Solunumun Değerlendirilmesi ve Pozitif Basınçlı Ventilasyon
Doğumdan sonra ilk 30 sn içinde solunum düzenli ve KAH>100/dk olmasına karşın santral siyanoz varsa, yenido-ğana serbest akımla %100 02 verilmelidir. 02 akım hızı, 5 L/dk olmalıdır. Ancak serbest akımlı %100 02'ne karşın siyanoz devam ederse ya da ısıtılıp kurulanmış yenidoğanda taktil uyarıya karşın düzensiz solunum veya apne varsa, tidal volüm 6-8 mi/ kg, 40-60 ventilas-yon/dk olacak şekilde, maske-balon kullanılarak %100 02 ile PPV'a başlanmalıdır. PPV 30 sn uygulandıktan sonra KAH değerlendirilmeli ve bu sırada taktil stimülasyon verilmeye devam edilmelidir.
Doğumdan sonra genellikle ilk birkaç ventilasyon için 30-40 cmH20, daha sonraki ventilasyonlar için 15-20 cmH20'luk basınç yeterlidir. Ventilas yon basıncı, bir manometre ile ölçüle miyorsa, uygulanan ventilasyon basın cının yenidoğanın göğsünü görünür şe kilde yükseltmesi gerekir. Resüsitasyo na gereksinim duyulan yenidoğanların çoğu, bu ilk iki basamağa iyi yanıt verir.
Resiisitasyonda kullanılacak sistemleri çeşittir: Oksijen akımı ile şişen balonu olan anestezi sisteminde, balon hacmi 750 mi olmalıdır. Balon, oksijen akımı ile şişer ve sistem serbest akım 0, verilmesinde kullanılabilir. Bu sistemler ile 5-8 L dk/02 akımı ile % 100 02 verilebilir, bir manometre ile kullanılacak olursa aşırı/yetersiz basınç uygulamasından kaçınılmış olur. Resüsitasyonda kullanılabilecek diğer sistem, oksijen rezervuarı eklenmiş el ventilatörü-dür. Balon hacmi minimum 450-500 mi olmalıdır. Basınç düşürücü valv içeren el ventilatörlerinde, basınç 30-35 cmH20'a ulaştığında fonksiyon gören valv ile aşırı basınç uygulanması önlenebilir. Oksijen rezervuarından gelen 02 ve oda havasının karışması sonucu, %90-100 konsantrasyonda 02 verilebilir. Bu sistem ile serbest akım 02 verilemez.
Bebeklerde Resüsitasyon
Havayolu açıklığı sağlanması (as-pirasyon, pozisyon, taktil stimulas-yon), ısı kaybının önlenmesi: Hava akımı olmayan sıcak bir ortamda doğmuş yenidoğan, doğumdan sonra önceden ısıtılmış hazır bekleyen radyant ısıtıcı altına yerleştirilerek resiisitasyona başlanmalıdır. Doğumda, yenidoğan resüsitasyonunda ilk basamak havayolu açıklığının sağlanmasıdır. Ye-nidoğanın omuzları altına 2-3 cm kalınlığında yastık konularak sırtüstü yatırılmalıdır. Omuz altına konan yastık ile, yenidoğanın başının hafif ekstansiyon-da kalması sonucu havayolu açıklığının sağlanması kolaylaşır. Yenidoğanın başı yana çevrilerek önce ağzı sonra burnu, manuel vakumlu veya mekanik aspiratör ile aspire edilmelidir. Aspirasyon süresi 3-5 sn'yi, mekanik aspirasyon basıncı 100 mmHg (136 cmH2OYyı geçmemelidir. Aspirasyon girişimleri sırasında, serbest akım %100 02 5 L/dk akım ile verilmelidir.
Yenidoğan resüsitasyonunda ısı kaybının önlenmesi önemlidir. Deprese ve asfiktik yenidoğanda ısı düzenleyici sistem stabil değildir. Soğuğun oluşturacağı stres; hipotermi, hiperkarbi ve meta-bolik asidoza neden olarak dolaşımı bozar ve resüsitasyonu başarısız kılar. Hi-potermiden kaçınmanın yanında, peri-natal solunum depresyonuna neden olan hipertermiden de kaçınılmalıdır. Isıtıcı altına yatırılmış, havayolu açıklığı sağlanmış yenidoğan, sıcak bez/havlularla kurulanmalı, ıslak-nemli bezler uzaklaştırılmalıdır.
Mekonyunıun havayolundan temizlenmesi: Amniyotik sıvıda olguların yaklaşık %12'sinde mekonyum bulunur. Amniyotik sıvıda mekonyum varsa mekonyum aspirasyon sendromu riskini azaltmak için, ağız, farinks ve burun aspirasyonu doğum sırasında baş çıkımda iken yapılmalı, doğumdan hemen sonra yenidoğan radyant ısıtıcı altına yerleştirilmelidir. Solunumu ve ak-tivitesi iyi, KAH>1007dk olan venidoğanda bu girişim yeterlidir.
Spontan solunumu deprese, kas to-nusu zayıf ve KAH<100/dk olan mekonyum lu yenidoğanda önce direkt la-ringoskopi ile hipofarinks, sonra endo-trakeal tüp/kalın çaplı aspirasyon kate-teri ile trakea aspire edilmelidir. Trakea aspirasyonu, trakeadan mekonyum aspire edilmeyinceye kadar devam etmelidir. Her aspirasyon işlemi sırasında, mekonyum aspiratörüne bağlı endotra-keal tüp aspire edilerek trakeadan çıkarılmalı ve gerekiyor ise tekrar endotra-keal entübasyon yapılmalıdır. Aspirasyon yapılmış olmasına ve spontan solunum olmamasına karşın mekonyumlu doğan yenidoğanların %20-30'unda tra-keada mekonyum bulunabilir. Bu, intra-uterin aspirasyon oluştuğunu ve deprese yenidoğanda doğumdan sonra trakeal aspirasyon gereksinimi olduğunu gösteril;. Yenidoğanın kalp ve solunumu ciddi derecede deprese iken, aspire edilmesine karşın havayolundan mekonyum gelmeye devam ediyor olsa bile pozitif basınçlı ventilasyona (PPV) başlamak gerekebilir.
Aspirasyon işlemleri ardısıra, yeni-doğan kurulanmalı ve ıslak-nemli bezler uzaklaştırılmalıdır.
Yenidoğanda ısıtma, pozisyon ve as-pirasyonun ardısıra uygulanan taktil uyarılar (ayak tabanına hafifçe vurulması, topuğa hafif fiske atılması, sırtının veya karnının ovuşturulması) solunumu uyarır. Normal yenidoğanlar doğumdan sonra ilk 30 sn içinde solumaya başlarlar, 90 sn'de devamlı ve düzenli soluyabilir hale gelirler.
Pozisyon verme, aspirasyon, kurulama, ısıtma ve taktil stimülasyon verme girişimleri ile yenidoğanın durumu, 30 sn içinde stabilleştirildikten sonra, sırasıyla solunum, dolaşım ve renk hızla değerlendirilmelidir.
Resüsitasyona Hazırlık
Risk faktörleri bulunan doğumlarda yenidoğan resüsitasyonu sıklıkla gerekmekle birlikte, diğer doğumlarda da beklenmedik bir şekilde resüsitasyon gerekebilir. Resüsitasyonun başarısı için, her normal doğumda yenidoğan re-süsitasyonunda deneyimli en az bir kişi bulunmalıdır. Resüsitasyon gereken durumlarda, deneyimli en az 2 kişi, ideal olarak 3 kişi ile resüsitasyon yapılmalıdır. Bir kişi ventilasyon veya entübas-yon, diğer kişi kalp atım hızı monitöri-zasyonu veya toraks kompresyonları uygulanması ve üçüncü kişi de ilaçların verilmesinde rol oynar. Resüsitasyon ekibindeki her bir kişinin rolü önceden belirlenmelidir. Çoğul gebeliklerde, her bir yenidoğan için ayrı bir resüsitasyon ekibi olmalıdır.
Resüsitasyonda kullanılacak alet, malzeme ve ilaçlar doğum odasında bulundurulmalı, fonksiyonları ve son kullanma tarihleri, sık sık kontrol edilerek kullanılanların yerine yenileri yerleştirilmelidir.
Ayrıca gerekebilecek ilaçların doz ve sulandırma özelliklerini içeren bir listenin de doğum odasında bulundurulması yararlıdır.
Doğum ve resüsitasyon sırasında; anne ve bebeğin kan ve vücut sıvıları enfeksiyon riski taşıdığından, personel koruyucu olarak eldiven, gözlük ve gömlek giymelidir.
Yenidoğan Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusistasyon
Dünyada her yıl 5 milyondan fazla yenidoğan ölmektedir. Bu ölümlerin %19'u doğum asfiksisi nedeni ile oluş-maktadır. Basit resüsitasyon teknikleri ile her yıl 1 milyon bebeğin ölmesi önlenebilir. İntrauterin asfiksi yanında, prematürite, maternal ilaç kullanımı, intrapartum hipoksemi, konjenital nöro-müsküler hastalık ve malformasyonlar yenidoğandaki diğer resüsitasyon nedenleridir.
Doğum olayı ile gerçekleşen fizyolojik değişiklikler, fetüsün yenidoğan dönemine başarı ile geçmesini sağlar. Doğum olayının kompleks olmasına karşın, ancak %5-10 yenidoğan, doğumda değişik derecelerde aktif resüsitasyon girişimlerine (örneğin; solunumun uyarılması) gereksinim duyar ve %1-10 yenidoğanda ventilasyon desteği gerekir.
Yenidoğanın resüsitasyonu, genellikle pediyatri uzmanı, kadın doğum uzmanı ve ebe/hemşirenin bulunduğu bir ekip tarafından yapılmakla birlikte, anestezi uzmanının da rolü ve sorumluluğu büyüktür
Bebeklerde ekstrauterin yaşama adaptasyonu
Yenidoğanın resüsitasyonu, bebek, çocuk ve erişkin resüsitasyonundan farklıdır. Çünkü, intrauterin yaşamda fetüsün alveolleri akciğerde üretilen akciğer sıvısı ile doludur. Fetüsün gaz değişimi, plasental kan akımına bağlıdır. Pulmoner vasküler rezistans (PVR) yüksektir, sağ ventrikül debisinin %90'ı duktus arteriyozus aracılığı ile pulmo-ner dolaşımdan aortaya geçer. Sistemik vasküler rezistans (SVR) düşüktür; kalp debisinin %40'ı, rezistansı daha düşük olan plasentaya gider.
Vajinal doğum sırasında, yenidoğanın toraksına uygulanan kompresyon, ağız ve üst havayollarından akciğer sıvısının az bir kısmının atılmasını sağlar, diğer büyük kısmı ise perivasküler alana geçerek lenfatik ve kapiller emilim ile atılır. Akciğer sıvısı atılımı, vajinal doğumda hızlıdır, sezaryen doğumda ise yavaştır. Akciğerlerden fetal akciğer sıvısının atılması için, ilk birkaç solunum basıncının normalin 2-3 kat fazlası olması gereklidir. Doğumdan sonra kordonun klemplenmesi ve ağlama ile spontan solunumun başlamasından sonra akciğerler hava ile dolar, sürfaktan salınır ve oksijenasyon artarak pulmo-ner arteriyoller genişler. Bu değişiklikler PVR'ı büyük oranda azaltır ve böylece pulmoner kan akımı artar. Aynı zamanda, umblikal kordonun klemplene-rek çıkarılması, SVR yükselmesine ve plasental yatağın rezistansının düşmesine neden olur.
Doğumdan birkaç dakika sonra, kanda 02 miktarının artması ile foramen ovaienin fizyolojik kapanması ve duk-tus arteriyozusun daralması sonucu sağdan sola santiar önemli derecede azalır, ekstrauterin dolaşım başlamış olur. Kalp atım hızı (KAH), 120-140/dk'da stabilize olur ve başlangıçtaki santral si-yanoz hızla düzelir.
Geçici hipoksemi veya asidoz, normal yenidoğan tarafından iyi tolere edilir ve hızlı davranılarak kalıcı hasar genellikle önlenebilir. Alveollerin yeterli açılmaması, kanın intrapulmoner şant-laşmasına ve hipoksiye neden olur. Uzamış hipoksi ve asidoz, fetal dolaşımdan ekstrauterin dolaşıma geçişi engeller. Fetüs/yenidoğanda hipoksemiye cevap olarak, başlangıçta pulmoner yatakta daha sonra cilt, böbrek, barsak ve kas arteriyollerinde vazokonstriksiyon olur, böylece kan akımı tekrar kalp, beyin ve adrenal bezlere dağılır. Asfıksi devam ederse, miyokardiyal kontrakti-lite ve kalp debisi azalır, vital organlardaki kan akımı bozulur, organ hasarı oluşur. Hipoksemi ve asidoz; duktus arteriyozusun fizyolojik kapanmasını önler, pulmoner arteriyollerde vazokonstriksiyon sonucu pulmoner kan akımı azalır, dokulara yeterli kan akımı sağlanmasını engeller. Solunum çabası, in-direkt santral sinir sistemi depresyonu ve direkt diyafragmatik depresyon nedeniyle azalmıştır. Yenidoğanda bu fizyolojik değişiklikler, persistan pulmoner hipertansiyona ve solunum çabasında azalmaya neden olur. Böyle yenidoğanlarda resüsitasyon girişiminin hızlı olması gerekmektedir. Resüsitasyonun amacı; yeterli ventilasyon, oksijenasyon ve kalp debisi ile, beyin, kalp ve diğer vital organlara yeterli miktarda oksijenasyon ve sirkülasyonu sağlamaktır.
