Takayasu Arteriti Nedir
Takayasu Arteriti (TA), diğer adıyla ‘nabızsız hastalığı’, büyük damarları özellikle aort ve ana dallarını etkileyen kronik inflamatuar bir arterittir (26). Damar duvarında progresif fibrozis ve lümende daralmaya yol açar. Genellikle media tabakasına hasar vererek anevrizma oluşumuna neden olur. Sıklıkla ikinci dekatta başlar, genç kadın hastaları etkiler.
Etyopatogenez ve Takayasu Arteritis
TA’ nın nedeni tam olarak bilinmemektedir; ancak infeksiyonlar, otoimmünite ve genetik faktörlerin yol açabileceği düşünülmektedir (27). İnfeksiyöz etyolojiler incelendiğinde tüberküloz ve viral infeksiyonların vasküliti tetikleyebileceği gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda yöT hücreleri, a(3T hücreleri ve doğal öldürücü (natural killer) (NK) hücrelerinin vasküler hasarda yer aldığı bildirilmiştir. Tutulan damarların bu hücreler tarafından infiltrasyonu, edinsel (hücresel) immünitenin hastalık patogenezinde önemli rolü olduğunu göstermektedir (27). Önceki çalışmalar, dokularda yöT hücreleri ile birlikte 65-kD ısı şok proteini (Heat shock protein-HSP) ekspresyonunun, periferik kanda da CD4/CD8 oranının ve HLA-DR+ aktive lenfosit sayısının arttığını göstermektedir (28). Ayrıca patogenezdeki rolleri tam olarak açıklanamamakla birlikte, hasta serumunda anti-endotel hücre antikorları gösterilmiştir. Bu bulgular otoimmün hipotezi desteklemektedir.
TA’ nın monozigotik ikizlerde gösterilmesi genetik faktörlerin de hastalık etyolojisinde rolü olabileceğini düşündürmektedir. Farklı etnik gruplarda TA ile farklı HLA antijenlerinin birlikteliği ve bu antijenlerin farklı klinik fenotiplerle ilişkisi gösterilmiştir. Japonya’da HLA-B*52 ve B*39 ile, Meksika ve Kolombiya’da ise HLA-DRB1*1301 ve HLA-DRB1* 1602 ile ilişki saptanmıştır (29, 30). Ülkemizde de HLA-B*52 ile TA arasında zayıf bir ilişki grubumuzca gösterilmiştir
Klinik
TA hastalık süreci 3 fazda incelenebilir:
1. Erken faz: Konstitüsyonel semptomlar (ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, başağrısı, halsizlik)
2. Vasküler faz: Stenoz/oklüzyon ve anevrizmaya bağlı semptomlar
3. Final fazı: Klinik remisyon, oklüzyona bağlı komplikasyonlar Tablo 3’de TA’ nın en sık semptomları sıklıkları ile belirtilmiştir.
Sınıflandırma
1990 ACR sınıflandırma kriterleri, TA tanısında kullanılmaktadır (32).
1. Hastalık başlangıcının 40 yaş altı olması
2. Ekstremite kladikasyosu
3. Brakiyal arter nabzında azalma
4. Her iki kol arasındaki sistolik kan basıncı farkının >10 mm Hg olması
5. Subklavian arter veya aortta üfürüm
6. Arteriyogramda anormallik olması
TA tanısı için bu kriterlerden üçünün sağlanması gerekmektedir. Kriterlerin duyarlılık ve özgüllüğünün % 80’in üstünde olduğu bildirilmiştir.
Tanı
Anjiografi, bilgisayarlı tomografi, nükleer manyetik rezonans (özellikle MR anjiografi), PET (pozitron emisyon tomografisi), dopler ultrasonografik incelemeler vasküler lezyonlara tanı konulması amacı ile kullanılabilir.
Tedavi
TA’ da tedavi 2 basamaktan oluşmaktadır
1. Farmakolojik tedavi
2. Vasküler sorunların non-farmakolojik tedavisi (cerrahi/girişimsel)
Medikal tedavide birinci sırada kortikosteroidler kullanılmaktadır. Ancak sadece hastaların yaklaşık yarısında tam yanıt alınabildiği ve sıklıkla steroidlere bağlı komplikasyonlar geliştiği için immünsupresif ajanlar denenmiş ve etkili bulunmuştur. Steroidlere dirençli ve steroid bağımlı hastalarda siklofosfamid (1-2 mg/kg/gün), azatiyoprin (1-2 mg/kg/gün) veya metotreksat (10-15 mg/hafta) kulanımının faydalı olduğu gösterilmiştir. Sistolik kan basıncı yüksek olan hastalarda anti-hipertansif tedavi, gerekirse renal arter stenozunun cerrrahi/girişimsel yöntemlerle düzeltilmesi önerilmektedir.
Cerrahi tedavi, stenoz ve oklüzyona bağlı komplikasyonlar gözlendiğinde veya anevrizma gelişiminde gerekmektedir. Cerrahi uygulamalar inflamasyona bağlı komplikasyonların önlenmesi amacı ile sadece remisyonda olan hastalara uygulanmalıdır. Stenoz ve oklüzyonların tedavisi için cerrahiye alternatif olarak endovasküler girişimsel tedaviler de uygulanabilmektedir.
Romatoid Artrit Genel Bilgiler
RA toplumda sık görülen kronik, eroziv, inflamatuar bir poliartrittir. Primer olarak eklem tutulumu ile karşımıza çıkmakla birlikte çeşitli eklem-dışı tutulumlarla giden sistemik bir hastalıktır (1, 2). Hastalık sürecinde görülen artrit remisyonlar gösterebilmektedir, ancak genellikle uzun dönemde progresif eklem yıkımına, deformiteler ile birlikte yaşam kalitesinde belirgin bozulmaya ve yaşam süresinde kısalmaya neden olmaktadır.
Epidemiyoloji
İnsidans ve prevalans
RA yaklaşık olarak erişkin popülasyonunu % 0,5-1 oranında etkilemektedir (5). Hastalığın başlangıç yaşı, altıncı ve yedinci dekatlarda pik yapmakta ve kadınlarda erkeklere göre 2-4 kat daha fazla görülmektedir (5, 6, 7, 8). RA prevalansı coğrafik bölgelere göre değişmekte, ancak bütün toplumlarda görülmektedir. Bu bulgu, genetik ve çevresel faktörlerin hastalık gelişiminde birlikte etkili olabileceğini düşündürmektedir (6).
Risk faktörleri
Genetik Faktörler: RA ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar genetik etkinin varlığını işaret etmektedir. Hastalık bazı topluluklarda sık görülürken, bazı topluluklarda prevalansı düşüktür. Genel popülasyonla karşılaştırıldığında ailesel olarak hastalık görülme riskinde bir miktar artış bildirilmektedir. İkiz çalışmalarında da artmış risk gözlenmektedir.
HLA Sisteminin Rolü: Birçok genetik faktör ile hastalık arasında ilişki kurulsa da RA ile tutarlı bir ilişki gösteren tek genetik bölge MHC (Majör doku uyumluluğu kompleksi -Major Histocompatibility Complex) dir. Altıncı kromozomun kısa kolunda bulunan MHC genlerinin büyük bölümünü HLA genleri oluşturmaktadır. Bu genler bireyin doku tipini belirler ve sınıf I ve sınıf II olarak iki bölüm içerir. Sınıf II HLA genlerinden olan HLA-DRB1 ile RA arasındaki ilişki birçok çalışmada gösterilmiştir (9). HLA-DRB1 alt grubu olan HLA-DR4 pozitif RA’ lı bireylerde özellikle şiddetli hastalık için artmış risk saptanmıştır (10). HLA-DR molekülü sabit bir alfa zinciri ve yüksek düzeyde polimorfik bir beta zinciri içerir ve antijenik peptidlerin sunulduğu ve immün sistem tarafından görüldüğü bir platform oluşturur. RA’ lı bireylerde bazı HLA-DRB1 molekülleri daha sık bulunur. Bu moleküller bunlara bağlı olan peptidleri etkileyen ve dolayısıyla immün sistem tarafından görülen bir bölümlerinde ortak bir dizilimi paylaşırlar. Bu temel aminoasit dizilimi ‘ortak epitop’ olarak isimlendirilir. Ortak epitop, hastalığa yatkınlık faktörü olmaktan çok hastalık şiddetini etkilemektedir. Ortak epitop ile ilişkili aleller DRB1*0101, *0102, *0401, *0404, *0408, *0409, *1402 ve *1406’dır (11). Türk RA’ lı hastalarda yapılan bir çalışmada DRB1*0404, *0401 ve *0408 alelleri daha sık görülmüş, hastaların %70’ inde ortak epitop varlığı saptanmış ve iki ortak epitopu olan bireylerin daha ciddi hastalık tablosuna sahip olduğu belirlenmiştir (12).
MHC Dışındaki Genler: İkiz çalışmalarından elde edilen veriler, RA’ da genetik katkının yalnızca %50’ sinin HLA ile açıklanabileceğini ortaya koymaktadır (13). Dolayısıyla HLA-dışı genler de birçok çalışmada araştırılmıştır. HLA olmayan genler araştırıldığında karşımıza çıkan en popüler genler CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4) (14), PTPN22 gen polimorfizmi ve MIF (Macrophage migration inhibitory factor) (15, 16) polimorfizmleridir.
Tedavi
Tedavide kullanılan ajanlar 4 grupta incelenir: steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), kortikosteroidler, hastalık seyrini değiştirici antiromatizmal ilaçlar (DMARD) ve biyolojik ajanlar
Ağrı ve tutukluluğun tedavisinde etkili olan NSAİİ’ ler hastalık progresyonunu yavaşlatmadıkları için mutlaka DMARD’ ların yanında verilmeleri gereklidir. İnflamasyonun potent baskılayıcıları kortikosteroidler, düşük dozlarda (prednizolon günlük 10 mg ve altında dozlarda) hastaların çoğunluğunda kullanılmaktadır.
DMARD’ lar RA progresyonunu yavaşlatan veya durduran ilaçlardır. En sık kullanılanları metotreksat, sulfasalazin, leflunamid ve antimalaryallerdir.
RA tedavisinde TNF-a’ nın etkilerini inhibe eden infliksimab, etanersept ve adalimumab ile interlökin-1 inhibitörü (anakinra) gibi biyolojik ajanlar da kullanılmaktadır. Ayrıca CTLA-4 antikoru (abatacept) ve anti-CD20 antikoru (rituksimab) da dirençli hastalarda başarılı sonuçlar vermektedir.
