Travmatik Amputasyon
Travmatik amputasyon en yaygın olarak ağır tanm makinalan-nı kullanan tarım işçilerinde, motorlu araç kazalarında olur.
Amputasyon arter, ven, sinir, kas, tendon ve kemiği içerir. Başarılı bir reimplantasyonu sağlamak için hızlı hareket etmek, yara ve kopan ekstremiteyi uygun şekilde korumak önemlidir.
Acil Bakım
ABC4 uygulanır
Kanama kontrolü sağlanır
Şayet parsiyel amputasyonsa, ekstremite fonksiyonel anatomik pozisyonunda tutulur
İki geniş damar yolu açılır, % 09 sodyum klorür verilir
Kan örnekleri alınır, tam kan sayımı serum elektrolitleri kreatin, BUN, glikoz, pıhtılaşma faktörlerine bakılır
02 verilir, genellikle nazal kanül kullanılır
Bu amaçla gerekirse hasta daha ileri tedavi çalışmaları yapılıcak başka bir hastaneye gönderilir.
Vazokonstriksiyonu önlemek için oda ısısı ılık olmalıdır.
Cerrahi alana buz uygulaması yapılmaz
Kafein içeren içeceklere izin verilmez
Ampute Olan Kışımın Korunması
Hastada Kalan Kısım: Önce kanama kontrol altına alınır, sonra yara % 09'luk NaCl ile yıkanır fakat sabun, hidrojen peroksit yada diğer antiseptikler kullanılmaz. Bunlar doku hasarı yapar. Ekstremitenin kalan kısmı steril NaCl ile nemlendirilmiş gaz bezi ile sarılır sonra sabitleştirilir ve yükseltilir.
Kopan Kısım
Hasta olabildiğince çabuk hazırlanırken kopan ekstremite de uygun şekilde korunmalıdır.
Kopan kısım "4-4°C"ta hipotermik olarak tutulur. Ancak dondurulmaz bu kısma soğuk yaralanmasına sebep olacağı için direkt buz uygulaması yapılmaz. Kopan kısım nemli gaz bezine sardır. Korunması için steril bir kutuya konur. Sonra kutu içi buz dolu bir kaba yerleştirilir. Anatomik pozisyona uygun olarak tutulur.
Hastada başka yaralanma olup olmadığına bakılır ağrıyı geçirmek için IV morfin, enfeksiyonu önlemek için antibiyotik tetenozu önlemek için, tetenoz serumu ve aşısı uygulanır.
Yaradan kültür alınır, kopan ekstremitenin radyolojik incelemesi yapılır, hasta ameliyathaneye götürülür,
Amputasyonlu Hastalarda
Soğuğa intolerans, etkilenmiş ekstremitede fonksiyonlann sınırlanması.
Ağrı (% 80 fontom ağrısı olur, yaklaşık bir yıl sürer).
Duyu kaybı.
Depresyon anksiyete, hayal kırıklığı olabilir.
Kompartıman Sendromu
Dirsek ve ön kolda oluşan kırık ve yaralanmalardan sonra uygulanan sıkı bandaj ya da alçıların arteryal kan akışını veya venöz dönüşü engelleyerek ön kol kaslarında, özellikle ön kolun fleksör ve elin intrensik kaslarında ödem, iskemik nekroz, sinir paralizisi ve kontraktürlere neden olduğu bir durumdur.
Kompartman sendromu kırıkların yanısıra büyük yanıklardan, hızlı sıvı perfüzyonundan, yılan ve böcek sokmalarından sonra da görülebilir.
Kompartman sendromu yaygın olarak görülmez. Ancak oluştuğu zaman acil tedavi gerekir, çünkü oluşturduğu nörö-müskülar hasar 4-6 saat içinde irreversible olur.
Kompartıman Sendromu Belirti ve Bulgular
Kırık tespit edildikten yaklaşık 8 saat sonra kompartman sendromuna özgü belirtiler görülür.
Bunlar
Ağrı ilk saatlerdeki en önemli belirtidir.
Etkilenmiş ekstremitenin distalinden nabız alınamaması,
Duyu kaybı,
Paralizi,
Alçı uygulamasından 6-12 saat sonra etkilenmiş ekstremitenin distalinde şişlik, 12-24 saat sonra iskemi gelişmesidir.
Kompartıman Sendromu Tedavisi
Fasyatomi yapılır,
Soğuk uygulama yapılmaz,
Etkilenen ekstremite elevasyona alınmaz.
Alçı Bakımı
Kırık kemik uçlarının yumuşak dokuya arter ve venlere, sinirlere, zarar vermesini önlemek ve ağrıyı azaltmak amacıyla uygulanan alçılardan önce ve sonra dolaşım kontol edilir.
Alçı uygulamasından önce, alçı çorabı giydirilir. Kemik çıkıntısı olan yerler pamukla desteklenir.
Alçıdan sonra ağrı, ısı ve renk değişikliği olursa hastaya geri gelmesi söylenir, gelemeyecek durumda ise klinikte izlenir.
Hastaya; alçılı ekstremitenin parmaklarını oynatması söylenir, alçılı ekstremitenin distalindeki duyu kaybının geri gelmesi gerektiği, gelmiyorsa acil olarak hastaneye gelmesi, alçılı ektremitenin elevasyonu, alçılı bölgeden kötü koku geliyorsa hekim ile görüşmesi hastaya anlatılmalıdır.
Yağ Embolisi Sendromu (YES)
YES, % 95 uzun kemik ya da çoklu kemik kırıklarında gürülür. Ölüm oranı %8'dir. Kırıklarda yağ hücrelerinden zengin olan sarı kemik iliğinde yağ globüllerinin dolaşıma katılarak damarları tıkamasına "yağ embolisi" denir. Önceleri YES'nun uzun kemiklerin kırılması sonucu oluştuğu düşünülürdü. Oysa araştırmalar kırığı
YES'nu arttıran Faktörler
Serum glikoz ve kolesterol seviyesinin yükselmesi,
Kapiller frijiditenin artması,
Psikolojik streslerle başa çıkmada yetersiz kalma.
bulunmayan diyabetik, komada olan, pankreatit geçiren osteomi-yelitisli ya da orak hücreli anemisi olan hastaların da risk grubunda olduğunu göstermiştir. Aynca kırık olmadan YES'na neden olan bazı psikolojik faktörler de vardır.
Yağ globüllerinin kemik iliğinden nasıl salındığını açıklayan bir çok teori vardır.
Metabolik Teori
Travma sonucu katekolaminlerin salımmının artması; yağ globüllerinin oluşumuna ve trombosit agregasyonuna yol açan serbest yağ asitlerinin mobilizasyonuna neden olur.
Mekanik Teori
Sarı kemik iliği içindeki basınç artışı nedeniyle yağlar kemik iliğinden direkt olarak salınır. Diğer bir teoriye göre de; yağ glo-bülleri vücudun bütün organlarındaki küçük kan damarlarında depolanır.
Yağ embolisi genellikle kırıktan 48 saat sonra ortaya çıkar, bu nedenle ayakta tedavi işlemi sürdürülen kırıklı hastalar kırıktan 24 saat sonra kontrole çağrılırlar.
YES, herhangi bir yaşta ve cinste oluşabilmesine karşın en fazla 20-40 yaş arası genç erkeklerde 70-80 yaş arası yaşlılarda ve pelvis kırıklarında görülür.
Belirtileri
Konfüzyon,
Dispne,
Göğüs ağrısı,
Nabız, solunum, kan basıncı ve vücut ısısında artmadır.
Önleme
Kırıklarda gereksiz maniplasyondan kaçınılmalı, Kırıklar uygun bir şekilde tespit edilmeli, Hastanın yeterli sıvı alması sağlanmalıdır.
Yağ ve pıhtı embolisi genellikle karıştırılır. Ancak yağ embolisinde peteşi karakteristik bir bulgudur. Göğüste, koltuk altında, boyunda kesecik şeklinde peteşiler vardır. Nedeni bilinmiyor.
Ayrıca YES'te bazı laboratuvar bulguları yönlendirici olabilir
Serum lipaz düzeyinde artma,
Sedimantasyon hızında artma,
Trombosit ve eritrosit sayısında artma,
Serum albümin ve kalsiyum seviyesinde azalma YES'na özgüdür.
Yağ Embolisi Sendromu Tedavi
Oksijen verilir,
Damar yolu açılarak sıvı perfüzyonuna başlanır,
Yatak istirahatine alınır,
İlaç tedavisinde; Yağ eritici özelliği nedeniyle heparin, mikrosir-külasyonu arttırdığı için dekstran, kapiller membranı stabilize ettiği için kortikosteroidler verilir.
Kırık Belirtileri ve Bulguları
A) - Travmaya Özgü Genel Belirtiler
Ağrı; yaralanma anında, şiddetli ağrı olur. Yaralanmadan sonra görülen ağn, adele spazmı, kırık kemik uçlarının birbirine sürtünmesi, yada çevredeki dokuların tahrip olması nedeniyledir. Kırık ekstremitenin hareketi ile oluşan, periost tahrişi şiddetli ağrıya neden olur.
Şişlik; travmadan sonra damar bütünlüğünün bozulması, çevre dokular içine kanama ve hematom oluşumu sık görülen bir durumdur.
Ekimoz-, travmatize bölgede morarma subkütan dokuya kanama olması nedeniyledir.
Fonksiyon bozukluğu.
B) - Kırığa Özgü Belirtiler
Anormal hareket; uzun kemik kırıklarında normalde hareketsiz olan parçanın kırık nedeniyle hareket etmesidir.
Krepitasyon (kıtırtı sesi); kırık kemik uçlarının birbirine sür-tünmesiyle duyulan sestir.
Deformite; güçlü adalelerin çekmesiyle kemik fragmanları üst üste binebilir. Bu nedenle kemiğin şekli bozulur, açılanma, dönme ve ekstremite kısalığı ya da eklem olmayan bölgede eklem varmış gibi görünüm olabilir.
Hassasiyet; kırığın üstünde kalan dokularda ki yaralanmaya bağlı olarak kırık bölge üzerinde hassasiyet vardır.
Duyu ve hareket kaybı; travmadan sonra sinir harabiye-ti oluşmuşsa, ya da ödem, kanama ve kemik fragmanları nedeniyle sinir bası altında kalıyorsa, duyu kaybı; sinir kesileri oluşmuşsa hareket kaybı olabilir. Etkilenmiş ekstremite hareketinin doğallığını kaybetmesi kırıkta, gözlenebilen bir diğer bozukluktur.
Dolaşım bozukluğu; kırık kemik uçlarının etrafındaki damarları etkilemesi sonucu dolaşım bozulur. Distalde nabız alınamayabilir, bu bölge derisi soluk ve soğuktur.
Dış Ortamla Olan İlişkisine Göre
Bu grupta açık ve kapalı olmak üzere iki tür tank vardır.
Açık Kırık
Kemik fragmanları deri ve derialtı dokuları parçalamıştır,
Kapalı Kırık
Basit tank olarak da adlandırılır, tank deriyle örtülüdür.
Yaşa Göre
Çocuk Kırıkları
Çocuklarda en sık ve çoğunlukla 10 yaşın altında "yeşil ağaç" kırığı görülür. Kemik kırılmadan ziyade bükülür, periost sağlamdır. Çabuk iyileşir.
Yetişkin Kırığı
Yetişkinlerde motorlu araç kazaları sonucu özellikle alt ekstremite tanklarına sık rastlanır. Bu yaş grubunda iyileşme zaman alır.
İleri Yaş Kırığı
Özellikle düşme sonucu pelvis ve femur başı kırıktan bu yaş grubunda en sık görülen kırık şeklidir. Fizyolojik iyileşme yavaş olduğundan kırık geç ve güç iyileşir. Bazen iyileşmeyebilir.
Kırık Çizgisine Göre
Kırıklar çizgisine göre, transvers, oblik, spiral, longitidunal parçalı ve segmenter kırıklar olarak gruplanır.
Kırığın Derecesine Göre
Tam Kırık
Kırık hattı kemiği tamamen ayırmıştır.
Tam olmayan Kırık
Bu kırıklarda kemiğin bütünlüğü kısmen bozulmuştur. Yeşil ağaç kırığı, çatlak, çökme, kompresyon kırıkları, bu grupta yer alır.
Oluşum Mekanizmasına Göre Kırıklar
Bu grupta travmatik, kopma, yorgunluk ve patolojik kırıklar yer alır.
Travmatik Kırıklar
En yaygın olarak motorlu araç, iş, ev ve spor kazaları sonucu oluşur. Travma şiddeti, geliş yönü ve etkilenme süresine göre direkt yada indirekt kırıklar olarak gruplanır.
A - Direkt Kırıklar: Travma etkeninin kemiğe geldiği yerde kırık varsa direkt kırık adını alır. Direkt kırıklara sıklıkla vurma, çarpma ve ateşli silahlar neden olur. Darbeye uğrayan vücut kısmında genellikle açık kırık ve ezilme yaraları da vardır.
B - İndirekt Kırıklar: Kırığı oluşturan darbenin dolaylı olarak kemiğe ulaşmasıyla oluşan tanklara indirekt kırıklar denir. Bu tür kırıkta kuvvetlerin yoğunlaştığı ve kemiğin en zayıf olduğu yerde kırık meydana gelir.
Kopma Kırıkları
Ligament ya da tendonlann çekme gücüne bağlı olarak kemiğe yapıştıktan yerlerde oluşan enlemesine kırıklardır. En çok patellada görülür.
Yorgunluk Kırıkları
Tekrarlayan küçük travmaların oluşturduğu kırıklardır. Özellikle kas gücü zayıf olan, çalışan ve ayakta duran bireylerde sıklıkla alt ekstremite kemiklerinde görülür. Yorgunluğa karşın yaptığı işi, bırakmayan bale okullarının hazırlık sınıfı öğrencilerinde, acemi er eğitimi görenlerde ve yaşlı yük taşıyıcılarında görülür.
Patolojik Kırıklar
Kemikteki herhangi bir hastalık nedeniyle kemik yapısının zayıflaması sonucu, zorlayıcı bir kuvvet olmadan kendiliğinden oluşan kırıklardır.
Ekstremite Travmaları
Vücudumuzda iskelet 206 kemikten oluşmuştur. Kemik dokusu; hücre, lif ve kalsiyum, fosfor ve magnezyum gibi tuzları içeren ara maddeden oluşur. Kemiği eklem yüzleri hariç "periost" denen bir zar örter. İki tabakadan oluşan periost'un dış tabakası bağ dokusu liflerinden, iç tabakası ise, hücreden zengindir. Gelişme ve onarım aşamasındaki kemiklerde osteoblastla-rın çok olduğu görülür. Kemik hücrelerinin rejenerasyon yeteneği yoktur. Ancak periost ve endostium sayesinde kemik onarımı gerçekleşir.
Kemiğin beslenmesi; periosttan gelen kan damarlarının havers ve volkman kanallarıyla kemiğe dağılmasıyla olur.
Kompakt ve Spongioz olmak üzere iki tip kemik dokusu vardır. Kemik iliği kompakt kemiğin kemik iliği kanalında, spongioz kemiğin ise, trabekulaları arasında yer alır. Kırmızı ve sarı olmak üzere iki çeşit kemik iliği vardır.
Kırmızı Kemik İliği
Sternum, kostalar, kafa kemikleri, vertebra korpusları ve pelvis kemiğinde bulunur. Hematopoetik fonksiyonu vardır.
Sarı Kemik İliği
Uzun kemiklerin kemik iliği kanallarında yer alır. Yağ hücrelerinden zengindir.
Kemikler: Uzun, kısa, yassı ve irregüler şekilde olup, kas ve ligametlerle bağlanarak insan vücudunun ayakta kalmasını, hareket etmesini ve organların korunmasını sağlarlar.
Kırık: Kemiğin devamlılığının kesintiye uğraması ve anatomik bütünlüğünün bozulmasıdır.
Motorlu araç kazalan, darbeler, zorlamalar, kemikteki inorganik madde miktarının artması ve organik madde miktarının azalması gibi durumlar kemiklerde kırılmalara neden olur.
Kırığa neden olan durumlar ve oluştukları vücut bölgeleri yaşla da ilgilidir. Erişkinler da en sık kaburga kırıkları, gençlerde ve orta yaştaki erişkinlerde ise, femur kırıkları görülür. Çocuklarda kemikler yaşlılara göre daha elastiktir ve büyük bir güç olmadıkça kırılmaz. Buna karşın yaşlılarda kemik çatıyı oluşturan en önemli ara madde olan kalsiyum azaldığından kırık çabuk oluşur, geç iyileşir. Bu yaş grubunda en sık pelvis ve el bileği kırıkları görülür.
Tüm vücut travmalarının yarısından fazlası ektremitelerde olur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada motorlu araç kazası sonucu yaralananların % 67'sinde ekstremite kırığı saptanmıştır.
Kırıklar tek başına bile önemli sağlık sorunları iken, bunların ya-nısıra damar, sinir, cilt, kas, organ ve diğer yapıların da yaralanması mevcut patolojiyi daha da arttırmakta, acil yaklaşım ve tedaviyi güçleştirmektedir.
Kırmızı ve Sarı Kemik İliği
Oluşum Mekanizmasına Göre Kırıklar
Dış Ortamla Olan İlişkisine Göre
Kırık Belirtileri ve Bulguları
Yağ Embolisi Sendromu
Kompartıman Sendromu
Travmatik Amputasyon
Pulmoner Kontüzyon
Pulmoner kontüzyon akciğer parankim dokusunun harab olmasıdır. Kunt ya da blast travma sonucu oluşur. Akciğerler çok frajil ve kontüzyona duyarlıdırlar. İnterstisyel ve intraalveoler kanama ile pulmoner ödem akciğerin kontüzyonlu bölgesinde alveol ve ka-pillerler arasındaki oksijen ve karbondioksit değişimini azaltır.
Pulmoner Kontüzyon Belirtileri
Hızlı solunum ve siyanozla karakterize respiratuvar distres
Dispne
Takipne
Hemoptizi
Huzursuzluk
Acil Bakım
Uygun ventilasyon desteği ve oksijen tedavisi, Acil bölümde P02 60 mmHg'dan az olduğunda mekanik solunum aleti ile pozitif basınçlı oksijen tedavisi yapılır. Bu uygulama akciğer parankim dokusunu koruyucu etkiye sahiptir.
Pulmoner kontüzyon başta enfeksiyon olmak üzere ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Tansiyon Pnömotoraks
Genellikle pnömotoraks zamanında tanılanıp tedavi edilmediğinde oluşur. Bu sorunun temelinde inspiryumda havanın plevral alana girmesi, ancak ekspiryumda çıkamaması ve gittikçe artması sonucu yaralanmış akciğere ve sağlam akciğer ile kalbe ve büyük damarlara baskı yapması vardır
Tansiyon Pnömotoraks Belirtileri
Dispne, siyanoz, taşipne, öksürük,
Cilt altı amfızemi,
Boyun venlerinde dolgunluk,
Etkilenen tarafta göğüs ağrısı, akciğer seslerinde azalma, göğüs duvarı hareketlerinde asimetri,
Nabız ve solunum sayısında artma, kan basıncında düşme,
Hastada ajitasyon ve huzursuzluk, göğüs içinde basınç hissi,
Acil Bakım
Acil bakımın amacı plevral boşlukta artan basıncı azaltmaktır, Bunun için önce;
ABC değerlendirilip sürdürülür,
ABC'nin sürdürülmesini engellemiyorsa hasta favvler ya da se-mifawler pozisyonuna getirilir,
Tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraksa dönüştürülür. Böylece giren havanın etkilenen taraftan çıkması sağlanır. Bunu için etkilenmiş bölgeye büyük delikli bir iğne yerleştirilerek dekomp-resyon yapılır.
Eğer tansiyon pnömotoraks açık pnömotoraks yarası örtüldükten sonra oluştuysa, bu örtünün çıkarılmasıyla plevral boşlukta basınçlı olarak biriken hava yaradan dışarı çıkacaktır.
Tansiyon pnömotoraks dakikaların önemli olduğu durumlardan biri olarak kabul edilir. Bu nedenle acil ve yerinde bakım bu hastalar için yaşam kurtarıcıdır.
Hemotoraks Nedir
Hemotoraks, plevral boşluğa kan toplanmasıdır. Penetran veya kunt travmalara bağlı olarak en sık gelişen sekonder yaralanmalardan birisidir. Sıklıkla pnömotoraksla birliktedir.
Hemotoraks Belirtileri
Etkilenmiş tarafta solunum seslerinin olmaması, Dispne, Hemoptizi, Siyanoz, Hipovolemik şok belirtileri, Boyun venleri gergin yada düzleşmiştir.
Acil Bakım
ABC değerlendirilir ve sürdürülür.
Hipovolemi düzeyi değerlendirilerek soruna yönelik girişimlerde bulunulur.
Damar yolu açılır ve sıvı-kan perfüzyonuna hemen başlanır.
Plevral drenaj göğüs yan duvarından 6 veya 7. interkostal aralıktan konulan ve ucu apekse kadar ilerletilen göğüs tüpü ile gerçekleştirilir. Hemotorakslı hastaların % 80'inde bu işlem yeterli olabilir. Ancak penetran ya da kunt travmayı izleyerek oluşan hızlı ve kontrol altına alınamayan kanamalarda torakotomi için hazırlıklı olunmalıdır.
Sekonder Toraks Travmaları
Bu bölümde primer yaralanma sonucu en fazla ortaya çıkan pnömotoraks, hemotoraks, tansiyon pnömotoraks ve pulmoner, kontüzyona yer verilecektir.
Pnömotoraks
Plevral boşluğa hava toplanmasıdır. Bu durumda akciğerin göğüs duvarından aynlmasma "kollaps" denir. Akciğerin hacmi ve inhale edilen hava miktarı azalır. Genelde kunt ya da penetran travmalar sonucu oluşan pnömotoraks açık ya da kapalı olabilir.
Açık pnömotoraksta, atmosfer havası inspiryumda toraks duvarındaki bir açıklıktan girer, ekspiryumda da çıkar. Kapalı pnömotoraksta ise, atmosfer havası bronş, bronşiyal ya da alveol gibi solunumla ilgili internal yapılardan plevral alana girer ancak çıkamaz .
Belirtileri
Pnömotoraksın en önemli belirtisi yaralının solunumu sırasında yaradan girip çıkan havanın çıkardığı sesin duyulmasıdır. Diğer belirtiler,
Ani göğüs ağrısı,
Taşipne,
Taşikardi,
Göğüs hareketlerinde asimetri,
Etkilenen taraf solunum seslerinde azalmadır.
Pnömotoraksta Acil Bakım
Açık pnömotoraksta yara derhal kapatılır. Bu amaçla varsa steril yoksa temiz örtü kullanılır.
Hastanın bilincini açık tutmak için onunla konuşulur,
Hastanın bilinci açık ise, bakım için işbirliği yapılabilir. Bunun için hastaya çok derin nefes alması ve bunu olabildiğince aşağı seviyelere indirmesi istenir. Sonra aldığı soluğu ağzı ve burnu kapat-tılarak etkilenmiş akciğer tarafına aktarmasına yardım edilir. Böylece kollabe akciğer tekrar genişlemiş olur. Hasta bunu bir kez daha yaptığında nefes almadan önce yaranın üzeri kapatılır.
Açık pnömotoraksa neden olan penetran yara kapatılınca uygun acil tedavi başlayıncaya kadar hasta tansiyon pnömotoraks ve mediastinal flatter yönünde izlenir.
Primer Toraks Travmaları
Primer toraks travmalan arasında kosta ve sternum kırıkları en sık karşılaşılanlardır.
Kosta Kırıkları
Kosta kırıkları toraks travmaları içinde en sık karşılaşılandır. Primer bir olaydır. Genelde komplikasyonsuz iyileşir. Ancak ortaya çıkardığı sekonder olaylar önemlidir. Kırığa bağlı olarak etkin solunum ve öksürmenin sürdürülememesi, sekresyonlarm anlamaması atalektazi ve pnömoniye neden olur. Kostalar içinde en dirençlileri 1 .ve 2. kostalardır. Bu nedenle kırılmaları için güçlü bir travma gerekir. Ancak kırıldıklarında sıklıkla klavikula ve bazende skapula kırığıyla birliktedir. Aynı zamanda subklaviyan arter, ven ya da tra-keobronşiyal yaralanmada olabilir. 1. kosta kırığı dışarıdan iyi görülmez ve çoğu zaman travma tam tanımlanamaz.
İkiden fazla kosta kırığı varsa, hasta multipl travmalar grubunda değerlendirilmelidir. Bu durum solunum fonksiyonlarını etkiler, ağrıya bağlı şok gelişebilir.
Akciğer ve plevra penetrasyonu yoksa kosta kırıklarının tedavisi semptomatiktir. Ağrının kontrol altına alınması gerekir. Aksi takdirde etkisiz solunumun sonuçları kötü olabilir. Bu nedenle interkostal sinir blokları yapılabilir.
Kosta Kırığında Acil Bakım
ABC değerlendirilip kontrol altına alınır,
Tek kaburga kırığında eksternal fiksasyona gerek olmayabilir. Hasta rahat pozisyonda yatırılır.
Multipl kırıklarda göğüs duvarı dışarıdan immobilize edilerek, hastanın daha rahat solunumunu sürdürmesi sağlanır.
Yaşam bulguları değerlendirilir.
Ağrı giderilir. Ancak solunum merkezini deprese eden narkotik analjezikler kullanılmaz.
Sternum Kırığı
Kunt bir travma sonucu oluşur. Bıçak saplanırcasına ağn, hassasiyet, şişlik, çıtırtı sesi sternum kırığının belirti ve bulgularıdır. Tedavi genelde semptomatik olmakla birlikte ciddi kırıklarda cerrahi girişim gerekebilir.
Primer Toraks Travmaları
Sekonder Toraks Travmaları
Hemotoraks
Tansiyon Pnömotoraks
Pulmoner Kontüzyon
Toraks, Lomber ve Sakral Vertebra Travmaları
Toraks, lomber ve sakral bölge travmalarında da yaralanma mekanizması servikal bölge yaralanmaları gibidir. Etken çoğu zaman kunt ya da penetran travmalardır.
Toraks ve Lomber Vertebra Yaralanmalarında Fizyopatolojik Değişiklikler
Torasik Yaralanmalar
Spinal kordun bu alanı yapısal olarak daha iyi korunduğundan ve daha az hareketli olduğundan torasik vertebralarda yaralanma daha az görülür. Ancak yaralanma oluştuğunda bu sıklıkla T12 seviyesindedir. T] seviyesindeki yaralanmalar; solunum gücünde azalma, parapleji ve kısmi bağımlılığa T2 ve T7 seviyesindeki yaralanmalar ise paraplejiye neden olur.
Travma nedeniyle spinal yaralanma riski altında olan hastalar, aksi ispat edilinceye kadar, spinal yaralanması varmış gibi dikkate alınmalıdır.
Lomber Vertebra Yaralanmaları
Lomber travmalar, görülme sıklığı bakımından servikal travmalardan sonra gelir. Travma sonucu yaralanma en sık L1 ve L5 seviyelerinde görülür. Parapleji oluşur, hasta destekle yürüyebilir.
Ölüm yada kalıcı sakatlıklar, genellikle hastanın kaza yerinden, acil bölüme uygun bir şekilde nakledilmemesi
nedeniyle görülür.
Servikal Vertebral Travmaları
Vertebra yaralanmalar içinde en sık görülenler servikal bölge yaralanmalarıdır.
Yaralanma mekanizmasında; çok hızlı bir şekilde boynun hi-perekstansiyonu ya da fleksiyonu sonucu oluşan kunt travmalar, silah ya da bıçak gibi sivri uçlu aletlerle olan penetran travmalar ile baş üzerine düşme sonucu oluşan vertikal baskı yer alır
Servikal Vertebralann Yaralanmasına Neden Olan Hareketler
Hiperekstansiyon: Başa önden gelen darbe, servikal vertebralann aşırı gergin bir pozisyona gelmesine neden olur.
Hiperfleksiyon: Başa arkadan darbe geldiğinde aşırı fleksiyon olur .
Kompresyon: Kompresyon vertebralann alt yada üstünden güç gelmesi ile oluşur.
Rotasyon: Aşırı rotasyon başın bir yana dönmesi ile oluşur. Bu durum da servikal vertebralar normal hareket sınırlarını aşan bir güçle karşılaşır.
Yana eğilme: yana eğilme baş ve boyun bir yana eğildiği zaman, bu oluşumların normal hareket sınırlan aşılırsa olur.
Eksen yükü: Baş yada vertebral kolon üzerine yukarıdan bir güç geldiği zaman oluşur.
Servikal Vertebra Yaralanmalarına En Sık Hiperekstansiyon ve Hiperfleksiyon Hareketleri neden olur.
Servikal Travmalarda Fizyopatolojik Değişiklikler
Spinal travmalar en fazla servikal bölgede, özellikle S5 ve S6 seviyesinde görülür.
Servikal spinal kordun tam kesişi kuadriplejiye neden olur. Travma sonucu S2 ya da S3 seviyesinde yaralanmalar olmuşsa, tam solunum felci görülür. Solunum felcinde hemen solunum desteği sağlanmazsa hasta birkaç dakika içinde ölür. S4_5.6 seviyesindeki yaralanmalarda hasta omuzlarını, deltoid ve biseps adalelerini hareket ettirebilir, fakat klavikulalar altında derin tendon refleksi ve duyu kaybı vardır. Servikal yaralanmalar alt seviyelere indikçe, daha az fonksiyon kaybı görülür.
Sonuç olarak servikal vertebra travmalarında belirti ve bulgular
Servikal Vertebra Travmalarında Belirtiler
Boyunda hassasiyet ve ağrı, Ekstremitelerde zayıflık, hissizlik, uyuşukluk, paralizi, Kan basıncı ve nabız sayısında düşme, Bilinç bozukluğu, Belden aşağıda sıcaklık hissi, El bileği ve dirsekte fleksiyon (+), ekstansiyon (-), Palpasyon sırasında ağrı, hassasiyet, lokal ödem, deformite, Öksürüğe hassasiyet, servikal ağrı gelişebilir, Pitozis, ağız solunumu, Başın "Cock-Rubin" (ördek başı gibi öne eğik) pozisyonunda olması yaralanmanın S1-2 seviyesinde olduğunu düşündürür. Sırtta terleme, Erkeklerde penisin ereksiyonu. travmatize olan bölgeye, büyüklüğüne ve oluşum mekanizmasına göre değişir. Ancak değişmeyen bir ilke; yaralanma seviyesinin, altındaki kısımdan çıkan spinal sinirlerin inerve ettiği beden alanlarında fonksiyon kaybı olmasıdır.
Vertebral Yaralanmalar, Vertebral Nedir
Vertebral kolon 33 vertebranın kafa tabanından koksikse kadar birbiri üzerine sıralanması ile oluşur. Vertebralar birbirine kuvvetli bağlarla bağlıdır. Bu bağlar bir vertebranın bir diğeri üzerine kaymasını önler, ancak komşu vertebralar arasında çok küçük eğilimlere izin verir.
Vücudun merkezi desteği olan vertebralar, servikal (7), torasik (12), lumber (5), sakrum (5), koksiks (3-4) olmak üzere beş bölüme ayrılır.
Vertebralarm arkasında bir tünel vardır. Birbiri üzerine konulduğunda içinde spinal kord bulunan kemik spinal kanalı oluştururlar. Spinal kord erişkinde ortalama 45 cm. uzunlukta, 1 cm. kadar genişliktedir. Medulla oblangatadan ikinci lomber vertebranın üst tarafına kadar uzanırken, alt ucu incelerek konüs me-dullaris adını alır.
Spinal kord, vertebral kanaldan daha kısa olduğundan aşağı doğru gidildikçe, spinal sinirlerin kökleri daha uzunlaşır.
Spinal kordun impulsları afferent sinirler aracılığıyla çıkan yollar boyunca beyine, beyinden efferent sinirler aracılığıyla inen yollarla kaslara ve bedenin diğer kısımlanna taşımakla görevlidir. Aynca bazı durumlarda spinal reflekslerle impulsu beyne götürmek ya da beyinden getirmek yerine spinal kord düzeyinde yanıt oluşturabilirler.
Spinal travmalar, motor, duyu ve refleks aktivitesinin, barsak ve mesane kontrolunünün kaybı ile sonuçlanabilir. Aynca beden imajının değişmesi, kendi kendine yeterli olamama ve benlik saygısının azalması nedeniyle hastada bazı psiko-sosyal sorunlar da ortaya çıkabilir.
Spinal yaralanmalara yol açan travmaların % 50'si motorlu araç kazaları nedeniyle meydana gelir. Diğer nedenler arasında yüksekten düşme, dalma, futbol ve kayak sporları yer alır.
ABD'de 200.000' den fazla spinal kord yaralanmak hasta olduğu ve her yıl 8000 yeni yaralanma ortaya çıktığı belirtilmektedir.
Spinal kord yaralanmaları en fazla 15-30 yaş arasında evlenmemiş erkeklerde görülmekte olup, yoğunlaşma sıcak mevsimlerde ve 19 yaştadır. (servikal vertebral)
Travma spinal kolonun dengesini bozmuşsa, vertebra artık spinal kordu koruyamaz. Spinal kord spinal kolonun büyük bir kısmını doldurur. Bir vertebranm diğeri üzerinde hafif bir kayması bile medulla spinalisin bir yerinde sıkışmaya veya yırtılmaya neden olabilir.
Spinal kord yaralanmalarını, içinden geçtiği vertebralara göre ayırıp incelemek olasıdır. Bu bölümde servikal, torasik, lomber ve sakral vertebral travmalar ve bu travmalarda acil yaklaşımlar ele alınacaktır.
Sekonder Kafa Travmaları
Sekonder kafa travmaları primer kafa travmalarından sonra gelişir ve sıklıkla hastanın durumunun hızla bozulmasına neden olur, mortaliteyi arttırır. Primer travmaya karşı en sık oluşan yanıt ödem, kanama, serebral otoregulasyonda bozulma ve hidrosefalinin gelişmesine katkıda bulunan kafa içi basıncının artması (KIBA)'dır. Hipoksemi, hiperkapni ve sistemik hipotansiyon kafa içi basıncının artmasına neden olabilir. Bu gibi durumlarda beyine oksijen ve glikoz gelmediğinden, beyin dokusu hasarı primer olarak gelişir.
Bu bölümde sekonder kafa travmaları arasında en yaygın olarak görülen KİBA ve kanamadan söz edilecektir.
Kafa İçi Basınç Artışı (KİBA)
Kafa iç basıncı (KİB) ilk kez 1960 yılında Lundberg tarafından ortaya atılmıştır. Yine Monro-Kellie'nin hipotezine göre; kafatasının genişlemeyen bir kutu olması nedeniyle intrakranial kompartmanda volüm sabittir. Temel olarak üç kompanentten oluşan ve kafa hacminde en geniş yeri tutan beyin parankimi normal şartlar altında 1000-1200 gram ağırlığındadır. Bir diğer kompartman toplam hacmi 150 mi olan arter, arteriol ve venöz yapılarda yer alan kan iken, son kompartman serobro spinal sıvı (bos) olup, bunun da toplam hacmi 150 ml'dir.
Santral sinir sistemi (SSS)'nin toplam hacmi 1500 mi olup sabittir. Bunun büyük bir çoğunluğu değişkenlik özelliği olmayan paren-kim tarafından oluşturulurken % 20'si ise değişken olabilen bos ve kan tarafından oluşturulmaktadır.
KİB normalde 10 mmHg iken, kafa travması sonrası komaya giren hastaların % 80'inde KİB'da artma saptanmıştır. Artmış kafa içi basıncı, kafa travmalı hastaların hastaneye ulaşmadan ölmelerine neden olur.
KİB arttıkça serebral kan akımı azalır, doku hipoksisi gelişir, serum pH düzeyi düşer, karbondioksit düzeyi artar. Bu süreç serebral vazodiletasyona, ödeme ve KİB'nın daha da artmasına neden olan bir döngüdür. Tedavi edilmezse irreversible beyin hasarına ya da ölüme neden olur.
KİB'nı Arttıran İki Tip Ödem Vardır
1. Sitotoksik = Hücresel Ödem
Aktif iyon transportu, sodyum pompası ve hücresel metabolizmadaki herhangi bir bozukluk hipoksi oluşturabilir. Hipokside beyin oksijeni, glikozu ve glikojeni hızla tüketir ve anaerobik metabolizma meydana gelir. Sodyum pompası iflas eder, sodyum hücre içine girer ve ekstrasellüler boşluktaki sıvıyı hücre içine çeker. Serum sodyum düzeyi 120 mEg/L'den daha aşağı düşer. Sonuç olarak beyin hücrelerinde anormal sıvı birikir ve ekstrasellüler sıvı azalır. Sitotoksik ödem vazojenik ödeme yol açabilir ve daha ileride de KIB'ni arttırır.
2. Vazojenik Ödem
Yetişkinlerde KIB'i arttıran bir faktördür. Serebral damarlardaki anormalliğin sebep olduğu beyin dokusundaki artışla karekterizedir. Bu durumda plazma serebral parankime ait ekstrasellüler boşlukta normalden daha fazla birikir.
Kafa travmalarından sonra yaygın bir sorun olan Kafa içi Basınç artışı, (KİBA)'nda baş ağrısı, bilinç düzeyinde azalma, görme ya da konuşmaya ilişkin bozukluk, adale zayıflığı ya da paralizi, pupil değişiklikleri, nöbetler, kusma ve solunum değişiklikleri belli başlı bulgulardır.
Bu sekonder kafa travmasında yapılıcak acil bakımın amacı; KİB'nın düşürülmesi, yeterli serebral perfüzyonun ve doku oksije-nasyonunun sağlanmasıdır.
Kafa Travması Sonrası Gelişen KİBA'da Acil Önlemler/ Yaklaşımlar Şöyle Sıralanabilir
ABC'yi oluşturan hava yolu açıklığının sağlanması, solunum ve dolaşımın kontrolü yaşamsal önem taşır.
Hipoksi ve hiperkapni dolayısıyla vazodiletasyon ve KİBA'nın önlenmesi için Parsiyel oksijen basıncı (Pa02) 80-100 mmHg ve Parsiyel karbondioksit basıncı (PaC02), 25-30 mmHg arasında tutulmalıdır.
Başın kaldırılması: baş kalp seviyesinden 15-60 derece kaldırılarak ve-nöz dönüş kolaylaştırılır. Bu şekilde KİB'da belirli bir ölçüde düşme sağlanabilir. Ancak semifavvler pozisyonunu uygulayabilmek için hastanın normavoiemik olması gerekir. Aksi takdirde ortalama arter basıncı (OAB) düşebileceğinden beyin perfüzyon basıncında da istenmeyen bir düşme olacaktır.
Sedasyon ve paralizi: Ağrı ve ajitasyon KİBA'nı provoke ettiklerinden analjezik ve sedatiflerin uygun biçimde kullanılmaları gerekir.
KİBA'lı hastaların bakımı yaşamsal öneme sahip olan bir organın etkilenmesinden ve sorun giderilemediğinde geriye dönüşü olmayan hasarlara yol açmasından dolayı çok önemlidir. Bu nedenle KİBA'lı hastalarda olası sorunlar, sorunu giderme amacı, girişimler ve girişimlerin nedenleri ile sonuçta değerlendirmeyi içeren örnek bir bakım planı hazırlanmıştır.
Kafa Travması Mekanizması
Kafa travmasında 3 temel mekanizma vardır. Hareketli bir cisim duran kraniuma (kafatasına) çarparsa beyin kafatası içinde hızla ileri itilmiş gibi olur. Buna "akselerasyon" yaralanması denir. Tipik örneği başa sopa veya taşla vurulmasıdır. "Deselerasyon" yaralanmasında ise düşme ve trafik kazalarında olduğu gibi hızla hareket eden baş duran bir cisme çarpar. Çoğu kez akselerasyon ve deselerasyon mekanizmaları çalkalanma biçiminde ortak harekete neden olurlar. Değişik yoğunlukta bölge ve katmanlardan oluşan beyin dokusundaki akselerasyon ve deselerasyon kuvvetleri farklı yoğunluktaki yapıları aynı hızla yer değişikliğine zorlar, böylece doku katmanları arasında yırtılma ve kanamalar olur. Kafa kaidesinin pürtüklü yapısı bu hasarı arttırır. Kafa travmalarında beyin hasarı en sık frontal ve temporal loplarda oluşur.
Kafa travmalarında üçüncü mekanizma "deformasyon" yaralanmalarıdır. Deformasyon darbe nedeniyle kafatasının bütünlüğünün ve şeklinin bozulmasıdır.
Kafa travmasında uygulanan acil bakım ve tedavinin amacı ikincil komplikasyonlara bağlı hasarı en aza indirmektir.
Kafa travmaları nedenlerine göre primer ve sekonder olarak iki gruba ayrılır.
Primer Kafa Travmaları
Primer kafa travmaları "kunt" ya da "penetran" yaralanmalar şeklinde sınıflandınlır. Kunt travmalar kapalı, penetranlar ise açık baş yaralanmalarına neden olur.
Kapalı Baş Yaralanmaları
Kunt travmanın oluşturduğu akselerasyon ve deselerasyon hareketi kafadaki çeşitli yapıları, beyin dokusu ve kan damarlarını etkiler. Kafatası içinde bir miktar serbest hareket etme olanağına sahip beyinin, kafatasına çarpmasıyla çeşitli kısırdan yaralanır. Beyin dokusunda ezik ve yırtıklar oluşabilir, damarların zedelenmesine bağlı kanamalar olabilir. Subdural hematomlar çoğunlukla bu tip yaralanmalarda görülür.
Kunt travmanın oluşturduğu kapalı yaralar, Konküzyon, kontüzyon ve beyin laserasyonuna yol açar.
Konküzyon nedir = (Beyin Sarsıntısı)
Kafa ve yüze gelen darbelerle olur. Konküzyon sözcüğü kafa travması sonucu oluşan hafif ve geçici fizyolojik serebral fonksiyon bozukluğunu ifade eder. Acil polikliniklerde görülen kafa travmalarının çoğunluğu, bu tiptedir. Hafif kafa travmalı hastalarda genellikle kısa süreli bilinç kaybı ve değişik sürelerde retrograt amnezi vardır. Bu hastalarda baş dönmesi ve bulantı hissi sık görülür. Ok-sipital bölge travmalarında geçici körlük ve afazi görülebilir.
Konküzyonlu hasta primer tanılamadan sonra gözlem altında tutulmak üzere genelde eve gönderilir. Hasta yakınlarına, hastanın bilinç durumunda bozulma, epileptik nöbet, artan baş ağrısı ya da bedenin yarısında kuvvet azlığı gibi bulgular görüldüğünde gecikmeksizin hastayı hastaneye getirmeleri gerektiği açıklanır. Konküzyonu olan hastaların büyük çoğunluğu 24-28 saat içinde tamamen normale dönerler.
Serebral konküzyonda; hücresel ve damarsal zedelenmeye bağlı olarak kanama, beyin şişmesi ve ödem gelişir. Bu sekonder değişiklikler hastanın bilinç düzeyindeki bozukluklarla ve komanın uzamasıyla sonuçlanabilir.
Kontüzyon Nedir = (Beyinde Ezilme)
Beyini örten en iç tabaka olan piamaterde yırtılma olmaksızın beyin dokusunun ezilmesidir. Kontüzyonun büyüklüğü ve şiddeti darbenin gücüyle doğrudan ilişkilidir. Kafa travması geçiren hastaların büyük bir bölümünde kontüzyon, temporal ve frontal lobların alt yüzeyinde ve frontal lobun önündeki kemik tavanının düzensiz ve pürüzlü bir yüzeye sahip olması nedeniyle bu bölümde görülür. Travmada ezilme çarpma vurgu yerinin altında olabileceği gibi beyinin hareketi sonucu travma yerinin karşısında da (Kontr-Kup) olabilir
Beyin Laserasyonu = (Beyin Yırtılması)
Laserasyon duramaterdeki kan damarlarının yırtılmasına sebep olur. Sekonder kanamalara yol açabilir. Kontüzyondan daha ciddi bir tablodur.
Açık Baş Yaralanmaları
Penetran yaralanma sonucu oluşan açık yaralarda, harabi-yet, delici cismin hızına bağlıdır. Kurşun yaralarında olduğu gibi hızlı yaralanmalar kafatasında ve beyinde şok dalgaları oluşturur, beyin dokusunda önemli hasar yapabilir. Açık baş yaralanmaları, kafa içinin dış çevreye açılmasına yol açtığından çoğu zaman ciddi bir komplikasyon olan enfeksiyona neden olurlar.
Açık baş yaralanmaları ile birlikte Linear ve çökme kırıklar görülebilir.
Linear Kırık
Tüm kafatası kırıklarının yaklaşık % 80'ini linear kırıklar oluşturur. Bu kırıklar genellikle tedavi gerektirmez ancak yol açtıkları komplikasyonlar nedeniyle önemlidirler. Epidural hematom linear kırıklarda en sık görülen komplikasyondur.
Ciddi Kafa Travmalarında Acil Yaklaşım
Hava yolu açıklığının sağlanması ve sürdürülmesi,
Endotrakial entübasyon,
Yeterli solunumun sağlanması,
Hiperventilasyon (yalnızca hastanın nörolojik durumu bozuk ise uygulanır, aksi takdirde uygulanmaz),
Yeterli oksijen desteğinin sağlanması,
Oksijen saturasyonunun izlenmesi,
Yeterli dolaşımın sağlanması,
Sistolik kan basıncının 90 mmHg'dan fazla olması ve bu şekilde sürdürülmesi,
Nörolojik durumun sık aralarla değerlendirilmesi,
Nöromüsküler paralizi belirtilerinin izlenmesi,
Hasta hastaneye ulaşmadan önce hipertonik sıvı verilmediyse mannitol solüsyonunun verilmesi,
Hipovolemi ya da metabolik değişiklikler gibi diğer komaya neden olacak durumların araştırılması.
Çökme Kırığı
Çökme kırıkları linear kırıklara benzer ancak burada darbe gücü kafatasının parçalanmasına neden olmuştur. Çökme kırığı palpe edilebilir ve direkt kafa grafısinde görülebilir.
Travmaya maruz kalan kafatası bölgesinde ki deri sağlam ise, kapalı çökme kırığı, cilt dokusunda da laserasyon varsa açık çökme kırığı diye isimlendirilir. Eğer çöken kemik parçaları duramateri yırtıp serebral dokuya batmış ise, komplike çökme kırığından söz edilir.
Kafa Travmaları ve Belirtileri
Travma nedeniyle görülen ölümlerin yaklaşık yarısı kafa yaralanmalarındandır. Trafik kazalarında ölenlerin üçte ikisinde, tek başına kafa travması ya da kafa travması ile birlikte diğer travmalarda vardır. Kafa travmalarının en bilinen nedeni trafik kazaları olup alkollü araç kullanma ve emniyet kemeri kullanmama bu oranı arttırmaktadır. Alkollü araba kullanımı nedeniyle oluşan kazalarda hipoksinin ve metabolik bozuklukların daha uzun sürmesine bağlı olarak mortalite ve morbidite oranı daha fazladır. Diğer nedenler arasında, yüksekten düşme, saldırılar ve spor kazaları sayılabilir.
ABD'de her yıl yaklaşık 500,000 kafa travmasının oluştuğu, bunların 100,000'nin öldüğü 70,000'inin iş göremez duruma geldiği belirtilmektedir.
Konu ile ilgili çalışmalar; kafa travmalarının daha çok ilkbahar ve yaz mevsimlerinde meydana geldiğini, erkeklerde 3 kez fazla görüldüğünü, kafa travması geçirenlerin % 70'inin 10-39 yaşlar arasında olduğunu, ancak yoğunlaşmanın 15-24 yaşlarda olduğunu göstermektedir.
Kafa travmalarında yaş mortalite oranını önemli derecede etkilemektedir. 20 yaşından genç hastalarda mortalite oranı % 20 iken, 60 yaş üzerinde bu oran % 71'dir. Ayrıca tüm ölümlerin % l'i kafa travmasındandır.
Görülme sıklığı ve mortalitesi yüksek olan kafa travmalarında tedavi ve bakım giderleri bir hayli fazladır. ABD'de kafa travması nedeniyle tedavi görenler için her yıl yaklaşık 44 milyar dolar harcandığı belirtilmektedir.
Ülkemizde her yıl nüfusun yaklaşık 300/100.000 oranında hasta kafa travması nedeniyle hastaneye kabul edilir, 9/100.000 oranındaki hasta ise aynı nedenle kaybedilir. Bu verilere göre Türkiyede yılda en az 5500-6000 kişi kafa travması nedeniyle ölmektedir. (kafa travmaları ppt)
Kafa Travmalı Yaşlı Hastalar
Aşağıdaki faktörler kafa travmalı yaşlı hastalarda mortaliteyi yükseltir.
Kapalı baş yaralanmaları subdural hemotoma sebep olarak düşme,
Sistemik strese toleransın azalması, fazla çevresel uyaran,
Hipotansiyon, hipertansiyon ve kardiyak problemler gibi
tıbbi komplikasyonlar,
Koruyucu sistem ve mekanizmaların zayıflaması, enfeksiyona
özellikle pnömoniye yatkınlık,
Kafa travması nedeniyle immun yanıtta zayıflama.
Kafa travmasına bağlı ölümlerin bazıları kaçınılmazdır, bazılarım ise önlemek olasıdır.
Travmaya Bağlı Yaralanma Tipleri
Travmada vücudun maruz kaldığı güçler; kunt, penetran ve ezilme olmak üzere üçe ayrılır. Ancak kunt ve penetran yaralanmaları içeren patlamaya bağlı yaralanmalar ve termal yaralanmalarda diğer travmaya bağlı yaralanma tipleri olarak kabul edilebilir.
Künt Yaralanmalar
Travmalarda kunt yaralanmaya neden olan etkileyici kuvvetler geniş bir vücut alanına çarparlar. Derinin bütünlüğü bozulmadan alttaki organlarda çeşitli derecelerde yaralanmalar oluşur. Çarpma çok hızlı ise, genellikle deri altındaki dokular yırtılabilir, deri altı ve daha derin dokularda kanamalara yol açabilir, bu tip travmalar da içi boş organlar yırtılır, böbrek, karaciğer ve dalak gibi içi dolu organlar ise parçalanabilir.
Penetran Yaralanmalar
Delici ve kesici aletlerin yol açtığı yaralanmalardır. Bu tür travmalarda etkenin cilde temas ettiği bir nokta vardır. Çarpma gücü bu noktada toplanır ve yaralanmaya neden olan alet derinin o noktasından girerek laserasyona veya kesiğe yol açar. Deri penetran bir alet ile kesildiğinde oluşan yaraya açık yara denir. Penetran alet sadece deriyi kesmiş olabilir ya da vücudu baştanbaşa geçip başka bir noktadan çıkmış olabilir. Bu durumda geçtiği yol üzerindeki bütün oluşumları yaralar. Bu tip yaralanmalann ciddiyeti etkilenen dokunun yeri ve büyüklüğü ile ilişkilidir.
Bütün travmalar sadece hareketli bir cismin vücuda çarpması sonucu olmaz, vücut hareket halinde iken bir yere çarptığında yine aynı şekilde ciddi yaralanmalar olabilir. Çarpma anında ani durma veya hız azalması olur ve hem kunt hem de penetran yaralanmalar görülebilir. Aynca vücudun bazı bölgeleri diğerlerinden daha önce durduğu için deselerasyon yaralanmaları da oluşabilir. Örneğin, bir araba kazasında baş öndeki cama vurunca kafatasının öne hakereti hemen durur, fakat kafatası içindeki beyin, kafatasının iç yüzeyine çarpana kadar harekete devam eder. Genellikle beyin travmalarının nedeni bu ikinci çarpmalardır.
Bu tür yaralanmanın şiddeti dış belirti ve bulgular fazla olmadığı için primer değerlendirmede pek anlaşılmaz, fakat iç organların deselerasyon yaralanmaları öldürücü olabilir.
Ezilme Yaralanmaları
Bu tür travmalarda, ezilmeye neden olan güç vücuda, delici ve kunt travmada olduğundan daha uzun süre etki eder. Yumuşak dokuya yapacağı direkt hasardan başka, ezilme sırasında yumuşak dokuların sürekli, baskılanması ile dolaşım bozulur ve hasarın derecesi artar. Ezilme yaralanmalarında hasara neden olan güç kaldırılana kadar etkisini sürdürür.
Ezilme yaralanmalarında yumuşak doku travması ve dolaşım bozukluğu yanısıra ödem gelişir. Ödem yaralanmaya bir yanıttır. Kafatası gibi sınırlı bir boşlukta gelişen ödem yaşamı tehdit eder. Ödem sıvısının oluşturduğu basınç dokulara baskı yapabilecek kadar artabilir. Basınç, kan damarlarına baskı yaptığı zaman, dokuya gelen kan akımı azalacağından daha fazla hasara yol açar.
Patlamaya Bağlı Yaralanmalar
Patlamadan sonra bir basınç (şok) dalgası oluşur ve merkezden çevreye doğru yayılarak çarptığı tüm yüzeylerde hasara neden olur. Bazı patlama tiplerinde aşırı miktarda ısı da vardır.
Basınç dalgasının hemen arkasından patlama rüzgarı gelir ve beraberinde bombanın kendisinden ya da çevesinden binlerce keskin maddeyi çevreye savurur. Dolayısıyla bombalar kunt ve delici yaralanmaların ve yanıkların tümünü birden içeren multipl travmalardır.
Termal Yaralanmalar
Organizmanın bölgesel olarak ısı, ateş, kostik madde ya da radyoaktif ışınlarla karşılaşması sonucu oluşan yaralanmalar ülkemizde ve dünyada sık karşılaşılan yaralanma şeklidir.
Multipl Travmalardan Sonra Görülen Metabolik Değişiklikler
Vücutta protein yıkımı olur. Büyük travmalardan sonra idrarla günde 8-10 gram nitrojen atılır. Bu da ortalama günde yarım kilogram ağırlık kaybı demektir.
Vücudun oksijen kullanımı, vücut ısısı ve nabız sayısı artar.
İdrarla nitrojen, potasyum, fosfat ve sülfat atılır.
Büyük kemik kırıklarından sonra bazal metabolizmada % 30 artma görülür.
Adrenalin ve noradrenalin salgısı artar.
Serum albümin düzeyi 15-20 gün düşük seyreder.
Sedimantasyon hızında artma görülür.
Özel bir protein olan C-reaktif protein (CRP) pozitiftir ve yüksek düzeylerde ölçülür.
Haraketsizlik, kas atrofısi, kuvvet azlığı, eklem sertliği, eklem kontraktürleri, kemik dokusundan kalsiyum (Ca) yıkımı, Ca'un idrarla atımında artma ve buna bağlı olarak bol sıvı almayan hastalarda böbrek, üreterler ve mesanede taş oluşumunun başlıca nedenidir.
Yukarıda sayılan bu metabolik değişiklikler travmanın şiddeti, hastanın yaşı, bireyin beslenme durumu, uygulanan tedavi ve bakım ile yakından ilişkilidir.
Travma Mekanizması, Travma ve Acil Cerrahi
Yaralanma vücudun herhangi bir enerji ile aniden karşılaşması sonucu olur. Enerji, ısı, elektrik veya kinetik enerji şeklinde olabilir. Kinetik enerji hareket halindeki enerjidir. İnsan vücudu sık sık kalıcı, bazen öldürücü olabilecek yüksek miktarda enerjiye maruz kalır.
Hareket halindeki bir nesnenin kinetik enerjisi, hareket durduğunda başka bir enerji şekline dönüştürülmelidir. Araba frenine basınca olduğu gibi, hareket yavaş yavaş durursa, kinetik enerji ısıya dönüşür. Bunun tam tersi arabanın sert bir yere çarpmasında olduğu gibi aniden durursa çarpma enerjisi hareket eden nesneyi, çarpılan nesneyi veya ikisini de travmatize eder. İnsan vücudunun ani travmalara toleransı oldukça sınırlıdır. Buruna hafifçe vurulması burnun geçici olarak deforme olmasına ve çarpma enerjisini kalıcı hasar olmadan alabilmesine neden olur. Ancak şiddetteli bir darbe, burun dokusunda aşırı deformasyona ve hasara yol açar. Travma da, doku hasarı bütün kinetik enerji harcanana kadar devam eder.
Multipl travmalar aynı anda birçok organ ve sistemin etkilendiği yüksek enerjili yaralanmalardır. Yaralanmalarda uygulanan enerjinin miktarı, hızı ve vücutta etkilendiği bölge olayın ciddiyetini belirler.
Hareket eden bir cismin kinetik enerjisi, ağırlığına (kütle) ve hızının karesine bağlıdır.
Kinetik Enerji Hesaplama Formülü:
Kinetik Enerji = MV72 (M= kütle, ağırlık, V=hız)
Bu formülden de anlaşıldığı gibi yaralanma olayında en önemli faktör hızdır. Çarpan cisim ne kadar hızlı ise, dokularda yapacağı hasar da o kadar fazladır. Bunun en güzel örneği ateşli silah yaralanmalarında görülmektedir. Ateşli silahlar merminin çıkış hızı 200 feet/saniyeden fazla olan silahlar ve düşük olan silahlar olmak üzere ikiye ayrılır. Yüksek hızlı silahlarda doku hasarı çok daha fazladır. Etkileyen kuvvetler önce vücut derisinde ezilme sonra yırtılmalara neden olur. Etkileyen kuvvet fazla ise, yumuşak doku yırtılır ve açık yaralanmalar ortaya çıkar.
Travma ve Yaralanmalar, Travma Acil Cerrahi
Multipl Travmalar
Travma sözcüğü genellikle yaralanma olayını anlatmak için kullanılmakta olup, fiziksel ve psikolojik olmak üzere ikiye ayrılır.
Çarpma, vurma, darbe, yaralanma gibi anlamlarda kullanılan fiziksel travma, gençlik döneminde sık karşılaşılan yaşamın ilk kırk yılındaki ölümlerin çoğundan sorumlu olan ve neden olduğu ölümlerin yaklaşık iki katı kadar da kalıcı sakatlığa yol açan bir sorundur.
Amerika Birleşik Devletlerin (ABD)'de, yapılan bir araştırmada 1 -44 yaş ölüm nedenleri arasında travmanın birinci sırada yer aldığı saptanmıştır. Bir diğer çalışmada; yine aynı ülkede yılda 150.000 bireyin travmadan yaşamını yitirdiği 50 milyon insanın yaralandığı vurgulanmaktadır. İngilterede trafik kazası geçirenlerin % 24'ünün en az altı ay süreli sakatlıklarla karşı karşıya kaldığı belirtilmektedir.
Hızla gelişmekte olan ülkemizde bir yandan nüfus patlamasıyla ortaya çıkan çarpık kentleşme, öte yandan dehşet verici boyutlara ulaşan motorlu araç kazaları travmaya bağlı ölüm ve sakatlıkların artmasına neden olmaktadır. İstanbul'da bir hastanenin acil polikliniğine sadece 20 günde 906 kaza olgusunun başvurduğu ve bunlardan 10'unun ilk saatlerde yaşamını yitirdiği belirtilmektedir.
Motorlu araç kazalarına bağlı travma, dünyanın bir çok ülkesinde olduğu gibi, ülkemizde de genç, erişkin yaş grubunun önde gelen ölüm nedenlerinden birisidir. Sağlık Bakanlığının 1994 yılı istatistiklerine göre ülkemizde 200.000'in üzerinde motorlu araç kazası meydana gelmiş, 100.000'in üzerinde insan fiziksel travmaya maruz kalmış, bunların 6108'i olay yerinde, 3145'i ise hastanede yaşamını yitirmiştir. Bu sonuçlara göre her gün 28 insan motorlu araç travması sonucu yaşamını yitirmektedir
Motorlu araç kazaları sonucu en fazla travmaya uğrayan bölge baştır. Bunu daha az oranlarda alt ve üst ekstremiteler, toraks, abdominal bölge ve boyun izlemektedir.
İnsan vücudunda iki ya da daha fazla sistemin ciddi şekilde yaralanması anlamında kullanılan multipl travmalar nedeniyle görülen ölümlerin % 50'si dikkatli bir acil tıbbi bakım uygulanmasından önce ortaya çıkmaktadır.
Travmaya Bağlı Ölümleri Üç Dönem Olarak Ele Alabiliriz
1. Dönem Ölümleri; genellikle beyin, spinal kord yaralanmalan, geniş damar yırtılmaları ya da büyük organ yaralanmalan sonucu herhangi bir tıbbi girişim yapılmadan, travmadan hemen sonra görülür (Toplam travma ölümlerinin %50'si birinci dönemde olur. Birinci dönem ölümlerinin %5'i ise ilk 5 dakikada olur).
2. Dönem Ölümleri; baş, toraks, batın yaralanmaları ve aşırı kan kaybına bağlı olarak yaralanmadan sonraki 2 saat içinde olur (Toplam travma ölümlerinin %30'unu oluşturur).
3. Dönem Ölümleri ise; sepsis veya çok sayıda organın fonksiyon yetmezliğine bağlı olarak yaralanmadan sonraki gün ve haftalarda görülmektedir (Toplam travma ölümlerinin %20'sini oluşturur).
Multipl Travmalar
Travma Mekanizması
Travmaya Bağlı Yaralanma Tipleri
Kafa Travmaları ve Belirtileri
Kafa Travması Mekanizması
Sekonder Kafa Travmaları
HIV ve HBV ye Karşı Alınması Gereken Önlemler
I. Açık cilt lezyonları olan sağlık bakım elemanlarının alması gereken önlemler
Bunlar direk hasta bakımı yapmamalı ya da durum kesinleşinceye kadar kontamine araçları çıplak elle tutmamalıdırlar.
II. Direk hasta bakımı veren sağlık bakım elemanlarının alması gereken önlemler
A. Tek kullanımlık eldiven giymeyi gerektiren durumlar
1. Cilt bütünlüğü bozulmuş tüm hastalarla temas, giysilerin değiştirilmesi, oral, nazal ya da endotrakeal as-pirasyon, nazogastrik tüp uygulaması, oral bakım veya termometreleri tutarken,
2. Arter ya da vene girme, arteryal infüzyondan kan as-pire etme, Swan-Ganz ya da Hickman kateterleri veya diğer vasküler giriş araçlarını elle tutma, laboratuar ya da yataktaki analizler için kan veya vücut sıvı örneklerini alma veya bu örneklerin elde tutulması sırasında,
3. Vaginal kanama veya inkontinans için kullanılan perine pedlerinin değiştirilmesi sırasında,
4. Kan veya kan ürünlerinin değiştirilmesi, verilmesi ya da asılması sırasında,
5. Sürgü, ördek ve böbrek küvetler boşaltılırken ve sto-ma bakımı verilirken tek kullanımlık eldiven giyilir.
B. Eldiven yırtılır ya da delinirse çıkarılır, eller yıkanır ve yeni eldiven kullanılır
C. Eller kan ya da vücut sıvılarıyla kirlendiğinde, hastadan hastaya geçerken, kirlenmiş cansız objelere dokunulduktan sonra hemen yıkanmalıdır
D. Travmalı hastaların resüsitasyonu ya da acil doğumlardaki gibi kan veya diğer vücut sıvılarına aşırı derecede maruz kalma olasılığnda eldivenle birlikte maske, gömlek ve gözlük gibi uygun engel oluşturacak giysiler giyilir
D. Kan veya vücut sıvılarıyla kirlenmiş giysiler veya örtüler düzenli olarak çamaşırhaneye gönderilip yıkanır.
1. Ağızdan ağıza suni solunumun yerine suni hava yolu ve resüsitasyon araçları kullanılır.
2. Batma yaralanmaları riskini arttırdığından dolayı iğneler kullanıldıktan sonra uçlarına takılmaz, bükülmez ya da kırılmaz. Acil işlemler sırasında iğneler de-linmez kutulara direk olarak atılır. İğnelerin yatak üstüne, yatak kenarlarına, yerlere düşmemesi için büyük çaba gösterilir.
III. İndirek hasta bakımı veren sağlık bakım elemanlarının alması gereken önlemler
A. Tekrar kullanılacak kesici aletler temizlendikten sonra özel koruyucu kaplarında taşınır, elde taşınmaz.
B. Araçlar üzerindeki kan ve dokuların tümüfırçalandık-tan sonra dezenfekte edilir. Temizliği yapan kişiler eldiven giyer. Personel, hasta banyolarındaki kirli maddelere dokunma sırasında eldiven ve torba kullanmaya cesaretlendirilir.
C. Kan ve vücut sıvılarıyla kirlenmiş özel analiz materyalleri ve izleme araçları, acil sedyeler, çalışma alanları, bankolar emici havlularla temizlenir ve daha sonra uygun dezenfektanlarla yıkanır. Ancak kullanılacak dezenfektan ajanların aletleri bozucu etkisi bilinmeli, özellikle alüminyum gibi metallerde aşındırıcı olduğundan dolayı sodyum hipoklorid kullanımında dikkatli olunmalıdır.
D. Atıklar uygun şekilde yok edilirler
1. Kan, vücut sıvı atıkları ya da diğer kirli sıvılar uygun şekilde bir atık yerine boşaltılır, kanalizasyon sistemi içinde yıkanır.
2. Katı kirlenmiş maddeler dayanıklı plastik torbalara konulur, etiketlenir ve hastanenin kirli maddeler için belirlenen yöntemine göre imha edilir.
IV. ABD Hastalık Kontrol Komitesi'nin Enfeksiyon Kontrolü İçin Önerdiği Protokol
A. Eğer birey enfekte kan veya vücut sıvıları ile temas ederse, gözlere, yüze, ya da açık cilt lezyonlan üzerine kan veya vücut sıvıları sıçrarsa bu önemli bir risktir.
B. HIVli olduğu düşünülen bireyin olası bulaştırıcılığını belirleyebilmek için birey klinik ve epidemiyolojik olarak değerlendirilir. Enfekte hasta, insidans ve serolojik testler hakkında bilgilendirilir.
C. HIV enfeksiyonu bulaşmış bireye olabildiği kadar çabuk serolojik testler yapılır. Eğer kaynak kişi HIV bulgularına sahip bir AİDS'ti ise, test tekrarlanır-
1. HIV enfeksiyonuna yeni maruz kalmış birinin testleri negatif sonuçlanırsa, test 6 hafta içinde tekrarlanır ve geçiş olup olmadığını belirlemek için periyodik olarak 3. 6. ve 12. aylarda tekrar test yapılır.
2. Yeni olarak maruz kalan birey özellikle ilk 6-12. haftalarda gözlenir.
HIV, HBV ve diğer kanla geçen hastalıklar için kan en önemli kaynaktır. Semen ve vajinal sıvılar yoluyla enfeksiyon geçişi genellikle seksüel yolla olmasına rağmen bu sıvılarla temasta da önlemler uygulanır. Aynı zamanda dokular, serebrospinal sıvı, sinovial, peritoneal, perikardial, amniyotik sıvı ve diğer bilinmeyen sıvılarla bulaşma riskine karşı da önlemler uygulanır. Feçes, nazal sekres-yon, ter, gözyaşı, idrar ya da kusmuk kanla bulaşmadıkça önlem almaya gerek yoktur. Bu sıvılar ve materyallerden HBV ve HIV geçiş riski çok düşük veya yoktur.
Çoğu hastanede enfeksiyon kontrolünü sağlayan komite genellikle acildeki enfeksiyon kontrolünden de sorumludur. Sorumluluk-lan; enfeksiyon riskini azaltma konusunda eğitim, izolasyon önlemleri, mesleki risklerin yönetimi ve yeni çalışmaya başlayanlar için oryantasyon programlarıdır. Enfeksiyon kontrol komitesi üyeleri, acil ünitesinde politika ve yöntemlerin geliştirilmesinde konsül-tan olarak da görev alırlar.
Bazı enfeksiyon hastalıktan il ve bölgesel düzenlenmelere göre kaydedilir. Kaydetme genellikle kontrol komitesi üyelerinin sorumluluğundadır. Acil ünitesinde kayıtların hangi hastalıkla ilişkili olduğu önemlidir. Uygun kişi veya ajanın kaydedilmesinde hastanenin politikası izlenir.
Enfeksiyonun Gelişimi
Enfeksiyon hastalığı bireyde genel olarak şu dönemleri izler.
Kuluçka Dönemi: Patojen mikroorganizmanın vücuda girmesiyle ilk belirtilerin görülmesi arasındaki süredir.
İlk Belirtilerin Görüldüğü Dönem: İştahsızlık, hafif ateş ve halsizlik gibi hastalığın erken belirtiler gösterdiği başlangıç dönemidir. Bu dönemde hastalığın bulaşma olasılığı yüksektir.
Hastalık Dönemi: Hastalığa özel belirti ve semptomların sergilendiği dönemdir.
İyileşme Dönemi: Hastalığın akut semptomlannm ortadan kalktığı dönemdir. İyileşme süresi enfeksiyonun şiddetine ve hastanın genel sağlık durumuna bağlıdır.
Enfeksiyon Kontrolünde El Yıkamanın Önemi
El yıkama.enfeksiyon zincirini kırarak mikroorganizmaların yayılmasını engelleyen basit ve son derece etkili bir işlemdir.
Ellerin yıkanması gereken durumlar
Çalışanların acil durumlar dışında ellerini kesinlikle yıkamaları gereken durumlar şunlardır:
1. Ameliyat, kardiyak kateterizasyon, anjiyografi, doğum gibi beden boşluklarına ya da organlara küçük cerrahi girişim ve acil servis polikliniklerindeki işlemlerden önce ve sonra,
2. Yenidoğan ve yoğun bakım ünitelerinde yatan ve/veya im-munosupresif tedavi gören hastaların bakımından önce ve sonra,
3. Cerrahi işlemlerde ve hasta bakımında kullanılan aletlere dokunmadan önce ve sonra,
4. Kan, idrar, balgam gibi beden atıklarıyla temastan sonra,
5. Hastanın atıklarıyla bulaşmış malzemeye dokunduktan sonra,
6. Aynı hastanın bakımında farklı işlemleri gerçekleştirme sırasında,
7. Enfekte hasta bakımından sonra,
8. Hastanın oral ilaç tedavisinden, beslenmesinden önce ve sonra eller yıkanmalıdır.
Acil ünitelerindeki hastalarda enfeksiyon ya da enfeksiyon hastalıkları her zaman olabilir. Acil ünitesine solunum sistemi enfeksiyonuyla gelen hastalar, toplumu ve mevsimsel insidansı yansıtırlar. Genellikle viral olan bu tip enfeksiyonlar acil personeli için daima risk oluştururlar. Aynı zamanda tanısı konmamış hastaların kanları, HIV ve HBV(Hepatit B virüsü) yönünden büyük tehlike oluşturur. Bu nedenle acil personelini tehdit eden enfekte kan ve vücut sıvıları için "Üniversal" ya da evrensel önlemler" olarak tanımlanan bazı önlemlere uyulması son derece önemlidir.
Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde Hastalık Kontrol Merkezi'inde yürütülen çalışmalar, HlV'le enfekte olduğu bilinen hastanın kanı ile kontamine bir iğnenin batması sonucu bulaşma riskinin %1' den daha az, ancak hepatit B riskinin %6-30 arasında değiştiğini göstermektedir. HIV de ölüm olasılığının %100 olmasından dolayı toplumsal duyarlılık HBV den daha yüksektir.
Enfeksiyona Karşı Vücudun Savunma Düzeni ve Enfeksiyon Riskleri
Patojen mikroorganizmaların vücuda girmesiyle enfeksiyon başlar. Vücudun enfeksiyonlara karşı doğal savunma mekanizmaları vardır. Bu mekanizmalar yetersiz kaldığında enfeksiyon yayılır. Vücudun savunma mekanizmaları şunlardır:
Deride, mukozada ve çeşitli vücut salgılarında bulunan normal flora: Deri, mukoza üzerine ve çeşitli vücut salgıları içine doğal olarak yerleşen mikroorganizma floraları vardır. Bu doğal flora hastalığa neden olmaz tam tersine bireyin sağlığının sürdürülmesine yardım eder. Özellikle deride, ağızda ve barsaklarda yerleşmiş pek çok mikroorganizma bulunur. Deri yoğun bir kalıcı floraya sahiptir ve bu flora deri kıvrımlarının derinliklerine yerleşmiştir. Derinin doğal florası deri üzerinde biriken mikroorganizmaların çoğalmasını önler. Ağız mukozası ve salya da doğal flora açısından çok zengindir. Dışkılama yoluyla da hergün barsaklar-dan çok sayıda mikroorganizma dışarı atılır. Barsak florası bölgeyi patojenlere karşı savunur ve antibakteriyal maddeler salgılar. Vagina mukozası ve salgısı da aynı şekilde bölgeyi patojenlerin yayılımmdan korur.
Çeşitli organlardaki özelleşmiş yapılar: Birçok organ kendilerini koruyan özelleşmiş yapılara sahiptir. Örneğin solunum yolunu büyük ölçüde kaplayan silialar, biriken mü-küsü ve mikroorganizmaları ritmik hareketlerle sürekli olarak farenkse doğru iterler ve sonra bunlar yutulur. Sigara içme gibi silialarm savunma gücünü kıran etkenler enfeksiyon olasılığını arttırır. Aynı zamanda tonsiller de farenksi koruyan organlardır.
Travma ve enfeksiyon gibi herhangi bir yaralanmaya karşı enflamasyon gelişimi: Yaralanmaya karşı vücudun bir yanıtı olan enflamasyon, patojenlerin yayılımını önlediği gibi doku onarımını da gerçekleştiren bir süreçtir.
Yabancı maddelere karşı bağışıklık gelişimi: Yabancı bir madde vücut dokularına girdiğinde, vücut buna karşı enflamasyona benzer bir yanıt verir. Bu yabancı maddeye antijen adı verilir ve bu antijenler genellikle bireyin vücudunda bulunmayan proteinlerden oluşur. Bazı antijenler vücudun biyolojik yapısında değişikliğe neden olduklarından, daha sonra bu antijenlere verilen yanıtlar ilk yanıttan farklı olur. Bu değişmiş yanıta vücudun bağışıklık yanıtı denir. Bu karmaşık süreç sırasında vücut antijenlere karşı antikor ürettiğinde humoral bağışıklık olarak isimlendirilir. Bundan başka lenfosit sayısında da artış görülür, buna da hücresel bağışıklık adı verilir. Bağışıklık mekanizması vücudu çeşitli mikroorganizmalara karşı koruduğu gibi malign hücrelere karşı da korur.
Enfeksiyon Riskini Etkileyen Faktörler
Bireyin uygun konakçı olup olmamasını aşağıdaki faktörler etkiler
Sağlam deri, mukoza, mide sekresyonunun ve genitoüriner kanalın normal pH düzeyi mikroorganizmaların yayılmasını önler. Vücuttaki lenfositler patojenlere karşı direnç gösterirler. Nedenleri tam olarak açıklanamamakla beraber yaş, cins, ırk ve kalıtım gibi faktörler uygun konakçı olup olmamayı etkiler. Ye-nidoğan ve yaşlılar enfeksiyona daha yatkın olurlar. Doğal ve kazanılmış bağışıklık enfeksiyona karşı direnç sağlar. Yorgunluk, iklim, beslenme ve genel sağlık durumu, başka bir hastalığın varlığı, daha önce uygulanmış ya da halen devam eden bazı tedaviler uygun konakçı olmayı etkiler. Stres, vücudun savunma mekanizmasını olumsuz etkiler. Hastalara uygulanan yoğun tedavi veya çeşitli kateterler enfeksiyon olasılığını arttırır.
Enfeksiyon Süreci ve Enfeksiyon Kontrol
Patojen mikroorganizmaların varlığı her zaman hastalığın oluşmasına neden olmaz. Bir enfeksiyonun ortaya çıkması enfeksiyon süreci zincirinin tamamlanmasıyla gerçekleşir. Enfeksiyon süreci zinciri altı aşamalıdır.
1. Enfeksiyon ajanı (mikroorganizma)
2. Kaynak (rezervuar)
3. Çıkış kapısı
4. Taşınma yolu
5. Giriş kapısı
6. Uygun konakçı
Enfeksiyon Ajanı, Enfeksiyon Kontrol hemşireliği
Enfeksiyon oluşturma yeteneğine sahip organizmalara enfeksiyon ajanı denir. Bu organizmalar ya kökenlerine göre bitkisel ve hayvansal ya da türlerine göre bakteriler, virüsler, funguslar, riket-siyalar, protozoonlar, helmintler olarak sınıflandırılabilirler.
Organizmanın hastalık yapması çeşitli faktörlere bağlıdır. Bunlar:
Mikroorganizmaların sayısı
Mikroorganizmaların hastalık yapma yeteneği
Bireyin bağışıklık sistemi
Bireyin bağışıklık sisteminin yeterliliği
Bireyin mikroorganizma ile temas süresi ve yakınlığıdır.
Enfeksiyon Kontrolü Programı
Mikroorganizma normal koşullarda hastalık yapmayabilir. Ancak yukarıdaki faktörlerin etkisiyle zararsız görünen mikroorganizmalarda hastalık yapabilirler. Vücudun çeşitli bölgelerine yerleşen bazı mikroorganizmalar, vücudun doğal savunma sisteminin bir parçası olup normal flora adını alırlar. Örneğin; escheria coli, bar-saklarda normal olarak bulunur ancak, üriner kanala taşındığında enfeksiyona neden olur.
Vücutta deride, nazal pasajda, orofarenkste, ağızda, özofagusta, ince barsaklarda, kalın barsaklarda, üretral girişte, vajinada kalıcı bakteri floraları vardır. Bunlar genellikle nonpatojen olmakla beraber, çoğunun patojen nitelik taşıdığı unutulmamalıdır. Diğer taraftan trakea, bronşlar, akciğerler, üretra, mesane, üreterler, böbrekler, sinir sistemi, kan ve lenf sistemi normal koşullarda steril alanlardır.
2. Kaynak
Mikroorganizmaların büyüyüp çoğaldığı doğal ortamdır. İnsanlar, hayvanlar ve toprak enfeksiyon ajanlarının başlıca kaynaklarıdır. Aynı zamanda, su, süt veya cansız cisimlerde kaynak olabilir. Örneğin; birey HIV (Human Immune Defıciency Syndrome= İnsan İmmün Yetersizliği Sendromu) taşıdığı halde kendisi AİDS (Adult Immun Defıciency Syndrome) belirtilerini göstermeyebilir ancak, cinsel ilişki ve kan yoluyla hastalığı başkalarına taşıyabilir. Bu şekilde, vücudunun içinde veya üzerinde başkalarına bulaştırdığı patojenleri taşıdığı halde kendisi hastalık belirtileri göstermeyen bireylere taşıyıcı (portör) denir. Burada bireyin normal florası patojenlere kaynak olmaktadır. Bazı hayvanlar kuduz virüsünün, toprak ise gazlı gangren ve tetanoza neden olan organizmaların kaynağı olabilir.
3. Çıkış Kapısı
Mikroorganizmalar orijinal kaynağından çıkmadıkça etkilerini göstermezler. Her organizma için kaynaktan bir çıkış kapısı vardır. Örneğin; insanlarda solunum, sindirim, üreme ve idrar kanalları, bütünlüğü bozulmuş deri ve kan mikroorganizmaların çıkış kapısı olur.
4. Taşınma Yolu ve hastane enfeksiyon kontrol
Enfeksiyon ajanının uygun konakçıya en yaygın bulaşma şekli direk, indirek ya da damlacık yoluyla olur. Çeşitli taşıyıcılar organizmayı bir yerden diğer yere taşırlar. Organizmalar vücuda; dokunma, öpme ve cinsel ilişki gibi direk temas yollarıyla, kontamine gıda, su, bireysel eşyalar, sivrisinek ve bit gibi vektörlerle indirek olarak ya da öksürme, hapşırma ve konuşma sırasında damlacıklarla veya tozlarla tutunarak hava yoluyla taşınabilirler.
5. Giriş Kapısı
Organizmanın konakçıya girdiği yoldur. Bu yol genellikle aynı zamanda çıkış kapısıdır.
6. Uygun Konakçı
Mikroorganizmaların varlıklarını sürdürebilmeleri için uygun bir konakçı bulmaları ve konakçının savunma gücünü kırmaları gerekir. Toplumda bu tür konakçıları bulmak mikroorganizmalar için hiç zor değildir.
Enfeksiyon sürecindeki zincir bir yerinden kırılırsa enfeksiyon önlenmiş olur. Bütün patojenleri kaldırmak olanaksızdır. Ancak zinciri kırmak enfeksiyon kontrolünde temeldir.
Enfeksiyon Süreci ve Enfeksiyon Kontrol
Enfeksiyona Karşı Vücudun Savunma Düzeni
Enfeksiyonun Gelişimi
HIV ve HBV ye Karşı Alınması Gereken Önlemler
İleri Yaşam Desteği ve İlaçlar
1. Hipoksemi Durumunun Düzeltilmesi
Kritik hastalarda hipoksemi ve yetersiz doku oksijenasyonuna neden olan pek çok faktör vardır. Mümkün olduğu kadar en yüksek oksijen konsantrasyonu (%100) en kısa zamanda verilir. KOAH şüphesi hariç diğer hastalara 8-10 L /dk gönderilir.
2. İntravenöz Sıvılar
Kritik hastalarda özellikle akut kan kaybı olanlarda kan volümünü arttırmak gerekir. Damar yolunu açmak ve fazla sıvı yüklenmesine engel olmak için %09'luk NaCİ yerine diyabetik değilse %5 Dekstroz ya da Laktatlı Ringer tercih edilir.
3. Morfin Sülfat
Mİ' da ortaya çıkan ağrıyı gidermek için analjezik olarak kullanılır. Ayrıca akut akciğer ödemini tedavi etmede kullanılır. Ve-nöz kapasiteyi arttırır, venöz dönüşü azaltır, arter ve venlerde vazodilatasyon sağlar, hastalarda endişeleri giderir, lgr'lık ampulleri vardır. Küçük dozlar halinde 2-5mg IV 5'er dakika ara ile 3 kez verilebilir. Total doz: 60 mg /l2 st. Solunumun yakın takip edilmesi gerekir.
4. Kalp Ritmini ve Hızını Kontrol Eden İlaçlar
a. Lidocaine: PVC, VT, VF de kullanılır; İki şekli vardır: %2'lik 5 ml=100 mg (bolüs), %10'luk 10 ml=500 mg (perfüzyon ile) uygulanır. 1-1.5 mg / kg bolüs verildikten sonra ilave olarak 0.5 mg /kg bolüs olarak her 8-10 dk.da bir verilmeye devam edilir. Total doz:3 mg/kg/st. Bolüs yapılan dozun iki katıyla perfüz-yona devam edilir. Başarılı bir KPR sonrasında 1-4 mg/ dk. Kar-diyak output artmaya başlayınca doz azaltılır. Bolüs ile birlikte perfüzyona da başlanır. Yarılanma ömrü: 7-8 dk. 24 saatin sonunda yanlanma ömrü uzar kanda birikir, böbreklerden atımda uzama olur, bu nedenle 24 saat sonra dozun düşürülmesi gerekir. Toksik doz; konuşmada değişikliler, bilinç düzeyinde bozukluklar, adale seyirmeleri ve nöbetler gibi, merkezi sinir sistemi (MSS)'ne ait belirtilerle kendini gösterir. Bu belirtiler farkedildiğinde doz azaltılır.
b. Procainamide hydrochloride (Pronestyl): PVC 1er-de 2. olarak tercih edilen ilaçtır. 5 mi ampulleri=1000 mg ve 10 mi flakonları=1000 mg vardır. Procainamide PVC ve VT'yi bastırır. Her 5 dk. da 50 mg sulandırılarak IV verilir. Acil durumlarda 20 mg/dk verilebilir. Total doz: 1 g dır. İn-füzyon halinde devamlı dozu ise 1-4 mg /dk. Hipotansiyon ve ORS kompleksinde genişleme yapabilir. Böbrek yetmezliğine ait belirti görülürse doz azaltılır. 24 saati bulan tedavilerde kan seviyesi dikkatle izlenir. EKG ve tansiyon takibi yapılır.
c. Cordorone: 3 mit' lik ampullerde 150 mg, 200 mg'lık tabletleri var. Yaşamı tehdit eden PVC, VT, VF, PAT ta kullanılır. Ciddi bradikardi yapabilir. Karaciğer enzimlerini arttırabilir. Uzun vadede tiroid anormallikleri, bulantı, kusma, konstipas-yon gibi gastrointestinal sistem (GİS) bozuklukları, tremor, koordinasyon bozukluğu, istemsiz hareketler, periferik nöro-pati gibi MSS bozuklukları görülür. Yan etkilerinden dolayı sık kullanılmaz. Bir kez yapılıp kesilir. Doz (oral)= 800-1600 mg /günde (4-8 tb), daha sonra 600-800 mg ve 400 mg idame dozu ile devam edilir. IV perfüzyonda hipotansiyon ve bradi-kardiye dikkat edilmelidir.
d. Mexitil: Özellikle ventrikül kökenli aritmilerde (-) inotropik etkilidir. Kardiyojenik şokta, KKY' de kullanılmaz 200 mg'lık kapsülleri var. Yan etkisi; hipotansiyon, bradikardi, tremor, uyku hali, kulak çınlaması, yorgunluk gibi MSS şikayetleri, bulantı, kusma, konstipasyon gibi GİS şikayetleri, karaciğer enzimlerinde yükselme görülür. Doz: 200-300 mg / her 8 saatte bir, etkili olmazsa en fazla 400 mg/ 8 saatte bir verilir.
e. Rhymonorm: 20 mit ampuller sadece ventrikül aritmilerinde değil atriyal aritmilerde de etkilidir. Bradikardi ve hipotansiyon yan etkilerinden dolayı, tansiyon ve nabız takibi çok önemlidir.
5. Adrenerjik Reseptör Bloke Edici İlaçlar
Beta blokerler: (-) kronotrop, (-) dromotrop etkileri vardır. Hipotansiyon, bradikardi, bronkokonstrüksiyon yaparlar. SVT, taşikardi ve malignant ventriküler aritmilerde kullanılırlar. Kardi-yak fonksiyonların deprese olduğu durumlarda kullanılmamalıdırlar. Özellikle hemodinamisi stabil olmayan astım veya kardi-yak yetmezliği olan hastalar çok sıkı izlenmelidir. Doz-. 1-3 mg her 5 dakikada IV olarak verilir. Total dozun kg başına 0.1 mg'ı geçmemesi gerekir. Beloc, Lopresor (100 mg tb, 5 mg ampul) tensinor, Nortom tb, Prent (200 mg tb) kardiyoselektiftir. Visken nonselektiftir.
6. Atropin Sülfat
Parasempetolitik bir ilaçtır. Vagusun kalp üzerine olan etkinliğini azaltır. SA düğümün uyarılarını düzenler, AV düğümün iletimini sağlar. Sinüs bradikardi hemodinamik bozukluklarla birlikte olduğunda kullanılırsa tedavi edici değeri vardır. PVC ve AV blokların tedavisinde de etkilidir. 1/4 : 0.25 mg , 1/2 : 0.5 mg ve 1: lmg'lık ampulleri vardır. Doz : lmg IV olarak verilir, asistoli halinde 5 dk. içersinde tekrar edilir. Semptomatik bra-dikardilerin tümünde en fazla 2 mg ; 0.04 mg / kg /24 st kullanılır.
7. Isoproterenol Hydrochloride (isuprel)
Sentetik sempatomimetik bir ilaçtır. (+) inotropik ve (+) kronot-ropik etkisi vardır. Bradikardilerde (+) kronotropik etkisi nedeniyle atropinden sonra kullanılan 2. ilaçtır. Doz: 0.01-0.1 mcg / kg /dk dır. Sempatik sistemin etkisini arttırır. Taşikardi, hipertansiyon ya da hipotansiyon görülebilir.
8. Verapamil (İsoptin, diltizem, nidilat, adalat, kardilat):
40, 80, 240 mg tabletleri, 5 mg ampulü vardır. Kalsiyum kanal blokeridir. Kalsiyum hücre içine girdiğinde kasın kontraksiyonunu sağlar. Bu ilaçlar kalsiyumun hücre içine girişini yavaşlatarak kontraksiyonu azaltırlar. Vazodilatatör etkilerinden dolayı tansiyonu düşürürler. KKY'ni şiddetlendirirler. İsoptin ve diltizem vazodilatasyon etkileri nedeniyle anjina pekto-riste ağrıyı azaltır. Başlangıçta 5 mg doz IV olarak verilir ve 10 mg'lık doz 15-30 dakika içersinde verilir.
9. Rardiyak Outputu ve Tansiyonu Düzelten İlaçlar
Bu ilaçlar kalp üzerine direk inotropik veya kronotropik etki yapan ilaçlardır. İskemik kalp hastalıkları (İKH)'nda, KKY ve şokta özellikle kardiyojenik şokta kullanılırlar.
a. Epinefrin: Adrenalin; sempatomimetik bir ilaçtır, kardiyak arest sırasında etkilidir. Miyokardın ve MSS'nin kan dolaşımını arttırır. Tansiyon, nabız artar, bronşlar dilate olur, damarlar konstrükte olur; ciltte solukluk ve soğukluk görülür. Doz: Her 3-5 dk. da 1 mg sulandırmadan SC, 10 cc SF ile sulandırılıp IV verilebilir. Perfüzyonda 0.01 mcg /kg /dk Alkali solüsyonlarla aynı damardan verilmemelidir.
b. Norepinefrin (Arterenol).• Vazokonstrüksiyon yapar. Genellikle renal ve mezenterik vazokonstrüksiyon etkisi nedeniyle ağır hipotansiyon ve düşük periferal direnci olan hastalara endikedir. %5'lik dekstroz veya SF içinde 4 mg norepinefrin veya 8 mg norepinefrin bitartrate karıştırılır IV yolla verilir. Etkisini bozacağında alkalen solüsyonlarla aynı yoldan IV verilmez. Tedavi sırasında nabız ve intra arteryal basınç izlenir. Hipovolo-mik hastalarda kontrendikedir.
c. Dopamine (Glidop): 50 mg ve 200 mg'lık ampulleri var. Sempatomimetiktir.
2-5 mcg/kg/dk = RENAL doz : renal arterlerde ve
mezenterik bölgede dilatasyon yapar, idrar miktarı artar.
5-10 mcg/kg/dk = KARDÎYAK doz : Kalp üzerine (+)
kronotrop (+) dromotrop ve (+) inotrop etkisi var. Yan etki olarak kalp atım sayısını fazlaca arttırabilir.
10 mcg/kg/dk = Sadece reseptörlere etkisi ile vazokonstrüksiyon yapar. Perfüzyon şeklinde uygulanır. Perifer damarı çabuk zedeleyip flebit gelişimini arttırdığı için santral damardan verilmesi gerekir.
d. Dobutamine (Dobutreks 250 mg) : Sempatomimetiktir. (1 etkisi (+) kronotrop, (+) inotrop ve (+) dromotrop etkisi vardır. Periferde vazodilatasyon yapar. Myokardiyumun kasılma gücünü arttırdığından kalp yetmezliği tedavisinde kullanılır. Doz: 2.5-10 mcg / kg / dk.dır. Taşikardi yapma etkisi dopamine göre daha zayıftır.
e. Kalsiyum: Myokardiyal kontraksiyonda ve uyarı oluşumunda rolü vardır. Kardiyak arest sırasında bir yararının olmadığı belirlenmiştir. Doz: 2-4 mg /kg , tansiyon normalse kesinlikle sulandırılıp verilmelidir.
f. Digital preparatlari: Acil kardiyak müdahalelerde inotropik olarak kullanımı nadirdir. Ventriküler hızı azaltırlar, aynca AF, A flatter veya SVT'te kullanılırlar,
g. Nitrogliserin: Perlinganit ; perfüzyon şeklinde kullanılır. Düz adaleleri rahatlatır. Akut anjina pektoris tedavisinde yaygın olarak kullanılır. SL (dil altı) kullanıldıklarında çok çabuk etki yaparlar ve 1-2 dk.da anjinayı rahatlatırlar. 60 mcg /dk'nın üzerine çıkarsa sistemik arterlerde dilatasyon yapar. Doz: 0.5-5mcg /kg /dk. kullanılır. Düşük dozda koroner, pul-moner, yüksek doz arterlerde dilatasyon yapar. Hipotansiyon etkisinden dolayı tansiyon kontrolü yapılmalıdır.
h. Sodyum Nitroprussid: Niprus ; kendi sulandırıcısı veya %5 Dextroz kullanılır. Hipertansiyon ve kalp yetmezliği tedavisinde kullanılır. Periferik direnci azaltır. Kardiak outputu arttırır. Myokardın oksijen tüketimini azaltır. Doz: 0.5-5 mcg /kg /dk. İlaç ışıktan bozulacağı için solüsyon opak bir materyalle iyice sarılmalıdır. 12 saatte bir ilaç ve seti değiştirilmelidir. Monitorize olmayan hastalarda tansiyonu 10 dakika aralarla ölçmek gerekir. Tansiyonu hemen düşürdüğü için dikkatli olunmalıdır.
/. Sodyum Bikarbonat: Kardiyak arestte kullanılır. Alve-oler ventilasyonu arttırır ve asit baz dengesini düzenler. Meta-bolik asidozda kullanılır. Arestte kan gazlarına bakılamazsa 1 mg /kg dır. Her 10 dakikada ilk dozun yarısı uygulanır. Bu uygulama kardiyak arest ortaya çıktığında ilk 10 dakika içinde yapılmalıdır. Kardiyak arest olan bütün hastalar kullanacak diye bir kural yoktur. Hasta değerlendirilirken gereksinimi olup olmadığına karar verilir. Hiç bir şeyle karıştırılmamalıdır.
J, Diüretikler: Furosemide en etkili diüretiktir. Renal tüplerde ve henle kulpunda sodyumun reabsorsiyonunu inhibe eder. Akut pulmoner ödemi olan hastalarda ventilasyonun etkinliğini arttırır. IV uygulamadan 5 dakika sonra vasküler etki daha sonra diürez etkisi ortaya çıkar. Pulmoner ödem tedavisinde başlangıç doz 0.5-1 mg / kg IV olarak yavaş yavaş en-jekte edilir.
Bebek ve Çocuklarda İleri Yaşam Desteği
Bebek ve çocuklarda genellikle kardiak hastalık ya da disritmiler olmadan hipoksi sonucu kardiyak arest oluşur. Havayolu obstrüksiyonu, suda boğulma, travma, yanıklar, duman inha-lasyonu, zehirlenme, üst solunum yolu enfeksiyonları ve ani bebek ölümü sendromuyla kardiyak arest oluşur. Kardiak arestte VF'den asistoli oluşur. Çocuk ve bebeklerde ileri yaşam desteği önlemleri yetişkinlere benzerdir. Hava yolu açıklığını sağlarken; baş -çene ve çene kaldırma pozisyonları kullanılmalı, hava yolunun kollebe olmasını önlemek için boynun hipe-rekstansiyonundan kaçınılmalıdır. %60-95 oksijen konsantrasyonu sağlanır, akış hızı 10-15 L /dk verilir. Ventilasyon uzadığında gereken oksijen maske ile sağlanamazsa entübe edilir. Entübasyon tüpü (ET) çocuğun yaşına ve tartısına göre uygun boyda olmalıdır. Tüpün yerinden oynamaması içinde baş ve boyun hareketsiz tutulur. Endotrakeal tüpün başarılı olarak yerine yerleştirildiğinden emin olmak için; simetrik göğüs hareketleri gözlenir, solunum sesleri iki tarafta da eşit olarak dinlenir. Mide üzerinde solunum sesleri olmaz ve ekspirasyon sırasında ET de buhar gözlenir. Gastrik distansiyonu önlemek için bir mide tüpü yerleştirilir.
Temel yaşam desteği aşamasında kalp masajıyla dolaşım sağlandıktan sonra gerekli acil ilaçlann verilmesi önemlidir. İlaçlar endotrakeal yolla verilebileceğinden dolayı entübe edilen bebek ve çocuklarda damar yolu açmak gerekmez. Fizyolojik olarak sıvı dengesini sağlamak için Ringer Laktat gibi bir solüsyon 20 ml/kg/IV puşe verilebilir. Femoral, internal ve eksternal juguler ve subklavian venler gibi merkezi bir yol kullanmak daha kolaydır. 21-23 nolu kelebek iğneler veya 20-22 nolu kanüller ilaçların verilmesi için uygundur. Hızlı damar yolu yoksa 5 yaşından küçük çocuklarda proksimal tibianın 1-2 cm aşağısına ya da tibianın orta bölgesindeki düz yüzeye; daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde distal tibia üzerine sıvı kanülasyonu yapılabilir. Selülit ya da yanıklarda bu işlem kullanılmaz.
İlaçlar
Hastanın tartısına göre ilaç dozlan hesap edilir. Atropin, epinef-rin, lidocaine ve naloxone ET yoluyla verilir. Çocuk hastalarda standart erişkin dozu aşılmaz. VF çocuklarda çok nadirdir. Bu nedenle defıbriasyon sık kullanılmaz. Defıbrilasyon kullanılacaksa de-fıbrilatör kaşıklarının birbiriyle temas etmemesi için çocuk için uygun boyda olması gerekir. Uygun boyda kaşık bulunamıyorsa, yetişkin kaşıkları ters çevrilip kullanılabilir.
Yenidoğan Bebeklerde İleri Yaşam Desteği
Temel yaşam desteğinde ABC si sağlanan yenidoğanda 110 atım /dk.dan daha fazla atım, spontan solunum varsa, bebek ılık tutulur ve yakın takiple gözlenir. El ve ayaklarının mor olabilmesi normaldir. Eğer solunumu sıkıntılı ya da yoksa ancak kalp hızı 100 atım/dk dan fazlaysa aspire edilir, kuvvetlice kurulanarak uyarılır. Çoğu bebekte bu solunumu başlatır. Başa pozisyon verilerek maske ile oksijen sağlanır, yeterli olmazsa entübe edilir.
Yenidoğanda kardiak arest uzamış intrauterin hipoksiden dolayı şok veya asfıksi nedeniyle oluşur. Bu vakalarda uzamış resüsitas-yon çoğu zaman beyin hasarıyla sonuçlanır. Yalnızca nabız yoksa KPR kullanmak etkili olur. Brakiyal arter palpe edilerek ve kalp dinlenerek nabzın olmadığı tanımlanırsa; nabız yok veya 60 atım dk.dan azsa hemen kalp masajına başlanır.
Genellikle ventilasyon ve oksijenasyon ile 100 atım/dk. dan daha fazla bir atım sağlanır. İlaç verilmesi nadiren gerekir. Venöz yol umblikal ven kateterizasyonuyla sağlanır.
