Obstruktif Uyku Apne Sendromu ve Koroner Arter Hastaligi

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Koroner Arter Hastalığı

Obstrüktif uyku apne sendromunda kardiyovasküler hastalık morbidite ve mortalitesinin arttığını gösteren çalışmaların çoğu kesitsel, retrospektif ve kısa izlem sürelidir. Önemli bir diğer nokta OUAS hastalarında kardiyovasküler hastalık için ana risk faktörlerinin (obezite, hipertansiyon vb) sıkça bulunmasıdır. Dolayısıyla, OUAS ve kardiyovasküler hastalık ilişkisinin nedenselliğine şüphe duyulmaktadır.

Obstrüktif uyku apne sendromu ile ateroskleroz ilişkisi için obesite, yaş, erkek cinsiyet, metabolik sendrom, sigara gibi pek çok risk faktörü ortaktır. Obstrüktif uyku apne sendromunun kalıcı arteriyel hipertansiyona yol açtığı konusunda genel bir uzlaşma vardır (65) ve bunun da ateroskleroz için bir risk faktörü olduğu açıktır. Ayrıca, OUAS sendromunda serum CRP, fibrinojen ve IL-6 düzeylerinde ve insulin direncinde artış olduğu ve bunların da her birinin ateroskleroz için risk faktörü olduğu bilinmektedir. Nazal sürekli pozitif hava basıncı (CPAP) tedavisiyle tedavi edilenlerde kan basıncında, CRP ve IL-6 düzeylerinde ve insulin direncinde düşmeler de sağlanmaktadır. Son yıllarda, OUAS sendromunun eş zamanlı bulunan kardiyovasküler risk faktörlerinden bağımsız olarak ateroskleroza yol açabileceğine dair kanıtlar artmaktadır. Obstiktif uyku apne sendromunda oluşan hipoksinin oksidatif stres nedeniyle endotel disfonksiyonuna ve LDL oksidasyonuna yol açtığına dair ciddi veriler vardır.

Obstrüktif uyku apne sendromunda ani hemodinamik değişiklikler miyokard oksijen tüketimini belirgin bir şekilde artırırken, hipoksemi, sorunu daha da büyütmektedir. Sempatik tonusta artış trombosit kümeleşmesi ve fibrinolizde bozulmaya yol açabilir. Bu mantıklı görünen hipotezlere rağmen, OUAS sendromu ile Mİ arasında neden sonuç ilişkisini açıklayabilen az sayıda çalışma vardır. Çalışma populasyonları genellikle, OUAS sendromu hastalarını bulmak zor olduğu için horlama kriteri ile oluşturulmaktadır.

Obstruktif Uyku Apne Sendromu ve Aritmiler

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Aritmiler

Obstrüktif uyku apne sendromu hastalarında bradiaritmi ve taşiaritmilere neden olabilecek pek çok otonomik değişiklik söz konusudur. Apne başlangıcında vagal tonus baskın olup apne epizodunun sonunda uyanma ile sempatik sinir sistemi aktivitesinde artış gözlenir. Otonomik değişiklikler yanında OUAS hastalarında izlenen intratorasik basınç değişikliklerine bağlı olarak gelişen miyokardiyal stres de potansiyel olarak aritmoj eniktir.

Obstrüktif uyku apnesi ile ilişkili olarak en sık gözlenen aritmi kalp hızında görülen döngüsel varyasyondur. Bu varyasyon apne sırasında progresif bradikardi gelişimi ve apne dönemi sonunda solunumun sağlanması ile taşikardi gelişimi ile karakterizedir. Bradikardi apnenin başlangıcı ile başlar ve derecesi hipoksinin derecesi ile ilişkilidir. Apne sırasında gözlenen bu döngüsel varyasyonun nedeni hipoksi ve otonomik tonustaki değişikliklerdir.

Apne sırasında 2 saniyeye kadar uzayan sinüs duraklamalarına sıkça rastlanmaktadır. Bununla birlikte OUAS hastalarının %10’una yakın bir kesiminde uyku sırasında geçici kalp blokları geliştiği bildirilmiştir. Obstrüktif uyku apne sendromu olan kalp yetmezliği hastalarında yüksek oranda ventriküler ektopik atımlar da gözlenmektedir. Obstrüktif uyku apnesinin CPAP ile tedavisi ile bradiaritmi ve ektopik atımların sıklığında belirgin azalma olduğu gösterilmiştir.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ile ilişkili olarak atriyal fibrilasyon gibi sürekli taşiaritmiler de gelişebilir. Mooe ve ark. , koroner by-pass cerrahisi sonrasında AF gelişimi için OUAS varlığının bağımsız bir risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir. Kanagala ve ark. tedavi edilmeyen obstrüktif uyku apnesi olan hastaların başarılı kardiyoversiyon sonrası AF rekürrensi açısından uyku apnesi olmayan gruba göre daha fazla risk altında olduklarını bildirmişlerdir. Yakın zamanlarda yayınlanan bir çalışmada, Gami ve ark. obstrüktif uyku apnesi olan hastaların, AF gelişimi açısından kontrol grubuna göre 2.19 kat risk altında oldukları hesaplanmıştır. AF ve obstrüktif uyku apnesi arasında saptanan bu güçlü ilişkiden dolayı obez veya hipertansif AF hastalarının obstrüktif uyku apnesi varlığı açısından araştırılması önerilmiştir.

Atriyal aritmilerin aksine altta yatan kardiyak veya pulmoner komorbiditesi olmayan obstrüktif uyku apnesi hastaları üzerinde yapılan çalışmalarda uyku apnesi ve ventriküler aritmi gelişimi arasında kuvvetli bir ilişki saptanamamıştır.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Pulmoner Hipertansiyon

Obstrüktif uyku apne sendromu hastalarında obstrüktif apneler sırasında izlenen akut pulmoner hemodinamik değişikliklerin kronik pulmoner hipertansiyon gelişimi üzerine olan etkilerini inceleyen çalışmaların çoğunda hafif-orta düzeydeki pulmoner hipertansiyon prevelansının arttığı gösterilmiştir. Pulmoner hipertansiyon gelişiminin noktürnal desaturasyon düzeyi ile ilişkili olduğu gözlenirken, pulmoner hipertansiyon şiddeti ile AHİ düzeyleri arasında korelasyon saptanamamıştır.

Obstruktif Uyku Apne Sendromu ve Kalp Yetmezligi

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Kalp Yetmezliği

Obstrüktif uyku apnesi kalp yetmezliği hastalarında sık rastlanan bir bulgudur. Javaheri ve ark. 81 erkek kalp yetmezliği hastasına polisomnografi yapmışlar ve hastaların %11’inde OUAS olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada kalp yetmezliği hastalarının %40’ında santral uyku apnesi varlığı gösterilmiştir. Santral uyku apnesinde obstrüktif uyku apnesinden farklı olarak apne sırasında soluma çabası yoktur ve apneyi hiperventilasyon izler. Kalp yetmezliği hastalarında gözlenen peryodik solunumun mekanizmaları arasında artan kemorefleks sensitivitesi, hipokapni ve özellikle uyku esnasında izlenen kararsız solunum kontrolu yer almaktadır. Kalp yetmezliği hastalarında hem santral hem de obstrüktif uyku apnesi bulunabilir. Bir çalışmada kalp yetmezliği hastalarında uyku başlangıcında obstrüktif tip apne episodlarının gözlendiği, ilerleyen süre içinde arteriyel karbondioksit seviyelerinin apneik eşik değer altına inmesi ile obstrüktif epizodların santral apne epizodlarına ilerlediği bildirilmiştir.

Kalp yetmezliği hastalarında uyku ile ilişkili solunum problemlerinin tanınması hastaların prognozları hakkında fikir vermesinin yanında potansiyel ek tedavi seçeneklerinin de ortaya konmasında yardımcıdır. Kalp yetmezliğinde AHİ’nin 30’un üzerinde saptanmasının NYHA fonksiyonel sınıflama sistemi ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan daha güçlü şekilde mortaliteyi öngördürdüğü bildirilmiştir. Kalp yetmezliği hastalarında OUAS’ın CPAP ile tedavisinin yaşam kalitesini artırdığı gösterilmiş olmakla birlikte tedavinin mortalite üzerine etkisi hakkında henüz yeterli veri bulunmamaktadır.

Obstrüktif uyku apne hastalarınde artan AHİ değerleri ile birlikte, hem sistolik hem de diyastolik disfonksiyon geliştiğini öne süren ekokardiyografik çalışmalar bulunmaktadır. Bu gözlemlerin altında yatan potansiyel mekanizmalar arasında hipoksinin etkisi ve obstrüktif apneye eşlik eden tekrarlayan intratorasik basınç değişiklikleri sayılabilir. Negatif intratorasik basınç sol ventrikül ardyükünü artırır ve sol ventrikül relaksasyonunu bozar. Kardiyak kontraktilitede azalma ve diyastol ve sistol-sonu hacimlerde artma gözlenir. Hipoksinin kendisi de enerji bağımlı işlemler olan miyosit kontraksiyonu ve relaksasyonunu baskılayabilir. Hipoksi ve uyanma tarafından uyarılan sempatik aktivite de taşikardi ve periferik vazokonstriksiyona neden olarak ventriküler ardyük artışına neden olabilir.

Obstruktif Uyku Apne Sendromu ve Hipertansiyon

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Hipertansiyon

Obstrüktif uyku apne sendromu ve hipertansiyon arasındaki ilişki, bir seri toplum bazlı çalışmalar ile hipertansiyon ve uyku bozuklukları kliniklerine başvuran hastalar üzerinde yapılan gözlemsel çalışmalarda ortaya konmuştur. Obstrüktif uyku apne sendromu’nun gece uykusu sırasında kan basıncını akut şekilde yükseltme yeteneği çoğunlukla 24 saatlik dönemde “non-dipper” bir kan basıncı seyriyle sonuçlanır. Nondipper Hipertansif hastalarda OUAS prevalansı çok yüksek bulunmuştur.

Bu güne kadar OUAS’ın doğal seyri ve eşlik eden hipertansiyon insidansı konusunda yapılmış en geniş araştırma, 709 olgunun 4 yıl, 184 olgunun 8 yıl takip edildiği Wisconsin Uyku Grubu Çalışmasıdır (39). Bu çalışmada, izlemde hipertansiyon gelişmesi için saptanan odds oranları, başlangıç AHİ değeri <5 15="" 5="" aras="" ile="" ve="">15 olanlar için sırasıyla; 1.42, 2.03 ve 2.89 olarak bildirilmiştir.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve hipertansiyon arasındaki ilişki konusunda yeni kanıtlar, Duran ve ark. (40)’nın gerçekleştirdikleri bir çalışmadan gelmiştir. Yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi ve sigara/alkol kullanım alışkanlıklarındaki farklılıklar gözetildikten sonra hipertansiyon ile olan ilişkisi gösterilmiştir. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu şüphesiyle uyku kliniğine başvurmuş, Yaşları 20-85 arasında olan, toplam 2677 yetişkinin polisomnografi ile incelendiği bir çalışmada yaş ve cinsiyetin etkisi dışlanarak yapılan çok değişkenli regresyon analizlerinde AHİ, diyastolik ve sistolik kan basıncıyla anlamlı şekilde ilişkili bulunmuştur

Logan ve arkadaşları’nın ilaca dirençli hipertansiyonu olan yetişkin hastalarda yaptıkları OUAS prevalansı çalışmasıdır. Çalışmada 41 olgu polisomnografi ve 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı monitorizasyonu ile incelenmiş olup OUAS prevalansı erkeklerde %96, kadınlarda %65 oranında bildirilmiştir. Bu hastalardaki olağanüstü yüksek OUAS prevelansı sendromun ilaca dirençli hipertansiyon patogenezindeki potansiyel rolünü desteklemektedir.

Koah ve Anemi

KOAH ve Anemi

KOAH’ta görülen aneminin, beslenme bozukluğu, gizli kan kaybı, oksijen tedavisi, bazı ilaçların (teofilin, anjiotensin converting enzim inhibitörleri) yan etkileri gibi faktörlere bağlı gelişebileceği düşünülse de (145); KOAH, bilinen sistemik etkileri de göz önüne alındığında, KHA ile birlikte olmaya aday, kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Günümüzde KOAH’ta akciğerlerde artmış inflamasyon ile birlikte sistemik inflamatuvar cevap da ortaya konmuş kavramlardır.

KOAH hastalarında IL-8, IL-ip, TNF-a ve IL-6 gibi inflamatuvar sitokinlerin, monosit kemotaktik protein (MCP) gibi kemokin düzeylerinin; CRP, fibrinojen, SA-A gibi akut faz proteinlerinin periferal kanda arttığı bilinmektedir. KOAH’ın bu sistemik inflamatuvar profili, KHA için öncül olarak değerlendirilen birçok mediyatörü içermektedir.

Daha önceki çalışmalarda KOAH’ta hipoksemiye polisitemik cevap verildiği fakat bunun beklenen orandan az olduğu bildirilmiştir (145). John ve ark. (15), yaptığı bir çalışmada 101 ağır KOAH’lı hastanın 13’ünün anemik olduğunu ve anemik hastalarda serum CRP ve IL-6 seviyelerinin kontrol grubuna göre yüksek olduğunu saptamışlardır fakat anemik olan ve olmayan grup arasında IL-6,IL-8 ve IL-10 düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanamamıştır . KOAH’da anemi ve inflamasyon ilişkisinde farklı etyopatogenetik mekanizmalar rol oynuyor olabilir ve bu konuda farklı sitokin ve mediyatörlerin etkisini gösteren çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Anemi KOAH’ta beklenenden daha sık görülür ve hastalığın ağırlığına katkıda bulunur (146). Kalp yetmezliğinde olduğu gibi, KOAH’ta anemi, sağ kalımda düşüş ve morbiditede artışa bağlı olarak negatif prognoz etkisi gösterebilir ve anemi dispneyi ve egzersiz kısıtlılığını kötüleştirebilir. Uzun süreli oksijen tedavisi alan 2554 KOAH hastası ile yapılan bir çalışmada erkeklerin %12.6’sının kadınların ise %8.2’inin anemik olduğu saptanmıştır (12). Yediyüz KOAH hastası ile yapılan bir başka kohort çalışmasında hemoglobin düzeyleri ve mortalite arasında doğru orantı saptanmıştır.

Anemik hastalarda anemik olmayan hastalara göre 6-dakika yürüme testi daha düşük ve mortalite daha yüksek saptanmıştır.

Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi KOAH’da gelişen anemiye de halsizlik, çabuk yorulma, kaşeksi, beslenme bozukluğu, kognitif fonksiyonlarda ve yaşam kalitesinde bozulma eşlik eder.

KOAH ve anemi ilişkisi ile ilgili son zamanlarda yapılan çalışmalar artsa da; KOAH’da gelişen KHA prevalansı, patogenezi ve sistemik etkileri ile ilgili prospektif çalışmalar yeterli değildir.

Kronik Hastalik Anemisi

Kronik Hastalık Anemisi

KHA; kronik inflamasyonlar, inflamatuvar hastalıklar ve kanser ile ilişkili, hafif ya da orta derecede anemiye neden olan klinik bir durumdur. Genellikle normokrom normositerdir, fakat ağır olgularda, hipokrom mikrositer şeklinde görülebilir. Serum ve kemik iliğinde ölçülen ferritin düzeyi normal ya da yüksek olmasına rağmen; azalmış serum demir ve demir bağlama kapasitesi ile karakterizedir. Hastanede yatan hastalarda en sık görülen anemi tipidir ve genelde kronik immün aktivasyonu artıran hastalıklarla ilişkilidir.

KHA’sinin oluşmasında birbiriyle ilişkili, temelde üç olmak üzere, beş mekanizma rol oynar. Bunlar; azalmış eritrosit ömrü, azalmış eritropoietin (EPO) sentezi, inflamatuvar sitokinlerin rolü, demir transferin blokajı, azalmış kemik iliği yanıtıdır.

Azalmış eritrosit ömrü IL-1 ve TNF-a seviyesinin artmasına bağlıdır. Eritrosit yarı ömründe hafif bir azalma olması dahi; eritropoezin suprese olduğu durumlardahemoglobin konsantrasyonunda azalmaya neden olur (132). Romatoid artritli anemik hastalarda IL-1 seviyeleri ve eritrosit ömrü arasında bir ters ilişki saptanmıştır (136) ayrıca bu hastaların kemik iliği örneklerinde TNF-a ve IL-6’nın arttığı gösterilmiştir. TNF-a düzeyleri ile anemi derecesi koreledir (132). Bu sitokinler eritropoetin cevabını köreltir ve azalmış eritropoetin seviyeleri primitif eritrositlerin hemolizine neden olur. Bu hipotezler KHA’de eritrosit ömrünün kısalmasını açıklayabilir.

Dolaşımda bulunan IL-1 ve TNF-a’nın artışı, ferritin metabolizmasına etki ederek demir mobilizasyonu ve yararlanımını azaltır. Bu moleküller ferritin ekspresyonunu artırır; bu nedenle inflamasyon durumunda ferritin düzeyi de artar (138,139). İnflamatuvar durumlarda, sitokinler ve akut faz proteinlerinin olaya dahil olmasıyla; makrofaj ve monositlerde biriken demir arttığı, ve bu demir hemoglobin sentezinde kullanılamadığından aneminin görüldüğü bilinmektedi. IL-6 karaciğerden sentezlenen ve demir metabolizmasında önemli rolü olan hepcidin molekülünün oluşumunu stimüle eder. Hepcidin; makrofajlardan demir emilimi ve salınımını azaltarak hipoferremiye neden olur. Bu durum da; eritropoezi bozarak anemiye neden olur. Sitokinler ve akut faz proteinleri, diğer bilinmeyen mekanizmalarla da demir yararlanımının azalmasına yol açar.

IL-1, TNF-a, IFN gibi sitokinler, hematopoeze direkt inhibitör etki gösterebilirler fakat bu durumun klinik üzerine etkisi net değildir. Bu sitokinlerin ferritin üzerine antiproliferatif etkilerinin de olduğu bilinmektedir. Bazı çalışmalarda IL-6’nın kök hücreler üzerine direkt inhibitör etkilerinin olduğu ve bunların hepcidin metabolizması üzerinden olduğu gösterilmiştir.

IL-1, TNF-a, ve transforming growth factor-P (TGF-P) aynı zamanda eritropoetin üretimini inhibe ederek kemik iliğinin eritropoetik cevabının azalmasına neden olur. IL-1, TNF-a ve INF-y aynı zamanda toksik radikallerin gelişimini artırarak, eritroid öncül hücrelerin eritropoetine cevabının azalmasına ve ayrıca INF-y eritroid öncül hücrelerinin apopitozuna ve reseptör üretiminin baskılanmasına da yol açar.

Birçok sitokin ve kemokinler hematopoeze etki ederek, KHA’de anahtar rol oynarlar. Anemik hastalarda artmış sitokinler birçok klinik çalışmada gösterilmiştir.

Koah ve Genetik Faktorler

Koah ve Genetik Faktörler

Genetik faktörler KOAH gelişimine engel olabileceği gibi; katkıda da bulunabilirler. Yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, KOAH’lı hastaların hiç sigara içmemiş yakınlarında bile akciğer fonksiyonlarının olumsuz etkilendiği görülmüştür ve KOAH tanılı hastaların l.derece akrabalarında, hastalığın gelişme riski normal popülasyona göre 1.2-3 kat daha fazladır ve özellikle erkek kardeşlerde risk artışı belirgindir. Bu durum da; genetik yatkınlığın etkisinin yadsınamaz derecede olduğunu göstermektedir.

En iyi belgelenmiş genetik risk faktörü; serin proteaz inhibitörü olan alfa- lantitripsinin (AAT) ağır kalıtsal eksikliğidir. Fakat alfa-1 antitripsin eksikliği yaygın değildir ve en sık Kuzey Avrupa kökenli kişilerde görülmektedir. AAT eksikliğine bağlı KOAH gelişme oranı %1-3 düzeylerindedir.

Cinsiyet

Geçmiş yıllarda, KOAH prevalansının erkeklerde yüksek olduğu bildirilmesine rağmen; gelişmiş ülkelerde yönetilen son çalışmalarda, tütün kullanımının yaygınlaşmasına bağlı, kadın ve erkeklerde KOAH prevalansının eşitlendiği görülmektedir. Bazı çalışmalarda, kadınların tütüne karşı daha duyarlı oldukları bildirilmiştir fakat bu konuda yapılan çalışmalar yeterli değildir.

Akciğer büyümesi ve gelişimi

Akciğerin büyümesi; gebelik, doğum ve çocukluk dönemiyle ilişkili bir süreçtir. Bu süreci etkileyen olaylar, akciğerin maksimal büyümesini olumsuz yönde etkiler ve ulaşılması gereken maksimal akciğer fonksiyonu düzeyine ulaşamayan bireyler KOAH gelişimi için artmış riske sahiptir.

Koah ve Solunum Sistemi Enfeksiyonlari

Koah ve Solunum sistemi enfeksiyonları

Çocukluk döneminde geçirilen şiddetli solunum sistemi enfeksiyonu öyküsünün, yetişkinlik döneminde kronik solunumsal semptomların ve akciğer fonksiyonlarında anormalliklerin gelişmesine neden olabileceği gösterilmiştir (38,46). Bu etkinin mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Çocukluk döneminde geçirdikleri enfeksiyonlar yüzünden daha düşük akciğer fonksiyonlarına sahip sigara içiciler, yaşamın daha ileri dönemlerinde sigara içiminin neden olduğu daha ağır fonksiyonel bozulma ile karşılaşabilirler. Ayrıca, KOAH tanısı almış hastalardaki akut bakteriyel veya viral enfeksiyonlar, spirometrik ölçümlerde geçici azalmalara neden olabilir.

Yetişkin dönemde geçirilen akciğer enfeksiyonlarının KOAH gelişimindeki rolü konusunda bilgiler yetersizdir.

Sosyoekonomik durum ve beslenme

Kesin mekanizması bilinmese de; sosyoekonomik düzeyi düşük kişilerde KOAH gelişme riski artmıştır (23). Beslenme ile KOAH gelişimi arasındaki nedensel ilişki tam olarak bilinmemektedir. Fakat, malnütrisyon ve kilo kaybının, solunum kas kitlesinde azalmaya yol açtığı gösterilmiştir ve KOAH’lı hastaların yaşam beklentisinde, beden kitle indeksinin bir kriter olduğu bilinmektedir.

Koah Risk Faktorleri

Koah Risk Faktörleri

KOAH gelişimi ile ilgili risk faktörleri, çevresel ve kişisel faktörler olarak ayrılır. KOAH genellikle sigara dumanı ve genetik faktörlerle, çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkmaktadır.

Çevresel faktörler

Sigara ve Koah

DSÖ tarafından yapılan tahminlere göre; KOAH olgularının %75’i doğrudan sigara ile bağlantılıdır ve gelişmiş ülkelerde bu oran %90’lara yaklaşmaktadır (36). Sigara içmeyen sağlıklı kişilerde, yaşa bağlı olarak akciğer elastik recoilindeki azalma sonucu yıllık FEV1 düşüşü gözlenir; ancak, sigara içen bireylerde, bu düşüş artmıştır (23). KOAH gelişiminde; sigaraya başlama yaşı, sigara içme süresi ve günlük içilen sigara sayısı gibi faktörler önemlidir (37). Pasif sigara içimi; sigara içmeyen bir kişinin, başkasının içtiği sigara dumanı ile karşılaşması, çevresel tütün dumanı ile karşılaşma olarak tanımlanmaktadır. Pasif olarak sigara dumanına maruz kalma da; akciğerlerin toplam inhale partikül ve gaz yükünü artırarak solunum semptomlarının artmasına ve KOAH gelişimine katkıda bulunmaktadır.

Yapılan çalışmalarda, anne babaları sigara içen çocuklarda ve çevresel tütün dumanı ile karşılaşan yetişkinlerde solunumsal semptomların ve solunum sistemi hastalıklarının daha sık görüldüğü bildirilmiştir (39). Gebelikte sigara içimi, intrauterin akciğer gelişimini, immün sistemi etkileyerek fetüs için risk oluşturabilir.

Sigaranın bırakılması ise, solunum fonksiyonlarında bir miktar iyileşme ve yıllık FEV1 düşüş hızında azalma sağlar.

Mesleki maruziyet

KOAH gelişiminde başlıca risk faktörü sigara içimi olmakla birlikte; bazı mesleklerde inhale edilen tozun solunum fonksiyonları üzerine etkisi açıktır (42). Mesleki alanda maruz kalınan maddeler arasında, organik ve inorganik tozlar, kimyasal maddeler ve buharlar bulunmaktadır. Mesleki riskler arasında, kadmiyum, silika ve tozlarla karşılaşmanın KOAH gelişimine neden olduğu konusunda güvenilir kanıtlar bulunmaktadır. Kömür, taş madeni, metal ve kimyasal endüstride çalışanlarda yıllık FEV1 düşüş hızının arttığı saptanmıştır. Sigara içen bireylerde KOAH’ın %15-19’u; sigara içmemiş kişilerde KOAH’ın %30’u mesleki maruziyete bağlanabilir.

İç ve dış ortam hava kirliliği

Hava kirliliği, ev içi ya da çevresel olabilir. İyi havalanmamış yerlerde, ısınma veya yemek pişirme amaçlı biyomas kullanılması yüksek oranlarda iç ortam hava kirliliğine neden olabilir. Yakıt olarak biyomas kullanımı, özellikle gelişmekte olan ülkelerde kadınlar için KOAH gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür. Dış ortam hava kirliliği düzeyinde ani artışın, KOAH hastalarında mortalite ve morbiditeyi artırdığı bilinmesine rağmen; sigara içmeyen bireylerde, dış ortam hava kirliliğinin KOAH’a neden olduğuna dair veriler azdır.

Uykuda Solunum Bozuklugu

Uykuda Solunum Bozukuğu

Uyku esnasında solunum işlevinde patolojik düzeydeki değişimlere bağlı gelişen, bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik uykuda solunum bozuklukları olarak adlandırılmaktadır.

Tanımlamalar

Apne: En az 10 sn solunumun uykuda durmasıdır.

Obstrüktif apne: Ağız ve burunda hava akımının olmamasına rağmen solunum çabasının devam etmesidir.

Santral apne: Hem solunum çabası hem de ağız ve burunda hava akımının olmaması durumudur.

Mixt apne: Öncesinde santral apnenin olup solunum çabasına rağmen apnelerin devam etmesidir.

Apne indeksi: Bir saatlik uyku sürecinde oluşan apne sayısıdır.

Hipopne: Hava akımında %50 veya daha fazla azalma ile birlikte arousal gelişmesi, oksijen satürasyonunda (SaO2) %3’lük düşme ve bunun en az 10 sn sürmesidir. Diğer bir tanımlama, oksijen saturasyonunda %4’lük düşme ile hava akımında en az %30’luk azalma olmasıdır.

Hipopne indeksi: Bir saat içerisinde uykuda oluşan hipopne sayısıdır.

Apne hipopne indeksi: Bir saat içerisindeki uykuda görülen ortalama apne ve hipopne sayısıdır.

Arousal: Daha yüzeyel uyku evrelerine veya uyanıklığa ani geçişlerin uyku esnasında olmasıdır. Arousal uykuda solunum bozukluğu olanlarda genellikle apne ve hipopnelere bağlıdır.

Arousal ilişkili solunum çabası (Respiratory Effort Related Arousal): Apne, hipopne olmadan solunum çabasında artma ve bunun arousal ile sonlanması durumudur.

Solunum sıkıntısı indeksi nedir (Respiratory Disturbance Index): Bir saatlik uykuda apne, hipopne, RERA’ların toplam sayısıdır.

Hipoventilasyon: Farklı etyolojilere bağlı olarak daha yüzeyel solunum ve tidal solunum volümünde azalma durumudur.

Epidemiyoloji

Obstrüktif uyku apne (OUA) uyku ile ilgili solunumsal bozukluklardan en sık görülenidir. Uyku sırasında yenileyen üst solunum yolu obstrüksiyonu ve eşlik eden oksijen desaturasyonları izlenir. Uyku apneden (UA) AHİ >5/saat olması durumunda söz edilebilir fakat yapılan klinik çalışmalar sonucunda AHİ değeri >10/saat veya >15/saat olması klinik öneme sahiptir (39-41). Uyku apne sendromu (UAS); AHİ >5/saat ve beraberinde gündüz aşırı uyku hali olmasıdır.

Semptomlar dikkate alınmadan yapılan bir çalışmada UA sıklığı erişkin erkeklerde %24 ve kadınlarda %9 olarak bulunmuştur. 30-60 yaş arasında olan kişilerde yapılan diğer bir çalışmada AHİ >5/saat sıklığı kadınlarda %37, erkeklerde %58 olduğu görülmüştür. İspanya’da AHİ >10/saat sıklığı kadınlarda %14,9 ve erkeklerde %19, İtalya’da 30-69 yaş aralığında her gece horlaması olan erkeklerde AHİ >5/saat sıklığı %4,8, AHİ >10/saat sıklığı %2,7 saptanmıştır. UAS de erkeklerde daha sık görülür. Avustralya’da prevalans (AHİ >15/saat) erkeklerde %5,7 ve kadınlarda %1,2 tahmin edilmiştir. UAS sıklığı konusunda ülkemiz açısından doğru veriler olmamakla birlikte yapılan bir çalışmada habituel horlaması olan kişilerde sıklık %0,9-1,9 olarak tahmin edilmiştir.

Nikotin Bagimliligi ve Farmakoterapi Tedavisi

Nikotin Bağımlılığı ve Farmakoterapi Tedavisi

Nikotin bağımlılarına davranışçı tedaviye ilave, sağlık görevlilerinin verdiği tedavi içi destek biçiminde ve aileden, arkadaşlardan, toplumun diğer üyelerinden gelen motivasyon desteği de bırakma konusunda yardımcı olacaktır. Sigara bırakılması konusunda kişileri motive etmek amacıyla bilgisayar vasıtasıyla gönderilen mektupların etkili bir uygulama olduğu gösterilmiştir. Bazı veriler egzersizin sigara bırakmaya yardımcı olduğunu belirtmektedir. Sigaranın bırakılmasında kullanılan akupunktur ve hipnozun etkinliği tartışmalıdır.

Farmakoterapi nedir

Tütün alışkanlığında nikotinin farmakolojik etkileri önemli bir rol üstlenmektedirler. Dolayısıyla tütün bağımlılığında farmakoterapi oldukça gereklidir. Sigaranın bırakılmasına yardımcı olacak bir farmakolojik tedavinin ise, hem nikotinin pozitif pekiştireç etkisini bloke etmesi hem de çekilme belirtilerinden koruması ya da bu belirtileri azaltması gerekir. Nikotin içeren tedavi ve nikotin içermeyen tedavi olmak üzere iki grup farmakolojik tedavi yöntemi vardır.

Nikotin yerine koyma tedavisi: Sigara bırakmayı takip eden dönemde ortaya çıkan yoksunluk bulgularını engellemek için kullanılan sigara bırakma yöntemlerinden biri nikotin replasman tedavisidir. Nikotin replasman tedavisi (NRT); yüksek veya orta düzeyde nikotin bağımlılığı bulunan, günde 10 taneden fazla sigara içen veya hafif düzeyde bağımlı olmasına rağmen diğer yöntemlerden fayda görmeyenlere uygulanır. Tedavide kullanılan nikotin formları; sakız, transdermal bant, nazal sprey, oral inhaler formlardır. En fazla sakız ve bant kullanılmaktadır. Başlangıçta herhangi bir NRT formu kullanılabilir. Yoksunluk bulguları kontrol altına alınamadığında özellikle sakız ve banttan oluşan kombine tedavi önerilebilir. Nikotin Replasman Tedavisi’nin istenmeyen etkileri lokal reaksiyonlar, özellikle deri bantlarıyla deride iritasyon, spreyle burun mukozasında irritasyondur. Bu reaksiyonlar genellikle tedavinin kesilmesini gerektirmez.

Bupropion: Bupropion nontrisiklik, aminoketon bir antidepressif ajan olmakla birlikte sigaranın bırakılma oranını plaseboya göre yükseltmekte ve nikotin replasman tedavileri ile birlikte kullanılmaktadır. Noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteye sahiptir. Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf bir inhibitörüdür. Dolayısıyla, bupropion beyin dopamin ve norepinefrin düzeylerini arttırmakta ve de bu nörotransmiterler üzerine nikotinin etkilerini uyarmaktadır. Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olur. Depresyon anamnezi olan ve olmayan olgularda eşit etkili olması, bu etkisinin antidepresan özelliğinden kaynaklanmadığını desteklemektedir. Hasta daha önce NRT kullanıp başarısız olmuş ise NRT dışı bir tedavi isterse veya NRT’yi tolere edememiş ise tek başına bupropion kullanılabilir. Klavuzda, birinci basamak tedavi olarak da önerilen ilacın nikotin yerine koyma tedavisi ile kullanıldığında başarı oranı artmaktadır (28). Endişe, ağız kuruluğu, baş ağrısı, uykusuzluk ve döküntü gibi hafif yan etkileri yanında hipertansiyon, ciddi uykusuzluk, anaflaksiye kadar varan allerjik reaksiyonlar, epileptik atak gibi ciddi yan etkileri de vardır. Yeme bozukluğu, monoaminoksidaz kullanımı ve epilepsi gibi birçok kontrendikasyonları vardır.

Vareniklin: Vareniklin, sigarayı bırakmada bazı yararlarının olduğu ancak genel olarak düşük bir oral biyoyararlanıma ve düşük beyin penetrasyonuna sahip olduğu bildirilmiş bir bitki alkaloidi olan cytisine türevidir. Sıçanların nükleus akümbens bölgelerinin mikrodiyalizi ile dopamin salınımının ölçüldüğü çalışmalarda gösterildiği üzere vareniklin bir parsiyel a4p2 reseptör agonistidir. Tam bir agonist olan nikotin oldukça yeterli düzeylerde dopamin salınımını sağlamaktadır. Vareniklin ise, nikotinin sağladığından daha düşük bir yanıt oluşturmakta (%30 ila %60 arası), ancak aynı zamanda da sistem içerisine eklenen herhangi bir nikotinin etkilerini de bloke etmektedir. Dolayısıyla, vareniklin a4p2 nikotinik asetilkolin reseptörlerinin ortalama bir dopamin salınması açısından uyarılmalarını sağlamakta, böylece çekilme belirtilerini azaltmakta ve aynı zamanda da relaps halinde sigara içmeden elde edilen pekiştirici etkileri de bloke etmektedir (29). Hasta sigarayı içerken ilacı ilk 3 günde bir kez 0,5 mg, 4. günden 7.güne kadar günde iki kez 0,5 mg, 8. günden itibaren günde iki kez 1 mg olarak almaya başlar ve tedavinin 7-14. günleri arasında bir gün sigara bırakılır. İlaç 2-3 ay süre kullanılır. Yan etkilerine bakıldığında en sık karşılaşılan sorun kusma olup, bunu anormal rüyalar ve insomnia, baş ağrısı, kabızlık, ağız kuruluğu, kusma gibi şikayetler izlemektedir.

Nikotin Bagimliliginin Tedavisi

Nikotin Bağımlılığının Tedavisi

Nikotin bağımlılığı, tedavisi tekrarlayan girişimler ve denemeler gerektiren kronik bir hastalıktır. Tütün kullanımı ve Bağımlılığının Tedavisi Rehberi, hastaları 3 gruba ayırarak tedavisini düzenlemektedir. Hasta grupları;

Sigara içen ve bırakma denemesi için istekli olanlar

Sigara içen ve bırakma denemesi için istekli olmayanlar

Sigara içmiş ve yeni bırakmışlar şeklindedir.

İlk grup için, rehberler tarafından, beş basamakta ‘5A’, türkçesi 5Ö olarak kısaltılan yaklaşımın uygulanması önerilmektedir:

a)   Sor (Ask), (ÖĞREN)

b)  Bırakmasını öner (Advice), (ÖĞÜTLE)

c)   İlk bir ay içindeki sigarayı bırakma isteğini değerlendir (Assess), (ÖLÇÜMLE)

d)  Tedaviyi planla ve yardım et (Assist), (ÖNER, TEDAVİ)

e)  Nüksü önlemek için izle (Arrange). (ÖNLE, BAŞLAMASINI)

İkinci grup ise sigarayı bırakmak istemeyenleri bırakmak üzere harekete geçirmek için düşünülmüş ‘5R’ modeli:

f)  Kişiye özel hastalık durumu veya riskleri, ailesel ve sosyal durumu ele alarak bırakmaya cesaretlendir (Relevance),

g)  Sigara içmeye bağlı gelişebilecek olumsuz sonuçları vurgula (Risks),

h)  Sigarayı bırakmanın erken ve geç yararları konusunda bilgilendir (Rewards),

i)  Olgunun sigarayı bırakmasını engelleyen faktörleri belirle ve çözüm yolları geliştir (Roadblocks),

Bu desteği olgunun her poliklinik başvurusunda tekrarla (Repetition).

Üçüncü grupta ise nüksü önlemek hedeftir. Sigarayı bırakmaya bağlı oluşacak yoksunluk belirtileri, sorunlar ve nükse sebep olabilecek faktörler belirlenmeli ve bunlara yönelik çözüm önerileri düşünülmelidir. Bırakmaktan vazgeçmeye neden olması sigaraya yeniden başlamanın diğer bir olumsuz yönüdür.

Davranışçı yöntemler sigarayı bırakmaya yönelik basit motivasyonel destek önerilerine alternatif tedavi yöntemleridir. Bunların arasında eğitim, bireysel ve grup terapileri, ters güdülenme, psikoterapi sayılabilir.

Davranışçı Girişimler

Sigaranın bırakılmasına yönelik davranışçı girişimler oldukça etkili olup medikal uygulamaların bir parçası olarak yapılmalıdır. Girişimler kısa önerilerden kapsamlı programlara dek değişmektedir.

Kısa girişimler: Nikotin bağımlıları belirlendikten sonra sağlık görevlilerinin yapacağı kısa (3-5 dakikalık) görüşmeler sigarayı bırakma oranının artırılmasında faydalıdır. Tekrarlayan sorgulamaların sigaradan kaçınılmasını sağlayacağı düşüncesiyle, hekimlerin, polikliniklere herhangi bir sağlık probleminden başvuran sigara kullanıcılarına her defasında sigara ile ilgili sorular yöneltmesi ve sigara bırakmayı önermelerinin etkili olacağı düşünülmektedir. Bunun için bazı kanıtlar da vardır; hekim tarafından izlenerek sigarayı bırakanların başarı oranının iki kat artacağı gösterilmiştir.

Davranışçı bireysel ve grup tedavisi: Uzman danışmanlar tarafından yapılan davranış tedavisi programları, bireysel ya da grup olsun, sigarayı bırakma oranlarının artırılmasında başarılı diğer bir yöntemdir.

Nikotin bağımlıları daha etkin olduğu için çoğunlukla gruplar halinde tedavi edilmektedir ve grup üyelerinin sigara bırakmak konusunda birbirlerini teşvik edebileceği düşünülmektedir. Başarı oranları ve yüz yüze yapılan seansların sayısı ve sigara kullanıcısı ile hekim arasındaki toplam temas süresi arasında bir doz yanıt ilişkisi vardır. Bununla birlikte seansların optimum sayısı ve süresi bilinmemektedir. Genellikle bir hafta arayla yapılan 10-30 dakikalık 4-8 seanstan oluşmaktadır.

Nikotin Yoksunlugu Nedir

Nikotin Yoksunluğu Nedir

Tolerans gelişmesinden nikotin kullanımına bağlı beyindeki nikotin reseptörlerinde artış olması sorumlu tutulmaktadır. Bu durumu yenebilmek için nikotin alım dozu artarak devam edecektir. Tolerans geliştikten sonra, yoksunluk semptomları; irritabilite, deprese duygudurum, huzursuzluk, anksiyete, arkadaşlarıyla ve ailesiyle ortaya çıkan geçimsizlikler, konsantrasyon güçlüğü, artmış açlık ve yeme davranışı, uykusuzluk ve tütün aşerme gibi bulgular nikotin alımı bırakıldığında ortaya çıkacaktır. Bunun için DSM-IV’te nikotin yoksunluk kriterleri tanımlanmıştır. Bunlar;

En az birkaç hafta süre ile nikotin kullanılması,

Nikotin kullanımının birden bırakılmasının ya da kullanılan nikotin miktarının azaltılmasının ardından 24 saat içinde aşağıdaki bulgulardan dördünün (ya da daha fazlasının) ortaya çıkması:

Disforik ya da depresif duygu durum

İnsomni

İrritabilite, sinirlenme ya da öfkelenme

Anksiyete

Düşüncelerin yoğunlaştırılamaması

Huzursuzluk

Kalp hızında azalma

Artması ya da kilo alma

B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

Bu belirtiler genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Yoksunluk bulguları nikotin alımını bırakmayı izleyen 1-3. günlerde en şiddetli düzeye ulaşır, 3-4. haftalarda biter. Ancak sigara içicilerinin %40’ında 4 haftadan daha uzun sürebildiği bildirilmiştir. Sigara içmek için istek duyma ve kilo alımı gibi yakınmalar 6 ay veya daha uzun süre devam edebilmektir.

Sigara Bırakmanın Klinik Değerlendirilmesi

Psikolojik ve fiziksel bağımlılık tütün kullanımında birlikte bulunduğundan bırakma sürecinde esas olan davranış değişikliğine gidilmesidir. Medikal destek bırakma döneminde çekilme belirtileri için verilmelidir. Hastalara sigara içme davranışını sorduğunuzda sigara bırakma konusunda farklı düşünceler ile karşılaşabilirsiniz. İlk kez, Prochaska ve arkadaşlarının tanımladığı ‘Transtheoretical’ model bu amaçla kullanılmaktadır (15). Hastalar;

Bırakmanın düşünülmediği,

Bırakmanın düşünüldüğü,

Bırakma hazırlığının yapıldığı,

Bırakmanın denendiği,

Bırakmanın sürdürüldüğü olmak üzere 5 farklı evrede bulunabilir.

Hastanın evresine göre klinik değerlendirmesi yapılarak tedavisi düzenlenebilir.

Nikotin Bagimliligi Nedir

Nikotin Bağımlılığı Nedir

Sigara bağımlılığında çevre, genetik, psikolojik etmenler ve alışkanlıkların rolü olmakla birlikte asıl sebebi tütünde bulunan nikotindir. İlk nikotin bağımlılığı terimi 1964’de ABD’de “Surgeon General” raporunda yazılmıştır. ABD Sağlık Bakanlığı 1988’de ‘Nikotin Bağımlılığı’ adlı raporunda sigara bağımlılığının içerisinde bulunan nikotine bağlı olduğu ve bu bağımlılığın eroin, kokain gibi diğer uyuşturucu maddelerle meydana gelen psikolojik ve farmakolojik bağımlılıkla benzer olduğunu kabul etmiştir Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatiksel El Kitabı, IV. Sürümü’nde madde bağımlılığı kriterleri şu şekilde tanımlanmıştır:

Oniki aylık bir dönemde herhangi zamanda ortaya çıkan, aşağıdakilerden üçü ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bir bozulmaya ve sıkıntıya yol açan uygunsuz bir madde kullanma örüntüsü:

Tolerans gelişmiş olması,

Entoksikasyon ya da istenen etkiyi, sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda madde kullanma gereksinimi,

Sürekli olarak aynı miktarda madde kullanılması ile belirgin olarak etki azalması.

Yoksunluk,

Söz konusu maddeye özgü yoksunluk sendromunun oluşması,

Yoksunluk semptomlarından kurtulmak veya kaçınmak için aynı maddenin ya da benzerinin alınması.

Maddenin tasarlanıldığından daha uzun süre ya da daha yüksek miktarlarda kullanılması,

Madde kullanımını bırakmaya veya azaltmaya yönelik sürekli bir isteğin veya en az bir başarısız denemenin varlığı,

Maddeyi temin etmek, kullanmak veya etkisinden kurtulmak için fazla zaman harcanması,

Madde kullanımı nedeniyle önemli sosyal, mesleksel veya boş zamanları değerlendirme etkinliklerinin bırakılması veya azaltılması,

Maddenin neden olduğu veya hızlandırdığı, sürekli ya da yineleyici sosyal, psikolojik ya da fiziksel bir sorunun varlığının bilinmesine karşın madde kullanımının sürdürülmesi,

Madde bağımlılığı, yukarıdaki birinci veya ikinci kriterlerden herhangi birini içeren tipte ise fizyolojik bağımlılık gösteren, aksi takdirde fizyolojik bağımlılık göstermeyen olarak sınıflanmaktadır. Tütün alışkanlığının en basit ve ilk gösterilebilen kanıtı çoğu sigara içicisinin sigarayı bırakmayı istemelerine rağmen kolay bir biçimde sigarayı bırakamamalarıdır. Nikotin bağımlılığının belirlenmesinde en sık kullanılan test Fagerstrom tarafından 1978 yılında önerilen ‘Fagerstrom Tolerans Testi’dir (9). Fiziksel bağımlılığı ölçmek amacıyla tasarlanan test sekiz sorudan oluşur. Skorlamasında toplam puan 0-11 arasındadır. 1991 yılında Heatherton ve arkadaşları tarafından iç tutarlığındaki yetersizlik, “Evet-Hayır” şeklinde cevaplanacak sorular içermesi ve bazen toplam skorun aynı kişide farklı zaman diliminde farklı puanlar göstermesi nedeniyle bunun yerine Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi geliştirilmiştir (10). Bağımlılık şiddetinin belirlenmesinde yaygın olarak kullanılan Fagerström Nikotin Bağımlılık testinde katılımcılar 6 soruya verdikleri cevaplara dayalı bir puanlama sistemine tabi tutulmaktadırlar; daha yüksek puana sahip olma ile daha çok bağımlılık düzeyi ilişkilendirilmiştir. Toplam puan 0-10 arasıdır.

Sigara içen bütün bireyler nikotin bağımlısı değildir. sigara içmeyle ilgili zararlı etkilerle ya da sosyal baskılarla ilgili durumlarla karşı karşıya kalan bazı insanlar sigarayı bırakabilmekte ve relaps göstermemektedirler. Bunun yanı sıra bırakabilen bazı sigara kullanıcıları da kesilme semptomlarının olmadığını bildirmektedirler. Kronik bir hastalık olarak değerlendirilen sigara bağımlılığının bırakılması için 6-12 ay gibi uzun bir zaman süreci gerekmektedir.

Noktural Astim Nedir

Nokturnal Astım Nedir

Nokturnal astım, klinik ve fizyolojik bulguları ile astım olarak kabul edilen hastalarda yatış ve kalkış zamanları arasında FEV1 de en az %15’lik azalma olması olarak tanımlanabilir. Bazı hastalarda akciğer fonksiyonlarında gece-sabah arasındaki bu fark % 20’ yi geçebilir.

Nokturnal Astıma Yol Açan Mekanizmalar

Sirkadiyen değişiklikler: Bazı nörohormonlar veya sıcaklık gibi sirkadyen değişim gösteren faktörler, astım patogenezini veya tedaviye yanıtını etkileyerek solunum fonksiyon parametrelerinde gece gözlenen düşüklüklere neden olabilir.

Kortizol salınımının sirkadiyen ritm göstermesi ve uyanıklık durumu ve sabahın erken saatlerinde en yüksek düzeylerde olması bu açıdan önemlidir. Çünkü endojen steroidler astımdaki kronik inflamasyon üzerinde antiinflamatuar etki göstermektedir.

Adrenalin hava yolu düz kasında gevşeme yaratmakta ve duyarlanmış mast hücrelerinden histamin ve diğer medyatörlerin salınımını inhibe etmektedir. Böylece dolaşımdaki adrenalinde gözlenen sirkadiyen değişiklikler bronkodilatasyon ve spazmojenik medyatör salınımındaki inhibisyonun azalması yoluyla gece boyunca astım yakınmalarının artmasına neden olmaktadır.

Melatonin de immunomodülatuar özelliği nedeniyle havayolu inflamasyonunu etkileyebilir. Melatonin düzeylerinin nokturnal astımlı hastalarda diğer astımlılara göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

Astımlı hastalarda plazma siklik adenozin monofosfat (cAMP) düzeyi, histamin ve Ig E düzeyi de sirkadiyen değişiklikler ile ilişkilendirilmiştir.

Gündüz yapılan bazı çalışmalar, vücut ısısında 0,7 °C düşmenin astımlı hastaların çoğunda atağa yola açtığını göstermiştir. Uyku sırasında da vücut ısısı 1° C azaldığı için, bu olay nokturnal astıma yol açabilir.

Hava yolu inflamasyonu: Havayolu hücre ve medyatörlerinin nokturnal astım gelişimindeki etkilerini araştıran çalışmalar da mevcuttur. Nokturnal astımlı hastalarda gece alınan BAL materyalinde eozinofil ve ekshale nitrik oksit(93) ölçümlerinin yapıldığı çalışmalarda nokturnal astımlı olgularda gece alveoler inflamasyonun belirgin düzeyde   arttığı   sonucuna varılmıştır(93). Nokturnal astımlı hastalardan gece 04:00te alınan transbronşial biyopsi örneklerinde daha fazla makrofaj ve eozinofil birikimi olduğu gösterilmiştir(94). Kraft ve arkadaşları alveolar dokuda eozinofil toplanmasını düzenleyen CD4+ hücrelerin nokturnal astımlı hastalarda non nokturnal olanlara göre artmış olduğunu göstermişler, gece 04:00 de bu hücrelerin sayısı ile FEV1 arasında negatif korelasyon olduğunu saptamışlardır.

Vagal uyarı, hava yolu obstrüksiyonuna ve muköz bezlerden sekresyon artışına, mast hücrelerinden muskarinik reseptörler aracılığıyla medyatör salınımı ve bunu izleyen permeabilite artışı, ödem ve inflamasyona neden olur. Astım hastalarında gece boyunca vagal aktivitede artış gözlenmiş ve intravenöz atropin ile vagal blokajın, havayolu obstrüksiyonunu tamamen geri döndürmesi nokturnal astımda vagal mekanizmanın önemini ortaya koymuştur.

Nokturnal astımlı hastalarda periferik kan lökositleri ve hava yolu düz kası üzerindeki p2 reseptör sayısı ve fizyolojik fonksiyonlarının gece belirgin düzeyde azaldığı saptanmıştır.

Havayolu rezistansı: Astımlı hastalarda uyanıklıkta gece boyunca havayolu rezistansında artış olduğu, hastaların uyumalarına izin verildiğinde bu artışın daha da belirginleştiği görülmüştür, bununla birlikte uyku spontan ortaya çıkan bronkospazma karşı kompansatuar ventilatuar yanıtı etkilememektedir.

Nokturnal astımlı hastalarda gece havayolu rezistansında artış yanında akciğer volümlerinde düşüş te olmaktadır. Akciğer volumlerindeki düşüşün mekanizması multifaktöriyeldir. İnspiratuar kas tonusunda azalma, kompliansta azalma ve havayolu daralmasına yola açan artmış intrapulmoner kan göllenmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Gastrointestinal fonksiyon ve akciğer: Semptomatik gastroözefageal reflü (GÖR), gece öksürüğü, hırıltısı ve nefes darlığı olan hastalarda daha sık görülmektedir, ayrıca artmış havayolu direnci ile de ilişkilidir (99,100). Bronkodilatör veya steroid gibi ilaçlar gastroözefageal sfinkter tonüsünü azaltma eğilimindedir. Gastroözefageal reflünün bronkospazma yol açmasından sorumlu mekanizmalar arasında, mide asit sekresyonunun gece artması ve sırtüstü pozisyonda uyuma gibi nedenlerle mide içeriğinin özefagusu irrite etmesine bağlı vagal aracılı refleks mekanizma veya mide içeriğinin aspirasyonu sayılmaktadır.

Havayolu hiperreaktivitesi: Çeşitli tetikleyicilere karşı bronşial yanıt özellikle nokturnal astımlı hastalarda gece artmaktadır. Mohiuddin ve arkadaşları gece saatlerinde ihhale allerjen maruziyeti sonrasında sabahkine göre astmatik yanıta bağlı daha düşük FEV1 ve daha fazla bronşial reaktivite olduğunu göstermişlerdir.

Nazal-sinüs akciğer etkileşimi: Allerjik rinosinüzitin astım üzerine olan etkisi iyi bilinmektedir(102). Üst ve alt hava yolları hastalıklar arasındaki bu bağlantı, gece inflamasyon ve nazal açıklıktaki değişikliğe bağlı olarak gece - gündüz siklusu gösteriyor olabilir(103). Watson ve arkadaşları gece astım skorlarında inhaler kortikosteroid tedavisi sonrasında iyileşme olduğunu sağlamışlardır. Hava yolu sekresyonları: Ölümle sonuçlanan bazı astım olgularının otopsilerinde hava yollarının yoğun mukusla tıkalı olduğu görülmüş, deneysel çalışmalarda uyku sırasında öksürük refleksinin özellikle REM fazına baskılandığı gösterilmiştir.

Allerjenler: Yataktaki veya oda havasındaki allerjenler gibi özellikle ev tozu tipi alerjenlere maruz kalmak, uykuyla ilişkili astım için açıklama olabilir.

Astim ve Uyku İliskisi

Astım ve Uyku İlişkisi

Astım alt solunum yollarının reversibl obstrüksiyonu ile seyreden kronik inflamatuar bir hastalıktır. Nokturnal astım ve astım ile ilişkili uyku bozukluklarının erişkin astımlı hastaların %80’inden fazlasında var olduğu raporlanmıştır. Astımda gece havayolu daralması, gece ve sabah erken uyanma, uykuyu devam ettirmekte zorluk ve gündüz uykululuğu ile ilişkilendirilmiştir. Sekizbin astımlının dahil edildiği bir çalışmada astımlıların %39 ‘unda yakınmalar nedeniyle her gece uyanmalar olduğu, %64 ‘ünde haftada üç gece uyanma, %74’ünde haftada en az bir kez uyanma olduğu bildirilmiştir. Uyku bölünmesi ve uykuyu sürdürme güçlüğü olan hastalarda, gündüz uyku hali ve yorgunluk, kognitif fonksiyonlarda azalma ve gün içi performansta azalma olduğu bildirilmiştir.

Astımda gece yakınmaların ortaya çıkışı mortalite verileriyle de ilişkilidir. İngilterede yapılan bir çalışmada astım nedenli ölümlerin % 68’inin gece yarısı ve sabaha karşı olduğu saptanmıştır.

Astımda solunum fonksiyonları 24 saatlik siklus içerisinde değişiklik göstermektedir. Solunum fonksiyon testi parametrelerinde en yüksek değerler öğleden sonra saat 16:00 civarında, en düşük değerler sabah 04:00 civarında ölçülmektedir. En düşük ve en yüksek değerler arasındaki fark % 50’ye kadar çıkabilmektedir. Astımı olmayan kişilerde de sirkadiyen değişiklikler olmakla birlikte , bu oran %5-8 arasında değişmektedir.

Astım hastalarında histamin, asetilkolin gibi nonspesifik inhalan uyaranlara duyarlılık gece belirgin oranda artmıştır; bu durum hava yolu düz kasının bronş obstrüksiyonu yapan etkenlere gece daha duyarlı olduğunu düşündürtmektedir. Yapılan çalışmalar gece tepe ekspiratuar akım hızında (PEFR) düşme arttıkça, bronş aşırıduyarlılığındaki sirkadiyen değişikliğin arttığını ve bu artışın sabah saat 04:00’te en belirgin olduğunu ortaya koymuştur. Shapiro ve arkadaşları astımlı hastalarda REM ve nonREM uykudaki FEV1 değerlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında gece boyunca FEV1’deki düşüşün REM uykusu ile ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır. Ancak literatürde FEV1’deki düşüşün uyku evreleri ile ilişkisi olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.