İnsan Lökosit Antijen ile İlgili Faktörler
Romatoid artrite genetik yatkınlığın yaklaşık % 30-50'sinden İLA bölgesi sorumludur. Bununla beraber, İLA ile RA arasındaki ilişkinin özellikleri henüz tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Romatoid artrit ile İLA-DR4 arasındaki ilişki, bu bölgede tanımlanan en güçlü ilişkidir. İnsan lökosit antijen-DR4'ün RA'ya katkısının, hastalığa yatkınlıktan çok, hastalığın kronikleşmesi ve erozyon gelişimi üzerine olduğu da iddia edilmiştir. Homozigot olarak DR4 allellerini taşımak ağır hastalık gelişme riskini artırmaktadır (Gül 2002). Romatoid artritin karakteristik özelliği sinoviyal membranda T lenfosit infiltrasyonudur. Yüzeylerinde bulunan T hücre reseptörleri (THR) yoluyla antijen sunan hücrelerin (monosit-makrofajlar, dendritik hücreler) membranında bulunan ve “major histocompatibility complex” (MHC) tarafından kodlanan İLA, T lenfositlerin antijenleri tanımalarına yardımcı olur. Antijen sunucu hücre içinde parçalanan ve 8–12 aminoasitlik bir peptit haline getirilen antijen, İLA sınıf I ya da II molekülleri ile bağlanır ve yüzeye taşınır. Bu kompleks daha sonra yüzeyde kendisine uygun THR'lerini taşıyan T lenfositlerin uyarılmasını sağlar. Bu uyarı sonrası effektör mekanizmalar olan sitotoksik yanıtlar, sitokinler, yıkıcı enzimlerin (kollajenaz, metalloproteinazlar vb) salınımı ve otoantikor (romatoid faktör, RF) yapımı başlar. Peptid ve onunla özdeşleşen ortak epitop içeren İLA molekülü böylece patojeniteye yol açmaktadır. Başka bir görüşe göre de İLA sistemi timusta T hücrelerinin oluşumuna ve niteliğine yön vererek hastalığa zemin hazırlamaktadır (Direskeneli 2002).
RA'te periferik kan, mononükleer hücreleri artmış Ig sentezler. İmmün globülin sentezi ile T hücre aktivasyonu arasında iyi bir korelasyon vardır ve RA'da B hücre aktivasyonunun T hücre kaynaklı sitokinlerle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Miktarları az da olsa IL-2, IL-4 ve IL-6, artmış B hücre aktivitesinden sorumlu olabilirler. Romatoid artritte IgM, IgG ve IgA RF yapımı vardır ve bu RF'ler serumda IgG1, IgG2 ve IgG4'e kuvvetli, IgG3'e ise zayıf bağlanırlar. Sinoviyumda üretilen RF'ler ise özellikle IgG3'e kuvvetli bağlanırlar. İmmün kompleksler oluşturabilen RF'lerin romatoid nodul, vaskülit ve artritten sorumlu olduğu düşünülmektedir. Ülkemizde RF'si pozitif ve el bileği eklemlerinden en az birinde erozyon bulunan 101 RA’lı hastada yapılan incelemede İLA-DR4 allelleri, RA hastalarının % 51'inde, sağlıklı kontrollerin ise % 18'inde pozitif bulunmuştur (Saruhan ve Direskeneli 1998). Romatoid sinoviyumda ve kıkırdakta da RF içeren immün komplekslerin saptanması ve RF'si yüksek titrede olumlu olan olgularda kliniğin ağır seyretmesi, RF’nin hastalığın patogenezinde önemli bir rolü olduğunu göstermektedir. Ancak RF yüksekliğinin RA'da aktivite kriteri olarak iyi bir ölçü olmaması ve hastalık aktivitesinin RF ile izlenememesi düşündürücüdür. Ayrıca, her RF yüksek bulunan olguda da RA kliniği gelişmemektedir (Gümüşdiş 1999).
Sonuçta, İLA bölgesinin sağlamış olduğu genetik yatkınlıkta, İLA-DR en iyi tanımlanan lokus olmakla beraber, RA ile ilişkili allellerle bağlantı dengesizliği gösteren veya bağımsız olarak genetik yatkınlığa katkıda bulunan diğer lokuslar henüz tam olarak aydınlatılamamıştır (Gül 2002).
İnsan Lökosit Antijen Dışı Faktörler
Taranacak aday genleri hastalık patogenezi ile ilgili mevcut bilgiler belirlemektedir (sitokin gen polimorfizmleri, hücre içi iletişim ve programlanmış hücre ölümü ile ilgili genler, matriks yıkımından sorumlu enzimler, vd). Tüm genom taramalarında saptanan bağlantı bölgelerinin, bazı tip l diabetes mellitus genetik duyarlılık lokusları ile çakışıyor olması nedeniyle, otoimmün hastalıklara ortak genetik yatkınlığa neden olan genlerin olabileceği düşünülmüştür. Otoimmün duyarlılık genlerinin oluşturduğu genel genetik yatkınlık üzerine eklenen, hastalığa özgü diğer genetik yatkınlık faktörleri doku seçiciliğini ve hastalık türünü belirleyici olabilirler
Romatoid Artrite Yol Açabilecek Çevresel Faktörler
Rubella, sitomegalovirüs ve hepatit B gibi viral enfeksiyonlar özellikle prodromal dönemlerinde RA benzeri simetrik, poli-artiküler bir artrite yol açmakla beraber bu hastalıklarda genelde kronikleşme görülmez. Romatoid artrit etyopatogenezinde en çok araştırılan viral ajan, Epstein-Barr virüsü (EBV)’dür. Romatoid artritli hastaların EBV ile enfekte B hücre sayıları ve anti-EBV antikor fitreleri sağlıklılardan yüksektir. Olguların boğaz sürüntülerinde yüksek derecede EBV partiküllerinin bulunması da diğer bir bulgudur. Yine bu hastalarda EBV'ne karşı sitotoksik T lenfosit yanıtları sağlıklılara göre azalmıştır. Son yıllarda yapılan bir başka gözlem de, Escherichia coli dnaj proteine aittir. Bakteriyel ısı şok protein olan bu proteinin, bağırsak enfeksiyonu ile kronik artrit arasında iletişime yol açtığı konusunda bulgular vardır. Bu protein ile İLA DR4'ün üçüncü hiper değişken bölgesi (ortak epitop) aynı 11 aminoasitlik diziyi taşımaktadırlar. Romatoid artritli hastaların sinoviyal sıvılarındaki T hücrelerinde, bu proteine karşı artan bir proliferatif yanıta rastlanmıştır. Buna bağlı olarak dnaje karşı gelişen antikorların İLA'ya karşı yanıta yol açabilecekleri öne sürülmüştür
Romatoid Artritte Klinik Bulgular
Hastalık; olguların %75 kadarında yavaş ve sinsi olarak başlar. Haftalar veya aylar süren bir süreçte; artraljiler, sabah tutukluğu ve eklemlerde şişlikler oluşur. Tutulan eklem sayısı da yavaş yavaş artar. Özellikle de el eklemlerinin tutulması başı çeker. Hastalığın %25 kadarı, akut veya subakut başlangıç gösterir. En çok tutulan eklemlerin başında omuz, diz, dirsek, el bileği ve el parmakları gelir. Kalça, ayak bilekleri ve servikal bölgede de özellikle C1, C2 ve temporo-mandibüler eklem daha az tutulan eklemlerdir (Gümüşdiş 1999).
Çok yönlü bir hastalık olan RA tanısını kolaylaştırmak ve bir standarda bağlamak amacıyla “America Rheumatism Assocation” (ARA)'nın yaptığı sınıflama kriterleri oldukça yol göstericidir. Romatoid artrit teşhisi konulan bireylerde toplam yedi kriterden en azından dördünün olması ve ilk beş kriterin de altı haftadan beri devam ediyor olması gerekmektedir. Bu kriterler;
1. Eklemlerde ve çevrelerinde en az bir saat süren sabah tutukluğu
2. Üç veya daha fazla eklemde hekim tarafından gözlenebilen yumuşak doku şişliği- Artrit
3. Proksimal interfalanjial, metakarpofalanjial veya el bilek eklemlerinin artriti
4. Simetrik artrit olması
5. Deri altı nodülleri
6. RF olumluluğu
7. Radyografi: el veya bilek eklemlerinde periartiküler osteopeni veya erozyonların saptanması,
şeklinde sıralanmaktadır (Haris 1997). Genel klinik tabloyu ağrı, tutulan eklemde hassasiyet, hareketle ağrı, şişme, deformite ve eklem hareketlerinin kısıtlanması oluşturur.
Ağrı, RA'lı birçok hastanın en önemli problemidir ve tedavinin en önemli hedeflerindendir. Enflamasyonun devamı ile zaman içinde eklema ve destekleyici yapılarda hasarlanma ve buna bağlı eklem deformitesi gelişebilir. Kıkırdak kaybı ve periartiküler kemikte erozyon, yapısal hasarın karakteristik bulgularıdır. Bu, klinikte, hem eklemin anatomisinde bozukluk, hem de fonksiyonunda kayıp olarak dikkati çeker. Yapısal hasarlanma, geri dönüşümsüz ve ilerleyicidir. Deformite, hastaların %10'undan fazlasında hastalığın ilk 2 yılı içinde, üçte birinde ise hastalık süresince herhangi bir evrede gelişebilir. Kas-iskelet sistemi değişiklikleri RA’nın ana klinik bulgularını oluşturmaktadır. Ancak RA’nın sistemik enflamatuvar bir hastalık olması nedeniyle bu sistem dışında vücudun başka sistemlerinde patolojiler izlenebilmektedir. Anemi, deri altı nodülleri, akciğerlerde fibrozis ve nodüller, kalpte perikardit, gözde keratokonjunktivitis sikka, nöropatiler ve vaskülite bağlı sinir tutulumları, Felty sendromu ve amilodoz RA’nın başlıca sistemik bulgularıdır. Bu tür yıkıcı ve sistemik etkilerinden dolayı erken dönemde RA'in uygun tedavisinin vakit kaybetmeden başlanması önemlidir
Romatoid Artrit ve Patogenezi
Romatoid artrit (RA) etiyololojisi belli olmayan, sistemik bulgular gösteren, özellikle de eklemleri tutan kronik yıkıcı enflamatuvar bir hastalıktır. Enflamatuvar infiltratın sinovyal membranda artış göstermesi ve daimi olarak eklem bölgesine yerleşmesi sonucu sinovyitis ve devamında eklem yapısında yıkım meydana gelir. Dünya nüfusunun yaklaşık % 1’ini etkileyen RA’ya bütün ırklarda rastlanır ve daha çok kadınlarda tespit edilmiştir (kadın/erkek oranı 3/1). Genel olarak 30–50 yaşları arasında daha sık görülür. Kadınlarda 40–50 yaşları arasında başlama eğilimi daha fazladır. Bununla birlikte tüm yaşlarda da ortaya çıkabilir (Harris1997, Gümüşdiş ve Doğanavşargil 1999).
Patogenez
Romatoid artrit primer olarak sinoviyanın iltihabına yol açan bir hastalıktır. Anatomik olarak normal sinoviya; eklem aralığına bakan 1-2 hücreden oluşan bazal membransız ince intimal tabaka ile az sayıda hücre ve daha çok damarsal yapılar içeren subintimal tabaka olmak üzere iki kısımdan oluşur. Bu iki tabaka ortak olarak çalışır. Glikozaminoglikanların yapımını ve vasküler yapılara filtrasyonunu sağlama temel görevleridir. Subintimal matrikste daha çok kollajen, glikozaminoglikan ve fibronektin bulunur. İntimal tabakadaki sinoviyal hücreler makrofajlara özgü davranışlara sahiptirler ve T hücrelerinin mediatörleri olarak görev yaparlar. Normal sinoviya romatoid sinoviyaya döndüünde bu hücreler T hücre aktivasyonunda son derece etkili olurlar (Doğanavşargil 1999). İleri yapısal çalışmalara göre, sinoviyal hücreler makrofaj yapısında veya fibroblast yapısında olmak üzere iki tiptir. Makrofaj yapısında olan Tip A sinoviyositler, Fc reseptörleri içerirler ve fagositoz yapma yeteneğindedirler. Bu hücreler ayrıca, yüzeylerinde “insan lökosit antijen” (İLA) sınıf 2 moleküllerini de taşırlar. Köken olarak kemik iliği kaynaklıdırlar. Fibroblast yapısında olan Tip B sinoviyositler ise mezenşimal kökenlidir ve diğer hücre tipindeki yapısal özellikleri göstermezler (Direskeneli 2002).
Romatoid artrit sinoviyumunda bu iki hücre tipi başlangıçta birlikte artar. Ancak, olay kronikleştikçe ibre fibroblast tipi olan sinovyositlerin artmasına doğru kayar. Bu hücreler kısa zamanda çoğalarak pannusun esas hücre grubunu oluştururlar. Pannus, sinoviyumun kartilaj ve kemikle birleştiği bölgede bulunan hiperplastik karakterde, yüksek vaskülariteli prolifere olmuş villöz sinoviyal dokuya verilen addır. Eklemin anatomisinin bozulmasında ve hastalığın yol açtığı deformitelerin oluşmasında bu pannusler rol oynayan birinci nedendir. Pannuslerin etkili olduğu alan, kıkırdakla kemiğin birleştiği bölgedir. Büyüme faktörlerinden “Transforming growth faktörRomatoid sinovyumda histopatolojik olarak enflamatuvar yapı incelendiğinde, mononükleer hücreler; T lenfositler, makrofajlar ve plazma hücreleri ilk bakışta dikkati çeker. Anjiogenez başlangıçtan itibaren vardır. Anjiogenezin uyarılmasında makrofajlar, fibroblastlar ve lenfositlerden salınan büyüme faktörlerinin rolü vardır. PMNL’ler sinovyal dokuda az saptanırken sinovyal sıvının dominant hücresini oluştururlar. Bunun nedeni, sinovyal yüzey hücrelerine yapışmaları için gerekli adezyon moleküllerinden olan integrinlerin nötrofillerde olmamasıdır. Buna karşılık T hücreleri, içerdikleri adezyon molekülleri nedeniyle romatoid sinovyumda kolayca yerleşebilirler. PMNL’lerin sinovyal sıvıda oluşturdukları enzimler de eklem kıkırdağının yıkımında rol oynayan ikinci mekanizma olarak kabul edilmektedirler
Periodontal Doku Yıkımı
Periodontal patojenler ve diğer mikroorganizmalar doku yıkımı yapabilecek ve enflamasyonu başlatabilecek bir dizi toksin ve enzim üretirler. Aynı zamanda dokuları irrite edecek zararlı artıkları da ortama salarlar. Yaşamları için gerekli olan besinleri elde etmek amacıyla enzimleriyle kollajen ve hatta hücre membranı gibi hücredışı yapıları yıkıma uğratırlar. Pek çok mikrobiyal yüzey protein molekülleri aslında immün cevabı tetikleyecek kapasiteye sahiptir. Dolayısıyla lokal doku enflamasyonuna neden olurlar (Darveau ve ark 1997). Böylelikle konak dokuları yıkılmaya başlayabilir ve immün cevap mekanizmaları devreye girer. Mikroorganizmaların asıl amacı periodontal cep içerisinde çoğalmak ve yaşamlarını devam ettirmektir (Kornman ve ark 1997). Buradaki gram-negatif bakteriler, lokalize konak cevabına, dişetinde eriteme, keratinizasyon kaybına, ödeme ve sondlamada kanamaya neden olurlar. Dolayısıyla periodontal dokularda birtakım histopatolojik değişimler olur. Damarlarda permeabilite artışı ve vazodilatasyon ortaya çıkar. Dokudan dişeti oluğuna doğru PMNL’ler göçe başlarlar. Nötrofiller bakterilere karşı olan savunma mekanizmasının ilk basamağını oluştururlar (Champagne ve ark. 2003).
Mikrobiyal dental plak olgunlaştıkça daha patolojik hale gelmeye başlar ve buna paralel olarakta konağın enflamatuvar cevabı akuttan kroniğe doğru yön değiştirir. Gram-negatif periodontal patojenler çeşitli toksinler, proteazlar ve LPS içeren veziküller ortama salarken konağın kompleman sistemi, antikorlar ve nötrofiller gibi immün sistem elemanlarından kurtulabilecek yeteneklere de sahiptirler. Lipopolisakkaritler doku içine kadar ilerleyerek PGE2, IL-1, IL-6 ve IL-8, tümör nekroz faktör (TNF), kollajenaz, tromboksan B2 gibi enflamasyon mediyatörlerini salgılayacak monositleri uyarırlar. Bu enflamasyon mediyatörlerinin ortama salınmasıyla birlikte damarsal düz kas hücreleri, monositler, fibroblastlar ve matriks metalloproteinaz (MMP)’lar daha fazla üretilmeye başlarlar. Ayrıca bu mediyatörler kemik yıkımını stimüle edecek osteoklastları aktive ederler (Gemmel ve Seymour 1998). Proteazlar dokulardaki kollajen yapıyı yıkarlar ve böylelikle PMNL girişi için boşluklar meydana gelmiş olur (Reynold ve Meikle 1997).
Bu olaylarla birlikte konağın kontrolü altında doku yıkımı süreci başlamış olur. Periodontal dokularda ödem ve enflamasyon meydana gelir ve sonuçta bu dokular dişe daha gevşek şekilde tutunurlar. Periodontitiste bağdokusunun dişe olan ataşmanı ortadan kalktığı gibi epitelyal hücreler apikale doğru kök yüzeyi boyunca ilerleme gösterirler ve gingival sulkus derinleşerek periodontal cep haline gelir. Periodontal cep derinleşmeye devam ettikçe dokudaki enflamatuvar moleküllerin miktarı da artar. Bu moleküllerin artışıyla osteositler kemik yıkımını başlatırlar. Subgingival plak birikimi artmaya devam ettikçe periodontal yıkımı devam ettirecek ve daha da ileriye götürecek mikrobiyal yoğunlukta da artma gözlemlenir. Periodontal cep derinleşmeye devam ettikçe flora daha fazla anaerobik hale gelmiştir. Bununla birlikte konak cevabı artık daha fazla yıkıcı ve daha fazla kroniktir. Periodontal lezyon ilerlemesini devam ettirir ve nihayet dişin kaybıyla bu süreç sonlanmış olur (Schwartz ve ark 1997).
Son yıllarda yapılan birçok çalışmada periodontal dokuların yıkımında iki mekanizma olduğu tespit edilmiştir. Birinci mekanizma; bakterilerin ürettikleri toksik maddeler, proteazlar ve endotoksinlerle yapmış oldukları direkt yıkıcı etki, ikinci mekanizma ise konak tarafından üretilen enflamatuvar mediyatörlerin aracılık ettiği indirekt yıkıcı etkidir. Periodontal hastalığın bireyler arasında göstermiş olduğu ilerleme hızı, yıkım şiddeti ve başlama zamanı gibi farklılıklar periodontal patojenlere karşı oluşan enflamatuvar cevabın her bireyde farklı kalitede ve nitelikte olduğunu gösterir (Listgarten 1987). Şurası açıktır ki periodontal hastalık pek çok etkene bağlı olan ve homojen olmayan bir hastalıktır. Aileyle ilgili olan sistemik hastalıklarla yakından ilişkilidir.
Mikrobiyal Dental Plak
Enfeksiyon zincirinin ilk halkasını enfeksiyoz ajanlar oluşturmaktadır. Periodontal hastalık ile ilişkili olan mikroorganizmaların ayrıştırılıp tanımlanması son yıllarda hızlı ve başarılı bir şekilde sağlanmıştır. Bir sonraki aşamada “Periodontal enfeksiyonlar konak duyarlılığında veya lokal çevresel faktörlerde meydana gelen herhangi bir değişiklik sonucunda oral floradaki endojen fırsatçı bakterilerin uygun zemin bulmasıyla mı oluşmaktadır veya bunun tam tersi dışardan eksojen kaynaklı mikroorganizmaların meydana getirdiği bir hastalık mıdır?” sorusuna cevap aranmıştır. Bu eksojen bakterilerin konağa ulaşmasında başlıca dört yol görünmektedir.
1. Bireyden bireye olan direkt ilişki ya da 1m’den daha kısa mesafeden damlacık enfeksiyonu
2. Toplumda yaygın olarak kullanılan enstrümanlar, yiyecekler ve sular ile olan kontaminasyon
3. Havayolu ile uçabilen toz partikülleri ve zerrecikler
4. Böcek ve haşereler ile olan geçiş. Genco ve ark. (1988) periodontal enfeksiyonların eğer eksojen kaynaklı iseler hastalığı
kontrol altına almanın, bireyler arası geçişi durdurmanın ve yeni enfeksiyonları engellemenin daha kolay olduğunu ancak periodontopatojen bakteriler endojen floranın fırsatçı üyeleri iseler o zaman hastalığı kontrol altına almak için çok fazla umutlu olmamak gerektiğini bildirmişlerdir.
Hastalığı oluşturan bakterilerin rolünü ve bulaşma yöntemlerini anlamanın yanında hastalığa neden olan bakteri-konak ilişkisini de iyi tespit etmek gerekmektedir. Enfeksiyon zincirinin son halkası ve
evresi konaktır. Konak enfeksiyon ajanına karşı şu şekilde cevap verebilir;
1. Birey sadece taşıyıcı olarak kalabilir, enfeksiyon ajanını vücudunda barındırır ve o ajanın başka bireylere geçişinde rol oynar. Kendisinde ise hem immünolojik cevap hem de doku yıkımı hiç görülmez ya da çok az görülebilir.
2. Enfekte olan kişi klinik olarak saptanamayan bir enfeksiyon geçirebilir. Enfeksiyon ajanına karşı immünolojik cevap vardır ancak hastalığın semptomları oldukça düşük düzeydedir.
3. Konak hastalığa tüm olumsuzlukları ile yakalanmıştır. Enfeksiyon ajanına karşı immünolojik cevap ve hastalığın semptomları oldukça üst düzeydedir (Genco ve ark. 1988).
Subgingival plak örneklerinde yaklaşık 300–400 arasında bakteri türü bulunmaktadır. Mikrobiyal dental plağı oluşturan bakteri türlerinin tamamı periodontal hastalığın ilerlemesiyle ve patogeneziyle ilişkili değildir. Bunlardan 10–20’si periodontal hastalığın etiyololojisinde rol oynamaktadır (Socransky ve Haffjee 1994). Bu bakteri türleri periodontal dokularda yıkım yapabilmeleri ve yaşamlarını sürdürebilmeleri için her şeyden önce kolonize olmak zorundadırlar. Subgingival alanda kolonize olabilmeleri için 1) periodontal dokulara tutunmaları 2) çoğalmaları 3) aynı ortamı paylaştıkları diğer bakterilere karşın üstünlük kurmaları ve 4) konak savunma mekanizmalarına karşı kendilerini korumaları gerekmektedir (Kinane 2001).
Dişeti oluğu mikrobiyal gelişme ve tutunma için oldukça verimli ve elverişli bir alandır. Ancak bakterilerin kolonizasyon için salya ve dişeti oluğu sıvısı (DOS) gibi spesifik olmayan savunma mekanizmalarının mekanik yer değiştirme hareketlerine karşı koyabilmeleri gerekmektedir (Kinane 2001). Dişeti oluğu sıvısı periodontal dokular tarafından oluşturulan ve dişeti oluğundan toplanabilen serum transüda veya enflamatuvar eksudadır. Dişeti oluğu sıvısının sıvı komponenti primer olarak mikrovasküler (postkapiller venül) sızıntıdan oluşur. Bu sıvı volümüne hücreler arası sıvı ve hücre stoplazması da ilave olur (Lamster 1997). Salya ve DOS’taki bazı anti-bakteriyel maddeler, bakterilerin diş ve doku yüzeylerine tutunmalarını ve kolonizasyonunu engellerler. Ayrıca salya ve DOS’un bazı bileşenleri bakterileri çökeltip direkt olarak onları öldürecek niteliğe sahiptirler. Eğer bakteriler salyadaki inhibitör faktörleri elimine etmeyi başarabilirlerse subgingival alandaki herhangi bir yüzeye tutunurlar. Subgingival alanda da onlar için aşılması gereken bazı konak savunma mekanizmaları vardır. Mikroorganizmalar epitelyal alanlara tutunmuşsa epitelyal hücrelerin “turn-over”ı onları tutundukları yerden uzaklaştırabilir. Bu bölgedeki antikorlar ve nötrofillerin fagositik mekanizmaları yine bakteriyel tutunmaya engel olabilir. Bakteriler bu savunma mekanizmalarını da aşmayı başarıp bağ dokusu altına kadar B ve T lenfosit, nötrofil ve makrofajlar gibi çok sayıda konak immün hücreleriyle karşı karşıya gelirler. Bunu başarabilmek için bakterinin tüm bu savunma mekanizmalarını geçebilecek yeteneğe sahip olması gerekmektedir (Kinane 2001).
Mikrobiyal dental plak periodontal hastalığı başlatan ve onu tetikleyen faktördür (Zambon 1996). Oral hijyen prosedürleri tümüyle terk edildikten sonra, mikroorganizmalar hızlı bir şekilde temiz diş yüzeyinde kolonize olurlar. Birkaç gün içerisinde gingivitisle ilgili mikroskobik ve klinik enflamatuvar bulgular izlenmeye başlanır. (Van der Weijden ve ark.1994).
Sağlıklı periodontal alanlardaki mikrobiyal dental plak esas olarak gram-pozitif bakterilerden oluşur. Gingivitiste ise plağın kompozisyonu gram-negatif bakteriler çoğunluğu oluşturacak yönde değişiklik gösterir (Tonetti ve ark.1998). Gingivitis, mikrobiyal dental plağa karşı oluşan non-spesifik bir enflamatuvar cevaptır (Mercado ve ark. 2003). Bu enflamatuvar değişiklikler yeterli oral hijyen yeniden sağlandıktan sonra geriye döndürülebilir
Periodontitis Nedir
Periodontitis; mikrobiyal dental plağa karşı dişi destekleyen dokuların vermiş olduğu enflamatuvar cevap sonrasında periodontal dokularda geri dönüşü olmayan doku yıkımı ve diş kaybının gözlemlendiği bir hastalıktır. Periodontitis; hastalığın gelişimi süresince doku yıkımında aktif ve pasif dönemlerin izlendiği, kronik olarak ilerleyen bir hastalıktır. Başlangıç dönemlerinde fark edilemiyecek semptomları vardır. Periodontal cep derinliği artışı ve/veya kemik kaybının radyograflarla tespiti ve ataşman kaybı, periodontitis teşhisi için yeterli faktörlerdir
Periodontal Cerrahi
(Champagne ve ark. 2003). Periodontal cep, periodontal hastalığın en önemli bulgularından biri olup dişeti oluğunun patolojik olarak derinleşmesi şeklinde tanımlanır. Dişeti oluğunun derinleşmesi ile dişeti marjini ve/veya dişeti ataşmanı apikale doğru yer değiştirir. Peridontal cep derinliği arttıkça destekleyici periodontal dokularda daha fazla kayıp ortaya çıkar ve bu durumda, ilgili diş veya dişlerin kaybı söz konusudur. Periodonsiyumdaki bakteriyel değişikliklere cevap olarak dişetinde enflamasyon gelişimi, periodontal hastalığın başlangıcına zemin hazırlamış olur. Normal derinlikteki dişeti oluğundan periodontal cep oluşumuna geçiş, dental plaktaki bakteriyel hücrelerin kompozisyonu ile yakından ilişkilidir. Sağlıklı dişetini, çoğunluğunu kok ve çomak türünden bakterilerin oluşturduğu az sayıda bakteri kolonisi işgal eder. Hastalıklı dişetinde ise spiroketlerin ve hareketli çomakların sayısı oldukça artmıştır. Ancak bu bakterilerin varlığı hastalığın başlaması veya ilerlemesi için tek belirleyici faktör değildir
Kronik Periodontitis
Periodontitis pek çok etkene bağlı bir hastalıktır. Başlangıcı için patojenik bakterilerin varlığı gereklidir ancak bu tek başına yeterli değildir. Bireyin mikrobiyal değişiklere karşı vereceği immün ve enflamatuvar cevabın niteliği dişi destekleyen dokularda yıkım meydana gelip gelmemesinde kritik bir rol oynar. Bu immün ve enflamatuvar cevap ise genetik, çevresel ve kişisel özellikler (hijyen, kötü alışkanlılar vb.) gibi pek çok faktörün etkisi altındadır. Hastalığın ilerlemesinde pek çok faktör rol oynamasına rağmen hastalığın gelişmesinde diş ve çevresiyle ilgili lokal faktörler değil de genellikle hastanın sistemik durumu daha çok rol oynamaktadır (periodontal el aletleri)
Periodontitisin etiyololojisine, oluş hikayesine, ilerleme hız ve modeline göre çeşitli tipleri vardır (Page ve ark.1997). İlerleme hızına göre tüm periodontitis vakalarının % 10-15’ ini hızlı ilerleyen periodontitis, % 80’nini orta düzeyde ilerleyen periodontitis ve %5-10’nu da çok az ilerleme gösteren veya hiç ilerleme göstermeyen periodontitis teşkil etmektedir (Mercado ve ark. 2003). Bu farklı tiplerin oluşmasına, subgingival mikrobiyal floranın kompozisyonu ve mikrobiyal atağa karşı konak cevabını modifiye eden faktörler katkıda bulunurlar. Periodontitis başlangıcında bakterilerin varlığı mutlak şart olmasına rağmen hastalığın ilerlemesi için bireye ait immün cevabın niteliği kilit rol oynamaktadır (Page ve ark.1997). Daha önceki dönemlerde tüm gingivitislerin ilerleyerek periodontitise dönüştüğüne inanılıyordu. Artık bugün yaygın olan görüş gingivitisin periodontitisten önce meydana geldiği ancak tüm gingivitislerin periodontitise dönüşmediği şeklindedir (Brown ve Löe 1993).
Periodontitis pek çok değişkene bağlı bir hastalık olduğu için hem birey bazında hem de dişler bazında farklı özellikler göstermektedir. Tüm bireyleri ve dişleri aynı şekilde etkilemediği için kişi ve alan spesifik bir hastalıktır. Periodontitisin bu özelliği çerçevesinde, günümüzde hangi gingivitisli alanın ilerleyerek periodontitisli bir alan haline dönüşeceğini önceden tespit etmek mümkün olmadığı için tüm gingivitis olgularını ilerlemeden tedavi yoluna gitmek koruyucu bir yaklaşım olacaktır (Kinane 2001). Lindhe ve ark. (1989) 265 hastayı iki yıldan daha uzun süre takip etmişler ve hastaların yalnızca %12’sinin tüm alanlarının %70’inde 3mm veya daha fazla yıkım gözlemlemişlerdir. (agresif periodontitis)
Socransky ve ark. (1984) periodontitisin aktif ve pasif dönemler halinde ilerleyen episodik bir hastalık olduğunu ileri sürmüşler ve bu olayı “burst hipotezi” olarak adlandırmışlardır. Son yapılan çalışmalar, periodontitisin ilerlemesinin aktif ve pasif dönemlerden oluştuğu görüşüne karşın, sürekli devam eden bir süreç halinde ilerlediğini ileri sürmektedirler. Periodontal hastalık, içerisinde zaman zaman aktif dönemleri de barındıran ancak her dönemde ilerleme gösteren bir süreç olarak da kabul edilebilir. Dolayısıyla hem episodik hipotezin hem de sürekli ilerleme hipotezinin bilimsel bir değeri bulunmaktadır. Özetle periodontal hastalığın ilerleme süreci kişiye göre değişiklik göstermektedir ve sayıları çok olmayan bireylerin bazı dişlerinde ağzın diğer bölgelerine göre ilerlemiş düzeyde doku yıkımı gözlemlenmektedir. Bütün bu olaylar göz önüne alındığında; periodontal hastalık sürekli olarak ilerleme gösteren bununla birlikte lokal bazı bölgelerde daha aktif yıkım yapan nadiren de pasif dönemleri içeren bir hastalık olarak nitelendirilebilir (Kinane 2001).
Periodontal Hastalık ve Patogenezi, Periodontal Hastalıklar
Periodontal hastalık; dişleri çevreleyen destek dokuların bakteriyel enfeksiyonlara karşı verdikleri lokalize enflamatuvar reaksiyonlar ile başlayıp devamında bu dokuların yapısının ve bütünlüğün bozulması ile sonuçlanan patolojik bir durumdur (Brown ve Löe 1993). Periodontal hastalık; gingivitisi veya periodontitisi ifade eder. Gingivitis, dişler üzerinde oluşan mikrobiyal dental plağa karşı dişetinin verdiği immün cevap sonucunda oluşan enflamatuvar durumdur. Bununla birlikte, gingivitisin sigara, belirli bir takım ilaçlar, hamilelik ve puberte döneminde ortaya çıkan hormonal değişiklikler ile seyri değişebilir. Periodontitis ise gingivitisi takip eder ve bireyin immün ve enflamatuvar cevap verme özelliğine göre değişkenlik gösterir. Periodontitis mikrobiyal dental plakla başlar ve dişleri destekleyen dokular olan periodontal ligament, kemik ve yumuşak dokuların yıkımını içerir. Dolayısıyla dişlerin kaybına neden olduğu için en önemli periodontal hastalıktır. Ancak toplumda gingivitise oranla daha az sıklıkta görülmektedir
Gingivitis
Dişetinin bakteriyel enfeksiyona verdiği cevap ve devamında gelişen enflamatuvar durumu ifade eden gingivitiste doku yıkımı orta düzeydedir, sadece dişeti ile sınırlıdır ve yıkılan dokunun tamiri mümkündür. Gingivitis toplumun %90’ından daha fazlasını etkiler (Brown ve Löe 1993). Kronik gingivitis, diş fırçalamayı bırakan bireylerde 10–20 gün içerisinde yaygın bir şekilde izlenir. Dişetine komşu diş yüzeyinde plak birikimi devam ettikçe gingivitis daha belirgin hale gelir. Gingivitiste doku yıkımı yüzeyel düzeyde dişeti bağdokusuyla sınırlı olarak kalır. Doku yıkımının daha derin periodontal destek dokulara ulaşıp periodontitis haline dönüşüp dönüşmeyeceği önceden belirlenebilecek bir durum değildir (Page ve ark 1997). Ginvitiste dişeti ödemli, hiperemik ve enflamedir. Ancak bu klinik bulgular, puberte dönemindeki çocuklarda, hamilelik durumunda yani hormonal düzensizliğin üst düzeye çıktığı dönemlerde daha belirgindir. Ayrıca, belirli birtakım ilaçlar örneğin; fenitoin (epilepsinin kontrolünde kullanılan), siklosporin-A (immünosupresif bir ajan) ve nifedipin (kalsiyum kanal blokörü), kullanan kişilerin yaklaşık %30’unda dişeti büyümesine neden olurlar. Dişeti büyümesi mikrobiyal dental plağa karşı verilen aşırı enflamatuvar cevap sonucunda gelişen bir durumdur. Sigara kullanımı da gingivitisi etkileyen bir faktördür. Sigara, gingival enflamasyonu azaltıcı yönde etki gösterir. Nikotin damarlarda daralmaya yol açar ve böylece dişeti oluğu sıvısında ve dokudaki ödemde azalma meydana gelir
