Ketamin Nedir
Kimyasal yapı olarak fensiklidin türevidir ve iki izomerin rasemik karışımıdır. Tajamus ve limbik sistem arasındaki fonksiyonel bağlantıyı ayırır. Klinik açıdan dissosiatif anestezi olarak adlandırılan katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve belirgin analjezi özelliklerini taşıyan tablonun gelişmesine yol açar.
Sodyum tiyopental ile karşılaştırıldığında, lipit erirliği yüksek olmasına rağmen proteine bağlanma oranı düşüktür. Etkisi hızlı başlar (30-60 sn) ve kısa sürer (15-20 dk). İntramüsküler enjeksiyon_sonrası isgetki 3,-5 dk.da başlar ve 15 dk'da maksimuma ulaşır. Tekrarlayan dozları veyajnfüzyonu vücutta birikmesine neden olur. Eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 3 saattir. Karaciğerde metabolize olur. Norketamin gibi bazı metabolitleri zayıf da olsa aktiftir. (Ketamina)
Serebral kan akımını, metabolizma hızını ve ICP'yi arttırır. Bu nedenle intrakraniyal yer kaplayan kitleli hastalarda kullanımı önerilmemektedir.
Solunum hızını, tidal volüm ve hi-perkarbiye cevabı hafif derecede depre-se eder. Yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır. Bronşları di-late eder, havayolu direncini azaltır. Bronşial astımlı hastalarda bu özellikleri nedeniyle kullanılır. Ancak sekresyon artışına yol açmaktadır. Premedikas-yonda antikolinerjik ilaç kullanımı bu etkiyi azaltacaktır.
Propofol Nedir
İki izopropil grubu bağlanmış fenol halkasından oluşur. Anestezi indüksiyo-nu ve idamesinde ve sedasyon amacıyla kullanılır. Suda erimediği için preparat-ları %1'lik yağ-su emülsiyonu formun-dadır. Proteine bağlanma oranı %98'dir. Lipit erirliği yüksektir. Hızlı bilinç kaybı (bir kol-beyin dolaşım zamam) ve hızlı uyanma (2-8 dk) sağlar. Bu özelliği nedeniyle günübirlik olgularda, küçük cerrahi girişimlerde tercih edilir. Karaciğerde inaktif metabolitlere yıkılır ve büyük oranda idrarla atılır.
Propofol, serebral kan akımını, oksijen tüketimini ve ICP'yi azaltır. Fokal serebral iskemide sodyum tiyopentale benzer koruyucu etki sağlar. Analjezik özelliği yoktur. Antikonvülsan özelliği olmadığı gibi epilepsi anamnezi olan hastalarda kullanımı da tartışmalıdır.
Kardiyovasküler sistemi ise deprese ederek, dozla ilişkili olarak kan basıncı ve kardiyak debiyi düşürür. Kalp atım hızını pek etkilemez veya hafif azaltır. Bu etkiler hızlı enjeksiyon ile, opioidlerle birlikte kullanıldığında ve ileri yaş grubunda daha belirgindir.
Opioid Nedir
Santral sinir sistemi ve diğer dokularda bulunan spesifik reseptörlere bağlanarak etki eden, primer olarak analjezi amaçlı kullanılan, doğal (morfin) veya sentetik (meperidin, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil) yapıda ajanlardır. Doğal yapıda olan morfin, 20'den fazla alkaloid içeren papaver somni-ferum'den elde edilmektedir. Opioidler anestezi uygulamasında preoperatif medikasyon, analjezi ve anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılırlar.
Nörofizyolojik fonksiyon olarak SSS'ni tümüyle deprese eden diğer genel anesteziklere göre etkileri daha spesifiktir. Etkilerini presinaptik ve postsi-naptik yerleşimli spesifik opioid reseptörlerine bağlanarak gösterirler. Mü (mü,, mü2), kappa, delta, sigma ve epsi-lon olmak üzere 5 tip reseptörü vardır. Bu reseptörler, normalde vücutta bulunan ve endojen ağrı supresyon sisteminde rolleri olduğu düşünülen endorfinler tarafından uyarılmaktadır. Opioidler, primer olarak endorfınlerin reseptörlere bağlanmasını azaltarak, ağrının modü-lasyonundan sorumlu sistemi aktive ederler. Analjezi dışında da etkileri vardır. Santral yolla sedasyon, anksiyolizis, öfori, miyozis, bradikardi, hipotansiyon, kas rijiditesi, bulantı-kusma, anti-tusif etki, hipotermi, hipoventilasyon, erken veya geç solunum depresyonu gibi etkilere neden olurlar. Periferik etkileri ise gastrointestinal tonus artışı, mide boşalmasında gecikme, pilor kons-triksiyonu, oddi sfınkterinde spazm, üriner retansiyon, histamin salınımıdır. Primer eliminasyon yolu karaciğerdir. Çoğunluğu idrar yoluyla atılan inaktif metabolitlere yıkılırlar. Ancak morfin metabolitlerinin birikimi böbrek yetmezlikli hastalarda uzun süren narkoza ve solunum depresyonuna yol açabilir.
Bu grupta yer alan remifentanil ise fizikokimyasal olarak piperidin türevlerine (örn; fentanil) benzemekle birlikte diğer opioidlerden farklı olarak ester yapısı nedeni ile karaciğer ve böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak non-spesifik kan ve doku esterazlarınca birkaç dakika içinde hidrolize olur.
Opioidler doza bağlı olarak sedasyon ve analjezi sağlarlar. Yüksek dozlarda bilinç kaybı da oluşturabilirler. Volatil ve gaz anesteziklerin MAC değerini düşürürler. Serebral kan akımını ve metabolizma hızını azaltırlar. Medül-ler kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek sıklıkla bulantı ve kusmaya neden olurlar. Uzun süreli kullanımda, tekrarlayan dozlara tolerans gelişir, ayrıca bağımlılığa da yol açarlar. Yüksek dozda uygulanan meperidin, meta-boliti olan normeperidinin etkisiyle ek-sitasyon ve konvülsiyona'neden olabilir.
Miyokard kontraktilitesinde önemli bir değişiklik yapmazlar. Diğer aneste-ziklerle (barbitürat, benzodiazepin, volatil anestezikler) birlikte kullanıldıklarında bu etki belirginleşir. Sadece meperidin miyokardı deprese eder. Sempatik tonusdaki azalma sonucu sistemik vasküler rezistans orta derecede azalır. Morfin ve meperidine bağlı histamin salınımı bu etkiyi arttırır ve hipotansiyon gözlenir.
Meperidin, kalp hızını artırırken, diğerleri vagal etki ile bradi-kardiye yolaçar. Hemodinamiyi önemli ölçüde etkilemedikleri için hemodina-misi ve genel durumu kötü hastalarda tercih edilen ilaçlardır.
Gastrointestinal sistemde tonus ve sekresyon artışı görülür, motilite azalır. Yukarıda bahsedilen periferik etkiler ortaya çıkar. Cerrahiye bağlı stres yanıtı, volatil anesteziklere göre özellikle po-tent olan opioidler daha iyi baskılarlar.
Opioidler anestezide, sedasyon ve analjezinin yanısıra balans anestezi, nö-rolept analjezi ve anestezi, TİVA ve yüksek doz opioid anestezisi teknikleri şeklinde yaygın olarak kullanılmaktadırlar (Tablo 3). Premedikasyonda kullanımları ile ilgili bilgi 6. bölümde verilmektedir. Ayrıca fentanil, alfentanil ve sufentanil, entübasyon ve laringos-kopiye bağlı hemodinamik cevabın kontrolünde kullanılırlar. Ağrı tedavisi ve rejyonal anestezide de yaygın olarak kullanılırlar.
Nalokson, pür mü reseptör antago-nistidir. Klinikte, opioid intoksikasyonu ve opioidlere bağlı solunum depresyonunun tedavisinde en çok kullanılan ilaçtır. Ancak solunum depresyonunun düzelmesi ile birlikte analjezi gibi diğer etkilerin de ortadan kalkacağı unutulmamalıdır. Analjezinin birden sonlan-ması katekolamin salınımı ile taşikardi, hipertansiyon, pulmoner ödem ve kardi-yak disritmilere yol açabilir. Bu nedenle titre edilerek kullanılmalıdır. Verildikten 1-2 dk sonra etkisi maksimuma ulaşır ve 30-45 dk sürer. Perioperatif dönemde _40jig (0.1 mi) dozunda iv verilir. Aynı doz birkaç dakika aralıklarla istenen etki sağlanana kadar tekrarlanır. Ayrıca nalokson birçok opioide göre kısa etki süreli olduğundan, solunum depresyonunun tekrarlamasından kaçınmak için doz tekrarı veya infüzyon şeklinde uygulanması fayda sağlayacaktır. İntramüsküler yolla da uygulanır.
Pentazosin, butorfanol, nalbufin ve buprenorfin agonist-antagonist etkili opioidlerdir. Bunlar güçlü kappa ve.zayıf mü reseptörü etkilidirler. Analjezi sağlamalarının yanısıra solunum depresyonu gibi istenmeyen etkilere daha az neden olmaktadırlar.
Benzodiazepin Nedir
Bir benzen halkası ve 7 üyeli diazepin halkasından oluşurlar. Şedatif, ank-siyolitik, amnezik, antikonvülzan ve kas gevşeticietkilere sahip olduklarından anestezi uygulamasında geniş kullanım alanına sahiptirler. Özellikle preoperatif medikasyon, intravenöz se-dasyon, anestezi ındüksiyonu ve idamesi ve epiîeptik aktivitenîn baskılanması amacıyla Kullanılırlar. Anestezi uygulamasında bu grupta yer alan midazolam en çok, diazepam ve lorazepam ise daha az kullanılmaktadır.
Bu üç benzodiazepinden lipit erirliği en fazla olan_midazolamdır. Etkisinin başlaması ve süresi, diğer ikisine göre daha hızlıdır. Diazepam ve lorazepamın uzun eliminasyon yarı ömrü aynı zamanda sedasyonun uzaması ve derlenmenin gecikmesi ile sonuçlanır. Midazolam, hem suda hem de yağda çözünür. Diğerleri gibi çözücü olarak propi-len glikole gerek göstermediğinden, iv ve im enjeksiyonları ağrı ve irritasyon yapmaz.
Benzodiazepinler SSS'nde özel reseptörlerine bağlanarak GABA'nın inhi-bitör etkisini arttırırlar. Büyük oranda plazma albüminine bağlanırlar (midazolam %98, diazepam %94). Karaciğer, böbrek hastalıkları ve beslenme bozukluğu, benzodiazepinlerin etkilerini artırırlar. Yağda erirlikleri yüksektir, ancak hiçbiri sodyum tiyopental kadar hızlı başlayan ve kısa süren etkiye sahip değildir. Tekrarlayan dozları vücutta birikime ve etkilerinin uzamasına yol açar. Karaciğerde mikrozomal enzimlerce metabolize edilirler. Yıkım ürünleri başlıca idrarla atılır. Safra ile atılan diazepam in bir kısmı gastrointestinal kanaldan absorbe olarak (enterohepatik resirkülasyon), özellikle yüksek doz uygulamalarından 4-6 saat sonra tekrar se-dasyona neden olabilir. Diazepam dışındakilerin farmakolojik olarak aktif me-tabolitleri yoktur. Diazepam ise desme-til diazepam ve oksazepama metabolize olur. Her ikisi de aktif ve yarı ömrü uzun metabolitlerdir.
Serebral oksijen tüketimini, kan akımını ve ICP'yi düşürürler. Epilepsi eşiğini yükseltirler. Grandmal nöbet kontrolünde ve önlenmesinde etkilidirler. Analjezik etkileri yoktur. Sedatif dozlarda anterograd amnezi yaparlar. Spi-nal kord seviyesinde hafif kas gevşemesi sağlarlar.
Kardiyovasküler sistemdeki değişiklikleri minimaldir. Sistemik vazodila-tasyona ve kalp debisinde orta derecede azalmaya yol açarlar. Kalp atım hızı genellikle etkilenmez. Büyük miktarda veya opioidle birlikte kullanıldıklarında hipovolemik veya kardiyak hastalarda, hemodinamik değişikliklerde artma gözlenir. Midazolamın kardiyovasküler etkileri diazepama göre daha tazladır.
Solunum depresyonu diğer ilaçlarla birlikte veya iv verilmedikçe önemsizdir. Apne, barb'itürat indüksiyonunda görülenden daha az görülmekle birlikte hastaların dikkatli takip edilmesi gereklidir.
Allerjik reaksiyonlar yok denebilecek kadar nadirdir. Benzodiazepinler, volatil anesteziklerin MAC değerini ?%30 azaltırlar. Diazepam gebelikte konjenital anomali riski nedeni ile kullanılmamalıdır. Yine diazepeama tolerans, fiziksel ve psişik bağımlılık gelişir. Yoksunluk sendromu, alkol geri çekilme sendromuna benzer bir tablo sergiler.
Premedikasyon için uygulama şekilleri Bölüm 6'da ele alınmıştır. Sedasyon amacı ile midazolam 0.5-1.0 mg iv yolla tekrarlanan dozlarda (0.15 mg/kg'a kadar) veya 0.07 mg/kg im yolla verilir. Çocuklarda rektal yolla da (0.5-1 mg/kg) uygulanabilmektedir. Diazepam ise 0.15 mg/kg iv olarak verilir. Anestezi indüksiyonunda midazolam 0.2-0.3 mg/kg, diazepam 0.3-0.6 mg/kg dozlarında uygulanılır. Ayrıca diazepam lokal anesteziklere bağlı, alkol çekilme send-romunda ve status epileptikusta nöbeti durdurmak amacı ile 0.1 mg/kg iv kullanılır.
Flumazenil, kompetitif benzodiaze-pin reseptör antagonistidir. Benzodiazepinlerin uzamış etkisini ortadan kaldırmak için 0.2-0,3 mg dozunda iv her dakikada bir titre edilerek total doz 3 mg oluncaya kadar uyanması geciken olgularda uygulanabilir. Ancak flumazenilin etki süresi (~ 20 dk-lsaat) benzodiaze-pinlerden daha kısa olduğu için uyanma sonrası tekrar sedasyon görülebileceği unutulmamalıdır. Bu durumda doz tekrarlanır veya sürekli infüzyon (0.5-1.0 ug/kg/dk) şeklinde uygulanabilir.
İntravenöz Anestezikler
Genel anestezi indüksiyonunda, anestezi idamesinde uygulanacak yöntemden bağımsız olarak, intravenöz anesteziklerin kullanımı tercih edilmektedir. İnhalasyon anestezikleri ve/veya opioidlerle balans anestezi veya total intravenöz anestezi (TİVA)'de kombine şekilde kullanılabilirler. Bilinçli sedas-yon (spontan havayolu kontrolünün ve sözel yanıtın korunduğu minimal bilinç depresyonu) amacıyla da kullanımları söz konusudur. Her ne kadar intravenöz anestezikler olarak adlandırılsalar da intramüsküler, rektal, oral, transkütan veya transmukozal gibi farklı yollarla da uygulanabilmektedirler.
İntravenöz anesteziklerin başlıca etkisi dnza. bağlı olarak SSS depresyonu sonucu gözlenen sedasvon ve hipnoz-dur. Etkileri, çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon oranın yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar. Etkilerinin sonlanması ise redis-tribüsyon ile daha yavaş perfüze olan dokulara yani kan dolaşımının yoğun olduğu beyin gibi organlardan daha az kan akımı olan çizgili kaslara daha sonra da yağ dokusuna tekrar dağılmaları ile meydana gelir. Bu aşamada metabolize olmalarının bir rolü yoktur. İntravenöz bolus verilimini takiben uzun süreli bir etki isteniyorsa, tekrarlayan boluslar veya infüzyon şeklinde uygulanmaları gereklidir. Kısa etki süreli ilaçların kullanıma girmesi ile terapötik etkinin ortaya çıktığı plazma konsantrasyonunu infüzyon ile sürdürebilmek daha da kolaylaşmıştır. Bu ilaçların en önemli özellikleri klerenslerinin yüksek ve/veya dağılım volümlerinin düşük olmasıdır (Şekil 1). Bu özelliklere sahip ilaç vücut dokularında fazla bir dağılıma uğramadan hızla atılır. Böylece vücutta birikim söz konusu olmadığından infüzyon süresinin uzunluğu, ilaç kesildikten sonra derlenme süresini fazla etkilememektedir. (İntravenöz enjeksiyon)
Context-sensitive yarılanma ömrü infüzyon süresi ile ilişkili olarak ilacın plazma konsantrasyonunun %50 oranında azalması için gerekli süredir. İntravenöz anesteziklerin infüzyonu son-landırıldıktan sonra hastanın uyanması için gereken süreyi, eliminasyon yarı ömrüne göre daha doğru göstermesi nedeniyle klinik uygulamada önem taşımaktadır.
Çoğu intravenöz ilaç, karaciğer tarafından metabolize edilerek eliminasyona uğrar. Suda çözünürlüğü fazla olan metabolitler böbrek yoluyla atılır. Çok az bir bölümü biliyer ekskresyona uğrar. Bazı metabolitler aktif özelliktedir.
Bu grupta yer alan ilaçlar için de inhalasyon anestezikleri için tanımlanan MAC'a eşdeğer olarak spesifik uyarılara yanıtın %50 denekte baskılandığı plazma ilaç konsantrasyonu (Cp50) tanımlanmıştır. Bu parametreden günümüzde farmakokinetik modellere göre geliştirilmiş bilgisayar kontrollü infüzyon tekniğinde yararlanılmaktadır. Ancak klinik uygulamada pek kullanım alanı bulamamıştır. (intravenöz uygulama)
Barbitürat Nedir
Barbitürik asidin sodyum tuzlarıdır. Santral sinir sisteminde bilinci kontrol eden retiküler aktive edici sistemde depresyon yaparlar. Eksitatör nörotrans-mitter (asetilkolin gibi) iletimini baskılayıp inhibitör olanların (GABA gibi) iletimini arttırırlar. Bu grupta birçok ajan yer almakla birlikte genel anestezi uygulamasında çok kısa etki süreli barbitüratlar (metoheksital, tiamilal), en sık sodyum tiyopental kullanılmaktadır. Proteine bağlanma oranı %60-80'dir.
