Rektal Tümörler İçin Minimal Girişimsel Ameliyatlar
Beden açısından daha kolaydır ve iyileşme süresi daha kısadır, ama herkes için uygun değildir
Rektal kanser tanısı konulduysa büyük olasılıkla "açık" ameliyat gerekecektir. Cerrah tümöre ulaşıp çıkarmak ve kanserin yayılıp yayılma-dığını görmek için komşu dokuları incelemek amacıyla karında deri ve kaslar üzerinde geniş bir keşi yapacaktır.
Öte yandan, eğer az sayıda olmakla birlikte sayıları giderek artan rektum kanseri hastalarından biri iseniz, iki minimal girişimsel ameliyat tipinden biri için aday olabilirsiniz: Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) ve laparoskopik rezeksiyon.
Daha Az Girişimsel Yol
1980'lerde uygulanmaya başlayan minimal girişimsel ameliyatlar yeni sayılır. Ancak bazı kanser tipleri dahil olmak üzere, pek çok hastalıkta açık ameliyatla karşılaştırılabilecek sonuçlar verdiği için öne çıkmaktadır. Hastalar açısından minimal girişimsel ameliyatın geleneksel ameliyatlara göre iki büyük üstünlüğü vardır: Daha az ağrı ve hızlı iyileşme süresi. Bunun nedeni kısmen, cerrahın, geniş bir hareket alanına gereksinim duyduğu için geniş bir ameliyat kesişi yapmasını gerektiren geleneksel ameliyat aletleri yerine, karında açılan çok küçük kesiklerden geçebilen bir skop (büyüteçli bir video kamera ve minyatür aletler taşıyan ince boru benzeri bir alet) kullanmasıdır. Cerrah, tümörü görebilmek için laparoskoba bağlı video monitörünü kullanır.
Transanal Endoskopik Mikrocerrahi (TEM)
Anüs yakınında yer almakla birlikte anal sfinktere sıçramamış olan bazı ufak, erken evrelerdeki tümörler "transanal eksizyon" ameliyatı olarak bilinen bir ameliyatla anüsten girilerek alınabilir. Transanal ameliyatın üstünlükleri, karında bir kesinin gerekmemesi ve hekimlerin çoğu durumda anüsü ve sfinkteri olduğu gibi bırakmasına olanak vermesidir ve bu kalıcı kolostominin gerekmeyeceği anlamına gelir.
TEM'in buna ek olarak sunduğu başka üstünlükler de vardır. Rektumda transanal eksizyon sırasında ulaşılamayacak kadar yukarıda bulunan tümörlerin ve kolonoskopi sırasında çıkarılması olanaklı olmayan büyük rektal poliplerin çıkarılmasında da bu teknik kullanılabilir. Her iki durumda da TEM dışında hastaların önündeki seçenek karın yoluyla yapılan ameliyattır.
Açık abdominal ameliyat ve transanal eksizyonda olduğu gibi TEM de genel anestezi altında yapılır. Cerrah önce rektumu karbondioksitle şişirir. Böylece endoskopiyi ve ameliyat aletlerini dolaştırmak için gerekli alan açılmış olur. Bu ameliyatın tamamlanması 30 dakika ile üç saat sürebilir. Ameliyatın ardından hastaya ağızdan ağrı kesici verilir ve hasta hemen yemek yemeye veya bir şeyler içmeye başlayabilir. Tipik hastanede kalış süresi bir ya da iki gündür.
Bulgular nedir?
Araştırmalar TEM'in, polipi veya T1 ya da seçili T2 tümörleri olanlarda hem güvenli hem de etkili olduğunu ve açık ameliyata göre daha az komplikasyon ortaya çıktığını gösteriyor. (T, tümörün ne derece yayıldığını gösterir. Hem T1 hem de T2 tümörleri erken evre tümörleri olarak değerlendirilir, çünkü barsağın kalın kas katmanını tutmamışlardır.)
Transanal eksizyonla karşılaştıracak olursak. Rektum kanseri olan 171 kişi üzerinde yapılan 2008 tarihli bir araştırmada TEM ve transanal eksizyon arasında komplikasyon oranı açısından bir fark olmadığı kaydedildi. Öte yandan TEM uygulananlarda üç yıllık izleme süresi boyunca yineleme olasılığının daha düşük (%27'ye karşı %5) olduğu görüldü.
Önemli noktalar. TEM düşünüyorsanız aşağıdaki noktaları unutmamanız önemlidir:
TEM yaygın bir uygulama değildir. Bu işlemi yapabilecek bir cerrah bulmak için büyük bir kanser merkezine gitmeniz gerekebilir.
Rektum kanserinde standart ameliyat tekniği, ya aşağı anterior rezeksiyon ya da abdominoperineal rezeksiyonla mezorektum ve lenf nodlarının çıkarılmasıdır. Ne TEM ne de transanal eksizyon ile lenf nodları alınmaz, bu nedenle evre-lendirme bilgisi eksik kalır. Bu nedenle hekimler bu işlemler açısından uygun durumdaki hastaları seçerken çok dikkatli olmalıdır. Bu tip bir ameliyat olmayı umuyorsanız ve size olamayacağınız söylenirse düş-kırıklığına uğramayın. Hekim, bu kararı tümörünüzün yerine ve evresine göre vermiştir ve TEM'in kanseri çıkarmak, yinelemeyi önlemek ya da sağkalım şansınızı artırmak için en iyi yol olmadığı sonucuna varmıştır. Bu minimal girişimsel tekniklere uygun bir aday olsanız da olmasanız da bunları değerlendirecek ikinci bir cerrahın görüşünü almak yararlı olabilir.
Laparoskopik Rektum Ameliyatı
Açık ameliyatla yapılan aynı tip rektal kanser ameliyatları laparosko-piyle de yapılabilir. Bunlara abdomi-noperineal rezeksiyon ve aşağı an-terior rezeksiyon da dahildir. Her iki işlemde de genellikle, tüm bitişik mezenter (barsak askısı) ve lenf nodlarının alınması için total mezo-rektal eksizyon (TME) yapılır. Laparoskopik ameliyatlar da genel anesteziyle yapılır ve cerrah karnın içini karbondioksitle şişirir. Daha sonra laparoskopinin ve ameliyat aletlerinin sokulması için 5-10 mm genişliğinde birkaç ufak keşi yapılır.
Yapılacak laparoskopik işlemin tipini kanserin yeri ve evresi belirler. Laparoskopik abdominoperineal rezeksiyon adı verilen birinci tip, rektumun alt üçte birlik bölümünde ve anüste bulunan her evredeki kanser için kullanılır. Bu ameliyatta hem karından hem de anüs tarafından yaklaşılır ve sigmoid kolon, rektumve anüs alınır. Anüs alındığından bu ameliyatı olan her hastaya dışkının bedenden atılabilmesi için kalıcı ko-lostomi yapılmağı gerekir.
Laparoskopik aşağı anterior rezeksiyon adı verilen ikinci tip, tipik olarak rektumu! üst üçte birlik kısmında ya da rektumun ortasında bulunan tümörleri çıkarmak için uygulanır. Bu işlem sayesinde cerrah, rektum ve anüsün işlevlerini yitirmesine genellikle yol açmaz ve kalıcı kolostomiye de gerek kalmaz. Öte yandan kolon ve rektum arasındaki yeni dokunun irileşmesine zaman tanımak için bazı hastalara geçici kolostomi yapılması gerekebilir.
Rektal kanser için laparoskopik ameliyatı uygulamak zordur, çünkü cerrahın tümöre ulaşmak için dar pelvisten geçip cinsel işlevlerle idrar yolları işlevlerintkontrol eden sinirlere dokunmadan çevre dokunun içinden ilerlemesi gerekir. Sonuç olarak ameliyat teknik açıdan çok zordur ve dört saat kadar sürer
Araştırmalarda gösteriyor? Araştırmacılar laparoskopik ve açık ameliyatları güven ve etki bakımından karşılaştırıyorlar.
Rektal kansari olan 4000'i aşkın kişi üzerinde laparoskopik total mezorektal eksizyon ile açık ameliyatın karşılaştırıldığı 48 araştırmanın gözden geçirildiği bir makalede, lapa-roskopik ameliyatın, daha az ağrı ve normal beslenmeye daha çabuk dönüş gibi kısa dönemde avantajlar sağladığı sonucuna varıldı. Öte yandan yineleme ve sağkalım oranları gibi uzun dönemli sonuçların lapa-roskopik ameliyatlar ve açık ameliyatlarda denk olup olmadığını saptamak için daha fazla araştırma yapılması gerekiyor.
Journal of Clinical Oncolog/de yayımlanan bir başka araştırmada CLASICC (kolorektal kanserde kon-vansiyonel ve laparoskopi destekli ameliyatların karşılaştırılması) deneyinin bulguları sunuluyor. Bu araştırmada, araştırmaya katılanlar ya açık veya laparoskopik abdominoperine-al rezeksiyon ameliyatı ya da açık veya laparoskopik aşağı anterior rezeksiyon ameliyatı oldu. Ayrıca laparoskopik ameliyatlar "yardımlıydı", yani tümörün dışarı çıkarılmasını kolaylaştırmak için keşi genişletilmişti, ancak yine de bu keşi açık ameliyat için gereken keşiden daha küçüktü. Araştırmacılar her iki grupta da ameliyattan üç yıl sonra sağkalım ve yineleme oranlarının benzer olduğunu gördü. Ayrıca, her iki grup da ameliyatın ardından yaşam kaliteleri açısından aynı sonuçları bildirdi.
Önemli noktalar. Aşağıda rektal kanser için laparoskopik ameliyatı düşünürken göz önüne almanız gereken bazı önemli noktalar yer alıyor.
Her cerrah, laparoskopik ameliyat yapmak için gerekli beceriye sahip değildir. Bu ameliyatı düşünüyorsanız rektum kanserinde laparoskopik ameliyat eğitimi almış, bu tip belli sayıda ameliyat yapmış ve düzenli olarak da yapmaya devam eden bir hekime yönlendirilmeniz gerekir.
Tüm araştırmalar olmasa bile bazıları laparoskopik ameliyatın, açık ameliyata göre idrar yolları ve cinsellikle ilgili daha fazla soruna yol açtığını ortaya çıkarmıştır.
Özetle
Açık ameliyat rektal tümörlerin çıkarılmasında altın standart olma özelliğini koruyor. Öte yandan açık ameliyat olmayı engelleyen tıbbi nedenler varsa, özenle seçilecek hastalar için minimal girişimsel ameliyat mantıklı bir seçenek olabilir.
Tedavi yaşam kalitemi ne kadar etkileyecek?
Barsaklarımın, idrar yollarımın ve cinsel fonksiyonlarımın durumu ne olacak?
Kolostomi gerekecek mi?
Yan etkileri önlemek ya da azaltmak için neler yapabilirim?
Bu tedavi planında nüks riski nedir?
Sigortam bu tedaviyi kapsıyor mu?
Bu tedaviyle ilgili başka biriyle daha konuşabilir misim?
Kolostomi Nedir, Kolostomi Ameliyatı
Barsaklar normal işlevlerinin tekrar başlamasına olanak verecek biçimde birleştirilemezse, cerrah, dışkının beden dışındaki yapay bir torbaya boşaltılmasını sağlayacak biçimde karın duvarına kalıcı bir ağızlaştırma yapar. Yapılan işleme, eğer ağızlaştırma kolona yapıldıysa kolostomi, ince barsağa yapıldıysa ileostomi adı verilir.
Kolostomi veya ileostomiye gerek olacaksa, hekimleriniz ve özel eğitim almış bir hemşire ameliyattan önce sizinle görüşecek ve ameliyat sonrasında ostomi torbasının nasıl kullanılacağını ire yenileneceğini öğrenmenize yardım edecektir.
Kolostomi Bakımı
Kuşkusuz, kolostomi ile yaşamak bir uyum sürecini erektirir, ama pek çok kişinin ilk başta düşündüğünden daha kolaydır. Kullanılan özel torbalar kapalı haldeyken koku yapmaz, düzdü ı ve mayo dahil çoğu giysinin altında belli olmaz, cinsel ilişki dahil pek çok ak-tivite için de engelleyici değildir. (Kolostomi Torbası)
Kolostomiyle yaşamanın genellikle en zor kısmı duygusal olarak uyum sağlamaktır. Aynı süreçten geçmiş başka insanlarla konuşmak çok yararlı olabilir. Gittiğiniz kanser tedavi merkezinde bilgi ve destek alacağınız programlar olacaktır. Ayrıca internet üzerinde sohbet odaları ve diğer kaynaklar da bulunabilir.
Tedaviyle İlgili Hekiminize Neleri Sormalısın
Tedavi seçeneklerinizle ilgili sormak isteyeceğiniz kuşkusuz pek çok soru olacaktır. Bir liste yapmanızın ve hekimi dinleyu daha iyi anlamanıza yardımcı olacak birini yanınıza almanızın yararı olur.
Hekimin verdiği bir yanıtı anlamazsanız anlayana kadar sorun.
Aşağıda sormanızın yararlı olabileceği bazı sorular yer iyor:
Tedavi seçenekleri nelerdir?
Düşünmem gereken bir klinik ilaç denemesi var mı?
Bu tedaviler neleri kapsıyor? Lütfen açık ve net olun
Bu tedavilerin avantajları ve dezavantajları nelerdir?
Hangi tedavi seçeneklerini önerirsiniz ve neden?
Bu tedaviden bekleyebileceğim en iyi sonuç nedir? En kötü sonuç nedir?
Tedavi ne kadar sürecek?
Siz sonucun nasıl olmasını bekliyorsunuz? Kanseri iyileştirebilecek ya da geçirebilecek mi?
Bu tedavinin olası yan etkileri nedir?
Rektal Kanserin Tedavisi
En iyi rektal kanser tedavisine karar vermek için bir ürolog ya da jinekolog da dahil olmak üzere farklı uzmanlık alanlarından hekimlerin katkıları gerekebilir. Radyasyon ve/veya kemoterapi hemen her zaman uygulanır. Yineleme riski rektal kanserde kolon kanserine göre daha fazladır.
Rektal Kanser Ameliyatı
Kolon kanserinde olduğu gibi rektum kanserinde de ilk adım ameliyattır, ama kolon ameliyatına göre teknik açıdan daha zordur. Esnek kolonun aksine rektum sabittir ve pelvis kemiklerinin dibinde, yani ameliyat için dar bir alanda yer alır. Çevresinde pek çok organ ve sistem bulunur. Bunlar arasında bacakları besleyen kan damarları, erkeklerde prostat, kadınlarda ise rahim ve vajina gibi organlar, idrar yolu ve idrar kesesi ve cinsel ve üriner işlevleri kontrol eden sinirler yer alır. Geçici ya da kalıcı kolostomi gerekebilir ve sinirlere verilecek bir zarar erkeklerde erektil işlev bozukluğuna ve hem kadınlarda hem de erkeklerde idrar yolu işlev bozukluğuna neden olabilir.
Ameliyat açısından olabilecek en iyi durum, sınırlı bir bölgenin dışına çıkmamış ve anal kanaldan erişime olanak veren erken evre tümördür Kanser polipektomiyle çıkarılabilecek polip aşamasındaysa ya da rektal duvarın katmanlarını henüz tutmamışsa ve sınırlı bir alandaysa karın yoluyla yapılan ameliyata gerek olmaz.
Öte yandan, abdominal ameliyat ya da bazı durumlarda perineal ameliyat (perineden—anüsün etrafındaki bölgeden—girilerek yapılır), rektal duvar katmanlarını tutan veya lenf nodlarına sıçrayan kanserler için gereklidir.
Tümör anüsün içinde ya da çok yakınındaysa, kanserli kısmın çıkarılmasından sonra tekrar birleştirme (anastomoz) olana- iı olmayabilir. Tümörün çıkarılması sfinkter kaslarını da almak anlamına gelir ve bu da kalıcı kolostomiyi kaçınılmaz kılar. Günümüzde bu olasılık geçmişte olduğundan düşüktür, çünkü rektum kanseri ameliyatı teknikleri ve ameliyata yaklaşım son birkaç on yıl içinde değişti. Ameliyat teknikleri daha net ve cerrahlar artık tümörün çevresinde eskisi kadar çok dokunun çıkarılması gerektiğini düşünmüvor, böylelikle de pek çok olguda sfinkter kaslara dokunulmuyor. Avrıca en-dorektal ultrason adı verilen yeni bir görüntüleme tekniği hekimlerin tümörü net olarak "görebilmesine", rektum duvarını ne kati u sardığını ve büyümüş lenf nodları bulunup bulunmadığını saptamasına olanak veriyor. Rektum kanserlerinin çıkarılması için yeni ameliyat teknikleri de uygulanıyor.
Kanserin daha ileri bir evrede olduğu (rektum duvarına geçtiği veya büyümüş lenf nodlarının görüldüğü) ancak tedavi edilebileceği değerlendiriliyorsa, ameliyattan önce yaklaşık altı hafta kemoterapi verilebilir. Bu uygulama çoğu durumda tümörü küçültecek ve dolayısıyla bazen kolostomiye gerek bırakmayacak biçimde dokun un ameliyatla yeniden birleştirilmesine olanak verecektir. Öte yandan bağlantı yeri pelvisin çok altında olmak zorundaysa (ufak bir azınlıkta bu olur), barsak fonksiyonları tam olarak normale dönmeyebilir. Kanserin barsak duvarını çok sarmadığı anlaşıldıysa ve lenf nodları belirgin değilse genellikle hemen ameliyat yapılır.
Ameliyat yapılmışsa ve tümörün rektum duvarını sardığı veya lenf nodlarına sıçradığı görüldüyse, ameliyatın ardından radyasyon ve kemoterapi verilir. Ameliyat öncesi evreleme hastaya radyasyon ve kemoterapi uygulanmasının gerekeceğini gösteriyorsa, rektal kanser uzmanları genellikle kemoterapi ya da radyasyonun ameliyat öncesinde verilmesini de tercih edebilirler. Araştırmalar bu sıralama izlendiğinde yan etkiler, barsak işlevleri ve tedavi sonuçları açısından en iyi sonuçların alındığını gösteriyor.
Lokalize işlemler
Kanser polip aşamasındaysa ya da rektum duvarını tutmamış küçük bir bölgedeyse, abdominal ameliyat yapılmaksızın minimal giri-şimsel tedaviler uygulanabilir. Bu tedaviler anal kanal içinden yapılır ve özel uzmanlık ve aletler gerektirir.
Sigmoidoskopi. Polipler bir sigmoidoskop kullanılarak alınabilir. Genellikle tanı amaçlı bir muayene için gerekecek süre içinde uygulanır.
Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM). Daha iri, ama yüzeyde ve belli bir alan içinde sınırlı kanserler için uygulanan bu yöntemde rektumun orta ya da üst üçte birlik kısmında yer alan tümörlerin alınması için anal kanaldan özel aletler geçirilir.
Bu teknikler rektum duvarını tutmuş olan kanserler için etkili değildir ve nüks riski abdominal ameliyatla karşılaştırıldığında daha yüksektir. Bu işlemle ve laparoskopik rektal ameliyatlarla ilgili daha fazla bilgi için bak. s. 88 "Rektal Tümörler İçin Minimal Girişimsel Ameliyatlar".
Fulgurasyon. Elektrokoagülasyon adı da verilen bu teknikte tümörün yakılarak yok edilmesi için elektrik akımı kullanılır. Bu teknik hemen her zaman primer tedavilerin ardından kanser geri geldiğinde palyatif bir önlem olarak kullanılır.
Endokaviter radyasyon tedavisi. Papillon tedavisi adı da verilen endokaviter radyasyon tedavisinde tümörü yok etmek için anüsten rektumun içine bir radyasyon kaynağı geçirilir.
Hem fulgurasyonun hem de endokaviter radyasyonun bir dezavantajı tümörün bu yöntemlerle, geride bir patolog tarafından incelenmek üzere gönderilebilecek bir doku kalmayacak biçimde yok edilmesidir. Ayrıca lenf nodları da bu yöntemlerle alınamaz.
Abdominal (karın yoluyla yapılan) ameliyatlar
Çoğu hastada, rektum kanseri abdominal ameliyat ve radyasyon ve kemoterapi gibi adjuvan girişimlerle birlikte tedavi edilir.
Anastomuzlu anterior rezeksiyon. Kanserin çıkarıldığı (proktekto-mi) ve sağlıklı uçların birbirine tekrar bağlandığı (anastomoz) bir abdominal ameliyattır. Bu tip bir ameliyat pek çok düzeyde yapılabilir. Rektumun bir parçası ya da tamamı alınabilir, sfinkter kasları ve barsak fonksiyonları olduğu gibi korunur. Bazı olgularda rektumun sadece çok ufak bir güdüğü—sfinkter kaslarını da içeren önemli bir parçası—kolona yeniden bağlanır. Rektumun ve lenf nodlarının çevresindeki yağ dokusu da alınır.
Anastomoz ve geçici kolostomiyle aşağı anterior rezeksiyon. Bu işlemde sfinkter kaslara dokunulmaz, ama anüse çok yakın çalışılır. Bu nedenle bağlantı yerinin tam olarak iyileşemeyebileceği ya da sızıntı yapabileceği endişesi vardır. Geçici bir kolostomi açılır ve 6-8 hafta sonra ikinci bir ameliyatla kapatılır.
Kalıcı kolostomi ve abdominoperineal rezeksiyon. Bu tip ameliyata, anüsteki sfinkter kaslarının ya da rektumun tamamı ile anüsün çıkarılması gerekiyorsa başvurulur. Perineden ve karından keşi yapılır. Ameliyat kalıcı kolostomi ile sonlandırılır.
Hangi rektum ameliyatı uygulanırsa uygulansın, bunun, kanserden etkilenen barsak kısmıyla birlikte rektumu yerinde tutan destek dokunun (mezorektum) tümünü çıkaracak olan deneyimli bir kolo-rektal cerrah tarafından yapılması önemlidir. Total mezorektal eksiz-yonda (TME) lenf nodları ve lokal yineleme olasılığı olan diğer bölümler çıkarılır. Bu, rektum ameliyatlarında gelinen ileri noktalardan biridir ve yapılan ameliyatın kalitesine ilişkin iyi bir göstergedir. TME'nin planlanan prosedürün bir parçası olduğundan emin olmalısınız.