Toksik Hepatit Nedir
Oral alınan ilaçların çoğu karaciğerde metabolize olur. Birinci evrede oksidasyon ve redüksiyona uğrarlar. İkinci evrede konjüge edilerek atılırlar. Karaciğer harabiyeti varsa ilaçların metabolize olma şansı azalır. Sirozda dozun yarısı verilince maximum kan konsantrasyonu sağlanabilir.
Toksik Etkili ilaçlar:
1. Etkisi bilinen ilaçlar: Deney hayvanlarında harabiyet yapar.
2. Kimde, ne dozda, ne zaman toksik olacağı kestirelemeyen ilaçlar: Deney hayvanlarında bazen harabiyet yapar.
Birinci grup iki yolla etkili olur.
a. Bilirubin metabolizmasını bozmak
b. Direkt hepatotoksik etki
Bilirubin metabolizmasında 5 büyük evre vardır.
1. Bilirubin'in açığa çıkması (eritrosit yıkımı)
2. Bilirubin'in albümine bağlanarak sinüzoidlerden karaciğere taşınması
3. Karaciğer hücresine alım
4. Konjügasyon
5. Safra kanalına ekskresyon
Toksik Hepatit Ppt
İlaçlar bu safhaları etkileyerek klinik tabloyu ortaya çıkartırlar.
Salisilat, sülfonamid, kinin, fenasetin grubu ilaçlar ikinci tip reaksiyonla toksik etki yaparlar. Ya bilirubin yapımını arttırırlar ya da allerjik hipersensitivite reaksiyonları oluştururlar
Oral kolesistografi yapmak için kullanılan ilaçlar ve rifampisin karaciğer hücresine alımı bozarlar. Novobiosin konjügasyonu bozar. Safra kanalına salgılanmayı bozan ilaçlar kolestatik streoidler veya 17-Alfa testesteron içeren preparatlardır. Daha çok kolestatik sarılık yaparlar. Safra miçel formasyonunu bozarlar. Golgide, mitokondride ve kanaliküler düzeyde bozukluk yaparlar. Oral kontraseptifler bu tip bozukluğa yol açar. Venöz-trombozlara neden olurlar. Viral hepatıtten zor ayrılır. Direkt bilirubin, alkalen fosfataz yükselir. Transaminazlar viral hepatit kadar yükselmez. Biyopsi ile intrahepatik kolestazis saptanır.
Direkt hepatotoksik ilaçların doza ve alınım süresine bağlı olarak böbreğe, beyine ve diğer organlara da etkisi vardır. Karaciğer biyopsisinde sentrizonal hücre nekrozu, iltihabi hücre infiltrasyonu, yağlı dejenerasyon vb. non-spesifik bulgular vardır. Tüm hepatotoksik ilaçlar protein sentezini bozarak hücrelere zarar verir. En büyük direkt etkiyi CCI4 intoksikasyonu yapar. Hepato-renal tablo ile hasta kaybedilir. DDT ve benzen türevleri de direkt hepatotoksiktir.
Tetrasiklinler oral alınınca önemli bir karaciğer toksisitesi olmaz. Yüksek dozda iv kullanılırsa akut masif karaciğer yağlanması görülür. Tüm kemoterapatik ilaçlar hepatotoksiktir. Transaminazlar 500'ün üstündedir. Alkalen fosfataz, direkt ve indirekt bilirubin artar. BSP rotansiyonu olur. Pürin deriveleri, mitomisin, aktinomisin ve lenfoma-lösemi sağaltımında kullanılan ilaçlar hepatotoksiktir. Bu ilaçlar fraksiyonu dozda kullanılır.
Hepatik Koma
Şuursuzluk halidir. Sıklıkla karaciğer sirozu sonucu olur. Uzun süren obstrüktif sârılık fulminant hepatit, karaciğer infiltratif karsinomlarında da olur. Eksojen veya endojen kaynaklı olabilir. Klinik ikisinde de aynıdır. Eksojen olanda hipokalemi, kollateraller hepatik komayı provake eder. Endojende ise koma karaciğer yetmezliği sonucu olur. Yavaş başlar, başlangıç semptomları gözden kaçabilir.
Devre II Nörolojik bulgularla beraber şahsiyet değişikliği
Devre III Konfüzyon ve oryantasyon bozukluğu
Devre IV Stupor hali vardır, fakat stimülasyona cevap verir
Devre V Koma
Hastalık ilerleyince nöropsikiatrik bozukluklar, hafıza kaybı olur. Şekil çizdirmekle anlaşılır. Yazı yazamaz, basit hesap yapamazlar. Sağaltılmazsa bu devre haftalarca sürer, sonra letarji başlar Daha sonra oryantasyon bozulur, stupor olur. Hiperventilasyon gelişir ve ateş yükselir. Terminal pnömoniden ölürler.
Elde flapping tremor görülür. El ekstansiyon durumuna getirilince ritmik tremorlar görülür. Sirozlu bir hastada görülürse hasta beklenen komanın eşiğindedir. Üremi, konjestif kalp hastalığı, C02 retansiyonu, polistemide de flapping tremor oluşabilir. Yani hepatik koma için patognomonik değildir. Elektroensefalografide yine non-patognomonik değişiklikler vardır. Fetör hepatikus denen kötü nefes kokusu görülür. Barsak kökenli olduğu sanılır. İdrarda metil merkaptan denen bir madde vardır. Ancak bu normal kişilerde de olabilir.
Tam bilinmez. Barsaktan gelen serebrotoksik maddeler önemli rol oynar. Bunlar içinde NH3 çok önemlidir. NH3 normalde karaciğerde üreye çevrilir, sirozda çevrilemez ve genel dolaşımı geçer. Bazen kollaterallerle karaciğeri by-pass edip direkt dolaşıma katılır. Bu nedenle portalsistemik ensefalopati de denmiştir.
Beyin yalnız glc kullanılır. NH3 beyinde glc kullanımını bozarak beyin hücrelerinin fonksiyonlarını bozar. 1 mol glc. den normalde 38 ATP oluşur. NH3 fazla olunca fazla Alfa-ketogluterat (Alfa-KG) NH3 ile birleşir ve 38 ATP yerine 12 ATP oluşur görüşü hakimdir. Ancak BOS'ta Alfa-KG artması bu teorinin aleyhinedir. Patogenezde yalnız başına NH3 rol oynamaz. Bazen NH3 yüksek olsa bile koma belirtileri olmaz. Kısa zincirli yağ asitleri komalı hastaların kanında artmıştır. Ayrıca barsaktan gelen aktif aminler (Oktopamin, fenil etanol amin gibi) patogenezde rol oynarlar. Bunlar yalancı mediatörlerdir. Beyinde snapsları bağlayarak normal iletimi bozarlar. Ayrıca patognezde elektrolit bozuklukları ve asit-baz dengesi de önemlidir.
Hepatik Komayı Çabuklaştıran Nedenler
1. Fazla proteinli diet
2. Gastro-intestinal kanamalar
3. NH3 tuzları alımı
4. Diüretikler (K kaybı)
5. Narkotik ve sedatifler
6. Enfeksiyonlar
7. Ameliyatlar
8. Metionin
9. Parasentez
10. K kaybı
11. Azotemi
Ascites Nedir, Ascites Ppt
Periton boşluğu içine mayi toplanmasıdır. Portal sirozda postnekrotik siroza göre 1/3 oranında fazla görülür. Asit oluşması hastalığın dekompanze safhaya girdiğini gösterir. Sağaltıma cevap verip vermemenin indeksi kabul edilir.
Asit mayi dansitesi 1008-1015'tir. Protein %1-2 gr'dır. 3 gr. 'm daima altındadır. Hücre sayısı çok azdır, az miktarda endotel hücresi içerir. Asit bu özelliği ile transudadır. Asit kan ile daima alış-veriş halindedir. Buna Dinamik Denge denir.
Asit patogenezi tam anlamıyla bilinmez. Sistemik ve lokal faktörler vardır.
A. Sistemik Faktörler:
1. Hipoalbüminemi. Kritik sınır %3 gr. 'dır. Onkotik basınç azalır, asit oluşur. Ama protein düşük olup asit olmayabilir. Ya da asit olduğu halde protein düşük olmayabilir.
2. Portal sahadaki hidrostatik basınç-onkotik basınç dengesi
3. Su-Tuz retansiyonu. İdrar ile çok az Na atılır ama serum Na'sı da düşüktür. Yani dilusyonel hiponatremi vardır. Nedeni hiperaldosteronizmdir. Aldosteron antagonisti verilirse asit azalır. Efektif kan volumunun artması aldosteronu arttırır. Ayrıca aldosteron karaciğer tarafından iyi metabolize edilemez.
4. ADH iyi metabolize edilemez, artar, asite yol açar.
Periton Hastalıkları
Perietal periton ağrıya duyarlıdır, izotonik ve hipotonik solüsyonları kolaylıkla absorbe eder.
Peritonit, peritonu irrite eden her durumda gelişir. Bakteriyel, şimik vs. olabilir. Akut peritonit ikiye ayrılır.
1. Cerrahi
2. Medikal
1. Cerrahi olanlar, perforasyonlar sonucu olabilir. Periton kontamine olabilir. Burada ajan bakteriyeldir. Civar iltihaplar peritona açılabilir.
Primer peritonit çoğu kez kız çocuklarında görülür. Oldukça nadir görülür.
Akut peritonitte birdenbire keskin bir ağrı olur. Şiddetli gittikçe artar. Ağrı ile birlikte paralitik ileus olduğundan konstipasyon olur. Taşikardi, terleme, bulantı, kusma olur. FM'de karında ileri derecede sertlik bulunur (defans) . Bu lokal veya yaygındır. Karında sıvı birikmeye başlar. Bu çoğunlukla eksuda tipindedir. Burun sivrilmiş, şakaklar çöküktür. Fasies peritonealis. Peritonda fibrozis gelişmişse fekaloid kusma gelişir. Bağırsak sesleri duyulmaz. Sıvıya bağlı matite alınabilir. Grafide hava sıvı seviyesi görülür. Diyafram altında hava birikim görülür. Karaciğer matitesi kaybolur, timpanik ses alınır.
Cerrahi girişim ilk 8 saatte en iyi sonucu verir. 24 saati geçerse mortalite oranı çok artar.
Primer peritonitte antibiyotik sağaltımı uygulanır.
2. Akut medikal peritonitlerden biri akut pankreatittir. Burada şimik peritonit olur. Hasta genellikle alkol almıştır. Birden bire kuşak tarzında kıvrandırıcı, şiddetli birağrı başlar. Ağrı şoku veya hipovolemik şok olabilir. Paralitik ileus tabloya eklenir. Peritonit olunca yaygın defans gelişir. Direkt grafide sentinal loop görülür. Hava-sıvı seviyesi görülür.
Ultrasonda pankreas iki misli büyük bulunur, ilk 24 saatte amilaz yükselir. 48 saat sonra düşer. Lipaz 48 saat sonra yükselir. Kan ve idrarda amilaz düzeyini tayin etmek erken tanıda önemlidir. 150-500 smogy ünitesine ulaşır. 500-700 arası pankreatiti düşündürür. 700'ün üzeri kesin danıyı koydurur. Kanda Ca düşer. Lokositoz vardır. Sarılık olabilir. Direkt bilirubin hakimiyeti vardır. Sağaltımı medikaldir. Ödematöz pankreatitte semptomlar geri döner. Nekrotizan ise prognoz ciddidir. Burada karın içi sıvıda bol miktarda eritrosit tespit edilir.
Periyodik hastalık aslında kronik bir hastalıktır. Ancak akut ataklarla seyreder
Kronik Peritonitler
A. Tbc.
B. Primer ve sekonder tümörler
C. Psödomixoma peritonei
A. Tbc. human tipi miliyer yayılım sonucu gelişir. Bovin tipi kontakt olarak peritona yayılabilir. Basit lenfojen hematojen ya da kontakt yolla gelir. Ağır tipi miliyer yayılımda görülür. Genellikle 20-40 yaşlarında görülür. Kadınlarda fazladır. Peritonda granülasyon dokusu içeren tüberküller bulunur, Bunlar nekroz içerir.
Periton tbc. çoğunlukla sekonderdir. Tbc. hiperplastik adezif veya exudatiftir. Exudatif olanda prognoz iyidir, hiperplastik tip yapışıklığa yok açtığından pronoz daha ciddidir. Yaymada bol lenfosit görülür. Kesin tanı periton biyopsisi ile konur.
B. Tümörler: Karın içi organların metastazı olabilir. Primer olamın mezotelyomadır. 40 yaşın üzeride sıktır. Hızlı gidiş vardır. Karın şişliği olur. Periton sıvısı eksudadır. Yaymada taşlı yüzük hücre görülür. Sitostatiklerle sağaltılır. FM'de çok sayıda kitle ele ge'lir.
C. Periyodik Hastalık: Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) Akut ataklarla seyreder. Otozomal resesif gidiş gösterir. Prognozu iyidir. Bütün zarlarda görülebilen bir hastalıktır. Daha çok abdominal klinik gidişle kendini gösterir. Nöbetleri 4 tiptedir.
1. Abdominal
2. Pleural
3. Synovial
4. Eritematöz deri belirtileri
Pleural atak enderdir. Synovial atak genellikle abdominal atakla birliktedir. (%40) . Synovial atakta eklemde şişme, ağrı, kızarıklık, ateş olur.
2 türlüdür.
Fenotip II'de atak yoktur. Tabloya böbrek fonksiyonu düzensizliği hakimdir. Nefrotik sendrom belirtileri vardır. (Amiloid nedeniyle) Pronozu son derece ağırdır.
Fenotip I ataklarla gider böbrek fonksiyonu normaldir. Amiloid birikmez. Zamanla fenotip ll'ye dönüşebilir. Şikayetler genellikle puberteden önce başlar. Nöbetler düzenli veya düzensiz aralıklarla olur. Şiddetli defans olur. Hasta yürüyemez. Yüksek ateş mutlaka vardır. Yaygın defans saptanır. Nöbet 24-48 saat sürer. Hasta nöbetin başlayacağını önceden farkeder. Anamnezde geçirilmiş operasyon olabilir.
Hastalık erkeklerde fazladır. Belirti kadında gebelik sırasında kaybolur. Nöbet erken olursa ve ailede başkalarında da varsa prognoz kötüdür.
Bir kısım hastada böbrekte amiloid birikir. Nöbet sırasında sedim yüksekliği ve lökositoz saptanabilir. Bunun dışında laboratuar bulguları normaldir. İdrarda porfirin (-) olmalıdır Grafide paralitik ileusa bağlı seviye saptanabilir. Nöbetler arasında hiçbir fizik bulgu saptanamaz.
Etyolojide immün mekanizma bozukluğu düşünülmektedir. Lökositlerin saptanması, lökositleri uyaran tetik mekanizmayı düşündürmektedir. C-AMP/C-GMP oranı değişmektedir. C-GMP artınca hücreden lizozomal enzimler salınır, immün iltihabi olayı gerçekleştirir. Nöbet anında C-AMP düşük. C-GMP normal olarak bulunur C3 ve C4 azalır. Kolşisin verilince hücre membranı stabilize olur ve luzozomal enzimlerin salgılanması durur, indometazın nöbetleri geçirir. Mekanizma aynıdır. Oral kontraseptifler ağrıyı geçirir Ovulen içindeki mestranol PG aracılığıyla lizozomal enzimlerin salınmasını önler.
Kolşisin ayrıca amiloid sentezini azaltır ve yıkımını artırır. Kolşisin 95 etkilidir. Ağrı sık geliyorsa günde 0. 5- mg. verilir. Kolşisin erkekte empotans yapabilir. Puberte öncesinde indometasin tercih edilir.
Portal Hipertansiyon Nedir ve Kanamalar
Fundus ve özefagus varislerinin kanamasıdır. Fundus kanamasında pronoz daha ağırdır.
Kanama Nedenleri (GtS'de)
1. Peptik ülser: Duodenal ülser
2. Erozif gastrit
3. Özefagus varisleri
4. Mallory VVeiss
5. Hiatal hemiler
Çocuklarda Portal Hipertansiyon Ppt
Varis kanaması daha ağırdır. Çünkü varisler destek dokusu içermez. Fundus varisi daha az kanar. Özefagus varisi kanayınca kırmızı kan ve sonra hematemez olur. Melena da birliktedir. Kanama abondansa vital fonksiyonları bozar. IA 100 altına iner, nabız 120 üzerine çıkar. Portal hipertansiyonda peptik ülser kanaması da olabilir. Erozifgastrite bağlı da olabilir. Erozif-gastrite bağlı da olabilir. Varis kanamasında peptik özofajit olabilir.
Kanama sürdükçe dışkı şekilsizdir. Kanama durunca dışkı siyahtır, ama şekillidir. Transfüzyona rağmen KB düşükse kanama sürüyor demektir.
Kanamadan sonra dalak küçülür. Endoskopi yapılabilir. Kanama sırasında radyolojik tetkik yapılmaz.
Sağaltım: Yatak istirahati yapılır. Diyet önemlidir. NH3 ansefalopatisini önlemek için diyette protein azaltılır. 30 gr. 'a indirilir. Sulu-yumuşak diyet şeklinde verilir.
İlaç olarak pitresin uygulanır. 300 cm3 serum glukoz içinde 45 dk. içinde verilir.
Kan transfüzyonu yapılır. Pitresin proflaktik olarak verilmez. Tagamet 200 mg. ampulden 4-6 saat arayla verilir. Mide asidine karşı antiasit verilir. Sangstaken-Blakemore tüpü denenebilir.
Sklerozan sağaltım koruyucudur. Ancak etkisi sürekli değildir. Splenorenal distal şant yapılabilir (dalak bırakılarak)
Portal Hipertansiyon Nedenleri
Portal ven hacmi 1200 cm3'tür ve karaciğer kan hacminin 2/3'üdür. 02 ihtiyacının ise %40'mı karşılar, içindeki basınç 80-100 mmH20'dur. Portal ven içinde valv yoktur. Portal sistemin herhangi bir yerindeki basınç her yere iletilebilir. Portal basınç oluşmasında en önemli neden portal ven obstrüksiyonudur. Ayrıca sirozlu hastalarda olduğu gibi anastomozlarla kan akımının artışı bir diğer nedendir. Portal hipertansiyon 2 tiptir:
1. Presînüzoidal
a. Ekstra hepatik presînüzoidal. Vena Porta trombozu başlıca nedendir. Göbek kordonunun antiseptik şartlara uygun olmadan kesilmesi, yeni doğanda exchange transfüzyonun portal venle yapılması, apandisit, kolesistit. karaciğer abseleri, sepsis, puerperal enfeksiyonlar portal ven trombozuna yol açar. Polistemia vera, Behçet hastalığı, mide Ca da portal ven trombozuna yol açabilir.
-Portal venin kavemöz transformasyonu
-Kan hacmi artması da bir portal hipertansiyon nedenidir. Dalak içindeki A-V fistiiller ile portal hipertansiyon gelişir. Buna Forvvard hipertansiyon denir.
b. İntra hepatik presînüzoidal
-Schistosomiasis. Bu grup içinde önde gelen nedenlerdendir. Yumurtalar portal ven dalcıklarını tıkar, iltihabı reaksiyon ile fibrozis gelişir. Bu portal basıncı arttırır.
-Retikülozlar (Sarkoidoz) Yoğun hücre infiltrasyonu portal sahaya yayılır, tıkanma yapar.
-Konjenital hepatik fibrozis. Portal mesafede doğuştan fibrozis vardır.
2. Postsinüzoidal
a. İntra hepatik postsinüzoidal
-Karaciğer sirozu. En önemli nedendir. Portal ven dalcıkları sıkışır. Ayrıca A-V anastomozlar da önemlidir.
-Vena oklusif hastalık. Hepatik venini küçük dalcıklarının trombusu vardır.
b. Ekstra hepatik postsinüzoidal
-Budd Chiari sendromu. Hepatik vende tıkanıklık vardır. Karaciğer karsinomları, böbrek karsinomları, polistemia vera, Behçet hastalığı, konstriktif perikardit portal hipertansiyon yaparlar.
Portal hipertansiyonda kan karaciğere kolay geçemez. Bazı kollateral sirkülasyonlar oluşur. Bunlar:
1. Koruyucu epitel-absortif epitel birleşim yerlerinde (Özefagus alt kısmında ve anüste) bu damarlar normalde vardır ama belirgin değildir. Özefagus varislerine yol açabilirler. Anüste olunca hemoroidler görülür.
2. Umblical-paraumblical ven kalıntıları karın duvarında subkütan venlerle arlastomoz yapar. Karın duvarı venleri belirginleşir.
3. Organların karın duvarı ile birleştiği yerde yapışıklık olur. Burada porto-kaval ven dalcıkları ile anastomozlar olur.
Dalak büyük olmadan portal hipertansiyon tanısı koymak hatalıdır. Bu bir konjestif splenomegalidir.
Özefagus varisleri portal hipertansiyon ve ösefajit nedeniyle kanarlar.
Eğer umblical ven açıksa göbekten dışarı doğru damarlar gider. Normalde içe doğru olun akım portal hipertansiyonda dışa doğru olur.
Buna kaput meduza den;r. Bu durumda Xiphoid altında thrill duyulur, devamlı murmur duyulur, inspirasyonda artar, ekspirasyonda azalır. Stetoskop bastırılınca murmur kaybolur. Kaput meduza ve devamlı murmur olmasına Cruvalhier Bongarten sendromu denir.
Dalaktan direkt vena porta basıncı ölçülebilir. Normalde 10 cm H20'dur. Splenoportografi İle portal vendeki genişleme ve kollateraller görülebilir.
Tıbbi ve cerrahi sağaltım vardır.
A. Tıbbi Sağaltım Aslında palyatiftir. Özefagus varis kanamaları sağaltılır. Öncelikle hastayı şoktan kurtarmak için kan verilir. Hb 10 gr, tansiyon 100 mmHg altına düşmemelidir Daha sonra özefagus tamponadı gelir. 3 yollu balonlar ile özefagus varislerine tampon uygulanır. Önce gastrik balon şişirilir Balon içeride 36-48 saat tutulabilir. Ayrıca damardan pitressin verilir 20 ünite %5'lik dextroz içinde 20-30 dakikada gidecek şekilde verilir. Bu da splaknik sahada vk ile portal kan hacmini azaltır, portal basınç düşer.
kanama durur. Yaşlı hastalarda dikkatli olunmalıdır. Koroner skleroz sonucu infarktüs gelişebilir.
B. Cerrahi Sağaltım: Portokaval santiar, splenorenal anastomoz, superior mezenterik ven-vena porta anastomozu yapılabilir. Tüm santiar artık önemini kaybetmiştir. Ölüm oranı akut kanamalarda çok sıktır. Şanttan sonra hastalarda koma belirtileri, kronik ensefalopati olur.
Barsaktan gelen toksik maddeler karaciğeri by-pass edip sistemik dolaşıma geçer. Karaciğer daha çabuk yetmezliğe gider. Ayrıca şant kapanabilir. Son zamanlarda sklerozan sağaltım uygulamaya konmuştur. Sklerozan madde iğne ile varis kenarına ya da içine verilir. Varis skleroza olur. Mortalite çok düşüktür. Bu uygulama sırasında özefagus perforasyonu olabilir. Ancak yine de en iyi sağaltım budur.
