Kronik Nonspesifik Sistit
Tekrarlayan veya persistan akut sistit atakları kronik inflamatuar değişikliklere yol açar. Uretranın kısalığı nedeniyle daha ziyade kadınlarda görülen kronik nonspesifik sistitlerde etyolojide sıklıkla E.coli, stafilokokus aureus, strepto-kokus faecalis, proteus, pseudomonas auriginosa gibi bakteriyel, herpes virüs, adenovirus gibi viral, actinomyces, candida gibi funfal infeksiyonlar rol oynar. Bunların dışında instrumentasyon, mekanik travma, fekal kontaminasyon, pros-tatik obstrüksiyon ise diğer etkenlerdir. Kronik nonspesifik sistitler asemptomatik olabildikleri gibi şiddetli semptomlara da yol açabilirler. Bakteriüri vakaların bir kısmında gözlenir.
Akut sistit
Tanı için orta akım idrarın mikrobiyolojik incelemesi, uretral kateterizasyon, suprapubik mesane aspirasyonu, mesane yıkantısı gibi teknikler kullanılmaktadır.
Sistoskopide herhangi bir patoloji görülmeyebileceği gibi lenfositik infiltrasyonun yoğun olduğu vakalarda trigonda pembe-gri nodülier gözlenir. Mesane duvarı ileri dönemde kalınlaşmış ve lüminal yüzde nedbeler nedeniyle girintili, çıkıntılı olarak izlenir.
Mikroskopik incelemede epitel hiperplastik, nadiren ülseredir. Uzun süren vakalarda irregüler hiperplazi alanları polipoid görünüm alabilir ve sıkça skua-möz metaplazi rastlanır.
Lamina propria genişlemiş olup fibroz dokuda normale oranla artış vardır. Lamina propriada konjesyon, damar duvarında kalınlaşma ve yaygın iltihabi hücre inîiltrasyonu gözlenir. İltihabi infiltrasyonu oluşturan hücreler lenfosit, plaz-mosit, seyrek eosinofillerdir. Aktivasyon döneminde nötrofil polimorflara da rastlanır. İltihabi hücreler bazen kas tabakası içinde de uzanır. Bazen de lamina propriada lenfositlerin oluşturduğu germinal merkezleri belirgin foliküllere rastlanır.
Tüberküloz Sistit (so)
Genitoüriner infeksiyonların nadir nedeni olan tüberküloz sıklık sırasına göre böbrek (% 61), üreter (% 19), mesane (% 16)'yı tutar. Genellikle akciğer tüberkülozunu takiben 5-10 yıl sonra genitoüriner tüberküloz görülür. Basiller çoğunlukla hematogen yolla böbreğe gelir, böbrekteki granülom ve kavernlerin alt üriner traktusa açılmasıyla üreter, mesane ve uretrayı da tutar. Nadiren prostat, seminal vezikül veya epididimden hematogen yayılım ile tüberküloz sistit oluşur. Sistoskopide akut fazda üreter orifisleri hiperemiktir. Mukozada eksüdasyon, ül-serasyon, uzun süren vakalarda fibrozis ve kontraktür görülebilir. Mikroskopik olarak lamina propriada kazeifikasyon nekrozlarını çevreleyen epiteloid histiosit ve dev hücrelerden oluşan granülomlar gözlenir. Bu alanlarda genellikle yüzey epiteli ülseredir. Uzun süren vakalarda bağ dokusu gelişimi gözlenebilir. Kesin tanı için kültürde aside dirençli basiller üretilmelidir.
Tedavi amacıyla antitüberküloz medikasyon uygulanır. Ancak aşırı ağrı yakınması olan, medikal tedaviye cevap vermeyen, hayatı tehdit eden hematüri-ye yol açan vakalarda ise cerrahi tedavi tercih edilir.
Eosinofilik Sistit
ilk defa 1960'da Palubinskas ve Brovvn tarafından tanımlanan eosinofilik sistit oldukça nadir rastlanan bir hastalık olup bugüne kadar literatürde 43 vaka bildirilmiştir.
Klinikte birkaç hafta süren multipl ataklar halinde seyreden, ani dizüri, sık idrar yapma, gros hematüri ve suprapubik ağrı şeklinde kendini gösterir Literatürde ataklarla seyretmeden ani başlayan sık idrar yapma semptomlarına yol açan eosinofilik sistit vakalarında bildirilmiştir.
Sistoskopide mesane mukozasında ödem, submukozal kanama, bazen ülserasyon, papiller lezyon veya kadifemsi eritematöz plaklar gözlenir. Bu bulgulara ataklar sırasında rastlanır. Ataklar arasında ise lezyonlar geriler.
Hamilelikte sistit
Eosinofilik sistit özellikle sistoskopik bulguları nedeniyle mesane neopla-zileri ile sıkça karışır. Ancak eosinofilik sistitin mesane kanseriyle bir arada görülebildiğini de unutmamak gerekir. Bunların dışında literatürde bildirilen ve ataklar halinde seyretmeyen vakalar da sıklıkla IS'yi akla getirir(22). Eosi-nofilik sistitin ayırıcı tanısına hemorajik sistitler ve tüberkülozda alınmalıdır(22).
Etyolojide uzun bir dönem alerji suçlanmış ve yabancı proteinler veya bekterilere karşı allerjik cevabın bu tabloya yol açtığı düşünülmüştür(26).
Birçok yazar bu allerjenler üzerinde çalışmış; çeşitli bakteri ve parazitlerin, portakal, domates, çukulata, çay, kahve, inek sütü gibi yiyeceklerin, sodyum vvarfarin, meti-cillin, antranilik asid, intravesikal mitomycin C gibi medikasyonların, kondrom, spermisid jeller, vaginal tampon gibi kontakt allerjenlerin rol oynayabileceği öne sürü!müştür(29,44). Daha ziyade kadınlardan ve çocuklardan oluşan bir hasta grubunda hikayelerinde astım bronşiale, atopik dermatit gibi allerjik durumlar, idrarda ve kanda eosinofili, kanda IgE yüksekliği bildirilmiştir
Daha sonra Hellstrom ve arkadaşları sistemik alerji hikayesi olmayan 16 eosinofilik sistit vakası rapor etmişlerdir(26). Bu hastalarda mecvut bir üriner sistem patolojisine (prostat hipertrofisi, mesane kanseri vb...) bağlı mesane hasarı gözlenmiştir
Erkeklerde sistit
Bugün için patogenez sistemik veya lokal ajanlara maruz kalan mesanenin cevabı olarak açıklanmaktadır(26,49) ve eosinofilik sistitin IS, malakoplaki gibi kronik sistitler spektrumunda yeraldığı iddia edilmektedir(26).
Bazı yazarlar eosinofilik sistite eşlik eden eosinofilik gastroenterit de bildirmişlerdir
Eosinofilik sistitin ışık mikroskopik incelemelerinde sistoskopik lezyon saptanan bölgelerden alınan biopsilerde yüzey ülserli ve polimorfdan zengin, fibrin ile örtülü olarak gözlenmiştir(3). Lezyonun görülmediği alanlardan alınan biopsilerde ise epitel hiperplastik olup 8 kat hücreden oluşmaktadır. Ultrastrüktürel incelemelerde de epitel üzerinde ince bir GAG tabakasının olduğu görülmüştür^). Lamina propriada ödem, bol eosinofil polimorf, mast hücreleri, makrofaj-lar, eritrosit ve nötrofil polimorflar gözlenir(3,22). Bazı vakalarda dev hücrelerin de varlığı bildirilmektedir(3). Lamina propriada superfisial damarların lümenlerin-de fibrin trombüsleri gözlenebilir. Diğer damarlar telenjiektazik ve şişkin aktif en-dotellerle döşelidir(3). Damar duvarlarında nötrofil polimorfların gözlendiği vas-kulit bulguları da sıkça rastlanır(3). Damarlarda gözlenen bu değişiklikler kas tabakası içinde de görülebilir(3). Lamina propriada değişik derecelerde kollagen artışı mevcuttur(3,22). Lamina propriadaki değişiklikler sistoskopik olarak lezyon görülmeyen alanlardan alınan biopsilerde daha hafif olmak kaydıyla aynen göz-lenir(3). Bazı vakalarda kas nekrozları bildirilmiştir. Çoğunlukla fokal olan kas nekrozları yüzeyel kaslarda nadiren masiftir.
Eosinofilik sistit tanısında biopsinin yeri çok önemlidir. Ancak biopsiler akut dönemde, atak esnasında alınmazsa, çok sayıda atak geçiren bir hastadan biopsi almışsa morfolojik olarak kronik değişiklikler ve fibrozis eosinofilik sistit için karakteristik olan eosinofilik infiltrasyon ve submukozal ödemi maskeleyebilir. Bu nedenle eosinofilleri daha iyi görebilmek açısından Giemsa boyası yapılması önerilir Eosinofilik sistite eşlik eden skuamöz displazi, karsinoma insi-tu, üretelial karsinom, anaplastik dev hücreli karsinom bildirilmiştir
Tedavisinde antihistaminikler ve steroid kullanılmakta, densensitizasyon denenmekte, medikal tedaviye cevap vermeyen vakalarda ise üriner diversiyon önerilmektedir
Üretral Sendrom
Sık idrar yapma, "urgency", dizüri, suprapubik veya sırt ağrısı, idrar yaparken duraklama gibi semptomları olan ancak objektif ürolojik bulgusu bulunmayan, genellikle kadınlarda rastlanan bir sendromdur
Bu tariflenen semptomlar üriner infeksiyonlar, tümörler, taşlar, IS ve diğer birçok hastalıkta da gözlenebilir. Karışıklığı engellemek amacıyla bu hastalık için birtakım kurallar belirlenmiştir: Başlangıç ve orta akım idrar analizlerinin negatif ve idrarın steril olması, üretral swab kültürlerinde trichomonas, mikobakter, mantar, Chlamydia, Ureaplasma, N.gonore ve diğer bakteriel patojenlerin ürememe-si, sitolojik olarak normal idrar ve idrar lavajı, malignite, kondilomata, divertikül, IS ve eosinofilik sistit gibi kronik şistler için tipik histolojik ve sitolojik bulguların bulunmayışı, SLE gibi kollagen doku hastalığı olmaması, hikayesinde karnın alt bölgesine, pelvise veya vagene travma hikayesinin bulunmaması, radyoterapi görmemiş olması, toksik ajanlara maruz kalmaması, reküran bakteriüri veya in-feksiyonların olmaması, pelvik, jinekolojik muayenede, radyolojik tetkiklerde herhangi bir patolojinin saptanmaması üretral sendrom tanısını düşündürmelidir.
Birçok yazar, bu sendromun daha ziyade kadınlarda ve reproduktif dönemde olduğunu, nadiren çocuklarda da görüldüğünü bildirmiştir.
"American Board of Urology" tarafından sertifika verilmiş 127 ürolog (1987) IS'yi gözden geçirirken "ağrılı mesane sendromu" ve steril idrar olan bir grup hastaya rastlamışlar, ancak bu hastaları IS kriterlerine de uyduramamışlar, kronik irritatif işeme semptomlarına sahip olan bu hastalara "üretral sendrom" tanısı koymuşlardır
Etyolojide uretral obstrüksiyon (uretral stenoz veya uretrada glandüler genişlemeye bağlı), infeksiyon, nörogenik faktörlere bağlı ekstemal uretral sfink-terde spasm, psikojenık faktörler hormonal dengesizlik, sindirilmiş veya çevresel kimyasal maddeler, alerji suçlanmış ancak obstrüksiyon, infeksiyon ve psikojenik faktörler dışında hiçbiri fazla destek görmemiştir
Uretral sendromda histolojik bulgular ise nonspesifik kronik sistit şeklinde olduğu öne sürülmektedir.
Sistoskopi Nedir
IS tanısında spesifik diagnostik kriterlerin bulunmayışı sistoskopiyi tanı için gerekli kılmaktadır. Tipik sistoskopik bulguların birçoğu diğer mesane patolojilerinde de rastlanır. Hunner ülseri ve azalmış mesane kapasitesi (400 mialtında) klasik (ülserli) IS için 2 tipik bulgudur. Aslında ülser terimi biraz yanıltıcıdır, çünkü bu lezyon bilinen kronik ülser değildir; mukoza ve submukozanın incelmiş göründüğü bir alandır ve çoğunlukla yüzeyi fibrin veya koagulumla örtülüdür^?). Messing ve Stamey'in erken IS diye tanımladığı ülsersiz, normal mesane kapasitesine sahip IS'lerde ise sistoskopide multipl glomerülasyoniar (Stravvberry hemorajiler) görülür. Glomerülasyon toplu iğne başı büyüklüğünde peteşiel hemorajiler şeklinde gözlenir. Redistansiyon ile daha geniş hemorajik alanlar meydana gelir. Ülserler genellikle kubbede lokalizedir. Trigon tipik olarak korunmuştur. Sistoskopik bulgular ile semptomların yoğunluğu arasında korelasyon yoktur.
Histopatoloji ve sistit neden olur
Bazı yazarlar IS de nonspesifik morfolojik bulguların varlığına işaret ederek patolojinin rolünün tanıda çok kısıtlı olduğunu vurgularken, bazı yazarlar ise biopsinin diğer önemli hastalıkların (örn.: insitu karsinom) eliminasyonu açısından önemli olduğunu iddia etmişlerdir(19). Ancak 1990'da Johannson'ın kapsamlı çalışmasında IS de ışık mikroskopisinde gözlenen bulgular incelenmiş ve 2 klinik IS subtipinde (ülserii-klasik ve ülsersiz, erken IS) birbirinden farklı ancak karakteristik histopatolojik bulguların varlığı gösterilmiştir(27). Klasik tipte, ülserli alandan alınan biopside yüzeyleri çoğunlukla eksüda ile kaplı kama şeklinde mukoza kaybı görülmüştür(27,50).
Bu kısımda epitel ya tamamen kaybolmuş ya da eksüda içinde kalıntı halinde izlenmiştir. Ülser tabanında granülasyon dokusu çoğunlukla mevcuttur. Ülserin çevresindeki mukozada ise ürotelium incelmiş, bazı alanlarda tamamen dökülmüştür. Nadiren çevre mukozada metaplazik değişiklere de rastlanır. Erken IS ise mukoza rüptürü ve bu alanda submukozada hemorajilerle karakterizedir. Lamina propriada granülasyon dokusu veya mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu da mevcuttur.
Sistit antibiyotik ve sistoskopi
Ayrıca IS de lamina propriada Tamm-Horsfall proteini olduğu iddia edilen proteinöz madde birçok yazar tarafından tammlanmıştır(9,16,25). Bütün bunların dışında damar duvarlarında değişiklikler, vaskulit, lamina propria ve kas tabakasında fibrozis, perinöral mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu da tarif edilmiş-tir Yapılan çalışmalarda IS'de mesane duvarında mast hücreleriyle ilgili çok çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Kimi yazarlara göre IS de detrusor mastozitozisi tanı için en önemli bulgu iken, bazı yazarlar da diğer mesane patolojilerinde de mast hücre artışının bulunduğu, bu nedenle derin tabakalarda mast hücrelerinin varlığının IS için spesifik sayılamayacağını öne sürmüşlerdir
IS de direkt immunfloresan ve immunoperoksidaz yöntemleriyle immung-lobulin depolanmaları literatürde bildirilmiştir(1,16,35,55). Ayrıca özel boya teknikleri ve ultrastrüktûrel olarak araştırılan GAG tabakasında yer yer incelmeler de tarif edilmiştir.
Sistoskopi Tedavisi ve sonrası
Bugün için IS de tam şifa sağlayacak veya effektif bir tedavi söz konusu değildir. IS tedavisi 2 ana başlık altında özetlenebilir: Medikal ve Cerrahi
Medikal tedavide antiinflamatuar, antispazmodik, antihistaminik, kas gev-şeticiler, yüzey epitelinde koruyucu tabaka oluşturmak amacıyla kullanılan sodyum pentosanpolisülfat (Elmiron) gibi heparin analogu, antidepresan ve analjezik etkisi olan amitriptilin, mast hücrelerinin aktivasyonunu durduran nalmefen, DMSO (Dimethylsulfoxid), silvemitrat, klorpaktın, WCS-90, nifedipin denenmek-tedir
Ağrıyı gidermek amacıyla bazı merkezlerde transkutanöz elektrik sinir stimülasyonu (TENS) kullanılmaktadır
Bütün bu ajanlara karşı cevap bugün için tartışmalıdır.
Cerrahi tedavide de mesane augmentasyonu, üriner diversiyon, lumber sinir kökü dekompresyonuna yönelik cerrahi, substitisyonel sistoplasti, uterosak-ral ligaman rezeksiyonu uygulanmaktadır.
İnterstisyel Sistit (IS) Nedir
İlk kez 1887'de Skene bir dizi işeme semptom kompleksi tanımlayarak bu tabloya interstisyel sistit adını vermiştir(27). Daha sonra John Hopkins hastanesinde bir jinekolog olan Hunner 1914'de "nadir bir mesane ülseri tipi" diye günümüzde Hunner ülseri olarak bilinen lezyonu tarif etmiştir(16,33). Bugün için ise gerek klinik gerekse morfolojik açıdan IS çok az spesifik kriterle karakterize, tanısı için daha ziyade doktorun deneyimi ve kişisel tecrübesini gerektiren, büyük ölçüde başka hastalıkların eliminasyonuna dayanılarak tanısı konabilen bir hastalıktır. Genel olarak kronik irritatif işeme semptomlarının, steril ve sitolojik olarak negatif idrarın, karakteristik sistoskopik bulguların görüldüğü ve bu bulgulara yol açabilecek başka bir nedenin bulunmadığı durumlarda IS sendromu akla gelme-lidir(35). IS orta yaşlı kadanlarda erkeklere oranla 6-11 kat daha fazla görülür. Nadiren çocuklarda ve yaşlılarda da bildirilmiştir.
Sistit belirtileri
Oravisto 1975'de yaptığı epidemiolojik çalışmada IS insidansını 100.000 kadında 18.1, her iki cinste ortak olarak 100.000'de 10.6 olarak bildirmiştir ve her yıl 100.000 kadından 1.2'sine IS tanısı konduğunu ortaya koymuştur(19). National Institute of Health (NIH) ve Interstitial Cytitis Association (ICA)'nın 1987'de yaptığı epidemiyolojik çalışmada ise 1985 yılında USA da yaklaşık 43.500 kadın hasta olduğunu, tanı kriterleri geniş tutulduğu takdirde de bu sayının 5 katı kadar daha yüksek olabileceği öne sürülmüştür
Etyoloji ve kronik sistit
Etyolojiye yönelik pekçok teori olmasına rağmen günümüzde IS etyolojisi hâlâ açıklığa kavuşmamıştır. Patogenezde suçlanan mekanizmalar; infeksiyon, lenfovasküler obstrüksiyon, nöropati, endokrinopati, psikonörotik anomaliler, infeksiyon dışındaki inflamasyonlar, mesanenin koruyucu tabakasında defekt, idrardaki irritatif maddelerdir.
İnfeksiyon ve sistit hastalığı
İlk defa Hunner kronik bakteriel infeksiyonun hematogen yolla mesane duvarını tutması sonucu IS'nin meydana geldiğini iddia etmiştir(5,35). Daha sonra streptokoklar, gram (-) ajanlar, anaerob ve fastidious organizmalar (örn.: gard-nerella ve laktobasillus) etyolojide suçlanmış ve mesane duvarındaki infeksiyon etkenlerinin ancak sofistike serolojik, histolojik, immunhistokimya ve elektronmik-roskopisi ile saptanabileceği iddia edilmiştir(32,54). Birkaç çalışma dışında infek-siyöz ajanlarla IS arasında direkt veya indirekt ilişki ortaya konmamıştır
1989'da yapılan American Urological Association toplantısında sunulan birçok çalışmada IS etkeni olarak infeksiyöz etkenlerin gösterilemediği ve mul-tipl, uzun süreli antibiyotik tedavisi ile IS semptomlarının gerilemediği bildirilerek bu teori reddedilmiştir(18,32). Bugüne kadar yapılan çalışmalarda proviral formlar, yavaş üreyen virüsler, retrovirusler de etyolojik etkenler arasında araştırılmıştır. Bunları incelemek amacıyla rekombinan DNA teknolojisi ve insitu hibridi-zasyon gibi sofistike metodlarla çalışılması gerekmektedir
Sistit Nedir, Sistitlerin Çeşitleri
Sistitler etyolojilerine, oluşturdukları paternlere, konağın morfolojik ceva¬bına göre değişik şekillerde sınıflandırılmışlardır. Biz sistitlerin klinikopatolojik özelliklerine göre sınıflandırılmasını daha uygun bulduk:
1. Akut, basit sistitler
2. Kronik sistitler ve folikuler sistit
3. Tedavi komplikasyonu olarak ortaya çıkan sistitler
Postirradiasyon sistiti
Siklofosfamid, thiotepo, mitomycin C gibi droglarla oluşan sistit.
4. Spesifik infeksiyöz sistitler:
Tüberküloz sistit
Fungal sistitler
Aktinomiçes sistiti
Schistosomiasis sistiti
Çocukluk çağının akut hemorajik sistiti
5- Spesifik patern oluşturan sistitler
Sistitis sistika
Sistitis glandularis
İnterstisyel sistit
Malokoplaki
Eosinofilik sistit
Enkruste sistit
Anfizematöz sistit
Çalışmamızda başlıca interstisyel sistit ele alıp, kronik nonspesifik sistit, eosinofilik sistit, tüberküloz sistit, insitu karsinomlarda gördüğümüz sistit ve üret-ral sendrom üzerinde duracağız.
