Femur Boyun Kırığı Tedavisi
Femur boyun kırığı tedavisinde birinci amaç; hastanın genel durumu,hastanın mental durumu,fizyolojik yaşı, kırık olduktan sonra geçen süre, kırık öncesi aktivite durumu, kemik niteliği ve kırık tipi dikkate alınarak mümkün olan en kısa sürede hastayı tekrar kırık öncesi işlevsel durumuna ulaştırmaktır.
Tüm dünyada femur boyun kırıkları anotomik özellikleri nedeniyle ayrı ayrı değerlendirilmektedir. Ancak ortak olan görüş optimum klinik sonucun anatomik rediksiyonla hastanın kendi biyolojik eklemine kavuşması ile elde edileceğidir. Buda koopere hastada anatomik redüksiyon ve internal fiksasyonla elde edilir. Bu şartlar genellikle bulunmaz ve hasta yararına artroplasti uygulanır.
Bu hastalarda öncelikle konservatif veya cerrahi mi ona karar vermek gerekir. Cevaplanması gereken; hasta ameliyata nasıl dayanacak sorusundan daha önemli, hastanın ameliyatsız nekadar yaşayabileceğidir. Eskiden yaşlı, yatağa bağımlı yada demansiel hastalarda konservatif tedavi önerilmekteydi. Bugün ise hastalığının terminal safhası, şiddetli eklem kontraktürü, ciddi tıbbi problemleri olanlar hariç cerrahi düşünülmektedir.(16) Femur boynu kırıklarının cerrahi tedavisini 4 ana başlık altında toplayabiliriz;
1- Kapalı redüksiyon internal tespit
2- Açık redüksiyon internal tespit
3- Hemiartroplasti
4- Total kalça artroplastisi Literatürlerde çeşitli avantaj ve dezavantajları nedeniyle artroplasti ve internal tespit
grubunun birbirlerine üstünlükleri ve sonuçları yayınlanmıştır. Artroplastinin yüksek ölüm oranı, morbidite, çıkık, gevşeme ve asetebuler aşınma oranı nedeniyle başarısız, internal tespitte görülen avaskuler nekroz, kaynamama ve implant yetersizliğinin olmaması nedeniyle başarılı olduğunu savunan yazarlar vardır.
Frede Frihagen ve arkadaşları intrakapsüler deplase femur boyun kırıklı 222 hastada yaptığı çalışmada; internal tespit yapılan hastaların %30-%40 ‘ına revizyon cerrahisi gerekmiştir. Hemiartroplasti yapılan hastalarda ise bu oran %5-%10 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada hemiartroplastinin fonksiyonel sonuçlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir. Metaanaliz çalışmalarda da her iki seçenek arasında fonksiyonel sonuçlar açısından belirgin bir fark gösterilememiş.
İNTERNAL TESPİT
İnternal tespiti seçerken; kemiğin kalitesi, kırığın şekli, kırık redüksiyonunun kalitesi, hastanın yaşı, hastanın kırık öncesi aktivite durumu ve mevcut sistemik rahatsızlıkları iyi değerlendirmek gerekir.
Kırık stabilitesi önemli olduğundan osteoporozun derecesini bilmek oldukça önemlidir. Genellikle yaş ilerledikçe kemikteki trabeküllerin sayıları azalır internal fiksasyon için destek noktası olmakta kullanılan kalkar femorale erimeye başlar. Bu da internal tespitin başarısız olmasına neden olabilir. Deplase kırıklarda ise AVN oranı yaşlı hastalarda yüksek olduğu için internal tespit garden Tip 1-2 kırıklarda düşünülebilir. Anatomik rediksüyon sağlanılmadan internal tespit yapılmamalı. Ön-arka görüntüde baş-boyun ilişkisi anatomik pozisyonda veya hafif valgusta kabul edilebilir. İkinci veya üçüncü redüksiyon girişimlerinde sonra da pozisyon tatmin edici değilse kırık açık redüksiyon ile direkt görüş altında redükte edilmelidir veya artroplasti saçilmelidir.
Ayrıca kırık ile operasyon zamanı arasında geçen süre; internel fiksasyonda en iyi sonuç ilk 24 saatte alınmaktadır, süre artıkça artroplastiye doğru kaymalı. Femur boyun kırıklarındaki avasküler nekroz oranı; ilk 24 saat içinde müdahale edilenlerde %25, 24-48 saat içinde %48, bir haftadan sonra ise bu oran %100’e çıkmakta.
Başlıca internal tespit araçları:
1- Vidalar; Distal uç kısmı yivli ve setli, set dişlerinin bulunduğu kısmının çapı 6,5mm, uzunluğu 16 ve 32mm olan femur başı ve boynu arasında kompresyon yapma özelliğine sahip, ortası kanüler olan vidalardır. Birbirlerine paralel ve eşkenar üçgen olacak şekilde boyna gönderilen üç adet vida yeterli stabilite sağlar. Kompresyon için vida yivlerinin kırık hattını geçmesi gerekir.
2- Değişen Açılı Çivi-Plaklar; McLaughlin'in, Smith-Petersen çivisi ile uyumlu, proksimalinde ameliyat esnasında istenen açının verilebileceği dişli yarıkların bulunduğu ve çiviye özel dişli bir somun ve vida ile sabitlenen femur plağı.
3- Sabit Açılı Çivi Plaklar; Bu çivilerin uygulanmasından önce anatomik ve stabil bir redüksiyon mutlaka gerekmektedir. Holt, Jewett gibi artık sık kullanılmayan implantlar ve kompresyon yapma özelliği olduğu belirtilen AO veya Mittermainer gibi implantların tecrübeli ellerde redüksiyon sonrası stabilite iyi değerlendirildiğinde, verdiği sonuçlar tatminkar olmuştur. Bu çivilerin femur başına penetrasyon (cut-out) oranları yüksektir.
4- Kayıcı Çivi Plaklar; Kayıcı ve kompresyon yapıcı vida-plak sistemlerinin (Richards, dinamik kalça vidası, Aksiyel dinamik kompresyon plağı) belirtilen avantajları şunlardır: Vida kullanıldığı için kanselöz kemikte iyi kavrama sağlanır. Penetrasyon oranları düşük olarak bildirilmiştir, ikincil kompresyon yapmalarından dolayı, instabil redüksiyonlar verilen yükle stabil hale gelirler. Meydana gelen kayma ile vida plağa yaklaşacağından bükülme momenti azalır, böylece makaslama kuvvetleri daha iyi tolere edilirler. Sabit açılı plakların aksine ameliyat esnasında hataları manupulasyonla düzeltmek daha kolaydır. Aksiyel dinamik kompresyon plağında, plak üzerindeki ikinci bir sistem ile femur aksı boyunca da kuvvet uygulanarak ikincil bir kompresyon daha yaratılır.
5- İntramedüller Çiviler; Ender intramedüller çivilerinin medüller kanal dışına çıkması veya femur başını delip çıkması ve kırık yerinde rotasyonel deformite, diz ağrısı ve sertliği gibi komplikasyonları olabilir.Gamma çivisi 1990 yılında üretilmiştir. İlk yayınlarda başarı oranı yüksek verilmekle beraber ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında gelişen komplikasyonlar sonucunda yeni bir arayış içine girilmiş ve İMHS (intramedüller hip screw) çivisi üretilmiştir. İMHS, Gamma çivisine yüksek benzerlik göstermesi nedeni ile pek tercih edilmemiştir.
