Dudak Damak Yarıkları, Yarık Dudak, Damak Yarığı
Üst dudağın gelişimi, intrauterin yaşamın 8. haftasında tamamlanır. Embryolojik olarak, insisiv foramen önündeki yapılar 3 temel parçadan oluşarak kaynaşırlar. Filtrum ile ön ve yan kesici dişleri taşıyan maksillanm ön kısmı ortada, üst dudağın yan taraflarını oluşturacak olan iki yan (lateral) segment yanlarda bulunurlar. Gebeliğin 8. haftasında kesici dişleri taşıyan maksillanın ön kısmı (premaksilla) yanlardaki alveolar segmentlerle, kolumella altındaki üst dudak orta kısmını oluşturan prolabium ise lateral dudak segmentleri ile birleşir. İster sözü edilen dokulardaki oluşum yetmezliğinden, isterse birleşme kusurundan kaynaklansın, sonuçta tek veya iki taraflı dudak yarıkları oluşabilir.
Dudak Yarığı ayrıca, burun tabanında da yarık oluşturacak şekilde tam (komplet) veya üst dudağın sadece bir kısmında hemen hemen çentik şeklinde bir yarık oluşturacak şekilde kısmi (inkomplet) olabilirler. Embryolojik olarak insisiv foramen önündeki yapılara primer damak, arkasındaki yapılara sekonder damak adı verilir. Böylelikle alveol ve/veya dudak yarıklarına primer damak yarığı da denebilir. Sekonder damağın gelişimi ise 12. haftada tamamlanır. İnsisiv foramen arkasındaki yapılar iki ayrı yaprak halinde bulunurlar ve 12. hafta sonunda birleşerek damağı oluştururlar. Damak yarıkları, dudak yarıkları ile birlikte bulunabileceği gibi ayrı olarak da bulunabilirler.
Yarık Dudak Damak Pierre-Robin gibi bazı sendromların parçası (sendromik yarıklar) olabileceği gibi çoğu kere ayrı bir klinik tablo olarak görülürler. Sıklığı ırklara (en sık sarı ırkta) ve coğrafi bölgelere göre değişmekle birlikte du-dak-damak yarıkları, ortalama 1/1000 canlı doğumda görülür. Etyolojide yaşlı ebeveyn (özellikle baba), ilk trimestrde geçirilen özellikle viral infeksiyonlar, gebelikte kullanılan steroidler, antiepilep-tikler, sitostatikler, vitamin eksiklikleri ve beslenme bozuklukları ve iyonizan radyosyan önemlidir ancak asıl etyolojik faktör hereditedir.
Dudak/damak yarıklı bir çocuğa sahip olan aile, yaşanan ilk psikolojik travmanın ardından bu çocuğun beslenme problemi ile de karşı karşıya kalır. Damak yarıklı bebeklerde ağız ve burun boşlukları ilişkili olduğundan bu bebeklerin ağızlarında vakum oluşturmaları ve meme emmeleri olanaksızdır. Ancak, yutma işlevinde bir bozukluk yoktur ve beslenme kaşık veya deliği genişletilmiş plastik biberonun ağza sıkılması yoluyla yapılabilir. Bir kenarının damaktaki yarığa oturması suretiyle ağız ve burun boşluklarını ayıran biberon başlıkları çok yararlıdır. Anneye verilecek en önemli öğüt, bebeğin aspirasyonu engellemek amacıyla 45° açıyla tutularak beslenmesi, gazının sıkça boşaltılması ve anne sütünün sağılarak bebeğe verilmesi olmalıdır. Beslenme amacıyla nazogastrik sonda takılması veya acil ameliyat yapılması tamamen gereksizdir.
Dudak yarığı onarımında klasik zamanlama, onarımın bebek 10 haftalık olunca yapılmasıdır. Bebek ayrıca 10 gr/dL hemoglobine sahip olmalı ve yaklaşık 4.5 kg ağırlığında olmalıdır. Ancak anestezi ilaçları ve teknolojisindeki gelişmeler ile cerrahi alet ve malzemelerdeki gelişmeler sayesinde dudak yarığı ameliyatları doğumdan itibaren yapılabilir hale gelmiştir. Hatta, deney hayvanlarında, intrauterin onarımlar da yapılabilmektedir
Dudak yarığını, parçaları değişik yerlere dağılmış bir yap-boz oyununa benzetebiliriz. Cerrahi tedavide, olması gereken yerden farklı yere gitmiş dudak dokuları bulundukları yerden kaldırılarak kendi yerlerine götürülürler. Yapılan işler çok özet olarak multipl Z plastilerdir ve çeşitli flepler iç içe geçirilerek filtrum, filtrum kabartıları, vermilion sınırı ve dudak tüberkülü oluşturulur, mukoza, orbikülaris oris kası ve deri karşı karşıya dikilir.
Damak yarıkları, klasik olarak, 18. ayda onarılırlar. Onarımın 3 yaşından sonraya ertelenmesi kalıcı konuşma kusurlarına sebep olur. Bazı cerrahlar, foramen insisivum önündeki damak yapılarındaki yarığı dudak yarığı ile birlikte onarır. Önce yumuşak damağın onarılmasını öneren veya damak yarığının tümünü aynı zamanda onaran cerrahlar da bulunmaktadır. Onarım zamanlamasındaki bu çeşitlilik, damak yarığı onarımında damaktan zorunlu olarak kaldırılacak mukoperiosteal fleplerin ilerde maksilla hipoplazisine sebep olmasıdır. İkilem şudur; erken onarılan damak yarıklarında konuşma daha düzgün olmakta ancak maksiller hipoplazi daha fazla olmaktadır. İnsisiv foramen önündeki yapıların dudak onarımı sırasında, gerideki yapıların da 8. ayda onarılması, bugün için, daha çok taraftar toplamaktadır.
Damak yarığının tedavisinde her iki taraf oral ve nazal yüzünde hazırlanan mukoperiosteal flepler karşı karşıya getirilerek dikilmekte, levator ve tensor damak kasları ile uvulanm bütünlüğü sağlanmaktadır. Onarım sonrasında Eustachi tübü fonksiyonlarında da düzelme olmakta, bebeklik çağında görünen otitis media atakları azalmaktadır.
Yüz Yaralanması, Baş Yaralanmaları
Kafa yaralanmaları, basit olarak yumuşak doku ve iskelet sistemi olmak üzere ikiye ayırabiliriz. Yüzü oluşturan bu temel yapıların yanı sıra 5. ve 7. kafa çiftlerinin, Stenon kanalının, göz yaşı boşaltım sisteminin yaralanmaları da yüz yaralanmaları başlığı altında incelenir.
Yüzün yumuşak doku yaralanmaları ister laserasyon, ister abrazyon ister kontüzyon tipinde olsun özel bir dikkatle ele alınmalıdır. Her türlü yaralanmaya öncelikle hidrodebridman yapılmalı ve bu maksatla kullanılan sıvı asla irritan olmamalıdır; serum fizyolojik ile debridman tercih edilmelidir. Özenli ve titiz debridmandan sonra istisnasız olarak, gergin olmayan tüm yüz yaralanmaları primer olarak onarılmalıdır. Kanamalar, basitçe kanayan bölge üzerine bastırılarak durdurulabilir.
Yüz kemiği kırıkları: Yüz kemiği kırıklarının başta gelen sebebi darptır. Bunu kazalar (trafik kazası, düşmeler vb.) ile ateşli silah yaralanmaları izler.
Yüz kemiği kırıklarının redüksiyonu mümkün ise ilk saatlerde yapılmalıdır. Üzerinden geçen zamanla, travmaya uğrayan bölgede gelişen ödem ve hematom, tedaviyi zorlaştırır. Bu durumda acele edilmemeli, ödem ve hematomun çözülmesi beklenmelidir. Yüz kemiği kırıkları 3. gün ile 15. gün arasında tedavi edilebilirler.
Yüz kemiği kırığı da olan hastada yaklaşım; solunum yolunu tıkayan engellerin giderilerek rahat bir solunum sağlanması, kanamanın durdurulması, volüm eksiği önemli miktarda ise replase edilmesi, birlikte yaralanan hayati önemde organ veya doku bulunup bulunmadığının araştırılması (dalak rüptürü, femur kırığı vb.) sırası ile olmalıdır. Kırık onarımına ancak bunlardan sonra ve yeterli ekipman ile deneyimli personel varlığında girişilmeli-dir. Bu arada, yüz kırığı onarımı yapılacak hastanın bilinci açık olmalıdır ve hayati tehlikesinin bulunmaması gereklidir.
Yüz kırığından kuşkulanılan durumlarda kemik yapı devamlılığının bozulmasına bağlı deformite ve kontur bozuklukları, kemik içinde seyreden infraorbital veya mental sinir gibi duyusal sinirlerin innerve ettikleri alanlarda duyu kusurları, eksoftalmi-enoftalmi-diplopi gibi göz belirtileri ile dişlere ait kapanış kusurları dikkatle muayene edilerek kaydedilmelidir.
Klinik bulgular yanında yüz kemiği kırıklarının tesbitinde radyolojik yöntemler de kullanılmaktadır. Bu, özellikle adli olgularda önemlidir. Çoğu kırık konvansiyonel yöntemlerle tesbit edilebilirken bilgisayarlı tomografiler teşhis ve tedavinin yönlendirilmesinde çok yararlıdır.
Yüz kemiği kırıklarının tedavisinde kapalı redüksiyon veya açık osteosentez yöntemleri tek tek veya birarada kullanılabilir. Açık osteosentez için paslanmaz çelik teller bazen yeterli olabilirken titanyumdan imal edilen miniplak ve vidaların kullanımı çok yaygınlaşmıştır. Son yıllarda poliglikolik asit veya polilaktik asitten yapılan ve zamanla absorbe olan plak ve vidalar da kullanılmaktadır.
Burun kırıkları: Burun kırığı genellikle darp sonucu oluşur ve en sık görülen yüz kemiği kırığıdır. Deplase burun kırıklarında redüksiyon indikasyonu vardır. Kırık sadece septum ve kıkırdak yapılarda ise ve septal hematom varsa hematom drenajı ve tampon yerleştirilmesi yeterlidir. Redüksiyon sonrasında atel uygulanmalıdır.
Zigoma kırıkları: Elmacık kemiği çıkıntısını oluşturan zigoma, darp ve spor yaralanmaları ile ve özellikle yan taraftan gelen darbeler ile kırılabilir. Maksiller, frontal ve temporal kemiklerle ek-lemleşen zigoma, bu eklem parçalarına ek olarak bir de gövdeden oluşan tripod bir kemiktir. En sık olarak temporal kemik ile eklemleşen arkus bölgesi kırılan zigomanın üç kemiğe de uzanan eklem parçalarının kırıldığı kompleks, gövdesinin de parçalanarak kırıldığı komplike kırıkları da vardır. Deplase olmayan zigoma kırıkları tedavi edilmeyerek beklenebilir. Ancak, özellikle masseter kasının da çekme gücü ile deplase olan zigoma kırıklarında ve tripod kırıklar ile komplike ve kompleks kırıklarda açık osteosentez indikasyonu vardır.
Maksilla kırıkları: Her iki taraftaki maksilla kemikleri, yüz iskeletinin orta 1/3'ünü oluşturur. Daha çok trafik kazaları sonucu oluşan maksilla kırıkları, özellikle deplase olduklarında kapanış kusurlarına yol açarlar. Maksilla kırığından kuşkulanıl-dığmda araştırılacak ilk objektif bulgu patolojik hareket olmalıdır.
Fransız anatomist R.Le Fort, maksilla kırıkları için üç hat tanımlamıştır. Le Fort I kırığında (veya transvers kırık, Guerin kırığı) kırık hattı üst dişlerin apekslerinin üzerinden transvers yönde geçerek pterigomaksiller bileşkeye uzanır. Le FortlI (veya piramidal) kırıkta ise kırık hattı maksillanın frontal kemiğe olan uzantısından başlar, lakrimal kemikten ve zigomatikomaksiller bileşke yakınından geçerek pterigomaksiller bileşkeye uzanır. LeFort III kırığı en ciddi maksilla kırıklarındandır ve maksillanın frontal ve nazal kemiklerle olan bileşkeleri ile zigomatikof-rontal bileşkeyi, orbita tabanını, etmoid ve sfenoid kemikleri ilgilendirir. Le Fort III kırığı "craniofacial dysjunction" olarak da adlandırılır. Yüz iskeletinin kraniumdan ayrıldığı bu kırıkta yüz uzamıştır ve genellikle diğer yüz kemiği kırıkları ile birlikte görülür (panfasial fraktür). Le Fort'un tanımlamadığı bir 4. kırık hattı ise frontal sinüsü de ilgilendirir ve Le Fort'tan sonra tanımlanmıştır. Le Fort kırıkları dışında maksillanın segmenter veya sagittal kırıkları da olabilir.
Maksilla kırıklarının tedavisinde ilke, kırık segmentlerin birbirine ve daha yukarıdaki kırılmamış (hareketsiz) bir yüz kemiğine veya maksillanın kırılmamış (hareketsiz) kısımlarına tesbittir. Oklüzyonun sağlanması ve "arch bar" ile intermaksiller (maksillomandibuler) tesbit yapılması da gerekli ve önemlidir.
Mandibula Nedir, Mandibula kırıkları: Mandibula, başta darp olmak üzere kazalarda en sık kırılan yüz kemiklerindendir. Masseter ve temporal kas gibi güçlü çiğneme kasları ile ağız zemini kasları ve hyoid üstü kaslarının hemen hemen tümü mandibulaya yapışırlar ve kırık oluştuğunda kırık parçaların deplasmanına neden olabilirler.
Klinik muayene yanında tanı için en önemli araç ortopantomografilerdir (panorex grafi). Bu grafilerde mandibula açılmış bir durumda görülür; özel bir grafidir.
Mandibula kırıkları, dişlerin varlığına/yokluğuna ve kasların kırık fragmanları çekme yönüne göre tedaviye yönelik olarak sınıflandırılabilirler. Kırık hattının her iki tarafında diş varsa "Class I", bir tarafında diş varsa "Clas II", her iki tarafında da diş yoksa "Class III" olarak adlandırılabilirler. Kırık parçalar kasların çekme kuvveti ile birbirine yaklaşıyorsa intermaksiller fiksasyona "uygun", birbirinden uzaklaşıyorsa intermaksiller fiksasyona "uygun olmayan" kırıklardan sözedilir. "Class I" ve "uygun" olan kırıkların tedavisinde intermaksiller fiksasyon yeterlidir.
Mandibula kırıklarını, mandibulanm anatomik yerine göre de sınıflandırmak olasıdır. En sık subkondiler bölgede kırık görülürken görülme sıklığı, korpus, angulus, parasimfiz ve simfiz bölgesine doğru giderek azalır. Ayrıca, sadece alveolus kırıkları da görülebilir.
Çoğu mandibula kırığının tedavisinde alt ve üst dişlere paslanmaz çelik tel ile bağlanan ve "arch bar" adı verilen özel kancalı apareylerin kancaları arasına lastik bantların takılması suretiyle gerçekleştirilen intermaksiller (maksillomandibuler) fiksasyon yeterli olmaktadır. Eğer kırık "Class II veya III" ise veya intermaksiller fiksasyona "uygun olmayan" bir kırıksa veya bunların kombinasyonu ise paslanmaz çelik tel, miniplakvida yardımı ile açık osteosentez yapılmalıdır. "Uygun" ancak dişsiz mandibulalarda kırık hattı elastik bandaj (Barton) yardımı ile de fikse edilebilir. Maksillomandibular fiksasyon 5-6 hafta kadar sürdürülmelidir. Subkondiler kırıklarda fiksasyon daha kısa sürmeli ve erken çene egzersizleri yaptırılmalıdır.
Orbita nedir, Orbita kırıkları: Göz küresi ve ekstraoküler kaslar, orbita yapısına katılan bütün kemiklerin kırıklarından etkilenebilirler. Periorbital ve/veya subkonjunktival hematom, ekstraoküler kas fonksiyonlarında bozukluk (diplopi gibi) ve orbita kenarında basamaklaşma başlıca bulgulardandır. Kırık, eğer orbita tabanında ise (en çok inferomedial bölgede) ve orbita çerçevesi sağlam ise orbita tabanının patlama kırığından sözedilir. Bu durumda intraorbital yağ dokusu ve (en sık inferior rektus olmak üzere) bazı ekstraoküler kaslar maksiller sinüse fıtıklaşabilir.
Orbita kırıklarında eğer superior oblik kas paralizisi (4. kafa çifti), aynı taraf alın ve orbita lateral derisinde duyu kaybı (5. kafa çifti), blefaroptoz (3. kafa çifti), eksternal oftalmopleji (6. kafa çifti) ve kornea anestezisi (nazosilier sinir) bulunuyorsa bu durumda "superior orbital fissür" sendromundan söz edilir. Yukarıdaki bulgulara görme kaybı da eklenirse patoloji orbita apeksini de ilgilendiriyor demektir ve klinik tabloya "orbital apeks sendromu" denir.
Nazoetmoid kırıklar: Nazoetmoid bölge, medial kantal ligaman ve nazolakrimal kanal gibi ince ve önemli yapıları barındıran bir bölgedir. Burun, orbita ve frontal kemik kırıkları ile birlikte nazoetmoid (veya nazoorbital) kırıklar da gör ilebilir. Bu bölgenin kırıkları geç dönemde çok güç onarüdıklarmdan ve geç onarım sonuçlarının da iyi olmaması nedenleriyle erken dönemde onarılmalıdır. Eğer nazolakrimal boşaltım sistemi de yaralanmışsa bu yapının da erken dönemde onarılması uygundur.
Deri Flebi Nedir, Deri Flepleri
Deri defektlerini örtmek için kullanılan, dolaşımı kendine ait olan, deri-derialtı dokusunu içeren doku parçasına deri flebi denir. Herhangi bir flebi herhangi bir greftten ayıran en önemli nokta, greftin hayatiyetini sürdürebilmek için alıcı yataktan gelişecek vaskülariteye gereksinim duymasına karşın flep vaskülaritesinin kendine ait olması, hayatiyetinin alıcı yatak vaskülaritesine bağlı olmamasıdır. Flepler, kompozit doku parçalarıdır. Genellikle deri ve derialtı dokusunu içerirler ancak fasyokütan, müskülokütan ve osteomüsküeokütan flepler de olabilir.
Flep dolaşımı belirli bir anatomik arteriovenöz sisteme (temporal arter, torakoakromial arter vs.) bağlı ise aksiyal (veya arterial) eğer belirli bir anatomik sisteme bağlı değilse rasgele (random) flep adını alırlar.
Flep ile onarım, alıcı yatak vaskülaritesinin bozuk olduğu radyasyon hasarı, göz kapağı ve burun kanadı gibi tam kalınlıkta onarım gerektiren haller, kemik, sinir ve iç organlar gibi yaşamsal önemi olan bölge veya organların onarımı veya ileriki aşamalarda karmaşık onarımların yapılacağı komplike defektlerin örtülmesinde seçilmesi gerekli cerrahi yöntemdir.
Aortadan belirli bir anatomik yapıda ayrılan segmental arterler, dallanarak müskülokütan arterlere ayrılırlar. Mathes ve Nahai, kasların üzerlerindeki deri dolaşımının bu arterlerle olduğunu göstermiş ve böylece müskülokütan fleplerle onarım gündeme gelmiştir.
Fasyokütan flepler, deri-deri altı dokusu ve fasyadan oluşurlar. Ağız içi, yüz, el, önkol gibi ince bir onarım gerektiren bölgelerde daha çok kullanılan bu flepler, pediküldeki duyusal sinirin alıcı yataktaki bir duyusal sinire dikilmesi ile duyusal onarım gerektiren bölgelerde duyu sağlamak amacı ile de kullanılırlar.
Vücudun değişik bir bölgesine taşman, vasküler yapı içeren bir doku, zamanla üzerindeki derinin dolaşımını da sağlar hale gelmektedir. İkinci bir cerrahi girişimle, flep, gerekli onarımda kullanılabilir. Bu yönteme veya onarılacak vücut bölgesinin (örneğin burun) önceden bir başka vücut bölgesinde hazırlanarak ikinci bir girişimle alıcı bölgeye nakline "prefabrike" flep adı verilir.
Dokular, tıpkı hamilelikte genişleyen karın deri-derialtı dokuları gibi, altlarına yerleştirilen steril, apirojen, non toksik, non karsinojenik ve nonallerjik bir materyalin hacmi yavaş yavaş artırılarak genişletilebilir. Bu materyale doku genişletici (tissue expander) adı verilir. Birinci ameliyatta deri altına yerleştirilen doku genişleticinin hacmi, günler içinde, içine fizyolojik serum injekte edilerek artırılır ve bu sayede üzerindeki deri yüzeyi genişletilir. İkinci bir ameliyatla doku genişletici çıkarılır ve yüzeyi artan deri onarılacak bölgeye nakledilir.
Bir defektin onarımı için hazırlanan her flep, donör bölgesinde kalıcı bir defekt bırakacaktır. Flep cerrahisinin önemli bir yönü de bu defektin kapatılmasıdır. Flep donör alanlarının bırakacağı defekt, tercihan primer olarak kapatılmalıdır.
Deri Grefti Nedir, Deri Greft, Deri Greftleri
Sözcük anlamı "yama" olan greft (graft), dolaşımını kendisi sağlayamayan, hayatiyetini sürdürebilmek için alıcı (recipient) yatağın dolaşımından yararlanan doku (deri, kas, sinir, tendon, kemik vs.) parçası demektir. Burada sözü edilecek olan, insanın bir verici bölgesinden (donör bölge) alınan deri greftlerinin aynı insanın alıcı bölgesine (recipient bölge) nakledilmesidir, yani otogreftlerdir.
Primer olarak kapatılamayan, sekonder iyileşmeye de uygun olmayan yaraların kapatılmasında otojen deri greftleri ilk seçenektir.
Deri greftleri, epidermisin tamamı ile dermişin bir kısmı veya tamamından oluşur. Epidermis ve dermişin bir kısmını içerenlere "bölünmüş tabaka deri greftleri" (split thickness skin grafts) denirken epidermis ve dermişin tamamını içerenlere "tam kalınlıkta deri greftleri" (full thickness skin grafts) denir. Bölünmüş tabaka deri greftleri, içerdikleri dermiş kalınlığına göre ince veya kaim olabilirler.
Greft inceldikçe "tutması" kolaylaşır ancak ince greftlerin dış etkilere ve travmalara dayanıksız olacağı unutulmamalıdır. Bir yaranın kapatılması için alınacak greft, olabildiğince yaraya yakın bir donör bölgeden sağlanmalıdır.
Bölünmüş tabaka deri greftleri keskin bir alet veya dermatom denilen bu cerrahi işleme özgü aletler yardımı ile alınırlar. Bu greftin alınmasından sonra verici saha, epidermis artıkları ile kıl, yağ ve ter bezleri gibi deri eklerindeki epitel tabakasının rejenerasyonu ile greftin kalınlığına bağlı olmak üzere 7-10 günde epitelize olur ve tekrar greft alınabilir hale gelir.
Tam kalınlıkta deri greftleri ise bisturi yardımı ile alınabilir. Epidermis ve dermişin tamamını içerdiğinden tam kalınlıkta deri greftlerinin donör sahaları kendiliğinden iyileşemez; buranın primer dikiş veya bölünmüş tabaka deri grefti ile kapatılması gerekir.
İster bölünmüş ister tam kalınlıkta olsun bütün deri greftleri alındıktan sonra büzüşürler ve buna "primer kontraktür" denir. Primer kontraktür, greftteki dermis miktarı (kalınlığı) ile doğru orantılıdır; ince greftler az kontrakte olurken tam kalınlıktaki greftler daha çok kontrakte olur. Greftler, alıcı bölgede de kontrakte olurlar ve buna da "sekonder kontraktür" denir (Aslında bu yanlış bir terimdir çünkü greft değil yara yatağı kontrakte olmaktadır). Sekonder kontraktür greftteki dermis miktarı (kalınlığı) ile ters orantılıdır.
Deri greftleri alıcı yatakta ilk saatlerde osmoz ile, daha sonra plasmatik imbibisyon ile beslenmektedir. Alıcı yatak ile greft arasında neovasküla-rizasyon gelişmesi ve kapiller damarların ağızlaşmaları ile greftte dolaşım başlamaktadır. Dolaşımın vasküler karakter kazanabilmesi ortalama 4 gün kadar sürebilmektedir. Bu nedenle greftler dikiş veya fibrinle yaraya tutturulduktan sonra vazelinli-parafinli gaz ve pamuklarla uygulanan baskılı pansuman 4 gün (bazen daha uzun bir) süre yerinde tutulur.
Alıcı yatağa uzak bir vücut bölgesinden alınan deri greftlerinde renk ve yapı (texture) uyumu sorun olabilir. Güneş görmeyen vücut bölgelerinden alınıp "flash area" denen yüz, el gibi güneş gören bölgelere nakledilen deri greftlerinde renk daha açıktır.
Deri greftleri zamanla innerve olurlar. Hiçbir zaman alıcı yatağın yaralanma öncesi innervasyon kalitesine ulaşamayan bu duyusal innervasyon, alıcı yatak karakterine yakın olabilir. İnce deri greftlerinde innervasyon daha çabuk olur ancak bu, geç innerve olan kalın ve tam kalınlıkta deri greftlerinin innervasyon kalitesine ulaşamaz.
Geniş doku defektlerinin örtülmesi, donör alan sıkıntısı nedeniyle zor olabilir. Böyle durumlarda deri grefti üzerinde küçük delikler açılarak greft ağ haline getirilir ve bu delikler de epitelizasyonla iyileşirler. Donör alan sıkıntısı varlığında, doku kültüründe in vitro üretilen epidermis de kullanılabilir (keratinosit kültürü).
Yara İzleri, Leke İzleri ve Cilt İzleri
Travma, cerrahi girişim, yanık, infeksiyon veya deri hastalıkları sonucu bütünlüğü bozulan deri, nedbeleşme ile iyileşir. Nedbe, yara iyileşmesinde bir sonuçtur ve bu sonuca varana kadar içice birkaç aşamadan geçilir.
Nedbeleşmeyi Etkileyen Faktörler: İnflamason, yara iyileşmenin başlangıcında yer alır ve uzaması iyileşme sürecini de uzatır. Yaranın infekte olması, yetersiz debridman sonucu ölü doku bırakılması, yaranın travmatize edilmesi, nekroz, hematoma veya seroma gibi faktörler sonucu iskemi gibi nedenlerle uzayan inflamasyon süreci gereğinden fazla kollajen depolanması ile sonuçlanabilir ki bu da hipertrofik nedbenin en önemli nedenleri arasındadır.
Cerrahi insizyonlar mutlaka deri çizgileri içinde (veya bunlara paralel) yapılmalıdır. Bu çizgiler, genellikle deri altındaki kasın liflerine diktir (alın çizgileri gibi). Langer çizgileri de denen bu deri çizgilerine (relaxed skin tension lines) dikey olan yanlış insizyon nedbeleri veya travmatik nedbeler, uygun yöntemlerle (Z plasti, eksizyon gibi) deri çizgilerine paralel hale getirilmelidirler.
Yaş da nedbeleşmede önemlidir. Bebeklerde ilk üç ayda yaralar ince bir nedbe ile iyileşirken daha büyük bebeklerde ve çocuklarda hipertrofik nedbe eğilimi daha yüksektir.
Bazı vücut bölgelerinde yaralar ince bir nedbe ile iyileşirken (göz kapakları, mukozalar, ayak tabanı, el ayası gibi) göğüs ortasında sırt, omuz ve kulak memesindeki nedbeler hipertrofiye eğilimlidir. Adli sorunlara meydan vermemek için her türlü nedbe hakkında hastaya ayrıntılı bilgi verilmeli, vücut bölgeleri, kişiler ve yaşlar arasındaki nedbeleşme farkları ile infeksiyon gibi yara iyileşmesi sürecini etkilemesi olası faktörler ayrıntılı olarak açıklanmalıdır.
Nedbeleşme, bir başka deyişle kollajen birikmesi, travmaya uğrayan dermis miktarı ile orantılıdır. Dermisin ince olduğu gözkapağı, skrotum gibi bölgelerde nedbeleşme azdır. O halde dermis kesisisin yönü de nedbeleşme ile ilgilidir; bu yüzden insizyonlar dermisi en kısa mesafede geçecek şekilde deriye dik yapılmalıdır.
Yukarda anılan faktörlerden biri veya birkaçının kombinasyonu ile hipertrofik nedbe ortaya çıkabilir. Hipertrofik nedbe, matürasyon süresi (6-24 ay) sonunda, nedbenin hala kabarık ve kırmızımsı olması halidir, ancak bu nedbe orijinal yara sınırlarının ötesine hiçbir zaman geçmez.
Hipertrofik nedbenin tedavisinde intralezyonel eksizyon ve primer dikiş, intralezyonel deposteroid injeksiyonu veya özellikle yaprak tarzında bir silikon parçası ile birlikte uygulanan baskılı sargı yöntemlerinden biri veya bu yöntemlerin kombinasyonu kullanılabilir.
Hekimlik uygulaması yapan pek çok kişi, hipertrofik olsun veya olmasın hemen her nedbeye keloid ismini vermektedir. Oysa gerçek keloid, bir deri tümörü görünümünde olup tedavisi bugün için imkansız denebilecek bireysel bir yara iyileşmesi bozukluğudur ve beyaz ırkta nadir görülür. Hipertrofik nedbe ile keloidin ayrımı biokimyasal yöntemlerle yapılabilmekle birlikte asıl ayrım klinik yöntemlerledir; hipertrofik nedbenin yara sınırları içinde kalmasına karşın keloid, yara sınırlarının ötesine düzensiz biçimde geçer, hipertrofik nedbenin kıvamı uniformdur ancak keloid sert ve yumuşak bölgeleri beraberce barındırır, hipertrofik nedbede renk de göreceli olarak uniformdur ama keloid beyaz, sarı ve kırmızı rengin değişik tonlarını barındırır, hipertrofik nedbede matürasyon ve remodelasyon mümkündür ancak bu keloid için söz konusu değildir.
En çok siyah ırkta rastlanan keloid, vücudun hipertrofik nedbeye de yatkın olan sternum üzeri, omuz, sırt ve kulak memesi gibi bölgelerinde daha sık görülür. Kesin bir tedavisi olmamakla birlikte hipertrofik nedbe tedavisi için anılan yöntemlerle bir dereceye kadar yarar sağlamak mümkündür.
Plastik Cerrahi Nedir, Estetik ve Plastik Cerrahi
Cerrahi için genelde geçerli olan ilkeler, Plastik Cerrahi için de geçerlidir. Bu yüzden burada deri ve yumuşak doku defektlerinin örtülmesi ile ilgili ilkeler üzerinde durulacak, yüz yaralanmaları, dudak-damak yarıkları ve çene deformiteleri ile ilgili genel, klasik bilgiler aktarılacaktır. Ayrıntılı bilgi edinebilmek için plastik cerrahi kaynaklarına başvurulmalıdır.
Yara kapatılması ile ilgili ilkelerin başında gerginlikten kaçınma gelir. Yara dudakları arasındaki gerginlik, yaranın iyileşmenin erken safhasında nedbenin ayrılmasına, yara iyileşirse nedbenin geniş ve zayıf olmasına sebep olur.
Primer olarak kapatılan yaralarda iyileşme öncelikli olarak sağlıklı kan dolaşımına bağlıdır. Bu amaçla, olabildiğince ince ve atravmatik dikiş materyali kullanılmalı, dokular penset ile sıkılmamak, dikişler sık olmamalı, dermiş tabakası emilebilir dikiş materyali ile yaklaştırılmalıdır.
Yaranın kapatılmasından önce iyi hemostaz yapılması, hematoma veya seroma toplanması olasılıkları var ise yaranın drene edilmesi, kirli yaraların mekanik, enzimatik veya hidrodebridman ile temizlenmesi gibi genel cerrahi ilkeleri de bu konuda sözü edilebilecek ilkeler arasındadır.
Deri yüzeyinde bırakılan emilemeyen (nonabsorbabl) dikişler iyileşme (epitelizasyon) tamamlanır tamamlanmaz alınmalıdır. Bu süre vücut bölgeleri için değişkendir; göz kapağı derisinde nonabsorbabl dikişlerin 3-5 gün yerinde bırakılması yeterli iken bu süre gövdede kullanılan dikişler için 10-12 gün, alt ekstremite dikişlerinde 12-15 gün kadar olabilir.
Deri dikişi için doku yapıştırıcılar da kullanılabilir. Ancak bunlar genellikle siyanoakrilat bileşikleridir ve geniş yaralarda kullanıma uygun değildirler.
