Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Teknikleri

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Ekipmanı ve Teknikleri

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilatörler, solunuma hava yoluna basınçlı gaz vererek katkıda bulunurlar, bu şekilde transpulmoner basınç artar ve akciğerler şişer. Arkasından oluşan ekshalasyon akciğerlerin elastik tepki gücü (elastik recoil) ve bazen de ekspiratuar adalelerin aktif kasılma gücü katkısı ile olur. İMV ve NPPV arasındaki temel fark, NPPV’de gazın bir maske ile verilmesidir. NPPV’nin açık solunum devresi, ağızdan veya maske etrafından hava kaçakları oluşmasına izin verir. Bu nedenle, NPPV’nin başarılı olabilmesi için, ventilatör sistemi bu hava kaçaklarını etkili bir şekilde kompanse edebilmeli, konforlu ve hasta tarafından kabul edilebilir olmalıdır.

Ara bağlantı (interface): Ventilatör borularını yüze bağlayan parçalardır, bunlar NPPV esnasında basınçlı gazın üst hava yoluna girmesini kolaylaştırır. Mevcut ara bağlantılar arasında, nazal ve oronazal maskeler ve ağız parçaları sayılabilir.

Nasal maskeler: Standart nazal maske, üçgen veya koni şeklinde, şeffaf, plastik, burna tam oturan ve yumuşak bir basınçla hava akımı oluşturan bir aygıttır. Standart nazal maske hava akımı oluştururken, burun köprüsü üzerinde oluşan basınca bağlı ciltte irritasyon, kızarıklık, bazen de ülserasyonlar oluşabilir. Bu komplikasyonu azaltmak için alın destekleri kullanılabilir. Maskeyi yerinde tutmaya yarayan elastik bantlar da hasta konforu açısından önemlidir ve değişik şekilde olanları mevcuttur. Bant, cinsine göre ara bağlantıya 2-5 noktadan bağlanabilir. Çok noktadan bağlantı stabiliteyi arttırmaktadır. “Velkro” bağlantılı bantlar popülerdir ve bantla elastik kepin birleştirildiği bağlantılar kaymayı ve düğümlenmeyi azalttığı için hastalar tarafından tercih edilmektedir.

Başka bir nazal ara bağlantı da burun yastığıdır, bunlar yumuşak lastik veya silikondan yapılır ve burnun üzerine oturur. Burun köprüsünde basınç oluşturmadığından, standart maske kullanırken burnunda ülserasyon gelişen kimselerde faydalıdır. Kütlesi daha küçük olduğundan klostrofobik bazı hastalar tarafından da tercih edilmektedir.

Oronazal maskeler: Oronazal ya da tüm yüz maskesi burnu ve ağzı aynı anda kaplar. Genellikle ASY’de kullanılır, ancak kronik uygulamalarda da faydalı olabilir. ASY’de NPPV’yi araştıran çalışmaların yarısında oronazal maske kullanılmıştır. Kronik kullanımda, hastalar burnun ve ağzın aynı anda kapatılmasına itiraz edebilirler, aynı zamanda ventilatör bozulduğunda veya elektrik kesildiğinde maskeyi çıkartamayacak durumda olan hastalarda asfiksi riski vardır. Oronazal maske yemeyi, konuşmayı ve ekspektorasyonu etkiler, klostrofobik reaksiyonlar görülebilir, nazal maskeye kıyasla aspirasyon ve yeniden soluma riski daha fazladır. Bunun yanında nazal maske soluması esnasında ağzından çok kaçak olan kişilerde oronazal maske tercih edilir. Oronazal maskelerdeki son gelişmeler, daha iyi yüze oturmasına izin vermekte, bazılarında da cihaz bozulduğunda bantlar hemen çözülebilmekte ve antiasfiksi valfleri devreye girip yeniden solumayı önleyebilmektedir. Bu gelişmeler oronazal maskelerin kronik hasta grubunda kullanımını da arttırmaktadır. Şeffaf plastikten yapılmış yeni bir maske de, yüzü çepeçevre sarıp yüz oluşumları üzerinde direkt basıncı engelleyebilmektedir. Oldukça konforlu, ancak pahalı olan bu maskede yeniden soluma (rebreathing) da fazla olmakta ve karbondioksit atılımı nispeten az olmaktadır. Ayrıca, bütün kafayı boyundan itibaren içine alan, miğfer denilen yeni maskeler de kullanıma girmiştir.

Nazal veya oronazal maskenin etkinliği, stabil hiperkapnik veya restriktif torasik hastalığı olan 26 hastada kontrollü bir şekilde araştırılmıştır. Nazal maske daha konforlu bulunmuş, ancak muhtemelen hava kaçağı daha fazla olduğu için parsiyel karbondioksit basıncını (PaCO2) düşürmede daha az etkili olmuştur. Bu sonuç, birçok uzmanın inandığı, akut durumlarda oronazal maskenin tercih edilmesi inancını desteklemektedir. Dispneik hastalar ağızdan solurlar ve nazal maske kullanımında hava kaçağı artıp verimlilik düşer. Ancak her iki maske kullanıldığında da alınan verimlilik sonuçları birbirine yakındır.

Ağız parçaları: Ağız parçaları günde 24 saate kadar kronik solunum yetmezlikli hastalara destek vermek için 1960’lı yıllardan beri kullanılmaktadır. Ağız parçasının basit ve ucuz olma avantajı vardır. Özel, hastaya göre üretilen ağız parçaları da bazı merkezlerde bulunmaktadır. Vital kapasitesi çok düşük çok sayıda nöromusküler hastada, bu ara bağlantı kullanılmaktadır. Nazal burun kaçağı olabilmekte, ancak tidal volüm arttırılarak veya burun delikleri kapatılarak bunun önüne geçilebilmektedir. Ağız parçası sayesinde bazı tetraplejik hastalar trakeostomiden NPPV’ye geçebilmişlerdir. Başarılı bir NIMV servisi verebilmek için mümkün olduğu kadar çeşitli maskeyi bulundurmak şarttır, değişik yüz şekillerinde farklı maskeler ile verim alınabilmektedir.

Solunum Yetmezligi ve Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

Solunum Yetmezliği Tedavisinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Kullanımı

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Tarihçesi

Noninvaziv mekanik ventilasyon, endotrakeal entübasyon olmaksızın uygulanan mekanik ventilasyondur (15). İlk kez 150 yıl kadar önce negatif basınçlı ventilatörlerin prototipi olan tank ventilatörlerin kullanımından sonra birçok noninvaziv ventilatör tipi geliştirilmiştir. 1920-1950’ler arasında polio epidemileri nedeni ile çelik akciğer gibi tank ventilatörler mekanik ventilatuar desteğin temelini oluştururken, 1960’larda akut solunum yetmezliğinin (ASY) tedavisinde invaziv mekanik ventilasyon (İMV) tercih edilen tedavi yaklaşımı olmuştur. NIMV’ler esas olarak da negatif basınçlı tipleri 1980’lerin başına kadar kronik solunum yetmezliğinin (KSY) tedavisinde sporadik olarak kullanılmaya devam edilmişlerdir. 1980’lerin sonunda nasal pozitif basınçlı ventilasyonun, KSY’lerde özellikle de Uyku Apne Sendromu’nun tedavisinde kullanılmaya başlaması ile NIMV solunum yetmezliğinde tercih edilen ventilatuar destek formlarından olmuştur.

Acik Kalp Ameliyati Sonrasi Solunum Problemleri

Açık Kalp Ameliyatı Sonrası Solunum Problemleri

Açık kalp cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyon solunum problemleridir ve en sık rastlanılan morbidite nedenidir. Sternotomi ve özellikle torakotomi sonrası hissedilen ağrı, hastanın derin nefes alma ve öksürme eforunu ciddi düzeyde azaltır. Göğüs drenleri sebebiyle duyulan ağrı da hastanın normal solunum fonksiyonlarını etkiler. Frenik sinir zedelenmesi, diyafragmatik disfonksiyona neden olur.

Kalp akciğer makinesi kullanılan kardiyak cerrahi girişimler sonrası yaklaşık %70 oranında görülen atelektazi, en sık rastlanılan pulmoner komplikasyondur. KAM kullanımı sırasında akciğerler genellikle perfüze edilmez ve kollabe olmalarına müsaade edilir. Akciğerler reekspanse edildiğinde değişik derecede atelektazi kalır. Mikroskopik olabileceği gibi daha sık orta düzeyde (subsegmental ya da segmental) atelektazi görülmesi mümkündür. Atelektazilerin büyük bölümü sol alt lobta gelişir. Sebebi kardiyovasküler cerrahi sırasında kompresyona maruz kalması, körlemesine yapılan aspirasyonlarda sıklıkla sağ ana bronşa girilmesi ve sol intermamariyan arter preparasyonu sırasında sıklıkla sol plevranın açılmasıdır. KAM kullanımı sonrası sürfaktan düzeylerinde değişiklik belirlenmiştir.

Torakotomi sonrası akciğer ve toraks duvar kompliyansı ciddi düzeyde azalır. Maksimum düşüş postoperatif 3. gündür ve 6. güne dek azalarak devam eder. Göğüs duvarı mekaniğindeki bu değişiklikler zorlu ekspiratuvar volüm birinci saniye (FEV1) ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) de etkiler. FEV1’deki değişiklikler 6 hafta devam edebilir. Akım ve hacimlerdeki bu değişikliklere ek olarak azalmış inspiratuvar güç ve koordinasyonsuz toraks ekspansiyonu da görülür. Tüm bunların sonucu olarak solunum sayısı artar, tidal volüm azalır. Atelektazi ve akciğer hacmindeki azalma sonucu V/Q dengesi bozulur ve şanta sebep olur. Fizyolojik şantlar ve alveoloarteriyel O₂ farkı artar (3). Kliniğe arteriyel parsiyel O₂ basıncı (PaO₂) ve hemoglobin (Hb) satürasyonunun düşmesi şeklinde yansır. KAM kullanımı sonrası akciğer sıvısında artış olduğuna dair ciddi bir kanıt yoktur. Artmış kapiller geçirgenlik genellikle artmış kardiyak dolum basınçlarına bağlı gelişir.

Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem nadir görülen, ancak mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. Altta yatan sebep pulmoner kapiller geçirgenlikteki artıştır. Artmış kapiller geçirgenlik sonucunda pulmoner interstisyuma ve alveoler boşluğa sıvı ve protein geçişi olur. Klinik görünüşü kardiyojenik pulmoner ödem gibidir. Solunum zorluğu, hipoksi, akciğer kompliyansında azalma, solunum seslerini dinlemekle yaygın krepitan raller ve akciğer röntgeninde yaygın infitrasyon gözlenir. Ancak kardiyojenik olmayan pulmoner ödemde sol atriyal basınç düşüktür.

Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem gelişiminde çeşitli sebepler öne sürülmektedir. KAM kullanımı sırasında meydana gelen lökosit reaksiyonları, endotoksinler, protamin reaksiyonu, oksijenatörün neden olduğu reaksiyonlar ve taze donmuş plazma kullanılması neden olarak öngörülmektedir. Kardiyojenik olmayan pulmoner ödemde allerjik reaksiyonları azaltmak için epinefrin intravenöz olarak verilmelidir. Ayrıca mekanik ventilasyon esnasında PEEP uygulanmasının da tedavide önemi vardır. Bronkospazm varlığında bronkodilatör ajanlar kullanılmalıdır.

Açık kalp cerrahisi sonrasında sık olmamakla birlikte bronkospazm da gelişebilmektedir. Ağır bronkospazmın en önemli sebebi KAM kullanımı sırasında aktive olan C5a anaflatoksinidir. Ameliyat sonrası dönemde meydana gelen bronkospazmın nedenleri; pulmoner ödem, manüplasyon nedeniyle daha önceden var olan bronkospastik hastalığın agrevasyonu, sekresyonlar, soğuk anestezik gaz, hassas kişilerde beta bloker ilaç kullanımı ve allerjik reaksiyonlardır. Öncelikle kalp yetmezliği olmadığı saptanmalı ve sonrasında inhalasyonla beta2 agonistler ve/veya inhaler kolinerjik ajanlar denenmelidir. Bunların yanı sıra sekresyonlar da temizlenm elidir. Tek bir bronkodilatör ajanın yetersiz olduğu durumlarda iki grup birlikte kullanılmalıdır. Daha da rezistan vakalarda kısa süreli sistemik steroid ve intravenöz aminofilin kullanılması gerekir. Aminofilin bronkodilatör etkisi yanı sıra orta derecede diüretik etki, santral etkili solunum stimülasyonu ve pulmoner basıncı düşürücü etki de gösterir. Ancak diğer yandan da aritmojenik ve kronotropik etkisi de vardır

Acik Kalp Ameliyati Nasil Yapilir

Açık Kalp Ameliyatı Nasıl Yapılır

Kalp akciğer makinesi, ilk olarak 1950’li yıllarda başarılı klinik kullanımından sonra kalp cerrahisindeki büyük atılımın temel dayanağı olmuştur. KAM, vücudun diğer organlarına karbondioksitten arındırılmış ve oksijenlendirilmiş kan gönderilmesini sağlayarak kalbin ve akciğerin görevlerini üstlenir ve ameliyat sırasında kalp ve akciğerin durdurulmasına olanak verir.

Kanın, KAM ile karbondioksitten arındırılarak ve oksijenlendirilerek vücudun diğer organlarına pompalanması suretiyle kalp ve akciğerin devre dışı bırakılmasına kardiopulmoner bypass, bu yöntem kullanılarak yapılan kalp ameliyatlarına açık kalp ameliyatı denir.

Kalp akciğer makinesinin, kalp ameliyatlarının yapılmasına olanak veren faydalı özelliklerinin yanında bazı olumsuz özellikleri de vardır ve birçok organ yan etkilere maruz kalır. Bu nedenle, açık kalp ameliyatı geçirecek hastalar olası riskleri saptamak için ameliyat öncesi ayrıntılı bir incelemeden geçirilir.

İlk başarılı açık kalp operasyonu 1953 yılında John Gibbon tarafından yapılmış ve atriyal septal defekt (ASD) onarımı gerçekleştirilmiştir. KAM ile açık kalp cerrahisinin yaygınlaşması ise 1960 yıllarından sonra olmuştur.

İnhale Nitrik Oksit

İnhale Nitrik Oksit (NO)

Endoteliyal kaynaklı düz kas relaksasyonu, vazodilatasyon ve sağ-sol şantı azaltıcı etkisi olan nitrik oksit (NO) inhalasyon yolu ile uygulandığında sistemik vazodilatasyon yapmaksızın pulmoner arter basıncını azaltılır. ARDS tedavisinde, inhaler NO tedavisinin akciğer kanlanmasını artırarak oksijenizasyonu artıracağı düşünüldü, ancak yayınlanan altı randomize kontrollü çalışmanın Cochrane meta-analizinde bu tedavi yönteminin ilk 24 saatte geçici olarak oksijenlenmeyi iyileştirdiğini, 48 saat sonrasında etkisinin kaybolduğu, mortalite oranlarını iyileştirmediği gösterildi.

Ekstrakorporeal yaşam tedavisi (ECLS)

İlk olarak 1972’de Hill ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir. Amaç akciğeri istirahate alarak toparlanma süresince oksijen alımının membran oksijenizasyonu ile sağlamaktır.

Uygulamada iki ayrı teknik söz konusudur.

Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO): Yüksek akımlı venoarteriyel By pass kullanılır.

Ekstrakorporeal CO2 removal /(ECCO2R): Düşük akımlı veno-venöz bypass kullanarak oksijenizasyon yanında CO2 de atılımı sağlanır.

Yapılan iki çalışmada ağır ARDS de yaşam oranını %46-66 olarak belirtilmiştir [74, 75]. Buna karşılık ECMO uygulanarak yapılan iki prospektif, randomize çalışmada ise kontrol grubuna kıyasla klinik sonuçlarda herhangi bir fark olmadığı göstermiştir.

Likid Ventilasyon

Oksijen taşıyabilen, düşük yüzey gerilimli bir sıvı olan Perfluorokarbon (PFC) kullanılır. PFC akciğerlere doldurularak hasta ventile edilir. Sürfaktan gibi alveoler kollapsı önler ve O2 diffüzyonunu artırır. Statik kompliyansı ve sağ-sol şantı azatlığı gözlenmiştir. Ancak mortalite ve yoğun bakımda kalış süresini etkisi tam bilinmemektedir, daha geniş çaplı araştırmalara ihtiyaç vardır.

Aktive Protein C

ARDS gelişen hastalarda, ağır sepsis ve septik şok önemli bir nedendir. Sepsise bağlı hiperkoagülasyon, trombin oluşumunun azaltılması, fibrinolizin uyarılmasını sağlayarak etki gösteren rekombinant aktive protein C (drotrecogin alfa) ile ağır sepsis ve organ yetmezlikli hastalarda birinci ay mortalite de anlamlı azalma sağlandığı bildirilmiştir.

Surfaktan Replasman Tedavisi

ARDS ve Sürfaktan Replasman Tedavisi

Alveoler yüzey gerilimini azaltan ve akciğer kompliyansını artıran sürfaktanın instilasyon yolu ile verilmesiyle geçici oksijenasyon düzelmeleri bildirilmiştir. Sürfaktan yeni doğan sıkıntılı solunum sendromu tedavisinde kullanımı ile alınan başarılı sonuçlar cesaret verse de, ARDS de kullanımı ile olumlu sonuç alınmamıştır ve tedavide yeri yoktur. Ancak LV veya nitrik oksit inhalasyonu gibi tedavilerle kombine edilerek fizyolojik etkisi arttığı görülmüş ise de yinede mortalite ve MV süresi üzerine etkisi olmadığı görülmüştür.

High Frenquency Oscillatory Ventilation (HFO)

Daha düşük tidal volüm(1-5 mL), yüksek frekanslı(60-300/dk) bu ventilasyon şeklinin, hastanın oksijenlenmesini hızla artırdığı gibi ventilatöre bağlı akciğer hasarını da ciddi ölçüde azaltabileceği düşünüldü. Daha düşük tidal volümler ile yüksek frekanslı bu ventilasyon şeklinin, hastanın oksijenlenmesini hızla artırdığı gibi ventilatöre bağlı akciğer hasarını da ciddi ölçüde azaltabileceği düşünüldü. İlk yayınlanan orta ölçekli randomize araştırmada klasik ventilasyon ile karşılaştırıldığında güvenlik açısından bir avantaj sağlamadığı gibi mortaliteyi de etkilemediği gösterildi. İkinci yayınlanan 61 ARDS’li olgulu araştırmada da sağkalıma katkısı olmadığı görüldü.

ARDS ve Steroid Tedavisi

ARDS ve Steroid Tedavisi

ARDS Network metilprednizolon tedavisinin inatçı veya geç dönem ARDS tedavisindeki potansiyel rolü için geniş çaplı çalışmasını tamamlamıştır. 180 hastanın alındığı bu çalışmada 60 günlük süre içinde mortalite oranını değiştirmediği görülmüştür. Hatta yüksek doz steroid tedavisi alan hastalarda 14 günden sonraki mortalite oranlarının daha yüksek olduğu görülmüştür. Steroid alan grupta ventilatörden ayrı geçen sürede küçük bir artış gözlenmiştir. Ancak hastanede ve yoğun bakımda kalış süresi üzerine bir etkisi saptanmamıştır. Steroid alan hasta grubunda nöromuskuler komplikasyon sayısında artış gözlenmiştir.

Mekanik Ventilasyon MV Nedir

Mekanik Ventilasyon (MV) Nedir

Mekanik ventilasyon (MV), solunum yetmezliği gelişen bu olgularda şüphesiz en önemli tedavi yöntemidir. ARDS-ALI’li olgularda MV tedavisi oldukça zordur. ARDS’de mekanik ventilasyonun amacı altta yatan neden tedavi edilene ve akciğerler iyileşene kadar minimal komplikasyonla yeterli oksijenizasyonu sağlayarak destek tedavisi vermektir.

Hastanın oksijenlenmesini sağlamakta klasik ventilasyon yöntemleri yeterli olmamakla beraber kırk seneye yakın süredir yeni teknikler geliştirilmektedir, ne yazık ki bu tedavi yöntemlerinin faydaları olduğu gibi komplikasyonları da vardır. Bunlar klasik olarak yüksek basınçtan (barotravma) veya yüksek volümden (volotravma) kaynaklanan pnömotoraks, bronko-alveoler fistül-rüptür gibi makroskopik komplikasyonlardır. Mekanik ventilatöre karşı solumaya bağlı barotravma riskini azaltmak için öncelikle hasta iyi sedatize, gerekirse kürarize edilmelidir. ARDS bilinen en ciddi restriktif sendromdur. Akciğer kompliyansının çok düşük olması nedeni ile ventilatör ayarlarının klasik ventilasyondan farklı olması gereklidir. Araştırmalarda, hastanın akciğerlerine en çok zarar veren yöntemin yüksek basınçlarda uygulanan MV olduğu kanıtlanmıştır. Bu nedenle havayolu basıncının kontrolü esas alınmalıdır. Doğal olarak en uygun ventilasyon modları da basınç kontrollü modlardır. Bu modda, mekanik ventilatör, havayollarına uyguladığı akışı kontrol altında tutar ve havayollarında oluşan basıncın kullanıcı tarafından belirlenmiş basınç seviyesini geçmemesini sağlar. Aynı zamanda, ekspirasyon sonunda da kullanıcı tarafından belirlenmiş PEEP seviyesinin altına inmeyecek şekilde ekspiratuar valfi kontrol eder.

ARDS-ALI’li olgularda alveollerin etrafındaki parankim dokusu infiltre olduğundan havalandırılabilir akciğer volümü ciddi ölçüde azalmıştır. Ancak tüm akciğer alanları homojen şekilde hasarlanmamıştır. Bazı bölgelerde konsolidasyon ve nekroz oluşabildiği gibi bazı bölgeler ise hiç etkilenmemiştir. Bu iki ekstrem durum arasında orta düzeyde etkilenen bölgeler çoğunluktadır ve gaz alışverişi de aynı oranda, lezyonların ciddiyetine paralel olarak etkilenmiştir. Konsolidasyon alanlarındaki alveoller, gaz alışverişindeki işlevselliklerini yitirmişlerdir. Orta düzeyde etkilenmiş bölgelerde genellikle alveoller kollabe olmuş ve rekrüte edilerek açılabilir, gaz alışverişine tekrar kazandırılabilir durumdadırlar. 10-15 ml/kg tidal volümün ile uygulanan klasik mekanik ventilasyon yöntemleri bu akciğerler için uygun değildir. Alveol ve kapiller yüzeylerinin mekanik strese maruz kalmaları sonucu alveollerin aşırı gerilmesine ve yırtılmasına yol açarak enflamatuar yanıtın uzamasına neden olur [38]. Uygun olmayan ventilasyon akciğerlerde yeni enflamatuar süreç başlatabileceği gibi, mevcut enflamasyonu artırarak uzak organ disfonksiyonuna neden olabilir [39]. Sinsi seyreden, mikroskopik düzeyde de novo meydana gelen ve biotravma adı verilen bu yeni komplikasyonun, mekanik ventilatörden çok, mekanik ventilatörlerin uygunsuz ve yetersiz kullanımlarından kaynaklandığı artık bilinmektedir. İlk olarak Dreyfuss ve arkadaşları tarafından MV’e bağlı gelişen ALI-ARDS olarak bahsedilen [40], sonraki yıllarda VILI (Ventilator Induced/Associated Lung Injury, ventilatör ilişkili akciğer hasarı) olarak tanımlanan bu komplikasyonun, yüksek Vt (tidal volüm) ile ventile olan hastalarda daha sıklıkla meydana geldiği ve mortaliteyi yükselttiği belirtildi. Yüksek Vt ile ventile olan olgularda ve in-vitro çalışmalarda, alveollerin gerilmesine bağlı olarak, alveol endotelinin IL-8 salgıladığını, alveol makrofajlarının MIP-2 salgılaması sonucu lökosit infiltrasyonuna yol açtığını, VILI gelişen olguların kan örneklerinde yüksek düzeyde TNF-alfa reseptörü olduğunu ve bu reseptör düzeyinin mortalite ile orant ılı olduğunu [43] yayınlandı. Enflamatuar hasar gelişmiş akciğerleri tedavi etmeye çalışırken daha çok hasara yol açılabileceğinin görülmesi, yoğun bakım ortamında yeni sorgulamaları da beraberinde getirdi. Nitekim, yeni bir Uluslararası Konsensüs Konferansı ile 1999 yılında VILI tanımı benimsendi  ve tüm bu bulgular, yeni ventilasyon stratejilerinin geliştirilmesinin kaçınılmaz olduğunu gösterdi.

1998 yılında Amato ve arkadaşları dört ayrı metodla ventile ettikleri ARDS olgularında akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi ile solutulan (düşük tidal volüm) grupta mortalite oranlarının daha düşük olduğunu yayınladıklarında çok önemli bir adım atıldığı fark edildi. Daha kapsamlı bir araştırma için ARDSnet’i oluşturan 11 kuruluş tarafından yapılan ARMA çalışmasında yüksek Vt (12 ml/Kg) ile düşük Vt (6 ml/Kg) stratejileri karşılaştırıldı. ARMA araştırmasının ara analizinde düşük tidal volüm ile ventile edilen olgularda daha düşük mortalite (% 31,0 ve % 39,8) tespit edilmesi üzerine araştırma erken sonlandırıldı [46]. En son olarak Parsons ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada düşük tidal volüm ile ventile edilen ARDS’li olgularda kan IL-6 ve IL-8 düzeylerinin hızla düştüğünün gözlemlenmesi düşük tidal volüm ile ventilasyonun gerekliliğini ve önemi bir kez daha kanıtlamış oldu. Birkaç takip eden patogenez ile ilgili çalışmada ise ALI ve ARDS tanısı olan hastaların düşük tidal volüm stratejisi ile ventile edilmesinin plazma enflamatuar mediatör düzeylerini (IL-6, IL-8, soluble TNF reseptör 1 ve 2) ve sürfaktan protein D, alveoler tip 2 epitel hücre yapımını azalttığı gözlendi.

VILI oluşmasında alveollerin gerilmesi kadar tamamen kapanıp tekrar açılmasının, genel olarak kullanılan tabiri ile “kollaps” olduktan sonra yeniden “recruit” olmasının da önemli rol oynadığının tespiti üzerine, akciğerlerin açık tutulması stratejisi genel kabul gördü. Önceden atelektazileri önlemek amacıyla kullanılan PEEP (Positif End Expiratory Pressure, Pozitif Ekspirasyon Sonu Basınç) artık alveollerin açık tutulmasını amaçlayan stratejinin bir parçası oldu. ARDS Network grubunun bir çalışmasında düşük Vt ile solutulan hastaların PEEP düzeylerinin artırılmasının klinik sonuçları daha da iyileştirdiği, akciğer hasarının daha az geliştiği, mortaliteyi azalttığı ve ventilatörden ayrı geçirilen gün sayısını ve ventilatöre bağlı kalma süresini azalttığı gösterilmiştir. Bu durum PEEP uygulanması ile alveollerin tamamen kapanmasının engellenerek kazanılmış alveollerin açık kalmasına, gaz alışverişinde efektif hale gelmesine, ayrıca alveollerin kollabe olup tekrar açılmalarından kaynaklanan enflamatuar reaksiyon engellenmesine bağlanmıştır. PEEP değeri toplam havayolu basıncının bir parçasıdır. (Ptot = PEEP + Pinsp) Barotravma riskini azaltmak amacı ile maksimum basınç seviyesinin 35 cmH2O’yu geçmemesini hedef olarak belirlediğimizden; PEEP ne kadar yüksek olursa, havayollarında akışa bağlı gelişen inspiratuar basınç (Pinsp) orantılı olarak düşecektir ve dolayısı ile oluşan Vt azalacaktır. Bu nedenle PEEP düzeyi iyi belirlenmelidir. Bu durum ideal PEEP düzeyi kavramını gündeme getirmiş ve “İdeal PEEP” basınç-volüm (P/V) eğrisinin statik olarak çizimi ile elde edilir. P/V eğrisi çok düşük akışla ve küçük basamaklarla basınç artışı sağlanarak elde edilen eğridir. Akut akciğer hasarlı olgularda bu eğri sigmoid şeklindedir. Hasarlı akciğerlerin değişik volümlerde farklı kompliyans değerleri olduğunu gösteren bu eğride, alt ve üst infleksiyon noktaları vardır. Alt infleksiyon noktasına kadar olan kısımda alveoller açılır. Üst infleksiyon noktasından sonra ise basınç artışına rağmen volüm artışı azdır ve alveollerin aşırı gerilmeye başladığını gösteren kısımdır Bu iki noktaların arasında tüm alveollerin açık olması nedeniyle lineer olarak seyreden eğrinin eğimi en iyi kompliyans değeridir. Alt infleksiyon noktası basınç değeri birçok uzman tarafından “ideal PEEP” değeri olarak kabul edilmiştir.

Akut Akciger Hasari ve ARDS Tedavisi

Akut Akciğer Hasarı ve ARDS Tedavisi

Akut akciğer hasarı ve ARDS tedavisinde etkinliği kesin olarak gösterilmiş bir yöntem bulunmamaktadır. Tedavi amaçları üç grupta toplanmaktadır: Akut akciğer hasarına yol açan nedenin tedavisi, kardiyorespiratuar desteğin sağlanması ve akciğer hasarına yönelik hedef tedavilerin uygulanması. Yeterli gaz değişiminin sağlanmasına yönelik MV tedavileri, farmakolojik ve destek tedaviler ALI/ARDS tedavisinin temel taşlarıdır.

Altta Yatan Hastalığın Tedavisi

ALI ve ARDS tanılı hastanın başlangıç tedavisinde, olayı başlatan nedenin erken tanımlanması ve tedavisi önemli bir yere sahiptir. Bakteriyel ya da oportinistik enfeksiyonlara bağlı pnömonisi olan, akciğer dışı bilier, peritoneal ya da üriner enfeksiyonu olan hastalara spesifik antimikrobiyal ajanların başlanması gereklidir. Etiyolojisi belli olmayan sepsis, SIRS, septik şok bulunan hastalara ise geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavinin ampirik başlanması önerilir. İntraabdominal kaynaklı sepsis durumunda ise erken uygun cerrahi müdahalenin yapılması sonuçların daha iyi olmasını sağlamakta ve sağ kalım şansını artırmaktadır. Aspirasyon, pankreatit, toksik gaz inhalasyonu, masif transfüzyona bağlı gelişen ALI ve ARDS durumunda, olayın tekrarlanmasının engellenmesi ve optimal destek tedavilerinin sağlanması dışında ek tedavi gerektirmemektedir.

Uygun Sıvı Replasmanı, Vazopressör Desteği, Kan transfüzyonu

ALI ve ARDS tedavisindeki sıvı rejiminde amaç kardiyak debi, kan volümü ve oksijen sunumunu optimal seviyede tutacak en düşük PCWP’yi sağlamaktır. Akut akciğer hasarı tablosunda olan hastalarda hem sıvı resüstasyonuna kılavuzluk etmesi, hem de vazo-aktif ilaçların ve diğer tedavilerin aksatılmadan verilebilmesi için en kısa zamanda santral venöz kateter takılmalıdır. Akciğer ödemi oluşmaması için santral venöz kateter takılmalıdır. Akciğer ödemi oluşmaması için santral venöz basınç takip edilmelidir. Akciğer ödemi bir basınç problemidir ve Akut akciğer hasarı olan hastalarda kapiller permeabilitenin enflamatuar hasar ile artışı dışında pulmoner yatakta hidrostatik basıncın 18 mm-Hg üzerine çıkması ile de gelişebilir. ARDS de intravasküler hidrostatik basıncın azaltılması pulmoner ödemde azalma sağlar. Sıvı kısıtlaması ve intravenöz diüretikler (furosemid) ile hidrostatik basınç düzeyi etkin bir şekilde azaltılabilir. Pulmoner ödemin azaltılması ile birlikte gaz değişiminde düzelme sağlanır. Serum albumin düzeyinin düşük olması pulmoner ödemin kötüleşmesine neden olarak prognozun olumsuz etkilemektedir. Albumin replasmanı ile birlikte diüretik kullanılması ARDS de kullanılan bir yaklaşımdır. Yeterli dolaşımın sağlanmasına izin verecek düzeyde sıvı kısıtlaması yapılması, diüretik verilmesi ve albumin replasmanı yapılmasının ALI/ARDS de mortalite ve morbiditeyi azatlığını düşündüren sonuçlar vardır.

ARDS Network ALI/ARDS’li hastalarda optimal sıvı replasmanın değerlendirildiği 1000 kişilik büyük bir çalışma yapmıştır. Çalışma sonunda konservatif sıvı tedavisinin mortaliteyi ve ventilatöre bağlı geçirilen süreyi azatlığı görülmüştür. Ayraca bu çalışmada optimal sıvı replasmanı için hangi tip vasküler basınç takibinin monitörize edilmesinin daha uygun olduğu araştırılmıştır. PCWP monitörizasyonun, CVP monitörizasyonuna göre mortalite, yoğun bakımda kalış süresi, ventilatörden ayrılma süresi karşılaştırıldığında üstün olmadığı görülmüştür [34]. Ancak yine de intravasküler sıvı miktarının, optimal sıvı desteği miktarının net değerlendirilemediği ve ek organ yetmezliklerinin geliştiği hastalarda sıvı desteği ve vazo aktif, vazopressör desteği dozlarının düzenlenmesi için PCWP takibi yapılmasının daha uygun olacağı düşünülmektedir.

Diğer yandan intravasküler volüm ileri derecede azaltılırsa kardiyak output ve dokulara oksijen dağılımı olumsuz etkilenebilir. Bu nedenle yeterli doku perfüzyonun sağlanması için optimal sıvı resusitasyonu için hedefler belirlenmiştir.

Optimal sıvı resüstasyonu için hedefler

-Ortalama arter basıncı> 70 mm-Hg

-İdrar çıkışı > 0,5 ml/kg/saat

-Santral venöz basınç (CVP) : 8-12 mm-Hg

-PCWP: 14-18 mm-Hg

-Santral venöz O2 Satürasyonu> % 70

Kolloid sıvılar ve kristaloidler arasında üstünlük gösterilememiş olsa da, ekstrasellüler kompartmanda dağılımında farklılar olması nedeni ile aynı etkiyi göstermesi için kolloidlere göre 3 kat daha fazla miktarda kristaloid replasmanı gereklidir ve kristaloidlerin daha fazla ödem oluşturma potansiyeli mevcuttur. Bu nedenle kolloid sıvılar daha fazla tercih edilmektedir. Sıvı replasmanı ile belirtilen hedeflere ulaşılamaz ise hastalara vazo-aktif (dobutamin) ve vazopressör (dopamin, noradrenalin, adrenalin) desteği başlanmalıdır. Yan etkileri nedeni ile adrenalin ilk tercih edilen ajan olmamalıdır. Ayrıca hematokrit düzeyi <% 30, Hemoglobin >10 olan hastalara da eritrosit replasmanı yapılmalıdır.