Tiroid Ameliyatı, Tiroid Ameliyat Sonrası
Hangi hastalara tiroit ameliyatı yapılır?
Tiroit ameliyatı tiroit bezinin çok büyük olduğu yani büyük bir guatrın olduğu ve guatrın etraftaki dokulara baskı yaptığı durumlar ile büyük bir nodülü olan veya nodülde kanser veya kanser şüphesi olan hastalarda ve dalan guatr denen tiroit bezinin göğüs kafesine girmesi durumlarında yapılır. Graves hastalığı denen tiroit bezinin çok çalıştığı hastalarda da bez büyükse tiroit ameliyatı yapılabilir.
İçerisinde nodül olmayan düz ve küçük bir guatrda veya küçük bir nodülde (iyi huylu olan) ve bezi çok büyük olmayan Graves hastalarında ameliyat yapılmaz. Bu konuda karar almak ve muayene olmak için ilkönce bir endokrinoloji uzmanına başvurunuz. Endokrinoloji uzmanı sizi bu konuda yönlendirecek ve tedavinize karar verecektir.
Ameliyatta Tirot Bezinin Ne kadarı Alınır?
Ameliyatın tipi ve bezden ne kadar parça alınacağı hastalığın durumuna, hastanın yaşına, nodulun tipine ve kanser olup olmadığına bağlı olarak değişir.
Tiroit kanseri, çok nodüllü guatr veya Graves hastalarında tiroit bezinin tamamına yakını ameliyatla alınır.
Tek nodül varsa nodulun olduğu taraftaki lob tamamen alınır ve ilaveten öbür lobdan bir kısım parça daha alınır. Yani bezin hepsi alınmaz.
Ameliyat sırasında tiroit bezinden alınan parça patologa gönderilir. Bu incelemede eğer kanser varsa veya kanser şüphesi ortaya çıkarsa operatör doktor bezin tamamını ameliyatla alır. Ancak bazen nodulun frozen ile kanser olmadığı saptansa bile ameliyat sonrası bezin başka bir yerinde ufak bir kanser teşhisi konabilir. Bu durumda yapılacak ikinci bir ameliyatla geri kalan tiroit parçasının da alınması gerekir.
Ameliyat öncesi nasıl bir hazırlık yapılır?
Nodulunuz varsa ameliyat öncesi mutlaka biyopsi yapılır.
Ameliyat öncesi tam bir muayeneden geçersiniz. Bu amaçla önce endokrinoloji uzmanına başvurmanız ve muayene olmanız gerekir. Tansiyon, kalp hastalığı ve diğer hastalıkların olup olmadığına ve varsa bunların ameliyata engel teşkil edip etmeyeceğine bakılır. Tiroit hormonları ölçülür ve diğer kan tetkiklerine (şeker, üre ve karaciğer testleri ile kan sayımı, kanama zamanı gibi) bakılır. Özellikle tiroit hormonlarının ameliyat öncesi normal olması gerekir.
Tiroit ameliyatı olacak hastaların ses telleri ameliyat öncesi muayene edilir.
Anestezi doktoru sizi ameliyattan önce muayene eder, dosyanızı ve tetkiklerinizi inceler ve kullandığınız ilaçları sorar. Kullandığınız ilaçları ve allerjiniz varsa mutlaka doktorunuza söyleyiniz. Özellikle kanı sulandıran aspirin, klopidogrel ve Coumadin gibi ilaçlar alıyorsanız bunlar ameliyatta kanamayı artıracağından tehlikeli olabilir. Bitki (herbal) ilaçlar kullanıyorsanız ameliyattan bir hafta önce bu ilaçları kesiniz ve bunları kullandığınızı doktorunuza söyleyiniz.
Şeker hastalığınız varsa açlık kan şekerinin ameliyat öncesi 200 mg/dl'nin altına inmesi uygun olduğundan endokrinoloji uzmanına başvurarak şeker hastalığınızı tedavi ettiriniz ve ameliyat için doktorunuzun önerilerini alınız.
Kalp hastalığınız varsa kalp doktoruna (kardiyolog) muayene olarak ameliyat için önerilerini alınız.
Ameliyat Edecek Cerrahı Nasıl Seçmeli?
Sizi ameliyat edecek doktorun (cerrahın) sık sık tiroit ameliyatı sık yapan, yani bu konuda ustalaşmış bir doktor olmasına dikkat etmek faydalıdır. Sık tiroit ameliyatı yapan (yılda en az 50) bir cerrahın komplikasyon sayısı da az olur. Bu konuda endokrinoloji uzmanının görüşünü alınız.
Tiroit ameliyatı ne kadar sürer?
Ameliyat, genel anestezi ile yapılır ve genellikle 2-2.5 saat sürer. Boynunuzda kolye şeklinde bir kesi yapılarak tiroit bezinin bir kısmı veya tamamı alınır. Ameliyat salonundan çıktıktan sonra 1-2 saat uyanma odasında kalırsınız
Ameliyat için hastanede ne kadar süre kalınır?
Ameliyatın tipine göre değişmekle birlikte genellikle 1-2 gün kalınır. Ameliyattan sonra ne zaman işe başlarım?
İki-üç hafta içinde iyileşir ve normal yaşantınıza devam edersiniz.
Tiroid Ameliyatı Sonrası ne gibi şikayetler olabilir?
Ameliyat salonundan çıktıktan sonra anestezimin etkisine bağlı olarak hafif yorgunluk olabilir. Ameliyathaneden geldikten sonra yataktan kendiniz kalkmaya çalışmayın. Boynunuzda ameliyattaki kesiye bağlı olarak ağrı olabilir. Bunun için ağrı kesici ilaç doktorunuz tarafından size verilebilir.
Bazen boğazda anestezi tüpünün etkisine bağlı olarak ağrı ve farenjit olabilir. Buz ve gargaralar bu ağrı için faydalı olur.
Ameliyat bölgesinde ani bir şişlik olursa kanama oluyor demektir; hemen doktorunuza haber verin.
El ve yüzde karıncalanma, uyuşma ve kasılma olursa doktorunuza söyleyiniz. Tiroit ameliyatı sonrası ellerde ve bacaklarda uyuşma, karıncalanma ve kasılma olması kanda kalsiyumun düştüğü anlamına gelir. Kan kalsiyumunda düşme varsa size doktorunuz tarafından kalsiyum hapı verilir.
Ameliyat günü ve ertesi günü durumunuza ve doktorunuzun kararma göre sulu gıdalar yenmeye başlanabilir. Bu arada pansumanınız değiştirilir. Ameliyat eden doktor sizi 1-3 hafta sonra kontrole çağırabilir. Ameliyat yeri birkaç haftada iyileşir. Ameliyatla tiroit bezinizin hepsi alınmışsa tiroit hormon ilaçları başlanabilir. Tiroit kanseri varsa daha sonra radyoaktif iyot tedavisi olacağınızdan bu ilaçlara başlanmayabilir.
Ameliyat yerinde renk değişikliği olmaması için güneş ışığından boynunuzu koruyun.
Ameliyat sonrası bazı hastalarda oluşan ses kısıklığı zamanla düzelir. Çok nadiren ses tellerinde oluşan hasar kalıcı olabilir
İşinize 7-10 gün sonra başlayabilirsiniz.
Ameliyattan sonra ağır spor yapmayınız ve ameliyat yerinin kuru olmasına dikkat ediniz.
Ameliyat keşi yerinde şişme veya kanama olursa hemen sizi ameliyat eden doktorunuza başvurunuz.
Tiroit ameliyatının yan etkileri (komplikasyonları) nelerdir?
Tiroit bezi boyundaki çok önemli damar ve sinirlerle komşuluk içindedir. Sinirlerin ameliyat sırasında kesilmesi ses kısıklığı yapabilir. Paratiroit bezi denen ve kan kalsiyumunu ayarlayan bezlerin ameliyat sırasında hasar görmesi veya kanlanmasının daha sonra azalması nedeniyle kan kalsiyum düşüklüğü gelişebilir. Ameliyat ile ilgili yan etkiler (komplikasyonlar) aşağıda verilmiştir. Bu komplikasyonlar çok nadir görülür. Bu nedenle korkmayınız. Önemli olan iyi ameliyat yapan bir cerrah bulmanızdır.
Ameliyat yerinde kanama: Çok nadiren olabilir.
Ses kısıklığı:, Birkaç gün sürebilir sonra düzelir. Bazen ses kısıklığı birkaç ay sürer ve sonra düzelir. Birkaç aydan sonra düzelmez ise ses tellerinin sinirinde hasar olmuş demektir ve düzelmesi çok nadiren görülür.
Kalsiyumda düşme: Ameliyat sonrası en iyi merkezlerde bile hastalann %1-2'sinde görülür. Ameliyatta tiroit bezinin arkasında bulunan ve kan kalsiyumunu ayarlayan paratiroit bezlerinde hasar olmuş olabilir veya bu bezlerin kanlanması ameliyat nedeniyle bozulduğundan paratiroit hormonu az salgılanabilir. Ameliyat sonrası el ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma ve kasılma gibi şikayetleriniz varsa kan kalsiyumu düşük demektir. Bu durumda endokrinoloji uzmanının kontrolünde kalsiyum almak gerekir. Kalsiyum düşüklüğü bazen geçici olur ve 6 ay içinde düzelir. 6 ay içinde kalsiyum düşüklüğü düzelmezse ömür boyu devam eder. Bu tür hastaların ömür boyu kalsiyum ve D vitamini almaları gerekir.
Tiroit hormon yetersizliği (hipotiroidi): Tiroit bezinden alınan parçanın miktarına göre tiroit hormon yetmezliği gelişir. Bezin yansı alınan hastalarda da tiroit hormon ilacı almak gerekebilir. Bezin tamamı alınanlarda ömür boyu tiroit hormon ilacı kullanmak gerekir.
Ameliyattan sonra kontrol için hangi doktora gitmeli?
Ameliyattan sonra sizi takip edecek olan doktor endokrinoloji ve metabolizma uzmanıdır. Ameliyatınızın tipine, patoloji sonucuna göre ve kandaki hormon ve kalsiyum durumunuza göre endokrinoloji uzmanı tedavinizi ve ilaçlarınızı ayarlar. Ameliyattan sonra endokrinoloji uzmanına giderken ameliyat raporu, epikriz, ameliyat patoloji raporu ve diğer tetkiklerinizi mutlaka yanınızda bulundurun.
Tiroit kanseri nedeniyle ameliyat olmuşsanız veya ameliyatta kanser çıkmışsa, radyoaktif iyot tedavisi ve vücut taraması için doktorunuz sizi nükleer tıp uzmanına gönderebilir. Buradan alınan randevuya göre ilaçlarınız ayarlanır.
Kan kalsiyumunuz düşükse kalsiyum hapı endokrinoloji uzmanının kontrolü ve önerisi doğrultusunda hiç kesilmeden ömür boyu alınır. Kalsiyum düşüklüğünün geçici olup olmadığını anlamak için ameliyattan birkaç ay sonra doktor kontrolü altında kalsiyum ilaç dozu biraz azaltılıp kan kalsiyumuna bakılır. Eğer ilaç kesilince kan kalsiyumu düşüyorsa kalıcı bir kalsiyum düşüklüğü var demektir ve ömür boyu kalsiyum almak zorunda olduğunuzu bilmeniz gerekir.
Ameliyatta kanser çıkmamış, yani patoloji sonucu iyi huylu ise bu durumda kullanacağınız ilaç ve kontrolleriniz endokrinoloji uzmanı tarafından ayarlanır.
Ameliyat sonrası hormonlarınız ve kalsiyumunuz normal olsa bile belirli aralıklarla endokrinoloji uzmanına kontrole gidiniz ve hormon ve kalsiyum tetkiklerinizi yaptırınız. Bazı hastalarda ameliyattan bir süre sonra hormon eksikliği ve kalsiyum düşüklüğü gelişebildiği gibi özellikle nodul ameliyatı olanlarda geride tiroit bezi bırakılmışsa, bu tiroit bezi parçasında tekrar nodul gelişebilmektedir. Bu nedenle endokrinoloji uzmanına kontrole gitmeyi ihmal etmeyiniz.
Graves Hastalığı Tedavisi, İlaçlarla Tedavi
Hipertiroidi tedavi edilmezse kalp kasında hastalığa (kardiyomyopati), atrium fibrilasyonu denen kalbin çok hızlı atması durumuna ve kalp yetmezliğine neden olabilir. Tedavi olmayan hastalar herhangi bir enfeksiyon, ishal, şiddetli travma veya ameliyat sırasında tiroit krizine girebilirler ve bu kriz ölüm riski taşır. Bu nedenle hipertiroidi hastalığının mutlaka endokrinoloji veya dahiliye uzmanının kontrolünde tedavi edilmesi gerekir.
Graves hastalarının tedavisinde ilk yapılacak tedavi ilaç tedavisidir. İlaç tedavisine cevap alınamadığı durumlarda radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat yapılır.
Graves Hastalığının İlaçlar İle Tedavisi
Tedavide ilk tercih edilmesi gereken ilaçlar Propiltiourasil ve Metimazol ilaçlarıdır. Bu ilaçlar tiroit hormon yapımını engelleyerek kandaki yüksek hormon düzeylerini normale getirirler. Gebelikte ve çocuklardaki hipertiroidi tedavisinde de bu ilaçların kullanılması gerekir. Bununla beraber gebelikte ve emzirme döneminde Propiltiourasil kullanılması daha uygundur.
Propiltiourasil 'in yarı ömrü kısa olduğu için 8 saatte bir tok karnına alınır. Metimazol ise günde tek doz halinde veya öğünlere bölünmüş halinde tok karnına alınır. Bazen 12 saatte bir verilerek tedaviye başlanabilir. Metimazol'un etki süresi 24 saatten fazla iken Propiltiourasil'in etki süresi 12-24 saattir.
Bu ilaçlar ile tedavi sırasında anti-TPO, anti-TG ve anti-TSH-R antikor düzeyleri azalır. İki ilaç arasında seçim yapmak doktorunuzun tercihine kalır. Metimazol ilacının yan etkisinin bazı çalışmalarda daha az olduğu saptanmışsa da bu ilaçla da yan etkiler görülebilir. İlaçlar tiroit bezinde önceden yapılmış hormonların dolaşıma geçmesini önleyemediklerinden tiroit hormonlarının normalleşmesi için 3-6 hafta geçmesi gerekir.
Graves hastalığının tedavisinde ilaçlarla % 16-40 oranında hastalık kontrol altına alınır ve tedavi bittikten sonra ilaçlar kesilebilir. Ancak hastalık bir süre sonra nüksedebilir. Küçük guatrı olan ve hafif şiddette hormon yüksekliği olanlarda, hastalığın ilaçlarla kontrol altına alınması daha kolaydır.
Büyük guatr ve bezde aşırı iyot depolanması varsa veya hasta iyotlu tuz kullanıyorsa bu ilaçlara cevap gecikebilir. Bu nedenle hastaların iyotsuz tuz yemeleri gerekir.
Tedavi edilmiş ve hormonları normal seviyelere gelmiş hastalarda Graves hastalığı ilaç kesilmesinden sonraki 1 yıl içinde %50-60 gibi yüksek oranlarda nüksetmekte, yani hastalık tekrar alevlenmekte ve eski şikayetler tekrar başlayabilmektedir. İyot alımı artarsa ve sigara içilirse nüks daha hızlı olmaktadır. Bu nedenle HİPERTİROİDİLİ HASTALAR MUTLAKA İYOTSUZ TUZ YEMELİDİRLER. Ülkemizde tuzların hepsi iyotlandığmdan bazı tuz firmalarının ürettikleri kendiliğinden tuzluklu şekilde satılan iyotsuz tuz satın alıp bunları kullanmaları özellikle çok önemlidir. Ailede diğer kişilerin ve özellikle çocukların iyotlu tuz almaları gerektiği için yemeklerin tuzsuz yapılıp bu tür hastaların iyotsuz tuz, çocukların iyotlu tuz kullanmaları gerekir. Sigara içmek nüksü artırdığından ve göz hastalığı yaptığından sigara kesilmelidir.
Graves'li hastalarda çarpıntıyı azaltmak için yukarıda söz edilen Propiltiourasil veya Metimazol ilaçlarıyla birlikte çarpıntıyı azaltan bazı ilaçlar verilir.
Uykusuzluk, sinirlilik ve huzursuzluk çok fazlaysa bu durumu doktorunuza bildiriniz. Doktorunuz size sakinleştirici ilaçlar önerebilir.
Graves Hastalığı Nedir, Graves Hastalığı Belirtileri
Graves hastalığı bazen gözlerde büyüme yapan tiroit bezinin aşırı çalışması hastalığıdır. Tiroit bezi aşırı çalışan kişilerin % 60-90'ını yani çoğunluğunu Graves hastalığı oluşturur. Dr. Robert Graves tarafından ilk defa keşfedildiği veya tanımlandığı için bu hastalığa Graves hastalığı adı verilmiştir.
Graves hastalığı kimlerde daha sık görülür?
Graves hastalığı hipertiroidinin en sık nedenidir. Her yaşta görülebilirse de, 20-40 yaş arasında en fazla görülür. Kadınlarda erkeklerden 5-7 kat daha fazla görülürken toplumda görülme sıklığı % 1 kadardır.
Graves hastalığında ailesel özellik vardır:
Graves hastası bir kişinin ailesinin diğer fertlerinde % 15 oranında Graves hastalığı saptanır. Bu nedenle ailesinde Graves hastalığı olan kişiler tiroit tetkikleri yaptırmalıdırlar.
Graves hastalığı neden oluşur?
Graves hastalığı bağışıklık sistemindeki bir bozukluk sonucu oluşur. Nedeni bilinmeyen bir şekilde TSH hormonunun tiroit bezine bağlandığı reseptör adı verilen proteinlere karşı antikor denilen proteinler oluşur. Bu antikorların neden oluştuğu henüz bilinmemektedir. Kanda artan TSH reseptör antikorları tıpkı TSH hormonu gibi tiroit bezine yapışarak daha fazla çalışmasına ve aşırı miktarda tiroit hormonu yapmasına neden olur. Sonuçta artan tiroit hormonları metabolizmamızı hızlandırarak (çarpıntı, terleme gibi) Graves hastalığı ortaya çıkar.
Kimler Graves hastalığı için risk altındadır?
Graves hastalığına genetik eğilim katkıda bulunmaktadır. Bazı ailelerde bu nedenle Graves hastalığı daha fazla görülür. Ailesinde Graves hastası olan kişiler risk altındadır ve genetik veya kalıtımın hastalığın gelişmesinde en önemli etken olduğu saptanmıştır.
Stres,' üzüntü, sigara içmek, fazla iyotlu tuz yemek ve bazı ilaçlar bu hastalığın oluşumuna neden olabilir.
Stresin Graves hastalığı sıklığını artırdığı İkinci Dünya Savaşı sırasında ve Yugoslavya'daki iç savaş sırasında saptanmıştır. İsveç'te yapılan bir araştırmada Graves'li hastaların bir kısmında hastalık ortaya çıkmadan önceki yıl içinde üzücü olaylar yaşadıkları saptanmıştır. Bu hastalardaki sıkıntılı psikolojik durum (anksiyete) tedavi edildiğinde hastalığın nüks oranında azalma olmuştur.
Graves hastalığı daha çok yılın ılık mevsimlerinde ortaya çıkar. Bu mevsimsel özelliğin nedeni tam bilinmemektedir.
Sigara içenlerde göz belirtileri daha şiddetli olduğu gibi, sigara içmeye devam edenlerde göz hastalığı şiddeti artmaktadır.
Allerjik yapısı olanlarda veya allerjik riniti olanlarda Graves hastalığı daha fazla görülmektedir.
Fazla iyot alımı da hafif seyreden hastalığı şiddetlendirmektedir.
Yeni bir düşünce ise, gebelik sırasında bebeğin hücrelerinin annenin kanına karışarak annenin tiroit bezine yerleşmesi ve bunların hastalık yapmasıdır. Bu nedenle de kadınlarda bu hastalığın daha fazla görüldüğü iddia edilmektedir.
Yapılan çalışmalar Graves hastalığının hastaların %79'unda genetik eğilim nedeniyle, %2l'inde ise çevresel faktörler denen üzüntü, stres, fazla iyot alımı gibi nedenlerle ortaya çıktığını göstermiştir.
Doğum sonrası dönemdeki risk artışı
Fazla miktarda iyotlu tuz yemek
Lityum ilacı kullanmak
Hepatit hastalığı nedeniyle İnterferon ilacı kullanmak (bazı hastalarda)
Allerjik bünyeye sahip olmak (daha sık görülür)
Graves Hastalığı Nasıl Başlar?
Hastalığın başlangıcı yavaştır. Genelde haftalar ve aylar içinde yavaş olarak gelişir. Ancak bazı hastalarda hızlı bir başlangıç da görülebilir.
Graves Hastalığında Vücutta Oluşan Belirtiler:
Graves hastalığının sık görülen üç önemli özelliği guatr, kandaki tiroit hormonlarında yükseklik ve göz belirtileridir. Sıklıkla tiroit bezinde büyüme, yani guatr olmasına karşın bez içerisinde pek nodul olmaz, düz bir büyüme vardır. Gözdeki belirtilere tıp dilinde oftalmopati adı verilir. Daha az görülen diğer iki özellik ise, bacak cildinde iltihaplanma ve parmaklarda "çomak parmak" diye tanımlanan, parmak uçlarında bombeleşmenin ortaya çıkmasıdır. Bu iki belirti çok nadir görülür
Tiroid Bezinin Çok Aşırı Çalışması, Hipertiroidizm Nedir
Tiroit bezinin aşırı çalışmasına yani aşırı tiroit hormonu üretmesine tıp dilinde hipertiroidi adı verilir. "Hiper" Latince "fazla" veya "yüksek" manasına gelir. Hipertiroidi hastalığına tıp dilinde "tirotoksikoz"' adı da verilir. Tiroit bezinin aşırı çalışmasına halk arasında "zehirli guatr" veya "iç guatr" isimleri de verilmektedir. Bu isimlendirmeler maalesef yanlıştır; ne zehirlenme söz konusudur ne de bir iç guatr vardır. Elleriniz titriyor, ağzınız kuruyor ve çok yemek yemenize rağmen kilo veriyorsanız ya da çabuk sinirleniyor ve çevrenize bağırıp çağırıyorsanız tiroit beziniz fazla çalışıyor olabilir.
Tiroit bezinde aşırı çalışmaya neden olan hastalıklar şunlardır:
1. Graves hastalığı: TSH reseptör antikorlarının kanda artması nedeniyle oluşan tiroit bezi aşırı çalışmasıdır. Bazı hastalarda gözde büyüme olur. Hipertiroidinin en sık nedenidir. Hipertiroidisi olan hastaların %60-90'nım Graves hastalığı oluşturur. Bağışıklık sistemindeki bir bozukluktan kaynaklanır.
2. Sıcak nodüllerin fazla hormon salgılaması: Sıcak nodüllerin aşırı tiroit hormonu yapıp salgılaması durumunda tiroit hormonları kanda artar ve hipertiroidi hastalığı oluşturur.
3. Tiroit bezinin iltihabi hastalıkları: Tiroit bezinde iltihabi hastalıklar olduğunda bezde depo edilmiş halde bulunan tiroit hormonları kana döküldüğünden hormonlar yükselir ve hipertiroidi belirtileri ortaya çıkar.
4. Tiroit hormon ilaçlarının fazla alınması: Tiroit hormon ilaçlarının gereğinden fazla alınması kanda tiroit hormonlarını artırır ve hipertiroidi yapar.
5. Bazı ilaçların kullanımı: Amiodarone isimli kalp ilacı ve interlökin ilacı kullanan bazı hastalarda tiroit bezi fazla çalışarak hipertiroidi hastalığı oluşturabilir.
6. Aşırı şekilde iyot almak: Fazla iyot alınması nodülü olan hastalarda hipertiroidi yapar.
7. Cıva zehirlenmesi: Civanın fazla alınması hipertiroidizm denilen tiroit bezinin aşırı çalışmasına neden olabilir.
Gebeliğin Kesin Belirtileri, Kesin Gebelik Belirtileri
Gebeliğin «kesin olan» ve «olmayan» belirtilerini, devreler halinde gözden geçirmiştik. Şimdi de üzerinde hiç tartışma olanağı olmayan ve «Acaba bir başka neden mi var?» şeklinde soruyu akla getirmeyecek gebelik belirtilerini sıralayalım:
Çocuğun kalp seslerinin dinlenmesi: Çocuğun kalp seslerini yalnızca doktorunuz, stetoskop adı verilen bir çeşit kulaklıkla duyabilir. Kalp seslerini dinleme işlemi, gebeliğin 19-20. haftalarında başlayarak yapılabilir.
Çocuğun kalp atışlarının ritmi, annesininkinden çok farklı olduğu için bu sesleri ayırt etmek çok kolaydır. Anne karnındaki çocuğun kalbi dakikada ortalama olarak 140-160 kere atar.
Bazı durumlarda (anne şişman ya da çocuğun içinde bulunduğu su miktarı fazla olursa) gebeliğin 6-7. ayına kadar doktorunuz çocuğun seslerini alamayabilir.
Çocuk kalp seslerinin duyulması, gebeliğin en önemli ve kesin bir belirtisidir. Günümüzde ses ötesi dalgalar (ultrasound) ile çalışan aletler çocuk kalp seslerini artık çok erken haftalarda duyabilmekte ve kalbin çalışması görülebilmektedir.
Gebeliğin Ses Ötesi Dalgalarıyla Tanısı (Ultrasound)
Bu sistemin bulunmasına katkıda bulunan ilk bilgiler 1794 yılında Spallazini'nin gözlemlerine dayanmaktadır.
Bu bilgin, yarasaların karanlıkta etrafa çarpmadan uçmalarını incelemiş ve olayın, yarasa kulaklarının insanın duyamayacağı yüksek frekanslı ses dalgalarını duyması ile gerçekleştiğini iddia etmiştir. Yıllar sonra, ancak 1960'lı yılların başından itibaren ultra-sonografik ses dalgaları tıbbın hizmetinde yoğun olarak kullanılmaya başlamıştır.
Bu modern teşhis aracı ile artık 8-10 haftalık gebeliklerde çocuğun kalp hareketlerini ses olarak duyabilmekteyiz.
Rahim içindeki bebek 4-5 haftalıktan itibaren görülebilmekte ve bu şekilde gebelik kesin olarak teşhis edilebilmektedir.
Gebelikte Testler
Biyolojik ve İmmünolojik testler: Her iki testte de üzerinde önemle durulan ve ölçülen «Gonodotrofin» adı verilen bir hormondur. Bu hormon özellikle gebeliğin üçüncü ayında en yüksek düzeye varacak şekilde son (Plasenta) tarafından üretilir. Son'un ürettiği koryonik gonodotrofin hormonu anne idrarı ile bol miktarda dışarı atılır. İşte bu hormonun, kadının idrarında bulunması da, çocuğun kalp sesleri kadar gebelik konusunda önemli ve kesin bir gebelik belirtisidir. İmmünolojik maddelerle bu hormon cam ve tüpte tespit edilir.
Biyolojik testlerde, gebelik konusunda kesin bir sonuç alabilmek için beklenen âdet tarihinin 8-14 gün kadar geçmesi gerekmektedir. Son yıllarda çok daha duyarlı testler geliştirilmiştir.
BHCG gonodotrofin ölçme bunlar arasında en sık kullanılanıdır. Bu test kanda yapılmakta ve daha âdet kanamasında bir gecikme bile olmadan gebeliği gösterebilmektedir.
Biyolojik Testler
Eskiden çok kullanılan fare, tavşan ve kurbağada yapılan böyle testler günümüzde yerini artık immünolojik testlere bırakmıştır.
Fare testi (Aschheim-Zondek)
Tavşan testi (Friedmann)
Kurbağa testi (Galli-Mainini-Hogben vb.)
Her üç testte de, gebenin sabah ilk idrarı kullanılır.
İmmünolojik Testler
Özellikle son yıllarda çok kullanılmaya başlanan bu test, birkaç dakika içinde kesin sonucu verebilmektedir. Doktor muayenehanesinde bile yapılabilen bu testin aslı, gonodotrofin denilen hormonun, özel olarak yapılmış tüp içinde ya da lam (cam) üzerinde bıraktığı çökme olayını değerlendirmektir. Çökme bulunması testin negatif, aksi ise testin pozitif olduğunu gösterir.
Bu test için gerekli olan madde ve araçlar eczanelerde satılmaktadır. (Pregnosticon-Plano)
Kanda yapılan gebelik testi 3HCG testidir. Bu hormonun ölçülmesi ile 9-10 günlük gebelik tanısı konulabilir.
Çoçuğun Hareketlerinin İzlenmesi
Çocuğun hareketlerinin doktor tarafından saptanması da gebelik konusunda önemli ve kesin olan belirtidir. Özellikle gebeliğin beşinci ayından sonra karın üzerine el konduğu zaman çocuğun hareketleri duyulabilir.
Gebeliğin Radyolojik Olarak Belirlenmesi
Anne karnındaki çocuk radyolojik olarak da teşhis edilebilir. Ancak, bu yolla belirleme yapabilmek için en azından 5 ay kadar beklemek gerekir. Aksi halde çocukta yeterli kemikleşme olmadığından röntgen filmi üzerinde çocukla ilgili görüntü oluşmaz. Ayrıca şunu hemen ilave etmek gerekir ki, çok gerekmedikçe veya doktorunuz istemedikçe gebeler röntgen çektirmekten kesin olarak kaçınmalıdırlar.
Hamilelik Belirtileri, Gebelik Belirtileri Nelerdir
Bu belirtileri 2 ana grupta toplamak mümkündür.
1- Gebeliğin kesin olmayan belirtileri.
2- Gebeliğin kesin belirtileri.
Hamileliğin İlk ve kesin olmayan belirtileri iki ayrı grupta inceleyeceğiz:
a) Hastanın ileri sürdüğü «sübjektif» belirtiler.
b) Kontrolü yapan ebe ya da doktorun bulabildiği «objektif» belirtiler.
Hamileliğin İlk Üç Ayındaki Subjektif Belirtiler, Hamilelikte Belirtiler
Âdet gecikmesi (Amenore): Gebeliğin kesin olmayan ilk belirtisi «âdet gecikmesi»dir. Bu durum ilk bakışta genç anne adayı için en dikkat çekici özelliktir.
Daha önceki bölümlerde de belirtildiği gibi, bir âdet devresi her kadın için küçük de olsa bir değişim göstermektedir. Ancak 35 günden sonraki gecikmeleri basit bir «âdet gecikmesi» olarak düşünmemelidir.
Bu gibi durumlarda, eğer bir gebelik sözkonusu ise, doğumun zamanını saptamak için son görülen âdetin başlangıç tarihini bir köşeye yazmak çok yararlı olacaktır.
Ne var ki, âdet gecikmesi yalnız gebelik nedeniyle olmaz. Özellikle buluğ çağındaki genç kızlarda ve âdet kesilmesi yaklaşmış kadınlarda bu duruma sık sık rastlanır. Tamamen fizyolojik olan âdet gecikmesinin çeşitli nedenleri vardır. Bu nedenleri şöyle özetleyebiliriz:
• Tüberküloz gibi kronik hastalıklar.
• Aşırı derece zayıflık.
• İklim ve yer değişiklikleri.
• Ev ve şehir değişiklikleri gibi.
• Ruhsal bozukluklar.
• İç salgı bezi bozuklukları.
Öbür taraftan, kadında âdet gecikmesi olmadığı halde de gebelik sözkonusu olabilir. Bu duruma halk arasında «Üstüne âdet görme» denmektedir. Bu kanama ya hormonal bir nedene bağlıdır ya da bir «düşük» başlangıcı olabilir.
Ayrıca, rahim yolu ve ağzında rastlanan, polip denilen küçük urlar ya da yaralar zaman zaman kanamalar yaparak kadını ve doktoru aldatabilir. Bütün bunları söyledikten sonra sanıyoruz ki varılacak en doğru sonuç şu olmalıdır.
«Âdet gecikmesi, gebeliğin kesin belirtilerinden biri değildir.» Evet, âdet gecikmesi, gebeliğin kesin belirtilerinden biri değildir ama, evli bir kadının âdet gecikmesi durumunda akla öncelikle gebelik gelmelidir.
Bulantı Kusma ve Diğer Subjektif Hamileliğin En Erken Belirtileri
Gebeliğin kesin olmayan belirtileri arasında ikinci sırayı da, sabahları duyulan bulantı ve kusmalar alır. Bu durum gebeliğin 6-8. haftalarında çok görülür ve 12. haftadan sonra pek rastlanılmaz.
Bunların yanında, her hastaya göre değişen başka gebelik belirtileri de görülebilir. Sözgelişi, huzursuzluk duygusu, hafif baş dönmesi, aşırı uyku ihtiyacı vb. gibi.
Birkaç kere doğum yapmış kadınlar, gebelik ya da âdet gecikmesi konusunda tahminlerin ötesinde deney sahibidirler. Gebelik ya da âdet gecikmesi belirtilerini en iyi şekilde değerlendirerek, kendi durumlarını anlayabilirler.
Hamilelikte Mide Bulantısı, Hamilelikte Kusma
Hamilelik Bulantısı nedenleri konusunda ileri sürülen çeşitli görüşler vardır. Sözgelişi, İngiltere'de İkinci Dünya Savaşı yıllarında yapılan bir araştırmada, bulantı ve kusmaların büyük ölçüde azaldığı saptanmıştır.
Kusma ve bulantının psikolojik durumla yakın ilişkisi vardır.
• Kadının evlilik içindeki mutluluk derecesi.
• Çocuk sahibi olmak konusundaki isteği.
• Doğumdan korkmak, parasal olanaklar vb. gibi psikolojik nedenler, bulantı ve kusma konusunda önemli rol oynar.
Eğer, genç anne adayındaki bulantı ve kusma, gebe kadının fizyolojik dengesini bozacak kadar şiddetli olursa, bu artık gebelik belirtisi değil, bir hastalıktır. «Hyperemezis» diye adlandırılan bu hastalıktan ilerdeki bölümlerde yine söz edilecektir.
Hamilelikte İdrar, Hamilelikte İdrar Yolu
Gebeliğin ilk 3 ayında görülebilecek önemli bir belirti de, idrar şikâyetleridir. Bu yakınmaların başlıca nedeni şudur: Gebelik yüzünden genişleyen rahim, komşu organ olan idrar kesesine basınç yapar. Bunun sonucunda da gebe kadın sık sık idrara gitme gereğini duyar. Bazı kadınlar idrar yaparken hafif yanma da hissedebilirler.
İlk Üç Ayda Görülen Objektif Belirtiler
Hamilelikte Göğüsler
Genç anne adayının göğüslerindeki değişiklik, özellikle hamileliğin 4. haftasından başlayarak kendisini belli eder. Gebe kalan kadın, göğüs uçlarında yanma ve acıma olduğunu söyleyerek, bundan yakınır. Ayrıca, göğüslerde şişme ve dirileşme görülür. Göğüslerin uçları sıkıldığı zaman gelen beyaz su (kollesterum), daha önce doğum yapmışlar için büyük bir objektif gebelik belirtisi sayılmamalıdır. Gerçek kollesterum yumurta akı koyuluğundadır, ama ondan daha beyazcadır.
Göğüslerdeki en belirgin değişiklikler, meme ucu çevresindeki renkli kısmın daha koyulaşması ve üzerinde ufak ufak pütürlerin ortaya çıkması biçiminde olur.
Ayrıca memenin üzerinde daha önce varolmayan kalınlaşmış toplardamarların görülmesi de, gebelik olasılığını kuvvetlendiren bir belirti olarak sayılmalıdır.
Cinsiyet Organlarındaki Renk Değişikliği
Bu bölümde sözünü edeceğimiz «Cinsiyet organındaki renk değişiklikleri», gebe kadın tarafından görülemez. Ancak doktor tarafından anlaşılabilen bu değişiklik şöyledir:
• Cinsiyet organının iç kısımlarındaki kendine özgü pembemsi renk, yerini mavimtrak bir renge bırakır.
Bu renk değişikliği, özellikle küçük dudakların iç kısımları, vagina ve rahim ağzında açık bir şekilde doktor tarafından görülebilir.
Yine bu devrede rastlanan bir başka belirti de, kadının karnı üzerindeki orta çizgide olur.
Bu çizginin, hamileliğin bu devresinde koyulaştığı görülür ve ünia Nigra adını alır.
Kadınların ancak %60'nda karşılaşılan bir gebelik belirtisi ise gebe kadının yüzünün biçiminin normal durumuna göre oldukça degişmesidir. «Chioasma Uterinum» denilen bu durumda, yanaklarda kahverengi gölgeler oluşur. Ağız ve burunda normale oranla şişme olur. Buna halk arasında «Gebelik maskesi» adı verilmektedir. Gebeliğin bir başka belirtisi de, kısırlık bölümünde etraflıca anlatacağımız bazal temparatürün sürekli yüksek kalmasıdır.
Bütün bunların dışında yalnızca doktorunuz tarafından görülebilen veya hissedilebilen başka belirtiler de vardır. Rahim ağzında görülen biçim ve kıvam değişiklikleri gibi.
Gebelikte 4 Ay, 5 Ay ve 6. Ay ve Belirtiler
Karında seğirme, rahim içindeki fetüs'ün hareketlerine bağlı olarak kadının hissettiği ufak kıpırtılardır. En çok 16-18. haftalarda duyulabilen bu kıpırtıları bazı anneler 6-7. aya kadar duymayabilirler. Çocuğun büyümesiyle orantılı olarak bu hareketler daha net olarak duyulur. Anne adaylarının «pır pır bir şey oynuyor», şeklinde tanımladığı bu belirtilere, yalancı gebeliklerde de rastlanmaktadır.
Öte yandan anne adayının bu seğirme duygusunu ilk duyduğu gün, gebelik yaşını saptamada önemli rol oynar. Çocuğun oynadığı ilk günü bir kenara yazan anne bunu doktoruna söylemelidir.
Gebeliğin 4-5-6. Aylarında Görülen Objektif Belirtiler
Gebeliğin ikinci üç aylık bölümü diye tanımladığımız bu devredeki belirtiler şunlardır:
• Gebe kadın, karnının gün geçtikçe büyüdüğünü farkeder. Bu gelişme altıncı ay sonlarında göbek sınırına kadar varır.
• Genişleyen rahimde gebe kadının duyabileceği ağrılı kasılmalar, bu devrede en sık rastlanılan belirtilerdendir.
• Doktor tarafından değerlendirilecek olan bir başka belirti ' de, büyüyen rahim içinde çocuğun el, ayak ve baş gibi organlarının hissedilmesidir.
Gebeliğin 7-8-9. Aylar, Gebelikte 8 Ay ve Belirtiler
Gebeliğin üçüncü üç aylık devresi diye adlandırılan bu aylarda sübjektif belirtiler daha önceki aylardaki belirtilerden pek farklı değildir. Yalnızca bulantı, kusma, baş dönmesi ve göz kararması gibi durumlar bu aylarda genellikle görülmez. Bu tür yakınmaları bulunan genç anne adayı, hiç vakit kaybetmeden hemen doktoruna başvurmalıdır. Çünkü bu yakınmalar gebelikte görülen ve «Toksemi» denilen bir hastalığın belirtisi olabilir.
Objektif Belirtiler
Bu aylardaki objektif belirtiler daha önceki aylardan pek farklı değildir. Yalnızca önceki aylara oranla daha belirginleşmişlerdir. Rahim, kaburgaların altına kadar genişlemiş, çocuğun kol ve bacakları anne tarafından da duyulabilecek büyüklüğe varmıştır.
Yine bu devrede kısa sürüp kaybolan rahim kasılmalarına rastlanır. Ancak bu kasılmaların doğuma yol açacak olan «Gerçek doğum» kasılmaları ile hiçbir ilgisi yoktur.
Doğum Yaşı, Hamilelik Yaşı
Bir kadının yumurtalıkları ovum (yumurta) yapıp yumurtlamaya başlamasından itibaren gebe kalabilir. Türkiye'de bu yaş 13-15 arasında değişir. Her âdet gören kız (ilk âdetin başladığı aylar dışında) gebe kalabilir.
Annelik için son yaşlar Türkiye'de ortalama 40-42 arasındadır. Bu yaştan sonra kadın düzenli âdet görse bile gebe kalma olasılığı çok az olur. Çünkü tıpkı başlangıç yaşları gibi bu devrelerde de yumurtlama olmadan kadın âdet görebilir.
Doğum için ideal yaşlar 20-30 arasındadır.
Bebek Mi Bekliyorum?
İnsanın hayatında önemli günler, unutulmayan olaylar vardır. Bu günler ve olaylar, hayatın akışını değiştirebilir. Bu konuda verilebilecek birkaç küçük örneği şöylece sıralayabiliriz: Öğrenimin bitişi, iş hayatına başlamak, evlenmek, çocuk sahibi olmak gibi.
«Bir bebek mi bekliyorum?» sorusunun olumlu karşılığı çoğu insanı tahminlerin ötesinde mutlu edebileceği gibi, bazıları için de bunun tam aksi olabilir. Biz burada normal ilişkiler içinde «Bir bebek mi bekliyorum?» sorusunun karşılığını vermeye çalışacağız.
Yalancı Gebelik Nedir
Bazı kadınlar gebe olmadıkları halde gebeliğin bütün belirtilerini gösterebilirler. Tıp dünyasında, sık sık rastlanan bu olay, ilk günlerde doktorları dahi yanıltabilir. Yalancı gebeliğin en önemli nedeni, kadının kendisini gebelik konusunda şartlandırmasıdır. Hatta bazı kadınlar bunu o kadar ileri götürürler ki, kendisi ve inandırdığı yakınları, 280 gün sonra dünyaya gelecek çocuğu hiç kuşkulanmadan beklemeye başlar, çocuk için gerekli olan hazırlıkları yaparlar. «Pseudocyesis» adı verilen yalancı gebeliğe geçmiş yıllarda çok daha fazla rastlanmaktaydı. Ancak, günümüzdeki laboratuvar olanaklarının çok gelişmiş olmasıyla gebelik ve bu konudaki yanılmalar eski yıllara oranla oldukça azalmıştır.
Yalancı gebeliğin tam tersi de sözkonusudur. Gebe olduğu halde 4 ya da 5 ay süresince doktora başvurmayan ve gebeliğini ancak karnı büyümeye başladıktan sonra anlayan kadınların sayısı da pek az değildir. Özellikle eski devirlerde büyük tıp otoritelerinin bile 4-5 aylık gebe kadına «rahim uru» tanısı koyup ameliyat ettikleri belgelerle doğrulanmıştır.
Yukarda da açıklandığı gibi, günümüzde çok gelişmiş olan laboratuvar olanakları artık doktorun yanılma olasılığını ortadan hemen hemen kaldırmıştır.
Kalıtım Nedir (Genetik), Genetik Yapısı Hakkında Bilgi
Hücrelerin içinde kromozom denilen küçük parçacıklar vardır. Bunlar hücrenin çekirdeğinde toplu durumda adeta bir yumak şeklinde bulunurlar. Günümüzde «Genetik İlmi» bu kromozomları ayırabilmekte, resimlerini çekerek haritasını yapıp sınıflayabilmektedir.
İşte bu kromozomlar birer «özellik arşivi»dir ve soydan, babadan, anadan çocuğa geçerek onun özelliklerini oluştururlar.
Bu özellikler kromozomların çeşitli yerlerine yerleşmiştir. Kuşaktan kuşağa geçişleri, araştırıcı Morgan'ın, Drozofila denen küçük sineklerde ve Mendel'in bezelyelerde ortaya koydukları yasalara göre olmaktadır. Bu arada bir noktayı daha belirtelim:
Bu özellikler birbirlerine göre üstün (dominan) ya da üstün değil (resesif) olarak değerlendirilmektedir. Sözgelişi: Koyu renk gözün, açık renk göze, düz saçın kıvırcık saça üstünlüğü gibi.
Büyük kulak, geniş burun, kalkık burun, etli dudak «egemen» özellikler buna karşılık kısa kirpik, dar burun, küçük kulak, vb. gibi özellikler de «egemenlik altına giren» özelliklerdir.
Bu özelliklerin nesillere geçişi daha önce de belirttiğimiz gibi, Mendel yasalarına göre olur ve bu nedenle çocuk anne babada görülmeyen bir özelliği, büyükbaba ya da büyükannesinden alabilir.
Ayrıca, unutulmamalıdır ki, dış etkenler de bazen bu özelliklerde değişimler yapabilir; bu nedenlerle, soyda görülmeyen bir özellik, durup dururken ortaya çıkabilir.
Kötü özellikler ve hastalıklar da genlerden çocuklara geçebilmektedir. Göz bozukluğu, şeker hastalığı, akıl hastalıkları vb. gibi. Genlerin kuşaklarda özellik oluşturma durumu, en iyi şekilde tek yumurta ikizlerini örnek göstererek kanıtlanabilir. Çünkü tek yumurta ikizleri yalnız görünüş olarak değil, akıl, zekâ ve davranış yönünden de birbirlerine çok benzerler.
İnsan hücresinde gen yüklü 46 adet kromozom vardır. Döllenme ve cinsiyet belirlenmesi konusunda anlatıldığı gibi, anne yumurtasında 23, erkek tohum hücresinde de 23 kromozom vardır. Çünkü bunlar daha önce özel olarak bölünerek yarı kromozomlarını terketmişlerdir. Böylece, döllenmiş yumurtada 46 kromozom biraraya gelmiş olur.
Döllenme Nedir, Hamilelikte Döllenme Zamanı
Ovum (yumurta hücresi) ile sperm (erkek tohum hücresi)nin birleşmesi olayına döllenme denir.
Ovum âdet kanamasından 14 gün sonra yumurtalıkların birinden atılır. Yumurta hücresi, tüpleri (Fallop borularının) ve kasılmalarının yaptığı basınç farkı nedeniyle tüpün içine girer. Burada, kendi güçleriyle hareket ederek gelen spermatozoitlerle karşılaşır ve döllenme oluşur. Yumurta hücresinin döllenebilme süresi çok kısadır. 20 saat kadar bu yeteneğini korur, daha sonra bozulur.
Spermatozoitlerin döllenme kapasiteleri 24-28 saat devam eder. Ovum ile karşılaşan spermatozoitler, ona mıknatısla çekilmiş gibi yaklaşırlar ve hemen çevresini alırlar. Kuyruklarını oynatarak ona yapışırlar. Ancak bir tanesi yumurta hücresinin içine girer ve her iki hücrenin çekirdeği birleşerek döllenme olayını meydana getirir. Bu an çok önemlidir. Artık bir insan hücresi oluşmuştur. Bir noktadan daha küçük, bir tozdan daha hafif olan bu cisim 9 aylık sürede gelişerek 50 cm. uzunluğunda ve 3,5 kg. ağırlığında yeni bir canlı, yeni bir insan yavrusu olacaktır. Döllenmiş hücre 3-4 saat sonra çoğalmaya başlar. Birken iki, ikiyken dört olur ve durmadan çoğalarak rahime doğru ilerler. 3 ile 7 gün içinde asıl gelişeceği ve yerleşeceği yere; kendisi için hazırlanan rahimin içine gelir. Bu süre içinde aşağı yukarı 10 cm. kadar yol almıştır. İşte döllenmiş yumurta hücresi rahim içine gelmeden herhangi bir yerde (tüpte, yumurtalıkta, karın içinde vb.) takılıp kalır ve gelişimine orada devam ederse dış gebelik denilen hastalık tablosu ortaya çıkar.
Yumurta hücresinin yumurtalıktan atıldığı yuva da, «sarı cisim» denilen şekle dönüşür ve gebeliğin ilk 3 ayında progesteron hormonunu çıkararak döllenmiş yumurtanın rahim içine yerleşme, beslenme koşullarını sağlar. Döllenmiş yumurta daha sonra rahimin içine gelerek adeta kızgın bir bilyenin buz içine yerleşmesi gibi mukozanın içine girer, yuvarlanır, üstü yine mukoza tarafından kapanır.
Döllenmiş yumurta bu arada lifler çıkararak toprağa kökler salar gibi yerleşir ve rahim mukozasını eritir.
Artık bundan sonra anne tarafından beslenecektir. Yumurta hücrelerinin bir kısmı bu yöne doğru çoğalarak anne ile çocuk arasındaki beslenme işini sağlayacak plasenta (son) ve göbek kordonunu oluşturmak için gelişirken, bir kısmı da amnios zarının yapımına yardım eder. Yine bir kısım hücreler de çocuğun oluşumunu sağlamak üzere çoğalırlarken bu iki kısım hücre grubu arasında bir boşluk ortaya çıkar. Boşluğun içi ilerde amnios suyu ile dolacaktır
Üç aya kadar olan bebek taslağının adı embriyo'dur. Ondan sonraki adı fefüs'tür. Embriyo rahim içine ilk girdiğinde 1 mm. kadardır ve genellikle rahimin dip ve orta kısımlarına yerleşir.
Embriyonun nasıl gelişip bebek haline geldiğini daha sonraki bölümlerde ayrıntılarıyla göreceğiz.
Dupuytren Hastalığı, Dupuytren Kontraktürü
Elde palmar yüzde deri ile derin yapılar arasındaki subkutanöz fibrillerin bulunduğu fibro-adi-poz dokuyu tutan ve ileri dönemlerinde elde ağır fonksiyon kaybına neden olabilen idiopatik bir hastalıktır.
Etiyolojide nörosifiliz, pulmoner tüberküloz, serbest radikaller, HIV infeksiyonu gibi birçok sebep gösterilmiştir; Bunlar arasında hastalığın ancak alkol kullanımı ve diabet ile ilişkisi kesin olarak gösterilebilmiştir.
Dupuytren kontraktüründe normal yapıdaki band ve ligamanlar, nodul ve kord yapısına dönüşmüşlerdir. Nodüller, ilk görülen primer patolojik bulgulardır. Kord'lar, asellüler yoğun kolojen birikimi olan yapılardır; Kontrakte olup MP-IP eklemde fleksiyon deformitesine neden olurlar).
Dupuytren kontraktürü el cerrahisinde sık görülen ve tanısı kolay hastalıklardan birisidir. Özellikle 50 yaşını geçmiş palmar nodul, kord ve fleksiyon kontraktürü ile gelen erkek hastalarda tanı çok açıktır.
Tedavide temel amaç, etkilenen elde bozulmuş olan fonksiyonel kapasiteyi ve deformiteyi tekrar düzeltmek ve nüksü önlemektir.
Etkilenmiş fasianın tedavisi ve eksizyonu için subkutanöz fasiotomi, sınırlı fasiektomi ve radikal fasiektomi ameliyatları yapılmaktadır. Tüm bu tedavilere rağmen nüks eden ve çok ileri yaştaki hastalarda artrodez ve amputasyonlar tercih edilen kurtarıcı yöntemlerdir.
Postoperatif komplikasyonlar, Yara iyileşmesi ile ilgili problemler, infeksiyon, hematom, sinir yaralanması (nöroma-hipoestezi), arter yaralanması (soğuk intoleransı-dolaşım bozulması), eklem sertliği olarak sıralanabilir, Refleks sempatik distrofi gelişebilir.
Karpal Tünel Sendrom, Karpal Tünel Sendromu Ameliyatı
Median sinirin el bileği seviyesinde, karpal tünelden geçerken sıkışması sonucu oluşan ve üst ekstremitenin en sık görülen nöropatisidir.
Karpal kanalın içerisinden median sinir, radial ve ulnar sinovial bursa'ları ile sarılmış durumda bulunan başparmak fleksor tendonu ve diğer dört parmağın sekiz adet fleksor tendonu olmak üzere toplam on anatomik oluşum geçer. Bu sinovyal yapılardaki herhangi bir hacim artışı sonucunda bu oluşumlar içerisinde basıya en duyarlı olan median sinir etkilenir ve "Karpal Tünel Sendromu" diye adlandırılan şikayetler ortaya çıkar.
Bu şikayetleri oluşturan diğer etyolojik faktörler şunlardır: 1. Anatomik faktörler, 2. Fizyolojik faktörler: nöropati, inflamasyon, sıvı denge bozukluğu, konjenital faktörler, 3. Bilek pozisyonu ve kullanımına bağlı faktörler: Tekrarlayan fleksiyon-eks-tensiyon hareketleri, ergonomik olmayan ortamlarda bilgisayar-daktilo kullanmak gibi.
Klinik bulgular median sinirin kronik kompresyonunun patolojisini yansıtırlar.
Kişi parestezi, ağrı, uyuşukluk ve motor defisit-ten şikayet etmeye başladığı zaman geniş duyusal liflerde etkilenme ve motor kayıba doğru giden sinir hasarı var demektir. Bu safhada cerrahi de-kompresyon yapılmaz ise en sonunda Wallerian dejenerasyon sonucu median sinirin innerve ettiği bölgelerinde geri dönüşümü olmayan duyu kusuru ve tenar kas atrofisi kaçınılmaz olur.
Karpal Tünel Sendromu elde, palmar radial yüzdeki yanma tarzındaki ağrının, uyuşukluğun, karıncalanmanın sıklıkla görülen sebebidir. Tamda uyuşukluk en sık yakınma olup median sinirin du-yulandırdığı bölgeler içerisinde sınırlı kalır. Eldeki ince işlerin yapılmasındaki beceri kaybı, küçük cisimlerin elden düşürülmesi gibi şikayetler duyu kaybı ve ileri dönemde gelişen motor atrofi sonrası ortaya çıkar.
Klinik muayene sırasında tanı için karakteristik olan duyu kaybının muayenesi ve tesbiti yanında el bileği fleksiyonda iken sinire direk bası ( Phalen testi), sinirin direk perküsyonu (Tinel testi), S-W monoflament testi ve vibrometri testi gibi yöntemler tanıya yardımcı olur. Elektrodiagnozis altın standarttır ancak tanı aralığı çok geniştir. Bu nedenle normal bir EMG tanıyı etkilemez.
Karpal Tünel Sendromunun tedavisinde konser-vatif tedavi yöntemleri daha çok operatif yöntemlerin kontrendike olduğu durumlarda, hafif ve prog-resyon göstermeyen olgularda bir süre denenebilir, ancak tüm sinir kompresyon nöropatilerinde olduğu gibi Karpal Tünel Sendromunun da kesin tedavisi sinirin basıya uğradığı bölgede cerrahi de-kompresyonu ve rahatlatılması şeklinde yapılmalıdır.
Volkmann İskemik Kontraktürü
Kompartman sendromu yeterince tedavi edilmez ise, iskemi geri dönüşü olmayan kas ve sinir hasarı ile sonuçlanır.
Iskemik kontraktür nedeniyle ile oluşan karakteristik deformitenin ortaya çıkması haftalar, aylar sürebilir; Yetersiz tedavi durumunda dirsekte fleksiyon, önkolda pronasyon, el bileğinde fleksiyon, parmaklarda pençeleşme ve başparmakta fleksiyon/addüksiyon şeklinde ciddi eklem kontraktürleri gelişebilir.
Tanı klinik bulgulara göre konulur. Hafif kontrak-tiirde, kontraktür genellikle 3. ve 4. parmakların derin fleksor adele grubunun küçük bir bölümü ile sınırlanmıştır. Duyu iletimi normal, kas gücü normal veya minimal azalmıştır. İntrinsik kaslar etkilenmemiş ve ciddi eklem kontraktürleri gelişmemiştir.
Orta şiddetteki kontraktiirlerde, bilek fleksörleri, parmakların derin fleksor kasları ve başparmak FPL kası ve median sinir etkilenmiştir. Bilek ve parmaklar fleksiyon pozisyonunda, el ise ekstrinsik kas kontraksiyonu nedeniyle "pençe el" görünümündedir. İlave olarak sekonder kompresyon nöropatileri gözlenebilir.
Ağır kontraktiirlerde ise, önkol fleksörler kaslarının çoğunluğu veya tamamı ile birlikte önkol ekstansörler kaslarının değişik derecelerde tutulumları söz konusudur. Eklem kontraktürleri, nöropati, fraktür sonrası kırık iyileşme sorunları ve yumuşak doku nedbe kontraktürleri gibi sekonder komplikasyonlar tabloya ilave olabilir
Hafif kontraktürlerin tedavisi, yaralanma ile tedavinin başlangıcı arasında geçen süreye, deformi-tenin ağırlığına bağlı olarak değişir. Orta ve şiddetli kontraktürlerin rekonstrüksiyonu ise, sekonder sinir basılarının rahatlatılması, kontraktürlerin serbestleştirilmesi, kayıp fonksiyonunun restorasyon ve salvage prosedürleri olmak üzere dört aşamada yapılmaktadır.
Kompartman Sendromu, Kompartman Nedir
Kompartman sendromu, sınırlı bir alan içerisinde artmış doku basıncından kaynaklanan ve bu alanda yer alan yapıların, dolaşım ve fonksiyonlarının bozulmasına sebep olan semptomlar kompleksidir. En sık, ön kol volar yüz ile alt ekstremitenin anterior ve derin posterior kompartmanlarma ait bir tablo olmasına rağmen, vücutta, iskelet kasının fasya ile çevrili olduğu her yerde gözlenebilir. İskemiye bağlı olarak, iki ila dördüncü saatte kasta fonksiyonel değişiklikler belirirken, üçüncü saatte kapiller endotelde %30-60 arasında şişme gözlendiği bildirilmiştir. İskeminin 30. dakikasında parestezi, hipoestezi gelişir, ancak sinir fonksiyonlarının irreversibl kaybı oniki ila yirmidört saatten önce beklenmez. Kompartman sendromuna yol açan sebepler arasında en sık yanıklar, fraktürler, sıkı bandaj ve alçı uygulaması, arteryel hasar ve ekstrensek kompresyon yer almaktadır.
Tanı koymada en önemli faktör fizik muayenedir. Persistan, progresif karakterde ve immobilizasyona cevap vermeyen ağrı, majör kriterdir. Ancak, bilinci kapalı hastalarda ve ileri evre kompartman sendromu varlığında, bu kriter kullanılamaz. Duyu muayenesinde hipoestezi, anestezi varlığı, motor fonksiyonlarda azalma ve kompartmanlarm pal-pasyonunda hassasiyet saptanması tanı koymada yardımcı diğer bulgulardır. Subklinik bir tablo söz konusu olduğunda, bulguları manifest hale getirmek için pasif kas germe testi uygulanabilir. Klinik muayene dışında, kompartman basınçlarının ölçümü gibi objektif yöntemler varolsa da bunlar tanıyı koymada sekonder önem taşımaktadır.
Kompartman sendromunun tedavisi cerrahi fasiyotomidir. Median sinirin karpal tünel hizasında, ulnar sinirin guyon kanalı hizasında serbestleştirilmesi fasiyotominin ana hedefleri arasındadır. Kol ve el fasyotomilerinden sonra parmakların muayenesinde gerginlik, iskemi hissediliyorsa midaksiyal lateral planda yapılan insizyonlarla parmaklar da dekomprese edilmelidir.
Postoperatuvar dönemde el bileği dorsifleksiyonda, parmaklar avuç içerisinde top tutuyormuş gibi hazırlanan istirahat ateline alınır ve elevasyon uygulanır. İnsizyonların çoğu, 5. günde Ödemin gerilemesi ile primer olarak kapatılabilir. Primer kapatmanın mümkün olmadığı durumlarda, nekrotik dokuların debridmanını takiben insizyonların yerlerinin onarımı, 10 gün içerisinde uygulanabilen split thickness deri greftleri ile yapılabilir.
Habis Nedir, Habis Tümörü, Habis Tümörleri
Yassı epitel hücreli kanser: Elin en sık görülen habis tümörüdür. Habis tümörlerin genişçe bir kısmının metastaz yapma potansiyeli mevcuttur. Sıklıkla ilk metastaz lenf nodlarına olur. Güneş ışığına maruz kalma en büyük etyolojik nedendir; Semptomlar asemptomik'den kronik yaraya kadar değişkenlik gösterir. Fizik muayenede küçük hiper-keratotik veya ülsere lezyonlar tesbit edilebilir; elin dorsal yüzünde ise geniş kitleler görülebilir. Muayene sırasında bölgesel lenf nodları muayene edilmelidir. Radyolojik değerlendirmede akciğer grafisi ile metastaz bulgusu aranır. Tedavi sırasında yapılan cerrahi eksizyon, tümörün tamamına ilave olarak çevreleyen normal doku engeli ile birlikte yapılmalıdır. Klinik olarak endike ise bölgesel len-fadenektomi yapılmalıdır.
Bazal hücreli kanser: Üst ekstremitede nadirdir, kist şeklinde, pigmente, kenarları kabarık inci şeklinde görülebilir; subungual yerleşebilir. Orta ve ileri yaşlarda görülür.
Melanoma nedir, Melanoma Belirtileri: Sıklıkla yüksek habasette cilt tümörüdür, omuzdan subungual bölgeye kadar her yerde görülebilir. Pigmente lezyonların görünümü, özellikle renk, nodularite değişikliği veya sınır düzensizliği gelişmesi; yeni pigmente alanların oluşması ile birlikte büyüklük değişimleri ve renk kayıpları; tırnak şekil bozuklukları; kronik tırnak enfeksiyonları ile hasta semptomatik olabilir. Tedavi evrelemeye göre değişkenlik gösterir.
Sarkom nedir, Sarkomlar: Metastazlarını sıklıkla hematojen yolla yaparlar. Alveolar rabdomyosarkom, sinovyal sarkom ve epiteloid sarkom elin sık görülen sarkomlarıdır.
Selim Tümörleri, Selim Tümör
Higroma Nedir, Higroma Tedavisi (Ganglia): Elin en sık görülen selim yumuşak doku tümörüdür. İçi müsinöz sıvı ile dolu kistik yapıdadır. Kadınlarda daha sık görülür; Etyolojisi tesbit edilememiştir; Vakaların %60-70'inde elbileğinin dorsal tarafında skafolunat ligaman üzerinde, vakaların %18-20'inde volar karpal, %10-20'inde volar retinakuler bölge yerleşimlidir. Dorsal DİP eklem üzerinde heberden nodülü ile birliktelik gösterdiğinde müköz kist adını alır. Asemptomatik olabileceği gibi, güçsüzlük, kitle görünümünden rahatsızlık ve devamlı rahatsızlık veren ağrı ya da sadece hareketler ile oluşan ağrısı şikayetleri olabilir.
Tedavi, bir süre konservatif olarak denenebilir, sonuç alınamayan olgularda cerrahi olarak çıkartılır, nüks oranı usulüne uygun olarak çıkartılmayan vakalarda oldukça yüksektir.
İnklüzyon nedir, İnklüzyon Kisti veya epidermal İnklüzyon kist: Etyolojide travma sıklıkla bulunur; Travmayı takiben ciltaltında keratin oluşumu ve daha sonra kistik gelişim olur. Gerçek neoplazmlara benzerliği vardır, ayırıcı tanıda ganglia'dan farkı ışık geçirgen olmamasıdır. Kemiği içine alan olgularda distal falanksda radiolusen soliter lezyon görülebilir. Tedavide kistin tam çıkarılması önerilir.
Lipoma: El tümörlerinin yaklaşık %3'ünü oluşturur, etyolojisi bilinmemektedir. Elde tenar bölgede, parmaklarda volar ve dorsal bölgelerde lokalize olur. Yavaş büyüyen kitleler ağrısızdır, sinir basısı ile motor defisit oluşturabilirler, yüzeyel lipomlar yumuşak ve kolay belirlenir, derin lipomları tanımlamak güç olabilir ve sıklıkla serttirler.
Tedavide tanı için, kitlenin yaptığı basıyı rahatlatmak için veya önemli yapılara yaklaşımda güçlük çıkardığı için eksizyon yapılabilir.
Tendon kılıfının benign dev hücreli tümörü:
Gangliondan sonra elin yumuşak doku tümörlerinden en sık görülenidir, etyolojisi bilinmemektedir. En sık el parmaklarında lokalize olur. Sıklıkla ağrısız büyüme mevcuttur, eklem hareketlerine engel olursa ağrı meydana gelebilir. Fizik muayenede noduler, diffüz ve sert yapıda tesbit edilirler. Tedavisi büyültme altında total çıkartılması şeklindedir. Özellikle yetersiz eksizyon sonrası nüks oranı yüksektir.
Glomus tümörü, Glomus Tümör: El tümörleri içerisinde %l-5 oranında ve yaşları 30-50 arasındaki kadınlarda daha sık görülür. Vakaların yarısı subungual yerleşimlidir. Semptomları ciddi ağrı, hassasiyet, soğuğa duyarlılık, krizler (patognomoniktir) ve ağrının sürekli olmaması şeklinde sıralanabilir. Fizik muayenede tırnak yatağında sırtlaşma, düzensizlik, sıcak ve dokunma ile duyarlılık tesbit edilebilir, tırnak tabanında ise sıklıkla mavi veya kırmızımtırak lekeler görülebilir.
Tedavi, büyültme altında ve tırnak yapılarına zarar vermeyecek şekilde uygulanan total ekstir-pasyon şeklinde yapılmalıdır.
Enkondrom: Eldeki en sık görülen primer kemik tümörüdür. Proksimal falanksa yerleşmeye eğilimlidir. Başlıca semptomu mikro kırıklara bağlı ağrıdır. Fizik muayenede hassasiyet, genellikle kırığa bağlı şişlik görülür. Tedavisi küretaj ve takiben serbest kemik grefti uygulanması şeklindedir.
Osteokondroma: Genellikle metakarp ve proksimal falanks yerleşimlidir, asemptomatikdir, gelişim bozukluğu ve angulasyon oluşturabilir. Fizik muayenede küçük tubuler kemiklerin metafiz bölümünde kemik çıkıntıları tesbit edilebilir. Röntgende korteks izdüşümü normal korteks ile devamlılık gösterir. Tedavide iskelet matüritesi tamamlanmış ise tümör çıkartılır. Angulasyon ve rotasyon için gerekiyorsa gerekli düzeltmeler ilave edilir.
Osteoid osteoma, Osteoid Osteom Proksimal falanks da ve nadiren el bileği kemiklerinde görülür. Hastaların %50 si karakteristik olarak ağrılarını azaltmada aspirinden fayda görür. Fizik muayene bulgusu bölge üzerinde hassasiyet varlığıdır. Röntgende radiolu-sent nidus ile çevresinde eksentrik skleroz görülür. Kemik sintigrafisi veya BT yapılabilir. Tedavide scopi kontrolü altında küretaj uygulanır; lezyon tam olarak çıkarılabilmiş ise prognoz çok iyidir.
El Kırıkları, El Bileği Kırıkları, El Parmak Kırıkları
El kemiklerinin kırıkları, kırık hattının şekli, yeri, kırığın açık ya da kapalı oluşuna göre sınıflandırılır. Açık kırıklar cilt yaralanması ile birlikte olan kırıklardır. Kırığın durumunu değerlendirebilmek için, redüksiyon öncesi ve sonrasında tam ön-arka ve yan radyografiler gereklidir. Oblik grafiler ile eklem yüzeyindeki yaralanmalar daha iyi değerlendirilebilir.
Genel kural olarak travma tedavisinin prensipleri el kırık ve çıkıklarında da geçerlidir. Tedavide genel olarak eldeki kırık ve çıkıklarda kapalı yaklaşım tercih edilmeli, cerrahi gerekli ise en basit yaklaşım seçilmelidir. Nadir birkaç durum hariç, el yaralanmalarının tedavisinde 3 haftadan fazla immobilizasyon yapılmamalıdır. Klinik kaynama radyolojik kaynamadan birkaç hafta önce gerçekleştiği için, klinik olarak stabilite mevcut ise erken hareket verilmelidir.
Metakarp ve falanks kırıklarında, çoğunlukla kapalı repozisyon ve uygun pozisyonda atelleme ile iyi fonksiyonel sonuçlar elde edilir. Eklem yüzeyine uzanan deplase büyük fragmanlarda, ligament veya tendonla birlikte olan avulsiyon kırıklarında, tendon veya yumuşak dokuların kırık fragmanlar arasına girerek repozisyonu engellediği kırıklarda, çok parçalı veya tespitsiz elde fonksiyonel pozisyonun sağlanamadığı durumlarda ve açık kırıklarda ise cerrahi tedavi yapılır.
Bennett kırığı: Birinci metakarp tabanında çıkıkla birlikte olan eklem içi kırıktır. Birinci meta-karpın şaftı, tabanına yapışan abduktor pollicis longus kasının karşılıksız çekmesine bağlı olarak laterale disloke olur. Medial parça, volar oblik liga-mana bağlı olduğundan yerinde kalır. Tedavide kapalı repozisyon denemeleri başarısız olduğu zaman, açık redüksiyon yapılmalıdır.
Rolando kırığı: Birinci metakarpm tabanında oluşan "T" veya "Y" tipi kırıktır. Kırıktan sonra post-travmatik artrit gelişmesini önlemek için anatomik redüksiyon önemlidir. Traksiyonla redüksiyondan sonra kapalı çivileme yapılır.
Metakarp kırıkları, Metakarp Kırığı: Distal falankstan sonra en sık metakarp kırıkları ile karşılaşılır. Metakarp kırıkları anatomik yerine göre baş, boyun, cisim ve taban kırıkları olarak sınıflandırılır. Metakarp başı kırıkları sıklıkla kollateral ligament yaralanmaları ile birliktedir. Eklem yüzeyinin % 20-30'undan daha fazla veya 2 mm.den fazla deplase kırıklarda cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Metakarp boyun kırıkları genellikle direkt darbe sonucu oluşur. En sık beşinci metakarpta görülür ve boksör kırığı olarak adlandırılır. 15°'den fazla palmar acılanmalarda kapalı repozisyon yapılmalıdır. Dördüncü ve beşinci metakarp boynunda 40°'ye kadar olan kalıcı acılanmalar kabul edilebilir. İkinci ve üçüncü karpometakarpal eklemde hareket olmadığı için, işaret ve orta parmak boyun kırıklarında 15°'den fazla kalıcı açılanma kabul edilmez.
Metakarp cisim kırıklarında kısalık ve malrotas-yon problemleri sık görülür. Redükte edilemeyen durumlarda açık redüksiyon gereklidir.
Proksimal falanks kırıkları nedir: Proksimal falanks kırıklarında, fleksör veya ekstensör tendonun kallusa yapışması parmakta sertliğe yol açar. Stabil, deplase olmamış kırıklar atel ile tedavi edilmeli ve erken hareket verilmelidir. Deplase kırıklarda açılanma tepesi daima palmar yöne doğru olur. Eklem dışı deplase kırıklar, atel ile iyi tespit edilemiyorsa kapalı redüksiyon ve perkütan çivileme yapılır. Perkütanöz fiksasyon yapılamayan kırıklarda açık redüksiyon yapılmalıdır. Proksimal falanks kırıklarında malunion, malrotasyon ve PIP eklem hareket kaybı gibi komplikasyonlara sık rastlanır.
Proksimal interf alangeal eklem kırık ve çıkıkları: Proksimal interfalangeal eklem kırık ve çıkıklarına sık rastlanır ve iyi tedavi edilmezse sakatlığa yol açar. Eklemin % 30'undan fazla olan kırıklarda kapalı tedavi genellikle başarısız olur.
Orta falanks kırıkları: Orta falanksın palmar yüzeyine yapışan fleksör digitorum süperfisialis ve dorsal yüzeye yapışan ekstensör tendonun santral slipi kırığı deforme eden kuvvetleri oluşturur. FDS yapışma yerinin distalindeki kırıklarda açılanma tepesi palmar yöne, proksimalinde ise açılanma dorsal yöne olur. Eklem içi kırıklarda 2 mm.den fazla deplasman olduğunda veya rotasyon sebebiyle deformite gelişirse açık redüksiyon yapılmalıdır.
Distal falanks kırıkları: Distal falanks kırıkları çok sık görülür. Distal falanks cisim kırıkları dışında eklem içi fleksör veya ekstensör tendon avulsi-yonlarıyla birlikte olan kırıklar da meydana gelir. Falanks kırıkları sıklıkla tırnak yatağı yaralanmala-rıyla birliktedir. Açık kırıklarda, tırnak yatağı tamiri yapılır ve kırık atele alınır. DİP eklem sertliğini önlemek için erken harekete izin verilmelidir.
Fleksör digitorum profundus avulsiyonları genellikle distal falankstan ayrılan küçük bir kemik parça ile birlikte oluşur ve cerrahi olarak tedaviyi gerektirir.
Mallet finger yaralanması, distal falankstan ekstensör tendonun veya tendonun kemik parça ile birlikte kopmasıdır. Mallet finger yaralanmaları, çoğunlukla 6 hafta süreyle sürekli kullanılan ekstansiyon ateli ile tedavi edilir. Kapalı redüksiyonun iyi olmadığı kemik parça ile birlikte olan mallet finger'da cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Komplikasyonlar: El yaralanmaları sonucu malu-nion, kaynamama, tendonun kırık hattına yapışması, enfeksiyon ve eklem hareketlerinde sınırlanma gibi komplikasyonlar meydana gelebilir. Yumruk yapılmış bir elde tüm parmak aksları Skafoid tüberkülü gösterir; Kaynama sonrası rotasyon problemi var ise ilgili parmaklarda mal-rotasyon görülür.
El Yanıkları, El Yanığı ve Tedavisi
Yanık nedeniyle hastaneye başvuran tüm olguların yüzde sekseninde el yanıklarının görülmesi konunun ciddiyetini göstermektedir.
Birinci ve ikinci derece yüzeysel yanıklar yeterli tedaviyle sorunsuz iyileşirken, ikinci derece derin ve üçüncü derece yanıklarda epitelizasyon yetersizliği sonucu tam iyileşme olmamakta ve komplikasyonlarla sonuçlanmaktadır. Hareket ettirilmeyen bir elde, fibröz çatı üzerinde kollagen yapımı oluşarak daha önce kaygan olan yüzeylerin yapışıklıklarına neden olmakta, oluşan bu kollagen liflerinin kısalması sonucu da kontraktürler gelişerek genellikle MP eklemde hiperekstansiyon, PIP ve DİP eklem seviyelerinde fleksiyon, başparmakta addüksiyon, el bileğinde volar fleksiyon kontrak-türleri gelişmektedir.
Termal yanıklar: En sık görülen yanık türü olup yanıkların %80-90'mı kapsar. Termal yanıklarda elin dorsal digital bölgesi deri ve derialtı dokusunun ince ve eklem kapsülünün de yüzeyel olması nedeniyle büyük risk taşır. Avuç içi derisinin kaim olması ve yağ bezlerinin fazla olması, ikinci derece yanıklarda epitelizasyona ve iyileşmeye yardım eder. Termal yaralanma sonucu oluşan 3. derece yanıklarda oluşan eskar dokusu eskarotomi yapılarak rahatlatılmalıdır .
Termal yanık sonrasında ödem çoğu zaman fas-ya üzerinde kaldığı için, kaslara kadar inen derin yanık oluşmamışsa fasyotomi yapma gerekliliği yoktur.
Elektrik yanıkları, Elektrik Yanığı: Elde oluşan elektrik yanıkları alev ve haşlanma tipindeki yanıklardan tamamen farklı olup, değişik takip ve tedavi gerektirir. Akımın voltajı, amperi, kontakt noktasının direnci ve süresi elde oluşacak yanığı etkiler. Elektriksel yaralanma termal yaralanmada görülen düzlemsel hasara ek olarak derinlemesine de hasar oluşturur ve yanık ekstremitede progressif bir doku nekrozu meydana getirir. Kan damarları iyi bir elektrik taşıyıcısıdır ve bundan dolayı orijinal yaralanma bölgesinin çok uzağında da damar endotel hasarı oluşabilir. Bazen distal nabızlarlarda palpasyon alınmasına rağmen periferik dolaşım bozukluğu gelişebilir.
Yüksek voltaj yaralanmaları en riskli olan yaralanmalardır ve ekstremitelerin kaybıyla sonuçlanabilirler. Bu tip yaralanmalarda ilk yardım sonrasında ilk yapılacak müdahale etkilenmiş olan ekstremitelere geniş fasyotomi yapılmasıdır. Bu yaralanmalarda debridman yapılırken kas yönünden radikal davranılırken tendon ve sinir yönünden mümkün olduğu kadar konservatif kalınmalıdır.
Kimyasal yanıklar, Kimyasal Yanık: Termal ve kimyasal yanıklar arasındaki temel fark kimyasal yanıklarda ajanın inaktive edilmesine kadar geçen süre içerisinde oluşturduğu doku harabiyetinin devam etmesidir. Kimyasal yaralanmadan sonra muayenede yanık derinliğinin saptanması son derece güçtür. Termal yaralanmaların aksine tam kalınlıkta harabiyet yaratan bir kimyasal yanık hafif bir renk değişikliği ile sağlam bir deri görünümünde olabilir. Tedavide kimyasal madde hemen uzaklaştırılır ve yanık tedavisi uygulanır.
Temel tedavi ilkeleri: Elin birinci ve yüzeyel ikinci derece yanıkları semptomatik olarak tedavi edilirler. Temel yanık bakım ilkelerine ilave olarak el elevasyonu, erken atelleme, erken dönemde aktif ve pasif hareketler ve rehabilitasyon önerilmelidir. Derin 2. derece ve 3. derece yanıklarda ise debridman , greftleme veya lokal, uzak fleplerle onarım olabildiğince erken yapılmalıdır.
El İnfeksiyonları, El Enfeksiyonları
El ve parmak infeksiyonları genellikle yeteri kadar önemsenmeyen yaralanmalardan oluşmakta, tedavi edilmeyen olgularda hızlı ve dramatik bir şekilde gelişerek ödem, fibrozis, ve kontraktürler gelişebilmekte, özellikle diabet, immün yetmezlikli hastalar gibi yüksek risk taşıyan gruplarda ise ağır yaralanmalar kadar sakatlayıcı sonuçlara neden olabilmektedir.
En sık görülen etken Staphylococcus aureus'tur. İnfeksiyon parmağın ve elin çeşitli yerlerinde spesifik olarak lokalize olabilir. İlk 24 saat içerisinde tanı konulabilir ise erken antibiotik verilmesi, atelleme ve istirahat infeksiyonun yayılmasını önleyebilir, fakat abse oluşmuş ise absenin drenajı gerekir. Abse tam oluşmadan kesi yapılır ise doğal bariyerin ortadan kalkarak sellülit ve lenfan-jit gelişebileceği; gereksiz dokulara insizyon yapılması durumunda ise, infeksiyonun sağlam dokulara yayılabileceği hatırlanmalıdır.
Genel tedavi prensipleri, istirahat, elevasyon, fonksiyonel pozisyonda immobilizasyon, erken rehabilitasyon, bakteriyel kültür, duyarlılık testlerinin yapılması, insizyon ve drenaj, intravenöz antibiotik tedavisi ve gerekir ise hastanede yatarak tedavi şeklinde özetlenebilir.
Panaris (Paronychia): Parmakların en sık görülen infeksiyonu olup, tırnak çevresi dokusunun (paronychium'un) iltihabıdır. Etken sıklıkla Stafilo-kokus Aureus'tur. Akut panariste infeksiyon tırnak çevresinde selülit ve eritem ile başlar ve tırnak altına yayılır. Zonklayıcı ağrı ve abse formasyonu mevcuttur.Tedavi, başlangıç döneminde ve hafif olgularda, yıkama banyoları, atelleme ve antibiotik uygulaması şeklinde yapılır. Geç dönemde ve ciddi olgularda ise cerrahi tedavi gerekir: İnfeksiyon yüzeyel ise abse üzerine uygulanan bir keşi ile drenaj sağlanır).
infeksiyon yalnız bir kenarda ise, eponişial kıvrım bisturi ucu ile gevşetilip infeksiyona yakın taraftaki tırnak kenarı longitüdinal olarak kesilerek çıkartılır, granülasyon dokusu temizlenir; İnfeksiyon yaygınsa, dorsal deri tırnak köküne yapılan iki adet keşi ile tırnak kökü ortaya çıkartılır, granülasyon dokusu temizlenir ve gerekiyorsa tırnağın proksimal kısmı eksize edilerek distal kısmı tırnak yatağına yapışık bırakılır.
Dolama (Felon): Parmak pulpasmm süpüratif subkutan absesidir. Pulpa şiş, kırmızı ve oldukça serttir. Fluktiasyon alınamaz, zonklayıcı bir ağrı vardır, el aşağıya sarkıtıldığı zaman ağrının şiddeti artar ve genellikle analjeziklere cevap vermez. Abse drene olmaz ise, gelişerek fleksor tendon kılıfında pürülan tenosinovite, eklemde atrite, ve osteomiyelite neden olabilir .Tedaviye ilk 24 saat içerisinde geniş spektrumlu antibiotikler ile başlanılır; Atelleme ve elevasyon uygulanır. Belirtiler gerilemez ise, gecikmeden insizyon ve drenaj uygulanır.
Parmakların subepitelial pürülan infeksiyonları: Deride lokalize, belirgin bir kabarıklık vardır. Ağrı ve sistemik reaksiyon yoktur. Eğer subepitelial bir abse ince bir fistülle deri altına yayılır ise buna "düğme deliği absesi" adı verilir.
Fleksör tendon kılıflarının süpüratif infeksiyonları: Erken ve yeterli tedavi edilmediği zaman elin en sakatlık bırakan infeksiyonudur. Tendon kılıfı infeksiyonları delici, ezici yaralanmalar veya tedavi edilemeyen yüzeyel infeksiyonlar sonucu gelişir.Eğer tedavi geciktirilir ise tendon içi basıncın artması ile tendon dolaşımı bozulur ve tendon nekrozu ile sonuçlanır. Kanavel'in dört kardinal bulgusu (parmaklar pasif ekstansiyon ile ağrılı, parmakların fleksiyon pozisyonunda tutulması, avuç içi dahil simetrik şişlik ve tendon kılıfında hassasiyet) mevcuttur.İnfeksiyon ilerler ise, thenar ve midpalmar bölgelere yayılabilir; Ulnar ve radial taraf ulnar bursalarmda iltihatlanması ile "atnalı abse" gelişebilir.
Tanı konulur konulmaz drenaj yapılmalıdır. Ağır olgularda, tendon kılıfı orta falanks ve avuç içi distalinden açılıp kılıf içerisine irrigasyon direni yerleştirilerek irrigasyon uygulanır; I.V. antibiyotik tedavisine başlanılır.
Tendon Transferi, Tendon Transfer
Tendon transferi, sağlam bir tendonun yapışma yerinden ayrılarak sinir innervasyonu ve kan akımını kaybetmeden -yönünü değiştirecek şekilde-diğer bir noktaya nakledilmesi işlemidir.
Endikasyonları, paralitik kas fonksiyonunun restorasyonu; rüptüre veya avülze olmuş bir ten-don/adele ünitesinin replasmanı; deforme bir elde dengenin sağlanması olarak sıralanabilir.
Median sinir felcinde tendon transferleri
El bileği seviyesindeki (alçak seviyeli) median sinir felcinde, elin duyusunun 2/3'ü, tenar kaslar, radial taraf iki veya üç lumbrikal kas etkilenmekte, klinik olarak tenar bölgede atrofi, başparmağın çimdikleme ve oppozisyon hareketlerinde eksiklik görülmektedir. Dirsek seviyesindeki (yüksek seviyeli) median sinir felcinde ise, el bileği fleksorlan ve uzun parmak fleksorları da etkilenmiş olduğu için mevcut klinik tabloya elin kavrama fonksiyondaki bozukluk da ilave olmaktadır.
Median sinir felcinin tedavisinde uygulanacak olan tendon transferlerindeki amaç, kaybolmuş olan intrinsik ve ekstrinsik kas gücünün restorasyonu, başparmağın motor fonksiyonlarının ve oppozisyon hareketinin tekrar kazandırılmasına yöneliktir
Ulnar sinir felcinde tendon transferleri
Etyolojisi ne olursa olsun ulnar sinir paralizisin-de ortaya çıkan problemler, motor (primer defekt: paralizi, sekonder defekt: kontraktürler v.b.), ve duyusal (primer defekt: koruyucu duyu kaybı, sekonder defekt: ülser ve yaralar) olmak üzere iki ana grupta toplanabilir.
Ulnar sinir ile innerve olan adelelerin felcine bağlı olarak fonksiyon dışı kalmış olmaları, elde pençe el deformitesine, yakalama gücünün %60 oranında azalmasına, asenkron parmak hareketlerine, parmakların lateral mobilitelerinin ortadan kalkmasına, işaret parmağı ve başparmak arasındaki tutuş gücünün azalmasına sebep olabilir. Ancak ortaya çıkan deformite ve sınırlamaların hastanın yaşamını ne şekilde etkileyeceği kişisel faktörler ile belirlenir.
Radial sinir felcinde tendon transferleri
Radial sinir felcinde el bileği, parmaklar ve başparmağın tüm ekstrinsik ekstansör kasları felçlidir. El açılamayıp, elbileği kavrama için stabilize edilemez. Başparmak ve parmakların tümü ekstansiyon fonksiyonunu kaybetmiş, başparmağın abdüksiyo-nu ve stabilizasyonu zayıflamıştır; Ancak, en önemli eksiklik el bileğindeki aktif ekstansiyon fonksiyonunun kaybına bağlı olarak el bileği stabilizasyonunun ve buna bağlı olarak elin kavrama ve özellikle kuvvetli tutma fonksiyonlarının bozulmasıdır.
Radial sinir felci sonrası kavrama gücünde yaklaşık %77, anahtar tutma gücünde %33 ve başparmak palmar abduksiyonunda %53 azalma tesbit edilmiştir. Bu fonksiyonların tekrar kazandırılabilmesi için uygulanacak en iyi rekonstrüksiyon yöntemi tendon transferleri olup, kullanılan transfer teknikleri ise kullanılan donör tendonlara göre değişmektedir
Sinir Yaralanmaları, Periferik Sinir Yaralanması
Mikrocerrahi teknikler uygulanılarak çapları 1 mm. den daha küçük periferik sinir fasiküllerinin onarımlarının gerçekleştirilmesi, periferik sinir onarımlarına yeni, somut ve alternatif boyutlar kazandırmış, tedavinin kalitesi, süresi ve sonuçlar bütünüyle değişmiştir.
Sinir iyileşmesini etkileyen faktörler: Yaralanma ile ilgili faktörler (sinir yaralanmasının seviyesi,yaralanmanın oluş mekanizması, lezyonun devamlılığı, defektin genişliği, sinirin tipi, çevreleyen dokunun durumu, eşlik eden yaralanmalar, distal bölümün bütünlüğü), Hasta ile ilgili faktörler (yaş, motivasyon, rehabilitasyon), Cerrah İle İlgili Faktörler (zamanlama, onarım tekniği, çevre yumuşak dokunun durumu) olarak olmak üzere üç ana başlık altında toplanabilir.
Sinir yaralanması sonucu oluşan uzamış adele dejenerasyonunda, kasılabilir yapılarda fibroz ve yağ dokusu infiltrasyonu gelişir. Bu değişiklikler 18 ay ile 24 ay kadar sürebilir ve bu sürenin aşılması durumunda motor iyileşme şansı çok azalır (motor plak atrofisi). Duyu fonksiyonunun dönüşünde zaman sınırlaması yoktur.
Etkili bir sinir tamiri duyusal, motor ve otono-mik aksonların distal uç organları ile uygun bağlantı yapmalarına bağlıdır. Sinir tamirinin sonuçları, tamirin seviyesi ve zamanlamasından, yaralanmanın şekli ve yaygınlığından, yaralı fasiküllerin anatomisi ve adaptasyonundan, uygulanan cerrahi teknik ve hasta faktörlerinden etkilenir.
Onarım teknik olarak, 10 ila 25 büyültme altında, periferik sinirin çeşitli anatomik noktalarından geçen 10/0 veya 11/0 naylon sütürler ile sinir uçlarının uygun bir şekilde yaklaştırılarak adapte edilmeleri şeklinde yapılır.
Onarılamayan periferik sinir felçleri sonrası gelişen motor ve duyusal kayıplar, el ve üst ekstremite fonksiyonlarında büyük eksikliklere neden olmakta, etyoloji ne olursa olsun periferik sinir felçleri sonucu ortaya çıkan bu tablo, kişinin günlük yaşamını ve sosyo ekonomik durumunu olumsuz olarak etkilemektedir. Bu gibi kompleks bir sorunun çözümünde, özellikle motor fonksiyonların cerrahi restorasyonunu sağlayan tendon transferleri tedavi seçenekleri arasında ilk sırayı almaktadır.
Tendon Yaralanmaları, Tendon Yaralanması Nedir
Fleksor tendon yaralanmaları, Flexor Tendon Hastalığı
El ve elbileğinde oniki adet ekstrinsik fleksör tendon mevcuttur; Bunlardan üç tanesi bilekte sonlanarak parmak ekstansörleri ile sinerjik olarak hareket ederler. Her interfalengeal eklem için ise birer adet olmak üzere dokuz parmak fleksörü vardır ve herbiri avuç içi orta seviyesinde başlayan halka ve çapraz pulleylerden oluşan fibro-osseos bir kanal içerisinde hareket ederler.
Yapılacak cerrahi girişimlerin kriterlerini tesbit etmek ve tedavi sonrası sağlanan sonuçları değerlendirmede kolaylık sağlamak amacı ile fleksor tendonlar beş anatomik bölgeye (Zone) ayrılmıştır
Değerlendirme, hastanın genel ve özel hikayesinin ardından hastanın yaşı, dominant eli, mesleği, hobileri, genel sağlık durumu gibi cerrahi planlama ile ilgili diğer faktörler kaydedilmelidir.Yaranın değerlendirilmesi sırasında her iki parmak fleksor tendonu ayrı ayrı test edilmeli, gerekli ise yara eksplorasyonu yapılmalıdır.
Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş parmak fleksör tendon yaralanmaları genellikle ciddi sakatlıklara yol açabilmektedir. Bu yaralanmalar doğru ve tam olarak teşhis edilmeli, hemen tüm fleksör tendon yaralanmaları ameliyathane şartlarında, genel veya regional anestezi altında, pnömatik turnike uygulanarak ve deneyimli cerrahi ekip tarafından usulüne uygun olarak onarılmaZone 3, 4 ve 5'teki tendon ve eşlik eden yapıların yaralanmaları acil cerrahi onarımı zorunlu kılmaktadır. Daha kompleks olan Zone 1 ve 2'deki yaralanmalar için yara geçici olarak kapatılıp tendon onarım zamanı, uygun şartlar sağlanıncaya kadar geciktirilebilir.
Yaralanma sonrası tendon onarımının zamanlaması son derece önemlidir. Yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içerisinde yapılan onarımlar "primer onarım", bir ila ondört gün arasında yapılan onarım "gecikmiş primer onarım", iki ila beşinci haftalar arasında primer sütür ile uygulanan onarıma "erken sekonder onarım", beşinci haftadan sonra tendon grefti ile yapılan onarım ise "sekonder tendon onarımı" olarak isimlendirilir.
Her bir "Zone"daki yaralanmanın kendine özgü tedavi seçenekleri ve sonuçları vardır. Tendon onarımı sonrası sık olarak rastlanın komplikasyonlar, tendonun kopması, tendonun az kayması, fleksiyon kontraktürü, aşırı nedbe oluşumu, ağrı, ödem ve infeksiyon olarak sıralanabilir.
Ekstansör tendon yaralanmaları: Ekstansör tendon yaralanmaları fleksör tendon yaralanmaları kadar ağır fonksiyonel kayıplara neden olmamakla birlikte, mekanizmalarının daha karmaşık olması nedeniyle, yaralanmaları halinde özellikle parmağın postür ve dengesinin bozulmasına sebep olabilirler.
Ekstansör tendonlar el dorsumundaki seyirleri sırasında fiziksel özellikleri ve kayma amplitüdleri bakımından farklılık gösterdiğinden, önkol proksi-malinden parmak ucuna kadar olan bölgede çeşitli bölgelere -zone'lara ayrılarak incelenir ve tedavi edilirler. Ekstansör tendonlarm yaralanmaları sonucu oluşacak sakatlık, yaralanma seviyesi ile doğrudan ilgilidir: DİP eklem seviyesinde oluşabilecek hasara "mallet deformitesi" adı verilmektedir; Kırığa, tendonun yapıştığı yerden yerden kopması veya kesilmesine bağlı olarak gelişebilir
PIP eklem üzerindeki kapalı veya açık bir yaralanma "boutonniere deformitesi"ne yol açabilir; Normalde eklemin dorsalinde yer alan lateral bandlar santral ekstensör mekanizmanın hasarlanması üzerine volare kayarak PIP ekleme fleksiyon yaptılar. Bu durum ekstansör mekanizmanın kısalmasına ve DİP eklemde hiperekstansiyona neden olur. Her iki bölge yaralanmalarında primer onarım yapılabildiği gibi, kapalı yaralanmalarda ve uygun olgularda konservatif tedavi uygulanabilir.
El Yaralanmaları, El Yaralanması
Majör el yaralanmalarının gerçek anlamda takip ve tedavisi, yeterli imkanları olan merkezlerde tecrübeli el cerrahları tarafından yapılmalıdır; Bunun yanında ciddi yaralanmaların acil şartlarda bakımı konusundaki temel prensipler, bu sorumluluğu alan bütün hekimler tarafından bilinmelidir.
Replantasyon : İnsan elinin insan gözünün görebileceğinden daha ince işler yapabilme yeteneğine dayanan bir teknik olan mikrocerrahi teknikler kullanılarak çapları 1 mm.den de küçük olan damarların ve ince sinir fasiküllerinin onarılmalarının gerçekleşmesi ile ampute olmuş el, kol ve parmaklar tekrar yerine dikilerek (replante edilerek) yaşam, duyu ve fonksiyon kazanabilirler.
Replantasyon ameliyatına karar vermede, ameliyatın teknik olarak yapılabilirliğinin tartışması yanında, alınabilecek fonksiyonel ve estetik sonucun, hasta için değerlendirilmesi de önem kazanmaktadır.
Replantasyonun yapılabilirliğine, bazen ilk muayenede, bazen de ancak ameliyat esnasında karar verilebilir. Bu karada gözönüne alınacak başlıca hususlar: yaralanmanın şekli ve kopan parçanın durumu ile, kazadan geçen süre ve ilk yardımın ne şekilde olduğudur.
Amputasyon keskin bir cisimle olmuşsa -giyotin tipi amputasyon- replantasyon daha kolay ve iyi sonuç alınacak, buna karşılık parçalanma ya da ağır ezilme -crush tipi amputasyon- replantasyonu olanaksız kılabilecektir.
Kazadan sonra replantasyon yapılana kadar geçen süre ve bu süre içinde ampute parçanın koru-nuş ve taşmış şekli de önemlidir. Genel kural olarak, kopmuş parmağın kansız kalmaya 8-10 saat dayanabileceği, el ve kol için bu sürenin 6 saate inebileceği söylenebilir; ancak kopan parça hiç gecikmeden soğutulursa, 0 ile +4 derece arasında bakteri üremesi, adele otolizi, metabolik asidoz ve plazma kaybı azalacağı için, hele kas dokusu olmayan parmak amputasy onlarında, 12-24 saat sonra dahi replantasyon denenebilir.
Genel değerlendirmede, anamnezdeki psikiatrik sorunlar, diabet, aterosklerotik hastalık, miyokard infarktüsü gibi çok uzun sürecek bir ameliyat için kontrendikasyonlar yanında; yaralının yaşı, mesleği, uğraşları, ayrıca kopan kısmın dominant elde, başparmak, birden fazla parmak olması ve ampu-tasyon düzeyi de göz önüne alınmalıdır.
Çocuklar, estetik görünüm ve mesleki gereksin-' menin önem kazandırdığı durumlar, uygun lokal şartlar da başlıca genel indikasyonları oluşturur.
Lokal durumun değerlendirmesine geçildiğinde ise: Başparmak -sayılan kontrendikasyonlar dışında- her olguda replante edilmeye çalışılmalı; Birden fazla parmağın amputasyonlarında kopan parmakların mümkünse hepsi önem sırasına göre replante edilmeye çalışılmalı; Başparmak dışında diğer parmaklar sağlamken tek bir parmağın replan-tasyonu ise, ancak normale yakın fonksiyonel sonuç beklenebilecek uygun olgularda, çocuklarda ya da özel bir gereksinim varsa, denenmelidir. Tam amputasyonlarda İlk Yardımda düşülünecek ilk şey, kopmuş olan parçanın atılmaması, kaza yerinde unutulmaması ve uygun bir şekilde korunmaya alınmasıdır.
Bilinmesi gereken çok önemli bir nokta, proksimal güdükten olan kanamanın bir kompres sargısı ve yaralı uzvu yukarı kaldırarak hemen herzaman durdurulabileceğidir.Turnike çok istisna durumlar dışında gerekmez; uygulaması profesyonelce yapılmadıkça zararlı olabilir ve amputasyon durumunda konulmasına hemen hiçbir zaman gerek yoktur.
Yara içine antiseptiklerin sürülmesi, damar ligasyonu, yaranın eksplorasyonu, dikiş veya agraf konulması replantasyonu imkansız kılabilecek sakıncalı girişimlerdir.
İlk yardım, hastanın genel durumunun kontrolü, varsa diğer yaralanmaların saptanması; analjeziklerin, tetanoz rapelinin ve antibiotiklerin injeksiyo-nu, ağızdan birşey verilmemesi ve yaranın kompresyonlu bir şekilde steril olarak sarılması şeklinde anlaşılmalı; kopan parça serum fizyolojik ile yıkanmış ve mümkünse steril sargı ile sarılmış şekilde plastik bir torbaya), bu torba da içinde buz dolu bir başka kaba konulmalı proksimal bölümde usulüne uygun olarak kanama kontrolü yapılmalı, tam olmayan ciddi yaralanmalarda yara sıkmayan steril pansuman ile sarılıp üzerine buz dolu plastik bir torba konularak replantasyon yapılacak ilgili merkeze -daha önceden haber verilerek- vakit geçirilmeden gönderilmelidir.
El ve parmak amputasyonları, amputasyon nedir : Elin bir bölümünün veya tamamının amputasyon ve dezartikülasyonları, travma sonucu oluşmuş ve mikrocerrahi yöntemler uygulanarak onarılamayacak durumdaki ağır yaralanmalarda, akut ya da kronik tıbbi veya cerrahi girişimlere olumlu cevap vermeyen periferik vasküler hastalıklarda, infeksiyonlarda, tümöral, nörolojik ve doğumsal nedenler ile uygulanabilir.
Amputasyon yahut dezartikülasyon planlanırken, fonksiyonel boyun korunulmasma, duyu ve hareketliliğin korunmasına özen gösterilmeli, koz-mezis gözardı edilmemelidir. Amputasyon ve seviyesinin seçiminde kişinin yaşı, cinsi, mesleği, hobileri, dominant eli, konu ile ilgili davranışı ve beklentilerinin yanında, yaralanmanın yeri,şekli,zamanı ve genişliği belirleyici rol oynamaktadır
Doğumsal El Anomisi, Doğumsal Parmak Anomileri
Doğumsal anomaliler, tüm canlı doğumların yaklaşık %7'sinde görülmektedir. Bu bebeklerde üst ekstremiteye ait anomaliler %15 oranında ortaya çıkmakta ve bu olguların da %10'unda önemli fonksiyonel veya kozmetik deformiteler görülmektedir. Etyolojide, genetik (%30), nongenetik (%10) ve sebebi bilinmeyen (%60) faktörler rol oynamaktadır.
Doğumsal üst ekstremite anomalileri, ekstremi-tenin değişik embriyolojik yetersizliklerinden etkilenmesine göre yedi gruba ayrılmıştır:
1. Kısımların oluşmasındaki yetersizlik:
a. Transvers : Dirsek altı amputasyonu, Brakidaktili
b. Longitudinal: Fokomeli, Radial eksiklikler, Ulnar eksiklikler
2. Büyüme gerilikleri: İsole hipoplazi, Poland Sendromu
3. Kısımların ayrılmasındaki yetersizlik: Sindakti-li, Synostozis
4. Duplikasyonlar: Preaksial polidaktili, Postaksial polidaktili
5. Aşırı büyümeler: Makrodaktili
6. Doğumsal konstrüksiyon band sendromu
7. Genel iskelet anomalileri ile birlikte görülen el anomalileri.
Doğumsal anomalilerde uygulanacak olan cerrahi tedavinin amacı, el fonksiyonlarının korunması ve arttırılmasına; elin ve ekstremitenin en azından kabul edilebilir bir görünüm kazanmasına yönelik olmalıdır. Aynı olgularda cerrahi girişimin zamanlaması ise, parmakların konjenital konstrüksiyon band sendromunda olduğu gibi ilgili ekstremite bölümlerinin yaşamı söz konusu ise, acil cerrahi girişim gerekebilir. Eğer deformite büyüme ile daha da ciddi boyutlar kazanacak ise cerrahi girişim bir yaşından önce yapılmalı; eğer ameliyat sonrası kazanılacak parmakların kullanımda kortikal readaptasyonu gerekiyor ise, cerrahi girişim üç yaşından önce yapılmalı; Şayet ameliyat sonucunun başarılı olması için rehabilitasyon ve çocuğun ko-opere olması gerekiyor ise cerrahi girişimin dört yaşından sonra yapılması uygundur.
Sindaktili: Polidaktili ile beraber doğumsal üst ekstremite anomalileri içinde en sık görülen grubu oluşturur. Parmaklar arasında yapışıklığın olduğu bir anomalidir; kısmi bir yapışıklık varsa inkomplet sindaktili, yapışıklık parmak ucuna kadar geliyorsa komplet sindaktili, yapışıklık sadece deri ve fibröz dokuları içeriyorsa basit sindaktili, kemik dokusunda da yapışıklık var ise kompleks sindaktili olarak adlandırılır. Ek başka anomalilerle beraber olan sindaktililer ise komplike sindaktililer adı altında başka bir kategoride toplanır
Polidaktili: Parmakların veya başparmağın fazla sayıda olmasıdir. Fazla olan parmağın yerine göre preaksiyel (radial), santral ve postaksiyel (ulnar) polidaktili olarak ayrılabilir. Tedavide duplike olan parmaklardan daha az gelişmiş olanı cerrahi olarak çıkarılır. Bazen tam olmayan bu iki parmaktan tam bir parmak oluşturmak gerekebilir.
Makrodaktili: Doğumdan itibaren ya da erken çocukluk döneminden sonra ekstremitedeki aşırı büyüme ile karakterize, nadir görülen bir anomalidir. Tedavide kitle küçültücü ameliyatlar yapılır ve sıklıkla birden fazla operasyon gerekmektedir.
Doğumsal konstrüktif band sendromu: Ekstremitenin belli bir bölgesinde derinliği değişik derecelerde olabilen sirküler tarzda konstrüktif bir band söz konusudur. Tedavi gerektirmeyecek kadar yüzeyel olabileceği gibi, yerleşim yerinin dista-linde kalan kısımda amputasyona neden olabilecek kadar derin bir band şeklinde de olabilir. Tedavi gereken durumlarda, band cerrahi olarak çıkarılarak Z-plastiler ile onarım yapılır.
Yarık el (Cleft hand): Santral eksikliğin olduğu grupta yer alan bir anomalidir. Genellikle üçüncü parmağın değişik derecelerde yokluğu söz konusudur. Tipik ve atipik olmak üzere iki şekilde görülebilir. Tedavide mevcut yarık cerrahi olarak kapatılır.
Klinodaktili: Parmağın koronal planda ulnar ya da radial tarafa eğilmesi ile karakterize bir anomalidir. Tüm parmaklarda görülmekle birlikte en sık 5. parmakta görülür ve tipik klinik görünüm beşinci parmağın distal interfalangeal eklem düzeyinden radial tarafa deviasyonu şeklindedir. Daha çok kozmetik problem oluştururlar. Tedavi gerektiren olgularda deviasyonun şiddetine göre değişik cerrahi teknikler uygulanmaktadır.
Kamptodaktili: Proksimal interfalangeal eklemde görülen izole non-travmatik fleksiyon deformitesidir. En sık 5. parmakta görülür. Cerrahi tedavisi, kontraktüre neden olan yapıların bulunarak ortadan kaldırılması şeklinde yapılır.
Doğumsal El Anomileri
Acil El Yaralanmalarında Cerrahi Yaklaşım
Tendon Yaralanmaları
Sinir Yaralanmaları
Tendon Transferi
El İnfeksiyonları
El Yanıkları; Kimyasal, Elektrik, Termal Yanıklar
El ve Parmak Kırıkları
Selim Tümörleri
Habis Tümörleri
Kompartman Sendromu
Volkmann İskemik Kontraktürü
Karpal Tünel Sendrom
Dupuytren Kontraktürü
