Epilepsi ve Uyku Olcekleri

Epilepsi ve Uyku Ölçekleri

Uyku bozuklukları tanısında altın standart polisomnografidir. Polisomnografi uyku sırasında, baŞta nöro-fizyolojik, kardiak, respiratuar olmak üzere pek çok fizyolojik parametrenin genellikle gece boyunca eŞzamanlı ve devamlı olarak kaydedilmesidir. Bu yöntemle uyku evreleri ve birçok fizyolojik parametre ayrıntılı olarak izlenmekte ve çeŞitli organ sistemlerinin fonksiyonu, uyku ve uyanıklık sırasındaki etkileŞimleri konusunda bilgi sağlanmaktadır.

Ülkemizde uyku laboratuarlarının, uyku bozuklukları ile ilgili değerlendirmelerin yapıldığı merkezlerin sayıca azlığı göz önüne alındığında diğer ölçüm araçlarına oldukça ihtiyaç duyulduğu düŞünülmektedir. Bu nedenle uyku sorunlarının değerlendirilmesinde polisomnografi gibi daha ileri tetkiklere geçilmeden önce kolay uygulanabilirlikleri açısından uyku ölçekleri ile baŞlangıç değerlendirmesinin yapılması önerilmektedir

Bu ölçeklerden biri de Ronald Chervin tarafından geliŞtirilen Çocuklarda Uyku Ölçeğidir (Pediatric Sleep Questionnaire). Ölçeğin 72 soruluk uzun ve 22 soruluk kısa olmak üzere iki versiyonu bulunur. Kısa olan form daha çok uykuya bağlı solunum problemleri ile iliŞkili iken kapsamlı olan formunda, daha fazla uyku sorunu değerlendirilebilmektedir

Çocuklarda Uyku Ölçeği;

(A) gece ve uyku zamanı olan davranıŞlar,

(B) gün içerisindeki davranışlar ve

(C) dikkat eksikliği ve hiperaktivite ile ilgili sorular olmak üzere üç bölümden oluŞmaktadır. Ölçeğin; davranıŞsal sorunlar, horlama, nefes sorunları ve diğer sorunlar olmak üzere dört alt ölçeği bulunmaktadır. Nefes alma sorunları alt ölçeği, obstrüktif uyku apne sendromu tanısında altın standart olarak bilinen polisomnografi ile karŞılaŞtırıldığında %81 duyarlılık ve %87 özgüllük göstermektedir

Epilepsi ve Uyku Bozukluklari

Epilepsi ve Uyku Bozuklukları

Uyku-uyanıklık düzenlenmesinin biyolojik olgunlaşma ve gelişimsel etmenler ile etkileşmesi sebebiyle çocuklarda uyku bozukluklarının görülme sıklığı yüksektir.

Çalışmalar, çocukların yaklaşık dörtte birinin uyku sorununun olduğunu ortaya koymaktadır (52). Konya'da 0-17 yaş grubunda yapılan bir çalışmada uyku bozukluklannın sıklığı %28,9 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmada en sık tespit edilen uyku bozuklukları; %8,4 oranında uykuda konuşma, %7,7 kabus bozukluğu, %5,8 uykusuzluk, %5 uykuda altını ıslatma, %4 karabasan, %3,6 uykuda horlama, %3,3 uykuda varsanılar, %3 şuursuz uyanma, %2,5 uyurgezerlik, %2,3 oranında gecikmiş uyku bozukluğu olarak bildirilmiştir

Edirne'de yapılan bir çalışmada 6-18 yaş arasındaki parasomni yayınlığı %71,6 olarak bildirilmiştir (54). Ağargün ve ark. (55) 7-11 yaş arası çocuklarda yaptığı bir başka çalışmada da parasomni yaygınlığı %14,4 olarak bildirilmiştir.

Uluslararası uyku bozuklukları sınıflaması 2005 kitabında çocuklarda uyku bozukluklarının sıklığı şöyle belirtilmiştir: uyurgezerlik %17, karabasan %1-6,5, uyku felci %5, kâbus bozukluğu % 10-50, uykuda konuşma %5, uykuda horlama %10-12, uykuda tıkayıcı solunum durması% 2, şuursuz uyanma %17,3, çocukluk çağının davranışla ilgili uykusuzluğu % 10-30, gecikmiş uyku faz bozukluğu %7-16 oranında bildirilmiştir

İlk uyku bozuklukları sınıflaması 1979 yılında “ Diagnostic Classifıcation of Sleep and Arousal Disorders” başlığı altında yayınlanmıştır. Bu ilk sınıflamada uyku bozuklukları uyku bozukluğu semptomları temel alınarak sınıflanmış ve bugün kullandığımız sınıflamaların temelini oluşturmuştur. 1990 yılında ikinci uyku bozuklukları sınıflaması yayınlanmış, bu sınıflama da 1997 yılında gözden geçirilerek tekrar yayınlanmış ve birçok hekim ve merkez tarafından uzun süre kullanılmışlardır. 2003 yılında “American Academy of Sleep Medicine” yeni bir çalışma başlatmış ve 2005 yılında elimizdeki son sınıflamayı yayınlamıştır. Bu sınıflamada katı kurallara bağlı kalınmamakta uyku bozuklukları semptom, fızyopatoloji ve zaman zaman da sistem bazında incelenerek sınırlanmıştır. Sınıflama 8 kategoride 85 uyku hastalığını içermektedir

Ana kategoriler aşağıda sıralanmıştır:

1. İnsomniler

2. Uykuda solunum bozuklukları

3. Uykuda solunum bozukluğuna bağlı olmayan aşırı uykululuk halleri

4.  Sirkadiyen ritm bozuklukları

5. Parasomniler

6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları

7. Normal variantları ve çözümlenmemiş uyku bozuklukları

8. Diğer uyku bozuklukları

Araştırma sonuçları, uyku sorunlarının çocuklarda yetersiz olarak tarandığına ve bunun sonucu olarak sıklıkla atlandığına işaret etmektedir (58). Örneğin 2001'de Owens ve ark. (59) yaptığı, 600 kadar pediatristin katıldığı bir araştırmada hekimlerin %20' sinden fazlası, sağlıklı okul çağı çocuklarının rutin değerlendirmesi sırasında uyku sorunlarını hiç sorgulamadıklarını; ergenlerin ise %40'ından daha azını bu yönde sorguladıklarını belirtmişlerdir.

Epilepsi ve Uyku Fizyolojisi

Epilepsi ve Uyku Fizyolojisi

Uyku, mental ve biyolojik aktivitenin geçici ve kısmi olarak durması şeklinde tarif edilebileceği gibi, 24 saatlik sirkadyen endojen ritm içinde kişinin duysal veya diğer bir stimulusla uyanabildiği gelip geçici bir bilinçsizlik dönemi olarak da tanımlanabilir. Kaliteli bir uyku ile sağlıklı olma arasındaki ilişki yıllardır bilinmektedir. Fakat bu konudaki çalışmalar ve uyku fizyolojisinin aydınlatılması 1929'da Hans Berger tarafından EEG'nin keşfi ile başlamış l953'de Aserinsky ve Kleitman tarafından REM uykusunun ortaya konması ile hız kazanmıştır. EEG beyin hücrelerinin elektiriksel çalışmalarını büyüterek bir kağıt üzerine aktarmaktadır. Bu yol ile uyku fizyolojisini incelemekte geniş ufuklar, imkanlar ortaya çıkmıştır

Uykunun başlaması, eş zamanlı olarak meydana gelen bir dizi faaliyet sonucu olmaktadır. Uykuya sebep olan en belirgin uyarı alanı, ponsun alt yarısı ve bulbusta yer alan rafe çekirdekleridir. Rafe çekirdeklerindeki sinir hücrelerinin çoğu serotonin salgılamaktadır. Serotonin uyku oluşumu ile ilgili ana aracı maddedir. Medulla ve ponsun duyuyla ilgili bölgesi olan traktus solitarius çekirdeği içindeki bazı alanların uyarılması da, uyku oluşturmaktadır. Diensefalondaki hipotalamusun rostral kısmı ve talamusun uyarılması da uykuyu kolaylaştırmaktadır.

Uyuyan bir insanın EEG kayıtları çeşitli özellik gösterir. EEG kayıtlarına göre 2 çeşit dalga gözlenir. Bunlar; 1-Yavaş dalgalı uyku; hızlı göz hareketlerinin olmadığı uyku (non-rapid eye movement). Non-REM denir. 2- Hızlı dalgalı uyku; hızlı göz hareketlerinin olduğu uyku (rapid eye movement). REM olarak adlandırılır. Non-REM dönemi dört bölüme ayrılır; üçüncü ve dördüncü bölümler delta uykusu veya yavaş dalga dönemi diye bilinirler ve uykunun en derin dönemleridir. Bu derin non-REM uyku dönemi gecenin ilk birinci ile üçüncü saatleri arasında gerçekleşir.

Yenidoğan döneminde çocuklarda REM ve non-REM eşit süreli görülür (%50 REM, %50 non-REM). Erişkin döneme doğru REM azalır ve non-REM uykusu artar (%25 REM, %75 non-REM). Uykunun başlamasından yaklaşık 90 dakika sonra da ilk REM dönemine girilmektedir. Daha sonra yeniden non-REM uyku dönemi başlamaktadır. Bu şekilde bir uyku süresinde, yaklaşık her biri 90 dakika devam eden 4-6 safha görülmektedir. Genel olarak uykunun ilk üçte birlik bölümünde derin uyku, son üçte birlik bölümünde de REM uykusu daha fazla yer almaktadır.

a)  Non-REM uyku: Hızlı göz hareketlerinin olmadığı uyku (NREM: nonrapid eye movement) gittikçe derinleşen dört evreden oluşur. Birinci ve ikinci evreye yüzeyel yavaş uyku, üçüncü ve dördüncü evreye derin yavaş uyku adı verilir. En son evrede, beyin elektrofızyolojik aktivitesini yavaş dalgalar oluşturur ve yavaş dalga uykusu olarak adlandırılır. Bu dönemde uyanmak güçtür. Uyanıklık tepkisi bozuklukları, bu dönem ile ilişkilidir.

b)  REM uyku: Non-REM uyku döneminden sonra başlar. EEG de düşük amplitüdlü, karışık frekanslı ve uyanıklığı andıran bir görünüm vardır. Epizodik hızlı göz hareketleri (REM) ile kas tonusunda azalma yada kayıp ile seyreden REM dönemi 5-10 dakika sürer. Çoğu rüyalar REM uykusu döneminde ortaya çıkar ve bu yüzden, gece kâbus bozukluğu ve REM uykusu davranış bozukluğu bu dönem ile ilişkilidir

Epilepsi Tanisi ve Elektroensefalografi

Epilepsi Tanısı ve Elektroensefalografi

Elektroensefalografi ilk olarak 1940'larda kullanılmaya başlanmış ve zamanında nörolojide bir devrim yaratmıştır. EEG ile geniş bir nöron grubunun spontan elektriksel aktivitesindeki dalgalanmalar yüzeyden kaydedilir

EEG, epilepsi tanısında, epilepsinin fokal veya jeneralize olduğunu yorumlamakta ve hastaların takibinde kullanılan en önemli tetkiktir (40). Başlıca zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaşlama ve epileptiform deşarjların (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) saptanmasına çalışılır. Saptanan anomalinin lateralizasyonu mümkünse lokalizasyonu açısından oldukça kıymet taşır. Ancak epileptiform anomalinin görülmesi mutlaka epilepsi anlamına gelmemektedir, aksi normal bir EEG'nin epilepsi tanısını dışlamayacağı da akılda tutulmalıdır

Klinik olarak epilepsi tanısı alan hastaların sadece %40'ında tek EEG'de interiktal epileptiform anomali olduğu tespit edilmiştir. Tekrarlanan EEG'lerde, aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması ve mümkünse uyku kayıtları ile bu oran %80-90'lara çıkmaktadır. Sağlıklı erişkinlerde rutin EEG çekiminde epileptiform değişiklik görülme oranı % 0,5'tir. EEG kliniğine yönlendirilen epileptik olmayan sağlıklı çocuklarda ise bu oran %2-4'e ulaşır. Nöbet geçiren hastanın EEG'sinin normal olması epilepsi tanısını dışlamaz. EEG'deki elektriksel anormallikler pek çok epileptik hastada ataklar arasında (interiktal dönem) da ortaya çıkar. Birçok epileptik hasta sürekli normal interiktal EEG bulgusu gösterebilir

Standart bir EEG çekiminde; aktivasyon yöntemlerinden göz açma kapama, hiperventilasyon ve fotik stimulasyon yapılmalıdır. Hiperventilasyon en az 3 dakika yapılmalı ve çekim hiperventilasyon sonrası en az 2 dakika devam etmelidir. Fotik stimülasyon hiperventilasyon sırasında ya da hiperventilasyon sonrası ilk 3 dakika içinde yapılmamalıdır. Her uyarı 10 saniye boyunca uygulanmalı ve en az 7 saniye ara verildikten sonra diğer uyarı tekrarlanmalıdır. On saniye sürenin ilk 5 saniyesi gözler açık uyarı verilmeli, izleyerek hastanın gözleri kapattırılmak ve 5 saniye boyunca göz kapalı şekilde ışık uyarı devam etmelidir. Çünkü bazı hastalar sadece göz açıkken, bazıları sadece göz kapalı iken ya da tam göz kapatma anında duyarlılık gösterebilirler. Sadece gözler kapalı uygulama ile bazı hastaların duyarlılığı atlanmış olur

Jeneralize Tipte Epilepsi Nobetleri

Jeneralize Tipte Epilepsi Nöbetleri

Nöbetlerin başlamasından sonuna kadar olan sürede hiçbir fokal belirtinin olmaması ve nöbet sırasında çekilen EEG'de bulguların bilateral oluşu jeneralize epilepsilerin genel özelliklerini oluşturur

Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları: doğumdan sonraki 2-3 gün içinde klonik ya da apneik nöbetler şeklinde belirir. EEG bulgusu yoktur. Hastaların %14'ünde ileri yaşlarda epilepsi görüldüğü bildirilmiştir

Selim yenidoğan konvülzüyonları: doğumdan sonra 5. günde klonik ya da apneik nöbetler şeklinde belirir. Bu konvülziyonlar 5. gün hastalığı olarak da bilinir. Herhangi bir metabolik bozukluk tanımlanamamıştır. Hastaların gelişimi normaldir

Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi: hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. Aile öyküsü genellikle vardır. Nöbetler sık olmasına rağmen çocuğun gelişimini etkilenmez. Ender olarak ileri yaşlara kadar devam eden ve tonik-klonik jeneralize nöbetlere dönüşen myokloniler görülebilir

Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi): en sık 6-8 yaşlarında görülen, süresi 20 saniyeyi geçmeyen dalma nöbetleridir. Kalıtım ile sıkı ilişki gösteren bu nöbetler erkeklerde daha sıktır. Hastaların gelişimi genelde normaldir. EEG'de zemin aktivitesi düzgündür, senkron bilateral 3/sn diken dalga serileri görülür

Juvenil absans: piknolepsiye benzer dalmaların yanı sıra nöbet sırasında vücutta öne arkaya doğru hareketler ve başın döndürülmesi ile omuzlarda kasılmalar, dizlerin bükülüp çökme hareketleri gibi değişik hareketler görülebilir. Juvenil absans en sık ergenlik yaşlarında görülür. EEG bulgusu piknolepsi ile aynıdır

Juvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal, Herpin-Rabot-Janz hastalığı): genellikle 12-16 yaşları arasında başlar. Genetik lokusu 6p21. kromozomda tanımlanmıştır. Hastalar uyanırken sık olan miyoklonik sıçramalardan yakınır. Birkaç yıl sonra miyoklonusla birlikte sabah erken generalize tonik-klonik nöbetler başlar. EEG'de fotik stimulasyon ile belirginleşen 4-6/sn'lik düzensiz diken ve dalga paterni görülür

West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe): genellikle 2-7 ay arasında fark edilirler. Boyun, gövde ve ekstremitelerde kısa süreli, simetrik kasılmalarla karakterizedir. Nöbetler öne fleksiyon, arkaya ve yana ekstansiyon kasılması ve bunların karışımı şeklindedir. Nöbet sırasında acı çeker gibi inleme, bağırma olabilir. İki tipi tanımlanmıştır. İdiyopatik tip yaklaşık %8 oranında görülür, mikrosefali yoktur, yine de nöropsikolojik gelişim etkilenebilir. Semptomatik tipte ise mikrosefali kuraldır. Bu tipte ağır özürler gelişir. Semptomatik tipte giral anomaliler, metabolik bozukluklar, nörokutan displaziler gibi çok çeşitli etiyoloji saptanabilir. West sendromunun EEG bulgusu tipiktir. Zemin aktivitesi tamamen kaybolmuştur, hipsaritmi denen multifokal diken ve yavaş dalga paroksizması tam bir kaotik tablo gösterir

Lennox-Gastaut sendromu: 1-8 yaş arasında beliren bu sendrom, epilepsiler arasında en ağır seyredeni ve en yoğun tedavi sorunları yaratandır. Gelişim anomalileri, ansefalit, tüberoskleroz, metabolik hastalıklar, doğum sırasında hipoksi ya da vasküler nedenler gibi çok   sayıda   etiyolojik  neden  bu   sendromdan   sorumludur.   Bu  tabloda   atipik  absans, miyoklonik, tonik nöbetler, atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. EEG'de yavaş (1-2.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir. Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. Hastalığın başlangıcında ilk olarak denge bozukluğu belirir. Ataksi hemen her zaman vardır ve yaşam boyu devam eder

Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi (Doose sendromu): 1-6 yaşların hastalığıdır. Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düşme nöbetleri başlar. Nöbetler miyoklonik, astatik, miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. Seyir ve prognoz çok değişkendir

Miyoklonik absanslı epilepsi: absans nöbetlerinin myokloni ile giden bir türüdür. Nadir rastlanan bu tabloda başlangıç genellikle 5-8 yaş arasındadır, erkeklerde biraz daha fazladır. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eşlik eder

Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi: genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler gelişir. Febril bir status epileptikus olarak başlayabilir. Psikomotor gelişim ikinci yıl içinde geriler. Tablo ilaçlara dirençlidir. EEG'de jeneralize diken-dalga, fokal bulgular ve fotosensitivite görülür

Yavaş dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi: uyku sırasında çekilen EEG'de duvar kağıdı örneği diken dalgalar saptanır. Değişik nöbet şekilleri oluşturabilir. Selim gidişlidir, zaman içinde nöbetler kaybolur

Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu): epilepsi-afazi-otistik davranış olarak belirlenen klasik triadı vardır. EEG bulgusu diken ve multifokal dikenlerden oluşur. Zamanla gelişim olumsuz etkilenir. İleri yaşlarda Grand-mal nöbetleri olaya katılır

Parsiyel Tipte Epilepsi Nobetleri

Parsiyel Tipte Epilepsi Nöbetleri

Parsiyel nöbetler bazı serilerde %40 olmak üzere çocukluk çağı nöbetlerinin büyük kısmını oluşturur (1). Parsiyel nöbetler başlangıçtaki klinik ve EEG değişikliklerinin bir serebral hemisferin sınırlı bir bölümündeki nöron sisteminin ilk aktivasyonuna bağlı olduğu düşünülen nöbetlerdir (4). İdiyopatik fokal epilepsiler; bu vakalarda belirli bir anatomik lezyon saptanamaz. Aile öyküsü çoğu kez pozitiftir. Nörolojik ve psikolojik patoloji yoktur, çocuğun gelişimi genellikle normaldir. EEG bulguları zemin aktivitesi bozukluğu göstermez, tekrarlayan yüksek amplitüdlü dikenler görülür.

Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi): idiyopatik fokal bir epilepsi türüdür. 3-23 yaşları arasında (en sık 9-10 yaşlar) erkeklerde en sıktır. Nöbetler hemen her zaman uykuda belirir. Yüzü, orofarengeal yapıları içine almak üzere parsiyel nöbetler görülür. Konuşmanın durması, yüzde seğirmeler, ağız-dil-yanakta paresteziler, boğulur gibi olma ve kusma gibi belirtilerin birleşimi şeklinde olabilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı, bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiştirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaş dalga aktivitesi şeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir

Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi: bu çocuklarda konvülziyonlar hemi-klonik nöbetler şeklindedir. Nöbetlerde halüsinasyon, görememe yakınmaları gibi vizüel belirtiler ve migren benzeri baş ağrıları gibi bulgular ön plandadır. EEG bulguları arka temporal ve oksipital bölgelerde diken dalga paroksizmaları şeklindedir ve yalnızca gözler kapalı iken saptanabilir

Primer okuma epilepsisi: belirtiler okul çağında ortaya çıkar ve yalnızca okuma sırasında belirir. Çocuk okurken klonik nöbet geçirebilir. Yüze lokalize klonus hareketleri ellere yayılır. Bu sırada çekilen EEG'de yüksek amplitüdlü diken dalga paroksizmaları görülür

Semptomatik Fokal Epilepsiler: klinik tablosu semptomatik jeneralize epilepsiye çok benzer. Etiyoloji de eş olabilir. Bu grubu; Kojewnikow Sendromu, spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar, temporal, frontal, oksipital, parietal lob epilepsisi oluşturur

Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası (Kojewnikow Sendromu): epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında başlayan, ancak hemen her yaşta görülebilen bir parsiyel epilepsi şeklidir. Genelde bu nöbetin başlaması Rasmussen ensefaliti adını taşıyan, sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür. Etyolojide bu kronik ensefalitten başka kortikal displazi, tümörler, vasküler lezyonlar sorumlu olabilir. Rasmussen ensefalitinde yavaş progresif bir nörolojik kötüleşme izlenir. Hemiparezi, mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuşsa disfazi olur. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. En sık olarak fokal motor status epileptikus olan "epilepsia parsiyalis kontinua" tablosu görülür

Belirli uyarılarla gelişebilen fokal epilepsiler: bu gruba ilaç intoksikasyonları, uyuşturucular, alkol, uykusuzluk gibi nedenlerle oluşan nöbetler girmektedir. Psikomotor epilepsi olarak da bilinir

Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri: sekonder jeneralizasyon gösteren/göstermeyen basit veya kompleks parsiyel nöbetlerdir. Frontal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetler daha kısa sürer, başlangıcı daha anidir. Auralar genellikle non-spesifıktir. Konuşmada ani duraklama veya ses çıkarma gibi bulgular olabilir. Nöbetin başlangıcından itibaren sıklıkla her iki elde ve kolda tuhaf aktiviteler olur. Otomatizmaların tuhaf olmaları nedeniyle non-epileptik olaylarla karıştırılırlar. Düşmelere neden olabilir. Adversif baş ya da göz deviasyonu izlenebilir. Frontal kompleks parsiyel nöbetlerin noktürnal olma eğilimleri fazladır. Kümeler halinde olabilirler. Kompleks parsiyel status sık görülür. Temporal nöbetlere göre sekonder jeneralizasyon sıktır. Postiktal Todd paralizi'si nöbetlerin motor korteksin   yakınında   olmaları   nedeniyle   sıklıkla  gelişirler.   İktal   EEG  bile   çoğunlukla normaldir. Görüntüleme çalışmalarında patoloji saptanmaz. Lokalizasyon yapmak çoğunlukla zordur

Temporal Lob / Temporolimbik Epilepsi: erken çocuklukta başlar. Nöbetler tipik olarak yıllarca görülmezken ergenlik dönemi ya da erken erişkinlik döneminde geri dönerler. Öyküde febril özellikle de kompleks febril nöbetlere sıklıkla rastlanır. Dirençli temporal lob nöbetlerinin yaklaşık %40'ında febril nöbet öyküsü vardır. Nöbetler sekonder jeneralizasyon gösteren/göstermeyen basit ya da kompleks parsiyel olabilirler. Auralara çok sık rastlanır. Epigastrik hisler, otonomik bulgular, korku gibi psikojenik semptomlar (amigdala tutulumu), deja vu, jamais vu, koku/gustatuar (unkus tutulumu) hisler, görsel olaylar şeklinde olabilirler. Oroalimenter, vokalizasyon, tekrarlayan hareketler ve kompleks aktiviteler şeklindeki otomatizmalar çok sık eşlik eder. Odağın karşı tarafındaki bir ekstremitede distonik postür görülebilir. Neokortikal temporal lob epilepsisinde afazi, kusma, işitsel ve görsel semptomlarla birlikte daha kuvvetli motor aktiviteye medial - bazal nöbetlerden daha sık rastlanır. Antiepileptik tedaviye dirençlidir

Parietal Lob Nöbetleri: motor veya duyusal sekonder jeneralizasyon gösteren/göstermeyen basit parsiyel nöbetlerdir. Genellikle pozitif olaylar vardır. Paresteziler, uyuşmalar sıklıkla yüzü, kolu veya eli kapsar. Rotatuar hareketler izlenebilir. Nadir de olsa ağrılı epileptik nöbetler görülebilir. Görsel olaylar şekilli halüsinasyonları içerir. Dominant hemisfer tutulumu nedeniyle konuşmada bozukluklar olabilir

Oksipital Lob Nöbetleri: görme ile ilgili bulgular şeklinde sekonder jeneralizasyon gösteren/ göstermeyen basit parsiyel nöbetlerdir. Parietal lob ya da posterior temporal lob nöbetlerinde olan kompleks halüsinasyonların tersine daha basittir (ışık çakmaları, renkler ya da şekiller gibi). İktal körlük olabilir. Kontralateral konjüge göz hareketlerine nistagmus eşlik eder

Epilepsinin Siniflandirilmasi

Epilepsilerin Siniflandırılması

Hipokrat zamanından beri bilinen bu hastalığın sınıflaması antik çağlardan beri uğraşılan konulardan biridir. İ.Ö.175'de Galen, beyinden kaynaklanan idyopatik nöbetlerden ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiştir.

XIX.  yüzyıl sonlarında sendrom yaklaşımı olguların yaş, cins, nöbet özellikleri ile sınırlıyken,

XX.  yüzyıl ikinci yarısından sonra elektroensefalografi (EEG) ve görüntüleme olanaklarının artması, XXI. yüzyılda ise insan genom çalışmaları ve teknolojik gelişmelerin ışığında daha detaylı hale gelmiştir

Son 40 yıl içinde ILAE 5-6 yılda bir değişen sınıflamalarla epilepsi ve epileptik sendromları tanımlamaya çalışmıştır. Amaç, tanımlamanın tüm epilepsi türlerini kapsaması, her konvülziyonun bir epilepsi olmadığı, epilepsi ile epileptik konvülziyonun birbirinden ayırt edilmesi gereğinin açıkça belirlenmesi ve sonuçta antiepileptik tedavinin daha bilinçli yapılmasını sağlamaktır

İlk defa 1960 yılında yayınlanan, 1981 yılında nöbetler için ve 1989 yılında epilepsi için güncellenen ILAE sınıflandırmaları genel olarak modern nörogörüntüleme, genomik teknolojiler ve moleküler biyoloji kavramlarına dayanır

Epilepsiler üç düzeyde sınıflandırılır. Sınıflamanın ilk düzeyinde epilepsiler konvülziyon tipine göre lokalizasyonuna bağlı parsiyel ve jeneralize olmak üzere iki ana gruba ayrılır.

Epilepsi Nobetleri Mekanizmalari

Epilepsi Nöbetleri Mekanizmaları

Nöbetlerin kesin mekanizması bilinmemekle birlikte, bir nöbetin oluşumunda birçok fizyolojik faktör sorumludur. Epilepsi yıllardır eksitatör ve inhibitör sistemler arasındaki dengenin bozulması ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Fakat bu düşünce tüm epilepsi formlarını açıklayamamaktadır

Hayvan deneylerinde ve insanda yapılan çalışmalarda kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve ateşlenme şekillerinde bazı karakteristik bozukluklar saptanmıştır. “Paroksizmal depolarizasyon kayması” olarak bilinen bu durumda membranı depolarize eden postsinaptik potansiyelin anormal şekilde uzaması ve büyümesi söz konusudur. Bunun sonucu olarak nöronlar gruplar halinde ateşlenebilir ve etraflarındaki nöronları benzer şekilde ateşleyebilecek bir kapasiteye ulaşırlar. Paroksizmal depolarizasyon kaymasının eksitatör nörotransmitterler olan glutamat ve aspartat ile inhibitör nörotransmitter gama-aminobütürik asit sistemleri arasındaki dengesizlikten kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bunun dışında membranlardaki iyon kanallarındaki bozuklukların da paroksizmal depolarizasyon kaymasının ortaya çıkmasında etkili olduğu düşünülmektedir.

Epileptogenez, tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluştuğu uzun süreli beyin transformasyonudur. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler, yapısal ve/veya fonksiyonel değişikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüşmesi, kalıcı bir şekilde ve spontan olarak nöbet oluşturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir, başlangıç hasarını takiben sessiz bir dönem oluşur. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Bu dönemlerde yaş, cins, genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü, aksonlarda filizlenme, sinaptik reorganizasyon, farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değişiklikler meydana gelir. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde gelişir. Epileptogenez değişik mekanizmalarla oluşabilir. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır

Genetik mekanizmalar: Bugün için, idyopatik epilepsi sendromlarıyla ilişkili olduğu gösterilmiş birçok iyon kanal alt ünitesi geni mutasyonu vardır. Bu hastalıkların ortak özelliği voltaj veya ligand kapılı kanal genlerindeki mutasyonlara bağlı olmasıdır. Dolayısıyla epileptogenez sürecinin kanal patolojilerine bağlı olduğu düşünülmektedir

Edinsel epileptogenez mekanizmaları: Semptomatik epilepsilerde de çevresel faktörlerin yarattığı hücresel düzeydeki hasarın epilepsiye yol açabilmesinin; kişinin genetik özelliklerine bağlı olduğu düşünülmektedir

Epilepsi Epidemiyolojisi ve Etyolojisi

Epilepsi Epidemiyolojisi ve Etyolojisi 

Ondört yaşından küçük çocukların yaklaşık %1'i en az bir kez afebril nöbet geçirir. Eğer febril nöbetlerde dahil edilirse, çocukların yaklaşık %3,5'u 15 yaşına kadar herhangi nöbet tipinden birini geçirir. Bunların %25'inde ise kronik epilepsi gelişir (4). Çocukluk yaş grubunda epilepsi prevalansı ortalama %0,4 ile %1 arasındadır

Gelişmiş ülkelerde 15 yaşın altında uyarılmadan ortaya çıkan nöbetlerin insidansının 100,000'de 45-85 arasında olduğu tahmin edilmektedir (23). Epilepsi insidansının en yüksek olduğu iki dönem, yaşamın ilk yılı ve 60 yaş sonrasıdır. Epilepsi çocukluk ve ergenlik çağında en sık, erişkinlerde ise beyin damar hastalıklarının ardından ikinci en sık, rastlanan nörolojik hastalık olarak belirtilmektedir

Ülkemizde Silivri'de Karaağaç ve ark. (24) tüm yaş gruplarında yaptığı çalışmada epilepsi prevalansı %1,02, Çalışır ve ark. (25) Bursa'da yaptıkları çalışmada ise %1,2 olarak bildirilmiştir. Sadece çocuklar üzerinde yapılmış çalışmalarda ise Aydın ve ark. (26) İzmir'de prevalansı %1,12, Erten ve ark. (27) Edirne'de %1, Topbaş ve ark. (28) Trabzon'da %0,86 olarak bulmuşlardır. Çanakkale'de genç erkekler (20-32 yaş) arasında yapılan bir çalışmada prevalans %0,89 olarak bildirilmiştir

Çocuklarda nöbet nedenleri çok çeşitlidir. Epilepsi olan çocukların %60-80'inde hastalık için belirlenebilen bir etiyolojik neden yoktur (4). Belirlenebilen nedenler arasında; genetik faktörler, konjenital anormallikler, antenatal ve prenatal etkilenmeler, uzayan ve tekrarlayan febril konvulsiy onlar, travma, infeksiyonlar, metabolik sebepler, vasküler sebepler, serebral tümörler, toksik sebepler sayılabilir. Etyolojik nedenlerin bir kısmı merkezi sinir sistemini etkileyen akut bir hastalık ile (akut merkezi sinir sistemi infeksiyonu, hipoglisemi gibi akut metabolik değişiklikler vs) ilişkilidir. Bir diğer önemli grup ise, bilinen statik veya progressif nörolojik hastalığı olan bir çocukta (nörokutanöz sendromlar, intrauterin infeksiyon, hipoksik iskemik ensefalopati sekeli, serebral malformasyonlar vs) herhangi başka bir akut neden olmaksızın gelişen nöbetlerdir. Bir diğer grup ise ağırlıklı olarak kalıtsal etyolojinin düşünüldüğü idiyopatik epileptik sendromlardan oluşur (oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi vs)

Nöbet gelişiminde uyku, uykudan uyanma ve uyku deprivasyonu, mensturasyon siklusun değişik fazları, tekrarlayan ışık, ses, sıcak su gibi etkenlerinde etkili olduğu bilinmektedir (3). Aşağıda epilepsiyi tetikleyen faktörler sıralanmıştır.

Epilepsiyi presipite edebilen faktörler:

a.Uyku, uykudan uyanma ve uyku yoksunluğu

b.Mensturasyon siklusunun değişik fazlan

c.Toksik ve metabolik sebepler (Akut alkol intoksikasyonu, alkolü bırakma, bazı ilaçlar -bazı antidepresanlar, klorpromazin ve haloperidol gibi antipsikotikler-, hipoglisemi, hipoksi).

d.Refleks sebepler: Vizuel sebepler ile oluşan epilepsiler (tekrarlayan ışık, devamlı parlak ışık gibi), okuma ile ortaya çıkan epilepsi, sesle presipite olan epilepsiler (müzikle veya zil sesi ile provake olabilir), ani irkilme ile presipite olan epilepsiler, sıcak su ile ortaya çıkan epilepsiler.

e.Emosyonel stresler

Epilepsi Tanimi ve Tarihcesi

Epilepsi Tanımı ve Tarihçesi 

Epilepsi; santral sinir sistemindeki nöral aktivitede senkronize artışın eşlik ettiği davranış, motor veya otonomik fonksiyonlarda veya bunların birkaçında birden olan paroksismal bozukluklardır. 

Tarihsel veriler bir hastalık belirtisi olarak epilepsinin, epileptik fenomenlerin çok eski çağlardan beri çeşitli toplumlarca fark edildiğini göstermektedir. Epilepsi sözcüğü eski Yunanca'da uzakta tutulmak, yakalamak, kavramak anlamına gelen 'epilambanein' sözcüğünden türemiştir (20). İlk olarak Türkiye'nin güneyinde bulunan bir Babil inceleme tezindeki kayıtlarda epilepsiye rastlanmıştır. Daha sonra M.Ö. 770-221 yılları arasında yazılı olarak klasik Çin kitaplarında epilepsiden bahsedilmiştir. M.Ö. 400 yıllarında, Hipokrat epilepsiyi 'kutsal hastalık' olarak tanımlamıştır. Fakat çoğu kültürde çeşitli belirti ve semptomların birlikteliğine dayanarak cinli ve şeytanlı bir açıklama yerleşmiştir. 

XVII. yüzyılda İngiliz hekim Thomas Willis'in beyin anatomisine, kas dokusuna ve nörofızyolojiye çok önemli katkıları oldu. 1849 yılında İrlandalı hekim Robert Bently Todd epilepsi nöbetlerinin beyindeki elektriksel deşarjlardan kaynaklandığını ileri sürdü. Hayvan beyninde elektriksel akımın varlığı ilk kez 1875 yılında Richerd Caton tarafından gösterildi. 

Takip eden yıllarda Pravdich-Neminsky, köpeklerde beyin yüzeyine yerleştirdiği elektrotlar aracılığıyla   elektriksel   etkinliği   kaydetmeyi   başardı.   Beyindeki   elektriksel   etkinliğin kaydedilmesi ve özelliklerinin tanımlanması konusunda Hans Berger'in çalışmaları kilometre taşı oldu. XIX. yüzyılın sonlarında John Hughlings Jackson hastalan ayrıntılı inceleyerek epilepsinin anlaşılmasını kolaylaştırdı. Jackson epilepsiyi “sinir dokusunun ara sıra gelen düzensiz ve aşırı boşalımı” şeklinde tarif etti. Bu ve benzeri çalışmalar epilepsi üzerindeki sır perdesini yavaş da olsa araladı ve Hipokrat'ın 2400 yıl önce yaptığı açıklamalar doğrulanmaya başladı.

NGAL Nedir

NGAL Nedir

NGAL, proteinlerin lipokalin ailesinin bir üyesidir. Bu grubun üyeleri, küçük ve hidrofobik molekülleri bağlama özelliği olan ve hücre homeostazında rol oynayan ekstraselüler proteinlerdir. NGAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin, human neutrophil lipocalin, lipocalin-2, siderocalin), 178 aminoasit rezidusunden oluşan 25 kd ağırlığında bir proteindir.

NGAL, aktive insan notrofillerinden izole edilmiştir ve dolaşımdaki ana kaynağını notrofiller oluşturmaktadır 8152). Aynı zamanda düşük miktarda böbrek, prostat, solunum ve sindirim yolu epitelinde, barsak epitelinde, adenomlarda, ürotelyal karsınomlarda, meme adenokarsinomunda, ayrıca postpartum uterus dokusu ve ek gıdaya geçiş döneminde meme dokusunda olduğu gibi involusyona uğrayan dokularda da eksprese edildiği gösterilmiştir

Fizyolojik şartlarda, diğer küçük moleküller olan lipokalinler gibi glomerullerden filtre olmakta, tamama yakını proksimal tubuldeki fırçamsı kenarda eksprese olan megalin reseptörleri aracılığıyla absorbe edilmekte ve endositoz ile hücre içine alınmaktadır. Sonuçta, sağlıklı bireylerde idrarda düşük miktarda bulunmaktadır.

Yapılan çalışmalarda, böbrek tubullerinde değişik tipte zararlı stimulasyonlara bağlı saatler içinde NGAL messanger RNA'nın upregule olduğu ve AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ belirteci olarak NGAL'in kullanılabileceği ileri sürülmektedir. Çalışmalar; NGAL'in hem glomeruler, hem de tubuler disfonksiyon durumunda iyi bir tanısal belirteç olduğunu göstermektedir.

NGAL'in böbrek gelişimine etkisi konusunda yapılan in vitro bir çalışmada; arındırılmış NGAL'in sıçan metanefrik mezensiminden elde edilen epitelyal progenitor hücrelere verilmesi ile belirgin bir epitelyal diferansiasyon gözlenmiş ve nefron şekil formasyonunda rol alan glomeruler, proksimal ve distal tubuler hücresel yüzey belirteçlerinin ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir

NGAL'in erişkin böbrek hücreleri üzerinde belirgin bir diferensiasyon ve proliferasyon etkisi gösterilmiştir. NGAL'in toplayıcı kanal hücreleri üzerinde epitelyal büyüme ve tubul benzeri yapıların oluşumunu sağladığı, genetik inaktivasyon durumunda ise epitelyal gelişimin bloke olduğu ve organize olmayan ve kistik yapıların oluştuğu gözlemlenmiştir (158). Günümüzde renal hücreler üzerine büyüme etkisinin mekanizması tam olarak gösterilememekle birlikte, muhtemelen bu etkinin NGAL ile demir bağlayıcı sideroforlar arası etkileşim ve özgül yüzey reseptörleri aracılığıyla olduğu düşünülmektedir.

Fare deneylerinde, NGAL yoksunluğunun kontrol grubuna göre gram (-) bakteri enfeksiyon ve sepsis sıklığında artışa yol açtığı gösterilmiştir. Fizyolojik koşullarda bakteriyel enfeksiyonlarda notrofil aktivasyonuna bağlı NGAL düzeylerinde artış tespit edilmiş olup, antibakteriyel etkisi sayesinde doğal immunitede rol oynadığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, enfektif sürecin eşlik etmediği bazı sistemik hastalıklarda doku hasan sonucu akut faz belirteci olarak arttığı gösterilmiştir. Örneğin; deri, distal ve proksimal hava yolları, intestinal doku epiteli inflamasyonu, adenom ve meme kanseri gibi durumlarda NGAL'in uyarıldığı gösterilmiştir.

Deneysel böbrek hasarında NGAL'in rolü üzerinde yapılan çalışmalardan sonra araştırıcılar, değişik renal patolojilerde NGAL'in bir belirteç olarak kullanılabilirliği konusu üzerinde yoğunlaşmışlardır. Bu durum akut ve kronik renal hasara yol açan patolojiler olarak iki kısım halinde ele alındığında NGAL'in hem glomeruler, hem de tubuler disfonksiyon durumunda iyi bir tanısal belirteç olduğunu göstermektedir.

Prokalsitonin PCT Nedir

Prokalsitonin (PCT) Nedir

Prokalsitonin, 116 aminoasit içeren bir polipeptittir. Moleküler ağırlığı yaklaşık olarak 13 kDa'dur. Aktif kalsitonin tiroid bezinin C hücrelerinde proteolitik enzimlerin etkisi ile prokalsitoninden üretilir

Bakteriyel lipopolisakkarid (LPS)'lerin sistemik dolaşıma PCT sahnımının güçlü bir uyarıcısı olduğu gösterilmiştir. Bu salınım kalsitoninde bir artış ile ilişkili değildir. Uyaranla, PCT plazma seviyeleri 3-4 saat içinde artar, yaklaşık 6 saatte pik yapar ve serumda 24 saatten fazla bu seviyelerde kalır. PCT proteazla yıkılır ve yarılanma ömrü 25-30 saat arasındadır. Buna karşılık bakteriyel uyarı sonrası CRP düzeyleri 12-18 saat arasında yükselir

Prokalsitonin Yüksekliği ve değeri

Prokalsitonin ve CRP gibi akut faz proteinleri benzer yollar ile uyarılır. PCT üretiminin majör kaynağı karaciğer gibi görünmektedir. Bunun için PCT akut faz proteini gibi düşünülebilir. Nijsten ve ark. (148) in vivo olarak IL-6 veya TNF-a'nın verilmesinden sonra PCT üretiminin uyarıldığını ayrıca in vitro olarak TNF-a veya IL-6 ile stimülasyondan sonra karaciğer dokusu tarafından PCT'nin üretildiğini göstermişlerdir.

Sağlıklı kişilerde PCT'nin üretim yeri tiroid dokusu olsa da sepsisli hastalarda esas üretim yeri tam olarak bilinmemektedir. Buna karşın sepsisli hastalarda karaciğer ve akciğerdeki nöroendokrin hücreler PCT'nin tiroid dışı olası üretim yerleridir

Tiroidektomi yapılmış kişilerde kalsitonin üretimi olmamasına karşın bu hastalarda kalsitonin benzeri immun reaktivite görülmesi kalsitonin prekürsörlerinin tiroid dışı üretimini düşündürmektedir. Sepsisli hastalarda PCT gibi kalsitonin prekürsör peptidleri artarken plazma kalsitonin düzeylerinde artış görülmez

En son çalışmalar PCT'nin lenfositlerde in vitro prostaglandin ve tromboksan sentezinin belirgin inhibisyonuna yol açtığını göstermiştir

Burada sorumlu mekanizma siklooksijenaz aktivitesinin inhibisyonu gibi görünmektedir. Eikosanoid sentezinin in vivo inhibisyonu, PCT'nin ciddi bakteriyel enfeksiyonlarda ve sepsiste ulaştığı serum konsantrasyonlarında meydana gelmektedir. (prokalsitonin pdf)

Hastanede yatan hastalardaki bakteriyel enfeksiyon tanısında PCT ve CRP analizinin doğruluğunun değerlendirildiği on iki çalışmayı kapsayan bir metaanalizde, bakterilerin neden olduğu inflamasyonu, enfeksiyon dışı diğer inflamasyonlardan ayırt etmede PCT düzeylerinin CRP düzeylerinden daha duyarlı olduğu bildirilmiştir.

Gönüllü insanlar ile yapılan çalışmalar ve klinik gözlemler bakteriyel lipopolisakkaridin PCT'nin güçlü bir uyaranı olduğunu ortaya koymuştur (149). Sepsisli hastalarda PCT seviyelerindeki artışın, şiddetli enfeksiyonlar inflamatuvar yanıtın derecesiyle ve mortaliteyle ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu nedenle son yıllarda PCT'nin sistemik bakteriyel enfeksiyonun bir markeri olarak kullanılabileceği bildirilmiştir.

Prokalsitoninin enfeksiyon dışı inflamasyonda da yükseldiğini gösteren çok az çalışma vardır. Polikistik över sendromlu kadınlarda yapılan bir çalışmada, prokalsitoninin obeziteyle ilişkili olarak aterosklerozda yükseldiği ve kronik endotelial inflamasyonun bir markeri olarak kullanılabileceği belirtilmiştir.

C Reaktif Protein Nedir

C Reaktif Protein Nedir

C-reaktif protein (CRP) hepatositlerde üretilen ve pek çok stimulustan sorumlu olan akut faz proteinidir. Karaciğer fonksiyonu normal olan kişilerde inflamatuar aktivasyonu gösteren iyi bir parametredir ve serum düzeyi IL-6 ve TNF-a seviyeleri ile ilişkilidir. İnflamasyon, infeksiyon, travmalara yanıt olarak ve sigara içimi, ileri yaş, obezite ve çeşitli kardiyovasküler risk faktörleri ile de serum düzeyi yükselir. Akut hastalıkların seyri sırasında ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de klinikte CRP kullanılmaktadır

C Reaktif Protein Kantitatif

CRP doğal immün sistem üzerinde rol sahibidir, komplemanı aktive eder, Fc reseptörlerine bağlanır ve pek çok patojen için opsonin davranışı sergiler. CRP'nin Fc reseptörlerine bağlanması proinflamatuar sitokinlerin salınımına neden olur

Pek çok çalışma hCRP düzeyindeki yükselmenin kardiyovasküler hastalık gelişimi için yüksek bir risk oluşturduğunu ve bu çalışmaların bir kısmında hCRP ile BMİ arasında pozitif korelasyon olduğunu göstermiştir. Artmış CRP düzeyleri, yağ dokusunda artmış IL-6 yapımına ve bunun salınımına bağlanabilir. IL-6 karaciğerde CRP yapımını uyaran bir proiflamatuar sitokindir. BMİ artışı ile CRP düzeyi artışının nedeni tam olarak bilinmemekle beraber çeşitli açıklamalar yapılabilir. İlki; obezlerde kronik hastalık riskinde artış fazladır ve buna bağlı plazma CRP düzeyi artmaktadır. Örneğin, kardiyovasküler hastalık, kanser, diyabet ve çeşitli kronik hastalık durumlarında CRP artmaktadır. İkincisi; subklinik hastalıklara sekonder olarak plazma CRP seviyeleri artmış olabilir. Üçüncüsü; obezite, inflamatuar bir komponent olarak tarif edilebilir ve burada gelişen inflamasyona bağlı olarak CRP yükselmektedir.

Visser ve ark. genç erişkinlerde artmış BMİ değerlerinin artmış CRP düzeyleri ile birlikte olduğunu göstermiştir. Buda kilolu ve obez kişilerde düşük dereceli bir sistemik inflamasyon varlığının göstergesidir. Obezite ile yükselmiş CRP düzeyi arasında belirgin bir ilişki saptamışlardır.

Bunun da artmış yağ dokusu tarafından sentez edilen IL-6 düzeyi ile ilişkili olduğunu öne sürmüşlerdir. Özet olarak obezlerde CRP düzeyinin artması morbiditeyi ve mortaliteyi arttıran bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Vaspin Nedir

Vaspin Nedir

Serin proteaz inhibitör ailesinin bir üyesi olan vaspin, son yıllarda keşfedilen ve visseral yağ dokusundan salınan bir adipositokindir. Vaspin ilk olarak abdominal obezite, insülin direnci, hipertansiyon ve dislipidemi ile karakterize tip 2 DM'lu hayvan modelleri olan Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty (OLETF) kobaylarından izole edilmiştir.

Vaspin etkisi diğer sistemlerde iyileştirici ve koruyucu etkisi a-1 antitripsin ile nötrofil elastaz arasındaki etkiye benzerdir, a-1 antitripsin karaciğerden salınan akut faz proteinidir ve inflamasyon esnasında artarak hedef organlarda doku hasarına neden olan nötrofil elastazı inhibe eder.

Vaspin temel olarak yağ hücresini etkiler ve stromal endotelyal hücreler üzerine parakrin bir etkiye sahip olabileceği düşünülmektedir. Human vaspin uygulamasının beyaz yağ dokusu, karaciğer ve iskelet kasını içeren  çeşitli    dokulardaki    gen    ekspresyonu    üzerine    etkileri,    henüz bilinmemesine rağmen beyaz yağ dokusunun, vaspin için majör hedef organ olduğunu işaret etmektedir (139). Youn B.S. ve ark. (140) yaptıkları deneysel çalışmada vaspin mRNA ekspresyonunun 6 haftalık zayıf Long-Evans Tokushima Otsuka (LETO) kobaylarında ve obez OLETF kobaylarının cilt altı yağ dokusu, kahverengi yağ dokusu ve diğer dokularda varolmadığını saptamışlardır. Vaspin serum seviyeleri 30 haftalık OLETF kobaylarında LETO kobaylarına kıyasla daha yüksek bulunmuştur (140). Serum vaspin seviyelerinin OLETF kobaylarında şiddetli hipergliseminin geliştiği 50. haftada azaldığını ancak insülin ve pioglitazone tedavilerinin uygulanmasıyla artış gösterdiğini gözlemlemişlerdir (140). Sonuç olarak vaspin ekspresyonunun diabetin kötüleşmesi ve kilo kaybı ile azaldığı ve serum vaspin seviyelerinin insülin veya pioglitazone tedavisiyle normale döndüğünü ifade etmişlerdir (140). Bu gözlemler vaspinin beyaz yağ dokusu üzerinde insülin duyarlaştırıcı etkisi olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada ayrıca normal glukoz toleranslıların obez alt grubunda hem viseral hem subkutanöz beyaz yağ dokusunda vaspin mRNA tespit etmişler ve visseral vaspin ekspresyonunun anlamlı olarak BMI, vücut yağ yüzdesi ve iki saatlik oral glukoz tolerans testi sonrası plazma glukozu ile korele olduğunu saptamışlardır (140). Zayıf kişilerde ise kilo fazlalığı olan ve obez kişilere kıyasla anlamlı derecede düşük serum vaspin seviyelerinin olduğunu tespit etmişlerdir.

Vaspinin, obezlerde artış gösteren leptin, resistin ve TNF-a ekspresyonunu baskıladığı, obezlerde azalan adiponektin ekspresyonunu ise stimüle ettiği yönünde çalışmalar vardır(141). Bu yöndeki çalışmalarla bağlantılı olarak vaspinin, obezite ve MS'le ilişkisinin olabileceği düşünülmektedir (141). Vaspin obez kobaylara uygulanmış ve anlamlı olarak insülin duyarlılığı ve glukoz toleransını arttırdığı görülmüştür. Vaspinin invitro 3T3-L1 hücre kültürüne eklenmesi veya zayıf kobaylara uygulanmasının glukoz alımı veya toleransını değiştirmediği görülmüştür (141). Vaspin artışının obezitede ve insülin direncinde artış gösteren, henüz tanımlanmamış olan birtakım proteazları antagonize ederek kompansatuvar bir sorumluluğu  olduğunu  ve  diğer  bir deyişle  vaspin   artışının   insülin direncine karşı defansif bir rol üstlendiği düşünülmektedir.

Kalp Yetmezliginde Apelin

Kalp Yetmezliğinde Apelin / APJ

Plazma apelin düzeyleri kalp yetmezliğinin erken safhalarında artarken, ileri evre kalp yetmezliklerinde normal sağlıklı bireylerdeki seviyelere indiği gösterilmiştir (132). Foldes ve ark. (132) idiyopatik dilate kardiyomiyopati veya iskemik kalp hastalığı olan hastaların sol ventrikül miyokardında apelin mRNA içeriğinin arttığını göstermiştir. Aynı çalışmada kalp yetmezliği olan hastalarda sağlıklı bireylere göre APJ mRNA düzeyinin daha düşük olduğu gösterilmiştir (132). Bu durum, bir yandan kalp yetmezliğinin erken safhalarında miyokardiyal apelin sentezinin artarak miyokard kontraktilitesinin arttırılma çabası olmasının yanında APJ reseptörlerinde ligand (apelin) artışına bağlı bir azalma gerçekleştiği şeklinde yorumlanabilir.

Apelin ve Su-Elektrolit Dengesi

Hipotalamusta oksitosin ve vazopressinin sentez edildiği bölgeler olan supraoptik ve paraventriküler nükleuslarda aşırı miktarda apelin ve APJ reseptörünün tespit edilmesi, apelinin su dengesinin düzenlenmesinde de rolü olduğunu düşündürmüştür. Fizyolojik şartlarda hipotalamik apelinin ADH salınımını inhibe ederken, sıvı kısıtlanması durumunda ise bu etkinin apelin salınımını azaltarak ortadan kalktığı düşünülmektedir.

Adipokin Olarak Apelin

Yapılan son çalışmalarda apelin mRNA ve proteini farelerin ve insanların subkutan yağ dokusundaki adipositlerde ve vasküler stromal parçalarında tespit edilmiştir (134). Farelerin intraabdominal ve subkutan yağ dokusundaki apelin düzeyi benzer olup daha çok beyaz yağ dokusunda bulunduğu gösterilmiştir (134). Yağ dokusundaki apelin ekspresyonu çeşitli obez fare modellerinde de çalışılmıştır. Yağdan zengin diyetle besleme, FVB/n farelerde (diyete bağlı obeziteye dirençli) veya AR-TG farelerde (yüksek yağlı diyet ile obezite gelişen ancak normoglisemik ve normoinsülinemik kalan) apelin ekspresyonunda değişikliğe neden olmamıştır (134). Buna karşın, C57BL6/J farelerde (obez, hiperinsülinemik ve hiperglisemik) yüksek yağlı diyet ile besleme apelin düzeylerinde belirgin artışa yol açmıştır. Bu bilgiler yağ dokusu artışı ile meydana gelen apelin sentezinde insülinin önemli rol oynadığına işaret etmektedir. Plazma apelin düzeyi zayıf farelere nazaran şişman farelerde 2- 4 kat daha fazladır ki bu durum adipoz dokunun plazma apelin düzeyi için aşikâr bir kaynak olduğunu düşündürmektedir. Farelerdeki 24 saatlik açlık sonrasında plazma insülin düzeyi azalmakta ve buna paralel olarak adipoz dokuda apelin ekspresyonu da azalmakta, böylece plazma apelin düzeyi de düşmektedir . Beslenme sonrasında ise, plazma apelin düzeyi ve adipoz doku apelin mRNA seviyesi tekrar normal beslenen hayvanlardaki düzeylere dönmektedir. Daha sonraki çalışmalarda da streptozotosine bağlı diyabetes mellitus gelişen farelerde azalmış apelin ekspresyonu insülinin yağ dokusunda apelin ekspresyonunu düzenlediğini desteklemektedir. Ek olarak, tek doz insülin uygulamasının da adipositlerde apelin mRNA düzeyini arttırdığı gösterilmiştir. Yirmibeş morbid obez (BMI: 48±1) olguda ise plazma apelin düzeyi zayıf insanlara göre 5 kat daha fazla bulunmuştur . Bu bilgiler apelinin adipoz dokudan kontrollü bir şekilde önemli miktarlarda salınan yeni bir adipokin olduğuna işaret etmektedir.

Apelin Nedir Apelin Kan Basinci

Apelin Nedir, Apelin Kan Basinci

Apelin "orphan" reseptör olan APJ'nin endojen ligandı olup, ilk olarak sığır mide özsuyundan elde edilmiştir. 1993 yılında 0'Dowd ve ark. anjiotensin reseptör tip-1 genine birçok sekansta benzeyen yeni bir gen bulmuşlardır. 1998 yılında Tatemoto ve ark. (127) sığır midesi özsuyunda buldukları bir maddenin APJ reseptörünü aktive ettiğini tespit etmiş ve peptid yapıdaki bu maddeyi apelin olarak isimlendirmiştir. Sonraki dönemde apelinin santral sinir sistemi başta olmak üzere kalp, akciğer, meme dokusu gibi birçok periferik organda sentezlendiği veya reseptörünün bulunduğu belirtilmiştir.

Birçok memelide (sıçan, fare, insan vb.) salınan preproapelinin sekansları yüksek düzeyde benzerdir. Sentezlenen preproapelin daha sonra postranslasyonel mekanizmalarla daha kısa fakat aktif peptidlere ayrılmaktadır ki bunlar apelin 12, 13, 16, 17, 19 ve 36 olarak isimlendirilmektedir. Yapılan çalışmalarda bu peptidlerden aminoasit dizisi kısa olanların biyolojik olarak daha aktif olduğu bildirilmişse de sonraki çalışmalarda apelin 36'nın da apelin 12 ve 13 kadar aktif olduğu gösterilmiştir

Apelinin Kan Basıncı ve Vasküler Tonus Üzerine Etkisi

Sıçanlarda 10 nmol/kg dozunda intravenöz olarak uygulanan apelin kısa sürede (1dk) ortalama arteyel basınçta bir düşüşe yol açmaktadır. Bu etki geçici bir etki olup 3-4 dakika sürmektedir. Gelişen hipotansiyon bilinçli ve anestezi yapılmamış hayvanlarda kalp hızında hafif bir artışa yol açmaktadır. Apelinle indüklenmiş olan taşikardi baroreseptör refleksin etkisi ile ortaya çıkan sempatik sinir sisteminin stimülasyonu yoluyla olmaktadır . İn vivo çalışmalarda apelinin kalsiyum antagonistlerinden, hidralazinden, isoprenalinden ve nitrogliserinden çok daha etkili olduğu tespit edilmiştir. Apelin kan basıncını periferik arterlerden ziyade çoğunlukla periferik venleri dilate edip, ön yükü azaltarak düşürmektedir.

Apelinin hipotansif etkisi endotel kaynaklı nitrik oksit aracılığıyla olmaktadır. Bunun yanında apelin de nitrik oksit metabolitlerinin plazma düzeyini arttırmaktadır. Fare endotel kültürlerinde apelinin endotel kaynaklı nitrik oksit sentetaz enziminin fosforilasyonunu arttırdığı tespit edilmiştir (130). Ancak buna karĢıt olarak apelinin sağlam endotel dokusunda nitrik oksit bağımlı vazodilatasyon yaparken, hasarlı endotelde endotelden bağımsız, direkt düz kas hücreleri üzerinden vazokonstrüksiyon yapmaktadır (130). APJ reseptörü bulunmayan transgenik farelerde (APJ-/-) bazal tansiyon değerleri ve kalp hızı diğerlerindeki gibi normal olsa da, apelin-13 normal farelerde tansiyonu düĢürürken APJ-/- olan farelerde tansiyon düĢürücü etkisi olmadığı anlaşılmıştır.

Buradan da APJ reseptörlerinin apelinin hipotansif etkisine yardımcı olduğu sonucu ortaya çıkmaktadır.

Endotelyal Disfonksiyon Nedir

Endotelyal Disfonksiyon Nedir

Klinik ve deneysel veriler sistemik inflamasyon ve endotelyal disfonksiyon arasında bir bağlantı olduğunu desteklemiştir.

Bozulmuş endotel fonksiyonu aterosklerotik proçesi belirlemede erken bir markır olarak kullanılabilir. İnflamatuar sitokinler damar duvarı boyunca olan aterosklerotik plak oluşumunda önemlidir. Sigara içme, obezite, hipertansiyon, diyabet, fiziksel inaktivite ve hiperkolesterolemi aterojenik risk faktörlerini oluşturur. Kronik inflamatuvar bir hastalık olan endotelyal disfonksiyon aterosklerozun erken bir evresi olarak kabul edilir. Kronik inflamasyon ateroskleroza yardımcı olan majör bir faktördür ve aterosklerotik hastalığı olan hastalarda çeşitli inflamasyon markırları olan fibrinoliz ve koagülasyon artmış bir şekilde bulunmuştu. Vasküler hemostaz için endotel hücreleri son derece önemlidir.

Endotel disfonksiyonu için geçici bağımsız bir risk faktörü olan yükselmiş CRP seviyesi inflamasyonun sistemik markın olarak aterosklerotik hastalıkların progresyonu ile ilişkilendirilmesinde önemli ipucu sağlayabilir. Bu nedenle CRP riskli genel populasyonda KVH riskini belirlemede önerilmektedir. Düşük derecede inflamasyona azalmış endojen NO biyoyararlanımının eşlik ettiğini göstermektedir. Bu veriler inflamasyon markırlarının bilinen risk faktörleri dışında klinik ve subklinik kardiyovaskuler hastalık riskini belirlemede bağımsız bir belirleyici olabileceğini kanıtlamıştır.