Obstetrik Palpasyon
Gebe uterusun üçüncü trimesterde palpe edilmesi ile gebelik haftasına göre uterusun büyüklüğü değerlendirilir; fetal duruş ve prezentasyon belirlenir, ayrıca önde gelen kısmın pelvise inip inmediği araştırılır.
Gebe uterusu muayene ederken hastayı supin (sırtüstü) pozisyonda bırakmamak gerekir; aksi halde supin hipotansiyon sendromu gelişebilir. Supin hipotansiyon, sırtüstü düz yatan bir gebede uterusun vena cava inferior'a bası yaparak venöz dönüşü engellemesi ve sonuçta hipotansiyon, taşikardi ve baygınlık hissinin oluşmasıdır. Bu nedenle muayene masasının baş kısmı yukarı doğru kaldırılarak uterusun vena cava üzerine olan basısı azaltılır.
Gebenin karnı sternumun alt ucundan (ksifoidden) pubise kadar açıkta kalacak şekilde hazırlanır. Bu arada anamnezde atlanmış olabilecek bir ameliyat ned-besinin bulunup bulunmadığına bakılır.
Doğum Mekanizması
Doğum ile ilgili mekanizmaları anlayabilmek için doğum olayını oluşturan klasik üç komponentin bilinmesi gerekir. Bunlar; motor kuvvet (uterus kont-raksiyonları), doğum yolu ve doğum objesidir (çocuk)
Normal bir doğumun olabilmesi için bu üç faktörün her biri kendi görevini tam olarak yapabilmeli ve diğer iki faktörle iyi bir şekilde etkileşebilmelidir.
Motor Kuvvet: Uterus Kası
Uterus kontraksiyonlarının frekansında ve şiddetindeki artış kendi kendini harekete geçiren karmaşık bir olaydır. Uterus kontraksiyonları ile uterus kas liflerinin uyarılabilirliğinde ve biyokimyasal ortamda bazı değişiklikler oluşur. Sonuçta kas liflerinin şekli değişir. Böylece uterus kası bir sonraki kont-raksiyon sonrası daha fazla değişikliğe hazırlanmış olur. Uterus kasında izlenen kontraksiyonun önemli bir özelliği "retraksiyon"dur; yani her kontraksiyondan sonra kas lifleri kasılırken elde ettikleri kısalığı korurlar. Kontraksiyon dalgası uterus kornularından birinde başlayıp aşağılara doğru yayılır. Bu olaya "fun-dal baskınlık" denir.
Uterus üst segmenti tamamen düz kas liflerinden oluşurken alt segment ve servikste düz kas oranı sadece %10' dur. Fundusta başlayan kasılmalar uterus alt segmentinde incelmeye ve servikste silinmeye yol açar. Üst segmentteki retraksiyon olayı ile lifler gittikçe kısalarak uterus iç hacmini azaltırlar. Travayın ilk evresi ilerledikçe, uterusun üst segmenti gittikçe kalınlaşıp kas kitlesi artarken burada oluşan basınçla uterus içeriği alt segmente ve servikse doğru itilir. Uterusun üst ve alt segmentleri arasındaki sınır fizyolojik retraksiyon halkası adını alır
Travayın ilk evresini oluşturan bu süreç Braxton Hicks Kontraksiyonları'nın ortaya çıktığı gebeliğin son haftalarında başlamakla birlikte, travayın başlangıcında daha belirgin bir hal alır. Bu kon-traksiyonlar, serviksin dar bir orifise sahip olan si lindirik yapısını, çocuğun başının geçebileceği bir ge nişliğe dönüştürür. Travayın ilk evresinin sonunda, serviks uterus alt segmenti ile aynı genişliğe kavuşur, bu da serviksin tam açık olması demektir.
Kordosentez Nedir
Günümüzde fetal kan örneklemesinde ve fetal kan transfüzyonunda fetoskopinin yerini bu teknik (24) almıştır. Kordosentez, hemofili gibi kalıtsal kan hastalıklarının ve rubella gibi fetal infeksiyonların pre-natal tanısında kullanılmaktadır. Ayrıca intrauterin gelişme geriliğinde metabolizmanın ve oksijenasyonun değerlendirilmesinde de uygulanmaktadır. Bunların yanında, Rh izoimmünizasyonunun ağırlığının belirlenmesinde ve tedavisinde de kordosenteze başvurulmaktadır. Kordosentez lokal anestezi altında gerçekleştirilir, hastanın hastaneye yatırılması gerekmez ve işleme bağlı fetal kayıp riski %l den azdır (Ni-colaides, Soothill, 1989).
Gebe Kadınlarda Risk Belirlemesi
Anne adayının karşı karşıya olduğu risklerin tümüyle belirlenmesi obstetrik takip ve bakımın çekirdeğini oluşturur. Özgeçmişte ya da önceki gebeliklerde mevcut olan bazı faktörler hastayı yüksek risk grubuna yerleştirebilir. Bu risk faktörlerinin çoğu, yapılan çeşitli çalışmalarla belirlenmiş durumdadır. Bu çalışmaların başında 1970 yılında İngiltere' de yürütülen Perinatal Mortalite Raporu gelmektedir. Bugün pratikte karşılaşılan bir çok durum bu çalışmada ele alınmıştır. Özellikle insüline bağımlı diabeti olan kadınlarda doğum öncesi danışma, daha etkili bir an-tenatal bakımın planlanmasında yararlı olabilir. Gebelik öncesi danışma oldukça geniş bir konu olup bu atlasın kapsamı dışındadır.
Hastalarla görüşürken mutlaka uyulması gereken kesin bir sıra yoktur. Bununla birlikte, görüşmede elde edilen bilgiler tüm risk faktörlerini kapsayacak kadar detaylı olmalıdır. Risk belirlemesi gebeliğin olabildiğince erken dönemlerinde yapılmalıdır, böylece gerekli testler ve tedavi zamanında planlanabilir. Risk faktörleri ile ilgili tüm bilgileri elde edebilmek için kullanılan çeşitli formlar vardır. Boddy isimli araştırmacı ve arkadaşları antenatal bakımda kullanılan pratik bir kart geliştirmişlerdir. Hastaya verilen bu karttaki kutulara önemli risk faktörleri işaretlenir
Bilgisayarların yaygın kullanımı ile risk faktörlerinin saptanması ve kaydedilmesi amacıyla çeşitli programlar geliştirilmiştir. Burada veriler kolayca bilgisayara geçilebilmekte ve gerektiğinde doktor, ebe ya da hemşire tarafından kullanılabilmektedir. Çok sayıda hastanın sistematik bir şekilde kaydedilmesi ile modern anlamda araştırmalar daha kolay yapılabilmekte, çeşitli protokollerin etkinliği gözden geçirilebilmektedir.
Gebe ilk kez görüldüğünde kilosu, boyu. kan basıncı ve idrar tetkikinin sonucu karta kaydedilir. Genel bir fizik muayene ve bimanuel pelvik muayene yapılır. Bu sırada gerek duyulursa sitolojik inceleme için servikal smear alınır. Kan sayımı yapılarak hemoglobin, he-motokrit, eritrosit ve lökosit değerleri kaydedilir. Ayrıca kan grubuna bakılarak Rh uyuşmazlığı olup olmadığı kontrol edilir. Kan tetkiki ile minör kan gruplarına karşı antikorların bulunup bulunmadığına bakılabilir; fenilketonüri, hepatit B ve antitreponemal antikorlar için de tarama yapılabilir. Ultrasonografik inceleme genellikle son adetten 18-19 hafta sonra yapılırsa da, gerek duyulduğunda (örn. uterus gebelik haftasına göre küçükse) daha erken dönemlerde de ult-rason planlanabilir. Gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonla gestasyonel yaş doğru bir şekilde hesaplanabilir; ayrıca fetustaki majör yapısal anomalilerin varlığı ortaya konabilir.
Amniyosentez Nedir
Amniyosentez kromozomal ve biyokimyasal bozuklukların doğum öncesi tanısı için amniyotik sıvıdan örnek alınmasıdır. Bu amaçla am-niyotik sıvı ile bu sıvıya dökülen hücreler incelenir. Amniyosentez genellikle gebeliğin 16. haftasından sonra uygulanır; böylece aspire edilen amniyotik sıvı uterus içi hacmini kontraksiyonlara yol açacak kadar değiştirmemiş olur. Amniyosentezin ikinci trimesterde yapılması fetusun travmatize edilme riskini azaltmaktadır. Bununla birlikte, araştırmacılar amniyosentezin daha erken dönemlerde, örneğin gebeliğin 12. haftasından sonra yapılmasının avantajlı olabileceğini savunmaktadır. Amniyosentezin daha erken uygulanmasının yararlarının saptanması ve güvenilirliğinin belirlenmesi için daha fazla araştırmaya gerek vardır. (amiyosentez sonuçları)
Koriyon Villüs Örneklemesi (CVS)
Fetal kaynaklı dokuların, amniyosentezden daha erken bir evrede (16. haftadan önce) elde edilebilmesi için koriyonik villüs örneklemesi (Chorion Villus Sampling - CVS) geliştirilmiştir. Bu teknik sayesinde amniyosentezde elde edilen dökülmüş hücrelerin tersine, bölünme halinde olan aktif hücrelerden kültür yapılmakta ve bir anormallik saptandığında gebeliğin daha erken evrelerde sonlandırılmasına olanak sağlanmaktadır. Bununla beraber, CVS'de %2-3' lük fetal kayıp riski bulunmaktadır. Bu oran amniyosentezdeki riskten daha fazladır.
Koryonik villüslerin yüksek bölünme potansiyeli sayesinde karyotiplemenin 3-4 gün gibi kısa bir süre içinde yapılabilmesi mümkün olmaktadır. CVS'de elde edilen hücre sayısı genellikle amniyosentezden daha fazla olduğu için bazı metabolik bozuklukların ve ciddi kalıtsal hastalıkların biyokimyasal teknikler ile tanınma olasılığı da yüksektir. (Amiyosentez sonrası)
CVS tekniğinin ilk geliştirildiği yıllarda transservikal yol kullanılmaktaydı. Ancak, komplikasyon oranlarının yüksek oluşu ve pozisyon ayarlamasında karşılaşılan zorluk nedeniyle transabdominal yol tercih edilir hale gelmiştir. Transabdominal yol ile yapılan CVS'de 19-20 G no'lu iğne amniyotik havuz yerine plasentaya doğru yönlendirilir. Burada da tüm işlemin ultrason kontrolü altında yapılması gereklidir. Bu nedenle transabdominal CVS uygulanması temelde amniyosenteze benzemektedir.
Ultrasonografik İnceleme
Ultrasonla inceleme günümüz batı dünyasında ve gelişmekte olan ülkelerin bir çoğunda antenatal bakımın ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Ultrason sayesinde gebelik haftası sadece yedi günlük bir yanılgı payı ile belirlenebilmekte ve özellikle fetal gelişim geriliği şüphelenilen durumlarda fetal gelişim değerlendirilebilmektedir. Ultrasonla yapılan başlıca ölçümler arasında biparietal çap, karm çevresi, bas. çevresi-karın çevresi oranı ve femur uzunluğu bulunmaktadır. Ayrıca, ultrason incelemesi başta Resim 3a ile 12b arasında gösterilen anomaliler olmak üzere bir çok fetal anomalinin tanısında kullanılan önemli bir araçtır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme Nedir
Obstetrik görüntülemedeki teknik ilerlemeler, henüz yeni bir teknik olan Manyetik Rezonans Görüntülemeyi (MRI) doğum alanına da sokmuştur. Bu yeni görüntüleme tekniği, güçlü bir manyetik alanda dizili bulunan atomların belli frekanstaki radyo dalgalarına, absorbe edilen enerjinin tekrar salınması şeklinde yanıt vermesi esasına dayanır. Bu teknik, solunum hareketlerinden dolayı karnın üst kısmının görüntülenmesinde çok yararlı değildir. Benzer şekilde, fetus hareketlerine bağlı olarak birinci ve ikinci trimesterde fetus görüntülemesi de istenen kalitede olmamaktadır. Ancak, manyetik rezonansla ilgili gelişmeler hem incelemenin süresini kısaltarak hem de defleksiyon açısını küçülterek fetusun yapısal detayları hakkında daha fazla bilgi sağlanmasını olanaklı kılacaktır. (manyetik rezonans mr)
MRI gebeliğin üçüncü trimesterinde pelvisin yapısı ile ilgili ayrıntılı bilgi verebilmektedir; çünkü solunum hareketlerinin pelvise etkisi çok azdır. Manyetik rezonans incelemesi sırasında hiç bir iyonizan ışın kullanılmadığı için bu teknik oldukça güvenilir olma avantajına sahiptir. (nükleer manyetik rezonans)
