahiptir. Bu durum, işeme sırasında mesane boynunun gevşememesine bağlı gibi görünmektedir.
Antiinflamatuvar ajanlar ve immünmodülatörler: Kategori III KPAS'de prostatik inflamasyon vardır. İnflamatuvar prostatit IHA'da semende ve EPS'de sitokin seviyeleri artmıştır. Nonsteroidal antiinflamatuvar ajanlar, steroidlerve immünsüpresifler teorik olarak prostat içindeki inflamatuvar parametreleri düzeltir ve semptomlarda düzelme sağlarlar.
Çizgili kas gevşeticiler: KPAS, perinede ve pelvik tabanda düz ve çizgili kasta nöromüsküler düzensizliğe bağlı bir fenomendir. Alfa blokerlerdüz kasları gevşetirken çizgili kas gevşeticileri eklenirse, ilave medikal ve fizik tedavi sağlayacağı savunulmuştur.
Hormon tedavisi Fitoterapötik ajanlar Allopürinol Fizik tedavi:
a)Prostatik masaj
b)Perineal veya pelvik taban masajı ve miyofasial tetik nokta gevşetme tekniği
Kronik Pelvik Ağrı Tedavisi
Hastalığın tedavisinde ana amaç bu bozukluktan sorumlu faktör ya da faktörleri düzeltmektir. Hastalığın sebebi bilinmedikçe tedaviler ampirik olacaktır. Birçok İS' li hastada semptomlar çeşitli tedavilerle kontrol altına alınabilse de , bu tedavilerin semptomatolojiyi düzeltmesinin yanısıra hastalığı iyileştirdiğine dair çok az kanıt mevcuttur. Hasta için en yararlı yaklaşım hastanın İS için tam tedavinin olmadığı konusunda ikna edilmesi ile sağlanabilir. Aslında birçok hasta bir tedaviden diğer bir tedaviye geçirilebilmekte ya da tedavi kombinasyonlarından fayda görebilmektedir. Hastalar tamamen asemptomatik olamazlar ve hastalık sıklıkla remisyon ve ataklarla seyreder.
Başlangıç Tedavi Yaklaşımları
Mesane hidrodistansiyonu
Cerrahi bir teknik olmasına rağmen anestezi altında mesanenin hidrodistansiyonu tanısal yaklaşımın da bir parçası olması nedeniyle ilk uygulanan tedavi yöntemidir. Distansiyon için standart bir yöntem mevcut değildir. Bu nedenle sonuçlar belirgin olarak farklılıklar göstermektedirler. İS'li hastalarda mesane çok ince olabileceğinden, perforasyon ya da rüptür olasılığı her zaman göz önünde bulundurulmalıdır.
Anestezi altında hidrodistansiyon hastalığın "evrelendirilmesi" ne izin vererek, klinisyenin hastanın konservatif tedavilerden ne kadar fayda göreceği konusunda tahmin yapmasını sağlar.
2) Bilgilendirme ve sosyopsikoterapi
3) Diyet
4) Biyofeedback ve yaşam koşullarının düzenlenmesi
Sistoskopide glomerülasyonların olması ya da klasik Hunner Ülseri'nin saptanmasına ek olarak, mesane ile ilişkili kronik pelvik ağrı bulunmalıdır. Aşağıdaki kriterlerden herhangi birisinin bulunması İS olmadığını gösterir
1. Gaz ya da sıvı dolum maddesi ile uyanık olarak yapılan sistometride kapasitenin 350cc den büyük olması
2. 30-1 OOcc / dk dolumu hızıyla mesane 100 cc gaz ya da 150 cc su ile doldurulduktan sonra hastada şiddetli işeme isteği yokluğu
3.Yukarıda bahsedilen dolum hızıyla sistometride fazik istemsiz mesane kontraksiyonlannın gösterilmesi
4. Semptomlarının süresinin 6 aydan kısa olması
5. Yoğun Noktüri
6.Yakınmalann antimikrobiyal, üriner antiseptik, antikolinerjik ve ya antispazmolitiklerle azalması
7. Uyanıkken günde 8 den az idrara çıkma
8. Üç aylık dönem içinde bakteriye! sistit veya prostatit tanısı
9. Mesane ya da üreter taşı
10. Aktif genital herpes enfeksiyonu
11. Uterin ,servikal .vaginal veya üretral kanser
12. Üretral divertikül
13. Siklofosfamid ve ya herhangi bir tip kimyasal sistit
14. Tüberküloz sistiti
15. Radyasyon sistiti
16. Selim veya habis mesane tümörü
17. Vaginit
18. Yaşın 18 den küçük olması
Medikal tedavi
1) Trisiklik antidepresanlar
2) Antihistaminikler
3) Sodyum pentozanpolisülfat
Parsons'a göre mukozal bariyerden sorumlu GAG tabakasındaki bir defektin İS'in patogenezinde rol oynadığı fikrinden yola çıkılarak, bu defekt oral formulasyon halinde bir heparin anoloğu olan ve idrarla %3 ile %6 arasında atılıma uğrayan, sentetik sülfatlanmış polisakkarid olan sodyum pentozanpolisülfat (PPS) ile düzeltilmeye çalışılmıştır. PPS ile uzun dönemde etkinlik ilk başta tanı konan hastaların yaklaşık %30' luk bir grubunda sürdürülebilir. Semptomlarda düzelme görebilmek için 3-6 aylık bir tedavi denenmelidir.
4) Ağrı kesiciler
İS gibi bir kronik ağrı durumunda uzun dönemde uygun ağrı kesicilerin kullanımı , tedavinin ayrılmaz bir bölümünü oluşturur. Birçok hasta kronik nöropatik ağrı sendromlarında kullanılan antidepresanlardan, antikonvülzanlardan ve opioidlerden belirgin ölçüde fayda görür.
İntravezikal tedavi
İS'in tedavi yaklaşımları içerisinde mesanenin çeşitli çözeltilerden biriyle Iavajı tedavilerin ana noktasını oluşturmuştur. İS tedavisinde intravezikal DMSO (Dimetilsülfoksit) instilasyonu önemli bir yer tutar. Üroepitelyumun protaminle hasara uğratıldığı mesanelerde eksojen GAG'larm epitelyal geçirgenlik bariyeri oluşturarak etkili olduğu gözlenmiştir.
Mesanenin kendi mukopolisakkarid tabakasının aktivitesini taklit eden heparin ise ilk kez Hanno ve ark. tarafından 1978 yılında kullanılmış ve olumlu sonuçlar alınmıştır. Heparinin antiinflamatuvar etkisinin yanısıra, fibroblast proliferasyonunu, anjiogenezisi ve düz kas hücre proliferasyonunu inhibe edici etkileri de gösterilmiştir.
Kronik Pelvik Ağrı Sendromu
Pelvisteki yapılardan kaynaklanan altı aydan uzun süredir devam eden nosiseptif ağrılar 'kronik pelvik ağrı' olarak tanımlanmıştır. Kronik pelvik ağrıların patofizyolojlerinin tam anlaşılamaması nedeniyle tanı ve tedavilerinin zor olduğu ifade edilmektedir.
Kronik pelvik ağrı sendromunun ideal bir sınıflandırması günümüzde hala yapılamamıştır. Avrupa Üroloji Birliğinin 2004 yılında yaptığı sınıflandırmada Uluslararası Kontinans Birliği'nin belirlediği terimler kullanılmıştır.
Anatomik yapıdan dolayı ağrı tek başına anorektal, vulvovajinal, ürogenital kökenli olabildiği gibi birden fazla kaynaklı da olabilir. Ağrı, hem periferik sinir hem de kas-iskelet sisteminden kaynaklanabilen esansiyel ve idiyopatik bir ağrıdır. Beraberinde psikolojik ve sosyal sorunları da taşıyabilir.
Kronik pelvik ağrı sendromunun ürolojik etmenleri arasında en sık rastlanan ve en şiddetli yakınma yapanlar prostat ( kronik prostatit kategori III ) ve mesane (interstisyel sistit) ağrı sendromlarıdır.
İnterstisyel Sistit
Interstisiyel sistit (İS) ilk defa 1887 tarihinde Skene tarafından tanımlanan, özellikle miksiyon ihtiyacı ile artan, kronik ağrı ve sık idrara gitme semptomları ile karakterize, kısmen tedavi edilebilir, diğer etyolojilerin ekarte edildiği durumlarda akla getirilmesi gereken bir klinik tablodur. İS, ürolojik hastalıklar içerisinde en zor tanınıp tedavi edilenlerden birisidir. Hastalığın hayat kalitesine olan olumsuz etkisi ve iş gücü kaybı azımsanmayacak boyutlardadır. İS daha çok kadınlarda ortaya çıkmakla beraber, yeni ortaya konan, tam olarak anlaşılamayan, sıklıkla "nonbakteriyel prostatit ve prostadini" olarak tanımlanan bir semptom kompleksi olan erkeklerdeki kronik prostatit kategori III ile benzerlik göstermektedir.
Epidemiyoloji
Kronik pelvik ağrı sendromuna ait iyi bir epidemiyolojik incelemede bilgi toplanması güç olabilmektedir. Yapılan çalışmalarda IS'lilerin sayısının tahmin edilenden çok daha fazla olduğu anlaşılmıştır;
1. 1987'de Amerika'da 43.500 İS'li olgu tespit edilmiş olup bu sayı Oravisto'nun 12 yıl önce Finlandiya'da bulduğu prevalansm yaklaşık olarak 2 katıdır. Daha ilginç olanı, ürologlar tarafından tanı konan kadınlar aslında İS olarak tanımlanan hastalığı destekleyici semptom (Kronik ağrılı mesane, steril idrar) veren olguların %20'sini oluşturmaktadırlar. Bu verilere dayanarak 1987'de Amerikada 250.000 ile 500.000 hasta mevcut olduğu düşünülmüştür.
2. Ortalama yaş 40 olarak saptanmıştır.
3. Hastaların %50'ye yakını tedaviden bağımsız olarak 1-80 ayda (ortalama 8 ay) spontan remisyon göstermektedirler.
4. Hastalığın bulgularının başlamasından tanısına kadar geçen süre (İntersitisıyel Sistit Demeği'nin üyesi hastalarda ) 24 - 51 ay arasında değişmektedir.
5. İS teşhisi almış hastalarla genel erişkin kadın toplumu arasında ev büyüklüğü, medeni hal, erkek seksüel partner sayısı ve eğitim durumu yönünden önemli bir fark saptanmamıştır. Bu rakamlar Cosiol'un çalışmasındaki (1994) %15 oranıyla kıyaslanmış ve bazı ailesel yatkınlıkların olabileceğini göstermiştir.
6. İS'li kadınlarda hayat kalitesinin, dializ uygulanan kronik böbrek yetmezlikli Amerika'lı kadınlardan bile daha düşük olduğu gözlenmiştir.
10. 44.000 kişilik bir çalışmada Amerika'da İS hastalığının tıbbi bakım maliyeti 1987'de 116.6 milyon dolar ve İS'in neden olduğu ekonomik kayıp 311,7 milyon dolar olarak tespit edilmiştir.
Histopatoloji
İS'in herhangi bir histolojik tanı koydurucu bulgusu mevcut olmamasına rağmen hekim İS' i bir çok hastalık tablosundan hemen ayırt edebilmektedir. İS teşhisinde histopatolojinin yeri, birincil olarak , muhtemel ;karsinoma, karsinoma insitu, eozinofilik sistit, tüberküloz sistiti, ve diğer spesifik testlerle tanı konan klinik tablolardan ayırıt etmedeki yararıdır.
Patolojik bulgular mast hücre infiltrasyonuyla beraber kronik ödematöz pansistit, mesane duvarı tutulumu, submukozal inflamasyon ve ülserasyon, kronik lenfositik infiltrasyon , epitelyal bozulma olarak belirtilmiştir. IS'in patolojik bulguları sabit değildir. İS'li hastalarda yapılan biyopsilerin incelemesinde çok fazla değişkenlik gözlemlenmekle beraber, zaman içinde aynı hastadan alınan biyopsi örneklerinde bile değişim tespit edilmiştir.
Etiyoloji
İdrara sıkışma ve pelvik ağrı ile kategorize bu sendromun muhtemelen birçok nedeni vardır.
Enfeksiyon
Bakteriyel bir enfeksiyonun interstisyel sistite yol açabileceğinden ilk olarak 1915 yılında Hunner şüphelenmiştir. Günümüze kadar spesifik bir bakteriyel, fungal ve viral etyoloji tespit edilememiştir. İS genellikle hastaya ve doktora enfeksiyöz bir hastalık görüntüsü vermektedir. Üriner sistem enfeksiyonları , epidemiyolojisi ve kadınlarda sık görülmesi nedeniyle İS ile aynı bulguları yansıtmaktadırlar. İlk çalışmalarda enfeksiyöz bir etyolojiyi göstermeye yönelik çabalar sarfedilmişse de anlamlı sonuçlara ulaşılamamıştır.
Mast hücreleri
Mast hücrelerinin mesane duvarında varlığının ilk defa tanımlanmasından sonra araştımacılar İS'li hastanın mesane duvarındaki mast hücrelerinin sayısında artış ve lokalizasyonlarında ya da fonksiyonel durumlarında değişiklik olup olmadığını göstermeye çalışmışlardır. İS araştırmasının önemli bir kısmı mast hücrelerinin üzerine odaklanmıştır. Bu hücreler mesanede kan damarlarına, lenfatiklere, sinirlere ve detrusor düz kasına yakın olarak lokalize olmaktadırlar. Mevcut çalışmalar, İS' in nörolojik, immünolojik ve endokrinolojik komponentleri olan bir sendrom olduğunu görtermekle beraber, bir çok hastada aktive olan mast hücreleri İS semptomatolojisinde önemli bir rol oynamaktadırlar.
Disfonksiyonel mesane epitelyumu
Mesane mukozasını kaplayan glikozaminoglikan (GAG) tabakası , mesane duvarının idrara karşı geçirgenliğini engelleyen üroepitelyal bir bariyerin oluşmasını sağlar ( Şekil 1 ). GAG : 1-Hiyalüranik asit ,2-Heparin sülfat ,3-Heparin, 4-Kondroitin 4-sülfat,5-Kondroitin 6-sülfat,6-Dermatasülfat ,7- Keraton sülfattan oluşmaktadır. Bu bariyer idrardaki üre , kalsiyum gibi maddelerin mesane mukozasına zarar vermelerini engeller. GAG tabakasındaki defektin interstisyel sistitin patogenezinde rol oynadığı , idrarla temas eden korunmasız üroepitelyumdaki nosiseptif sinir liflerinin idrardaki potasyum,kalsiyum,üre gibi irritan maddeler ile uyarılması sonucu pelvik ağrının ortaya çıktığı öne sürülmektedir.
Genel olarak İS' li hastalarda epitelyal geçirgenlik artmıştır. Bu özellikle mesane inflamasyonunun özgül olmayan bir göstergesi olup siklofosfamidle oluşturulan mesane zedelenmesinde, bakteriyel enfeksiyonda ve antijenle uyarılmış intravezikal müdahale sonrası gelişen sistitte de görülebilmektedir. Aslında bu durum yaşlanmanın bir sonucu da olabilir . Gerçekte bu durumun İS' in nedeni mi olduğu, yoksa tanımlanamayan inflamasyonun sonucu mu olduğu bilinmemektedir.
Parsons ve ark. mukozal kaçağı bulunan olgularda önemli ipuçları saptamışlardır . İS'li hastalara ve normal gönüllülere intravezikal olarak 0,4M potasyum klorür ( KCI) ya da serum fizyolojik (%0.9 NaCI) vermişlerdir. Her iki grupta da serum fizyolojik semptomları provoke etmezken, KCI' ün normal gönüllülerin %4,5' inde ve İS'li hastaların ise %80'inde semptomları provoke ettiği gözlemlenmiştir. Yazarlar benzer bulguların üriner enfeksiyon, detrusor instabilitesi ve karsînogenezde de ortaya çıkabileceğini, İS'e özgül olmayabileceğini öne sürmüşlerdir. Bilindiği gibi normal mesane epiteli hiçbir zaman mutlak olarak madde geçişine kapalı değildir ve bir miktar kaçak olabilir. Bazı hastalarda bu küçük kaçaklar gizli kalabilir ve KCI ile ilişkili ağrı patolojik epitelyal geçirgenlikten çok duyusal sinirlerin aşırı duyarlılığına bağlıdır. Intravezikal KCI kullanımının tanısal bir test olarak önerildiği İS'li olgularda artmış mukozal geçirgenlik ve epitelyal disfonksiyonun, patolojinin sadece bir kısmını oluşturduğu düşünülmektedir
