Femoroasetabular Impingement Nedir

Femoroasetabular İmpingement Nedir

Kalça Femoroasetabular İmpingement (FAİ) son yıllarda tanımlanmış olup her yaş grubunda kalça ağrısına ve erken osteoartrite neden olan klinik ve patolojik bir durumdur. FAİ’deki asıl neden femur proksimalindeki ve asetabulumdaki anatomik anormalliklerdir. Kavramsal model olarak FAİ, kıkırdak harabiyeti, labral yırtık, ilerleyici OA gelişimiyle sonuçlanan, kalça eklem hareket açıklığının sonunda, özellikle fleksiyonda, femur ile asetabular halka arasında anormal teması içerir. Anormal temasın temeli femur, asetabulum veya her ikisi ile ilişkili anomaliler olabilir. FAİ’de klinik bulgu ön kasık ağrısıdır ve kalça fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyonunda hareket kısıtlılığı görülür.

Femur proksimalinin anormal biçimli veya oryantasyonlu olması, asetabulumun oryantasyonunun anormal olması ve hipermobilite gibi nedenlerin ikisi veya üçünün bir arada bulunması FAİ için yeterli nedenlerdir. FAİ esas olarak kalça ekleminin anteriorunda görülmekle beraber, kalça ekleminin diğer lokalizasyonlarındada görülebilmektedir. Ancak günlük hayatta defalarca fleksiyona maruz kalan kalça ekleminde FAİ daha çok anteriorda görülür.

Femoroasetabular İmpingement Patomekanizması

Osteoartritin artiküler kıkırdak ve subkondral kemikte normalin üzerinde anormal aksiyal yüklenmeden kaynaklandığı düşünülür. Bu nedenle, ilk olarak asetabulum, femoral baş veya her ikisinin ağırlık taşıyan bölgelerinde eklem hasarı olması beklenir. FAİ total kalça artroplastisi sonrasında fark edilebilir. Gelişimsel kalça displazisi, kaymış femoral baş epifizi, Legg-Calve-Perthes hastalığı veya posttravmatik deformite gibi femoral baş-boyun kavşağı ve asetabulum arasında uyumsuzluk olan anormal kalça anatomisine sahip hastalarda oluştuğu bilinir. Son yıllarda, daha önce kalça hastalığı olmayan hastalarda FAİ saptanmıştır.

FAİ normal anatomideki varyasyonlara veya tanımlanmamış gelişimsel anomalilere sekonder oluşabilir. Proksimal femoral ve asetabular anatomideki bu varyasyonlar FAİ’ye neden olabilir. Femoral baş ve boyun ve asetabulumun anatomik konfigürasyonu kalça hareketi sırasında eklem rahatlığı sağlar. Femoral baş-boyun offset’inin kaybolması veya asetabulumun aşırı yer kaplaması femoral boyun ve asetabulum arasındaki eklem rahatlığının azalmasına neden olur. Sonuç olarak, terminal hareket sırasında asetabular labrum veya komşu artiküler kıkırdak lezyonlarına neden olan asetabulum ve labruma karşı femoral boyun impingementi oluşur. Femoral baş-boyun kavşağı ve asetabulumdaki gizli anatomik anormalliklerin saptanması cerrahi planlama için önemlidir, çünkü tek başına artroskopik labral veya kondral debridman sadece FAİ’ye bağlı sekonder hasar alanına yöneliktir ve tabanda yatan temel nedeni değiştirmez. Böylece erken labral ve kondral lezyonlar osteoartrite progrese olabilir.

Kalca Eklemi Anatomisi

Kalça Eklemi Anatomisi

Kalça eklemi, femur üst ucu ile os coxae tarafından oluşturulan sferoid tipli sinoviyal bir eklemdir. Enarthrosis sferica” grubu eklemlerde yer almaktadır. Gövdeyi alt ekstremiteye bağlar multiaksiyel bir eklemdir. Her planda hareket ve rotasyona izin verir.

Os coxae; ilium, iskium ve pubis adı verilen üç kemiğin birleşmesinden oluşur. Os ilium kalça kemiğinin en geniş parçasıdır ve acetabulumun 2/5’ni oluşturur. Os ischium corpus ve ramus olarak iki parçaya ayrılır. Corpus ischii, acetabulumun yapısına katılır ve acetabulumun 2/5’ni oluşturur. Os pubis ise acetabulumun 1/5’ni oluşturur. Os coxae’da femur başıyla sferik bir uyum oluşturan ve onu içine alan bölüme asetabulum denir.

Asetabulum aşağı kısmındaki çentiğe “incisura acetabuli” adı verilir ve arasında “ligamentum transversum asetabuli” isimli ligaman bulunur.

Asetabulumun sadece yarımay şeklindeki hiyalin kıkırdakla örtülü olan, açıklığı aşağıya bakan yarım ay şeklindeki yapıya fascies lunatae adı verilir ve bu yapı esas eklem yüzünü oluşturur. Femur başı ile ilişkide olan ve vücut ağırlığını femur başına aktaran kesim burasıdır. Bu yarım ay şeklindeki kıkırdak doku ile çevrili asetabulumun orta kısmına fossa asetabuli denir. Fossa asetabuli kıkırdağı olmayan kemik yapısı ince ve içi yağ dokusu ile dolu bir çukurdur.

Asetabulum kenarları 5-6mm’lik fibröz kıkırdaktan oluşan bir halka ile çevrelenmiştir. Bu halka labrum asetabulare adını almakta olup asetabulum alt bölümünde bulunan incisura asetabuli üzerinden atlar ve çukuru her taraftan çevreler, labrum sayesinde asetabulum derinleşir ve femur üst eklem yüzünün yarısından fazlasını içine alabilecek duruma gelir. Bundan dolayı kalçanın yerinden çıkmasına karşı çıkacak bir negatif basınç oluşur.

Asetabular yüzey sagittal düzlemde, 40 derece posterior, transvers düzlemde ise 60 derece laterale dönüktür.

Eklem kapsülü yukarıda asetabulum kemik kenarına yapışır ve böylece labrum asetabulare ve ligamentum transversum eklem boşluğu içinde kalır. Femoral tarafta ise önde, arkaya göre daha distalde olmak üzere femur boynuna yapışır. Yani kapsülün, fibröz tabakası önde büyük trokanter ve linea intertrokanterika üzerine, arkada krista intertrokanterika’nın 1,5 cm kadar iç tarafına yapışır.

Üç major ligament kalça eklemi kapsülünü çevreler. Ön bağ (Ligamentum İliofemorale) : Bertin bağı olarak da bilinen bu bağ tuberculum iliacum’dan başlar ve yelpaze şeklinde açılarak aşağıya ve dışa doğru uzanır. Linea intertrokanterika’ ya yapışarak sonlanır. Bu bağ vücudun en güçlü bağı olup 300 kg’a kadar ağırlık kaldırabilir. Bertin bağı genel olarak femur ve pelvisin fazla arkaya gitmesine engel olur. İç yan bağ (Ligamentum Pubofemorale) ramus superior ossis pubis ve crista obturatoria anteriordan başlar ve demetler şeklinde aşağıya, dışa ve biraz daha arkaya doğru giderek küçük trokanter önündeki çukura yapışır. Bu bağ uyluğun ekstansiyon hareketlerinden başka, aşırı abdüksiyon hareketlerini de frenler ve femur başını iç yandan destekler. Arka bağ (Ligamentum iskiofemorale ) tuber ishiadicum yakınlarından başladıktan sonra ondan ayrılan demetler önde yatay durumda dışa doğru, sonra yukarıya ve öne doğru uzanıp spiral şeklinde bükülerek femur üst ucunun ön tarafına çıkarak burada iliofemoral bağın üst demetleri ile birlikte “linea intertrokanterika”nın üst bölümüne yapışırlar. Bu bağında bazı demetleri kapsüle yapışarak sonlanırlar. Bu bağda femurun aşırı arkaya gitmesine engel olduğu gibi aynı zamanda içe rotasyon hareketlerini de frenler.

Kalca Eklemi Embriyolojisi

Kalça Eklemi Embriyolojisi

İntrauterin hayat başlangıç, embriyolojik ve fötal dönem olmak üzere 3 bölüme ayrılmıştır. Başlangıç dönemi, fertilizasyondan sonraki 2 hafta içinde ovumun endometriuma implante olduğu dönem (ovüler faz) olarak bilinen dönemdir

Embriyolojik dönem 2. haftadan 8. hafta sonuna kadar olan dönemdir. Bu dönemde farklılaşmış olan yapılar büyüme ve olgunlaşma ile özellik kazanırlar. Dört haftalık bir embriyo 5mm boyunda olup peritonel kavitenin proksimal ve distalinde anterolateral yönde bir çıkıntı oluşur. Gelişme kraniokaudal yöndedir.

Kalça ekleminin gelişimi, gestasyonun yaklaşık 7. haftasında mezenşimden farklılaşan primitif tomurcuğun ortaya çıkması ile başlar. Gestasyonun 11. Haftasında bu primitif hücrelerin tamamen farklılaşması sonucu femur başı ve asetabulumun kıkırdak yapısı tamamlanır.

İntrauterin yaşamın 4. haftasında embriyo 5mm. uzunluğa ulaşır ve ekstremite kıvrımları belirmeye başlar. Gelişim, kraniokaudal yönde olur. Alt ekstremite tomurcuğunun proksimal ve santral kısımlarında hücreden zengin blastem oluşur. Bu, kalça ekleminin kıkırdak taslağını oluşturacak ilk safhadır. 8. haftanın sonunda asetabulum erken kıkırdak modeli oluşur. Femur ise primitif kondroblastların farklılaşması sonucu oluşur. 11. haftada, femur başı küresel olarak biçimlenmiş ve primitif trokanter majus tamamen oluşmuştur.

Femoral anteversiyon 5-10° olup, asetabular anteversiyon yaklaşık 40° dir. Eklem kapsülü, ligamentum teres, glenoid labrum, transvers asetabular ligaman bu aşamada iyi tanımlanan yapılardır. 11. haftada femur başı 2 mm. çapındadır. Bu aşamada alt ekstremite fleksiyon, addüksiyon ve dışa rotasyon pozisyonundadır. 10-11. haftadaki damarlanma ve sinir dağılımı erişkindekine benzemektedir. 16. haftada fetus 10 cm. uzunluğa ulaşır ve ekstremiteler de uzadığı için, diz ve kalçalar daha da fleksiyona gider. Birçok olguda sol bacağın sağ bacak üzerine bindiği gözlenmiştir. Bu nedenle torsiyonel problemlerin çoğu sol tarafta oluşur. Bu dönemde femur başının çapı 4 mm.’ dir; trokanter major iyice gelişmiş ve kendisine yapışan abduktör adaleler ile fonksiyon görecek konuma gelmiştir.

Femur başı 6. ayın sonuna kadar kıkırdak yapısını korur, ancak bu aşamadan sonra kemikleşme (ossifikasyon) başlar. Femur boyun-diafiz açısı yaklaşık 130° dir ve fetal dönemin sonuna kadar bu derecede sabit kalır. Femoral anteversiyon fetal dönemin ilk yarısına kadar -4° den +11° ye kadar farklılık gösterir. Femoral anteversiyon fetal yaşamın 2. yarısında gelişmeye başlar ve doğumda 35° ye ulaşır.

Badgeley’e göre femoral torsiyon ekstremite tomurcuğunun içe rotasyonu sonucu oluşmaktadır. Anteversiyon derecesi, ekstremitenin uterus içindeki pozisyonu ile doğrudan bağlantılıdır. Asetabular derinlik, femur başının büyüklüğü ile doğrudan ilişkilidir. Fetal dönemde, femoral anteversiyon derecesi ile gelişimsel kalça displazisi arasında bağlantı bulunamazken, asetabulumun derinliği ve hipoplazisi ile kalça displazisi arasında kesin bir ilişki vardır.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com