Preoperatif Değerlendirmede Hazırlık ve Premedikasyon
Preoperatif dönemde, hastanın ameliyata hazırlığı safhasında, anestezi yönünden hastanın değerlendirilmesinde amaç; o hasta için uygulanacak en uygun, en faydalı ve en kaliteli anestezi girişimini planlamak; bu anestezi girişiminde morbidite ve mortaliteyi en aza indirmek hatta ortadan kaldırmaktır.
Bunun için hastanın anestezi yönünden preoperatif değerlendirilmesinde şu hazırlık aşamalarından geçilir:
Anestezi polikliniği
1- Hasta anamnezinin alınması
2- Hastanın fizik durumunun değerlendirilmesi
3- Laboratuvar değerlerinin gözden geçirilmesi
4- Hastanın farmakolojik durumunun değerlendirilmesi
5- Hastanın psikolojik ve mental durumunun değerlendirilmesi
6- Hastanın sınıflandırılmasının yapılması ve anestezi riskinin belirlenmesi
7- Anestezi yöntemi ve kullanılacak ilaç, malzeme, monitörizasyona karar verilmesi
8- Hastanın anestezi konusunda bilgilendirilmesi, onay ve izninin alınması
Preoperatif Vizit
1. Hastanın ameliyat ve anestezi konusunda duyduğu korku ve endişesinin azaltılması,
2. Önerilerde bulunulması
3. Premedikasyonun verilmesi
Anamnez:
Hastanın mesleği, ilaç, sigara ve alkol kullanma alışkanlığı, hamilelik, önceden geçirmiş olduğu hastalık, kaza, ameliyat ve bunlarla ilgili fevkalade bir durum, birinci derece yakınlarının ameliyatlarında ani ölüm olayı, alerji, işitme cihazı vb. alet kullanımı, diş durumu sorgulanır.
Fizik Muayene:
Genel sağlık durumu değerlendirmesi ve fizik muayene yaparak, verilecek anesteziyi komplike yapabilecek durumlar tespit edilmelidir.Vücut ağırlığı, boy, baş, boyun, mandibula, dil, diş, göğüs ve toraks, ekstremiteler değerlendirilmeli, olabilecek komplikasyonlar yönünden hazırlıklı olunmalıdır. Daha sonra sırasıyla sistemlerin muayenesine geçilmelidir.
Kardiyovasküler Sistem: Tüm anes-tezikler miyokard kontraktilitesini, iletimini ve vasküler tonusu etkiler. Pulmo-ner ve sistemik vasküler rezistansı etkileyerek intrakardiyak santiarı değiştirebilirler.
Kardiyovasküler sistem patolojisi olmayanlarda fizik muayene ve elektrokardiyografi (EKG) yeterli olabilir; ama konjenital kalp hastalığı, ateroskleroz, kalp kapak hastalığı ya da koroner arter hastalığı, miyokard hastalığı olanlarda detaylı kardiyoloji konsültasyonu gereklidir.
Solunum Sistemi: Anestezinin solunum sistemi üzerine etkisi; solunum kaslarının kontraktilitesini azaltması, si-liyer aktiviteyi deprese etmesi, solunum merkezinin hipoksi ve hiperkarbive cevabını deprese etmesi, akciğer volümle-rini azaltmasıve intrapulmoner_şjntlan artırması şeklindedir. Bu nedenle hastada solunum sistemi ile ilgili bir hastalık söz konusu ise, anestezi girişimi öncesi hastalığı hakkında preoperatif detaylı bilgi sahibi olunmalıdır, gerekiyorsa detaylı göğüs hastalıkları tetkiki ve konsültasyonu yaptırılmalıdır.
Santral Sinir Sistemi ve Nöromüsküler Sistem: İnhalasyon anestezikleri motor refleks cevabı ve koordinasyonu bozar ve bu etki anestezi kesildikten sonra saatlerce sürebilir. Anestezikler. serebral vazodilatasvon yaparak kafa ici basıncını arttırabilirler Postoperatif dönemde anesteziklerin rezidüel etkileri ile havayolu refleksleri bozulabilir. Bu nedenle santral ya da periferik orijinli nöromüsküler hastalıklar varsa detaylı değerlendirilmelidir. Epileptik hastaların tedavileri gözden geçirilmeli, anti-konvülziv ilacın kan seviye tespiti ile terapötik seviyede olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Gastrointestinal Sistem: Sigara içenlerde bulantı ve kusmanın az görüldüğü bildirilmekle birlikte ülser, özofagial reflü ve buna bağlı pulmoner aspiras-yon riskinin yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Beslenme Aşırı zayıf hastalarda anesteziklerin doz hesaplaması önemli iken; şişmanlarda anestezi yönünden güçlükler, birlikte ateroskleroz, diabet ve amfizem benzeri patolojilerin de var olabileceği düşünülmelidir.
Ayrıca üriner sistem, genital sistem, hematolojik sistem ve immün sistem de sorgulanır.
Laboratuvar Değerleri:
Hastanın mevcut durumunun incelenmesi, o ana kadar farkedilmemiş patolojilerin ortaya çıkması, daha sonra gelişecek sorunlarda kontrol değerleri olması açısından bazı laboratuvar incelemelerinin yapılması gereklidir. Hemoglobin, hemotokrit, tam kan sayımı, idrar tetkiki, kanda üre, şeker, protein ve elektrolitlerin tayini, EKG ve akciğer grafisi çektirilmelidir. Bu parametrelerin normal değerlerlerde olması gereklidir.
Ancak son yıllarda 40 yaş altı hastalarda hikaye ve fizik muayenede bir anormallik olmadıkça bu tetkiklerin gerekli olmadığı düşünülse de; bu yaklaşım düzenli sağlık kontrolü yaptıranlar için geçerlidir. Diğer yandan, daha komplike ve yandaş hastalıkları olanlarda ise ameliyat öncesi daha ileri tetkik ve hatta tedavi gerekebilir.
Hastanın Farmakolojik Durumu:
Hastanın uzun süredir kullandığı bir ilaç söz konusu ise, bazı konuları göz önünde bulundurmak gereklidir. Kullandığı ilaç veya ilaçlarla kompansatu-var mekanizmaların uyarılmasıyla bazı fizyolojik sistemler değişikliğe uğramış olabilir. Bu ilaçların spesifik bir etkisi ya da neden oldukları metabolik veya fonksiyonel değişiklikler söz konusu olabilir.
Psikolojik ve Mental Durum:
Ameliyat olacak hastalar, özellikle entellektüel seviyeleri yüksek olanlar, anestezi ve ameliyat ile ilgili olarak bir korku, tedirginlik ve endişe içinde olabilirler. Minör bir cerrahi girişim bile hasta için büyük bir stres kaynağı ve psikolojik bir travma olabilir. İşte, anes-tezistin yapması gereken ameliyat öncesi hasta ile kuracağı diyalog ile hasta anksiyetesini azaltmak, gerekirse anksi-yolitik bir ilaç önermektir (örn; benzo-diazepin vb.).
Sınıflandırma ve Risk Belirlemesi:
Hastanın anestezi riskini değerlendirmek ve anestezi verilmesine karar vermek bir anestezist için en önemli konudur. Anestezi vermeden önce hastanın sınıflandırılması çeşitli yollarla yapılır. Dünyada en yaygın kullanılan ve kabul gören, Amerikan Anesteziyoloji Derneği'nin (American Society of Anesthesiologists: ASA) kabul ettiği, hastaların genel durumları ve riskleri ortaya koyan sınıflamadır:
ASA I: Normal, cerrahi patoloji dışında bir hastalığı olmayan sağlıklı kişi
ASA II: Cerrahi girişim gerektiren veya gerektirmeyen bir nedene bağlı hafif sistemik bozukluğu olan kişi
ASA III: Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayacak bir hastalığı olan kişi
Anestezistin Kararı:
Bir ameliyatın hangi anestezi yöntemi ile yapılacağına karar verirken pek çok etken göz önünde bulundurulur. İlk önce hastanın durumu ortaya konur; ardından hem hastaya hem de o cerrahi işlemin en iyi şekilde gerçekleşmesine olanak veren bir anestezi yöntemine karar verilir.
Hastanın yaşı önemli bir etkendir. Çocuk ve yetişkinler arasında anatomik, fizyolojik ve farmakolojik farklılıklar vardır. Hastanın sahip olduğu yandaş hastalık da önemlidir. Yandaş hastalık seçilecek anestezi yöntemini ve ilaçları etkiler. Hastanın geçireceği cerrahi girişimin yeri, süresi ve tipi de anestezi yöntemini etkileyen diğer faktörlerdendir. Hastaya ameliyat sırasında verilecek pozisyon (örn; Trendelenburg, yüzükoyun vb.) özellikle solunum sistemini etkileyeceğinden anestezi yöntemi seçiminde etkilidir. Spesifik cerrahi girişimlerde (kardiyak, oftalmik vb) özel gereksinimler ve monitörizasyon söz konusu olabilir.
Hem anestezistin hem de cerrahın beceri, alışkanlık ve tercihi hastanın lehine olacak boyutta olmalıdır. Anestezi yöntemi seçiminde hastanın isteği de göz ardı edilmemelidir. Yapılacak girişimin gerçekleştirileceği ameliyathanenin teknik ve personel olanaklarının da düşünülmesi gereklidir.
Hastanın Onayı:
Anestezi gerektiren tıbbi girişimlerden önce hastalarla yapılacak görüşmelerde vazgeçilmez iki unsur üzerinde durulmaktadır: 1) Onay alma 2) Bilgi verme
Onay alma ve bilgi verme aneste-zistler için zor olabilir. Çünkü, anestezi uygulamalarının hasta tarafından anlaşılması zor olabilir. Hasta bilgi isteyebilir veya istemeyebilir, ama anestezist bilgi vermelidir. Bu aşamada hasta ile kurulacak iyi bir iletişim, bu aşamanın sağlıklı bir şekilde aşılmasını sağlar.
Hasta izninin alındığını belgelemek için anestezi formu hasta tarafından imzalanmalıdır.
Form 1, ve Form 2'de; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aneste-ziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Anestezi Polikliniği tarafından uygulanan tüm preoperatif değerlendirme ve hazırlık aşamalarının içeriği görülmektedir.
Hastanın Korku ve Endişesinin Azaltılması:
Hasta ameliyat öncesi korku, heyecan ve endişe içinde olabilir. Bu durumları ortadan kaldırmak, sakinlik, mental rahatlık, öfori, hafif uyku hali ve amnezi sağlamak gerekli olabilir. Ancak bu arada bilinç kaybı ve solunum depresyonuna neden olmamak gerekir. Bu amaçla uygulanacak ilaçlarla anestezik-ler potansiyelize olacaklarından aneste-zikler daha az dozda kullanılır ve daha stabil solunum ve dolaşım sistemi parametreleri ile anestezi idamesi sağlanır.
Sinir Stimülasyonu Tipleri
Nöromusküler fonksiyonun değerlendirilmesinde beş uyan tipi kullanılmaktadır.
Tekli uyarı
Dörtlü uyarı dizisi (TOF)
Tetanik sinir uyarısı
Post-tetanik sayım
Çift patlamalı uyarı (ÇPU) Tekli uyarı metodunda, periferik bir
motor sinire 0,1 Hz (her 10 saniyede bir) ile 1 Hz (her saniyede bir) sıklığında verilen supramaksimal elektriki uyarı sonucu gelişen yanıtı ölçer.
TOF sinir stimülasyonunda, 0,5 sn aralıklar ile (2 Hz) dört supramaksimal uyarı uygulanır. Sürekli uygulandığında dörtlü uyarı dizileri her 10 veya 12 saniyede bir yenilenir.
Tetanik stimülasyon, çok hızlı bir şekilde yineleyen (30, 50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyondan oluşur. En sık kullanılan şekli 5 sn süreyle 50 Hz'dir.
Post-tetanik sayım, derin non-de-polarizan bloğun değerlendirilmesinde kullanılır. Bir non-depolarizan kas gev-şeticinin enjeksiyonundan sonra sinirkas bloğu, geçici bir süre öylesine derin olabilir ki, tek veya seri uyarılara ya hiç kas yanıtı alınmaz ya da alınan yanıt düşük olur. Post-tetanik sayımda, derin bir nondepolarizan sinir-kas bloğunun değerlendirilmesinde tetani sonrası po-tansiyalizasyondan yararlanılır. 50 Hz frekansta 5 sn süreyle uygulanan tetanik uyandan 3 sn sonra, 1 Hz frekansta tekli seğirme uyarılarıyla, post-tetanik yanıtın değerlendirilmesidir.
Çift patlamalı uyarı (ÇPU); Rezi-düel nöromusküler bloğun tespitinde kullanılır. Bu uygulama, çok kısa süreli tetanik uyarıya toplu halde tek yanıt alınması ve bu yanıtın, tekli uyarıya alınan yanıttan daha yüksek olması esasına dayanır. 750 msn arayla 50 Hz frekansta iki kısa tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,3 modunda: 20 msn aralıklarla, 0.2 msn süren 3 grup tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,2 modunda, ilk uyarıda iki uyarı verilir.
Nöromusküler Monitorizasyon
Nöromusküler fonksiyon monitorizasyonıınun ilk kez Chirstie ve Churc-hill-Davidson tarafından tanımlandığı 1958 yılından bu yana anestezistler tarafından bu amaç doğrultusunda perife-rik sinir stimülatörü yaygınlaşmıştır.
Uyanık bir olguda, kas kuvvetine bakılarak değerlendirilebilir. Ancak, bu işlem anestezi altındaki olgularda olanaksız bir işlemdir. Kas gücünü değerlendirebilmek için direkt, nöromusküler fonksiyonu değerlendirebilmek için ise indirekt yöntemler kullanılabilir. Örneğin anestezi balonunda spontan solunum hissedebilir, tidal volüm, inspiratu-ar güç ve pulmoner kompliyans ölçülebilir. Öyleyse nöromusküler monitori-zasyon kas gevşeticilerin insan vücudundaki kaslar üzerindeki etkisinin sürekli ölçülmesidir. Motor sinir uyarılmakta ve bunu izleyen dönemde kasın kasılması değerlendirilmektedir.
Nöromusküler bloğun derecesinin kesin olarak bilinmesi operasyon sırasında, derlenmede ve yoğun bakımda bize son derece önemli avantajlar sağlamaktadır. Entübasyon ve ekstübasyon zamanı ile ek dozun yapılma zamanının belirlenmesini kolaylaştırma yanında, blok derinliği ve süresini saptama ile antagonist ajanın verilme zamanı konusunda da kolaylık sağlar. Burada yüksek doz verme riski önlenirken, olgu güvenliği artmaktadır. Kas gevşetici kullanımı gereğinden fazla olmayacağı için maliyeti de düşürecektir.
Nöromusküler blok monitörize edilirken periferik bir motor sinir stimüle edilir ve bu sinir tarafından innerve edilen kaslar gözlenir. Bir uyarıya tek bir kas kütlesinin yanıtı ya hep ya da hiç kuralını izler. Bunun tersine bir kas kütlesinin yanıtı aktive edilen kas liflerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli derecede stimüle edilirse o sinirin innerve ettiği tüm lifler uyarılır ve maksi-mal kas yanıtı tetiklenir. Kas gevşetici ajan uygulanımı sonucunda kas yanıtı azalır. Bu azalma bloke edilen lifler ile orantılıdır. Bir uyarının tüm kas liflerinde maksimal ve tetikleyici bir yanıtı için, uygulanan elektriki stimulusun maksimal yanıt için gerekenden %20-25 daha fazla olması gerekir. Normalde 4-5 mA şiddetindeki eşik akımından 3-4 kat yüksek bir akımla uyarı sağlayarak, 20-30 mA'lik supramaksimal bir uyarı sağlanır.
Uygulamada en yaygın kullanılan metod, el bileğinde ulnar sinir stimülas-yonu ile başparmak stimülasyonunun (ulnar sinir-adduktor pollicis kası kom-binasyonu) gözlenmesidir. Ayrıca yüzde fasjyal sinir, alt ekstremite de peroneal veya tibial sinirlerde periferik sinir sti-mülasyonunda kullanılır.
Perioperatif İlaç Etkileşimleri
Birçok ilaç, nöromusküler blokerlerin etkilerinde değişiklik yapabilir. Bunlar nöromusküler iletimi, transmitter sa-lınımmı, ilaç eliminasyonunu, reseptördeki etkileşimini değişikliğe uğratarak ya doğrudan etkileyebilirler ya da kav-şak-dışı mekanizmalarla (kas kontrakti-litesini etkileyen ilaçlar gibi) etkili olurlar.
1- İnhalasyon anestezikleri; Non-depolarizan ilaçlarla meydana gelen nöromusküler bloğun şiddetini ve süresini artırır. Bu güçlendirici etkinin mekanizması hem merkezi, hem de periferiktir. Periferik etki motor son-plak üzerindeki depresan etkiye, hem de motor sinir terminalinden asetilkolin serbestleşmesini azaltmasına bağlıdır. Ayrıca inhalasyon anestezikleri muhtemelen, kanalın ortalama açık kalma ömrünü kısaltarak de-polarizasyonu bloke etmektedir. Kaslara gelen kan miktarının değişmesi gibi faktörler de önemlidir.
2- Antibiyotikler (polimiksinler, tet-rasiklinler, aminoglikozidler): Bu tür ilaçlar etkilerini asetilkolin serbestleşmesi, kolinerjik reseptör etkileşimi veya kaslar üzerindeki doğrudan etki ile gerçekleştirmektedirler.
3 - Lokal anestezikler; Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisini, asetilkolin salınımının inhibisyonu ve kanal blokajı ile güçlendirirler.
4- İmmünosupresifler; Süksinilkolin etkisini plazma kolinesterazının inhibisyonu üzerinden uzatırlar.
5- Diüretikler, hipokalemiye neden olur. Nöromusküler kavşak üzerindeki doğrudan etkiye bağlı olarak nöromusküler bloğu arttırabilirler.
6- Antidepressanlar (lityum, MAO inhibitörleri); Lityum, antikolinesteraz salınımını önce artırır, sonra azaltır. Bir MAO inhibitörü olan fenelzin, plazma kolinesterazını inhibe ederek süksinil-kolinin oluşturduğu bloğu uzatır.
7. Antiaritmikler (Prokainamid, lido-kain, propranonol, fenitoin); Non-depo-larizan etkiyi uzatırlar.
8. Organofosfatlar; Plazma kolinesteraz inhibisyonu yoluyla etki ederler.'
9. Dantrolen; Doğrudan kas depresa-nı etkiye sahiptirler. Nöromusküler iletiyi etkilemeden eksitasyon-kontraksi-yonu engellerler.
NON-DEPOLARİZAN BLOĞUN GERİ DÖNÜŞÜMÜ
Non-depolarizan bloğu kaldırmak için antikolinesteraz ajanlar kullanılır. Bunlar nöromusküler kavşakta asetilko-lin konsantrasyonunun arttırılmasını ve asetilkolin parçalanmasını önler ve böylece asetilkolinle rekabet halinde olan kas gevşeticinin etkisinin azalması sağlanır. Bu amaçla neostigmin, pridostig-min, edrofonyum kullanılabilir. Ancak nondepolarizan bloğu geri döndürülmesi için seçilmesi gereken antikolinesteraz ilaç neostigmin olmalıdır. Çünkü uzun etkilidir, rekürarizasyon tehlikesini ortadan kaldırır. Antikolinesterazlar etki süreleri bakımından Neostigmin > Pridostigmin > Edrofonyum şeklinde sıralanır.
Kardiyovasküler Etkileri
Antikolinesteraz ilaçlar, ciddi bir va-gal stimülasyona neden olurlar; bu etki antikolinerjik bir ajanın birlikte uygulanmasıyla engellenebilir. Bu amaçla atropin veya glikoprolat kullanılır.
Etkisinin hızlı başlıyor olması nedeniyle (1 dakika) atropinin, edrofonyum ile kullanımı daha uygundur. Atropin ile neostigminin birlikte verilmesi, neo-stigminin etkisinin daha yavaş başlaması nedeniyle önemli taşikardiye neden olur. Glikopirolat, atropinden iki kat daha güçlüdür ve neostigmin ile kullanıldığında da aritmi ve taşikardi yapma sıklığı daha az olduğundan, daha uygun bir ajandır.
