Postoperatif Mammografi

Postoperatif Mammografi

Meme cerrahisinde 1970’li yıllara dek seçilen yöntem radikal mastektomi iken, sonraki yıllarda daha iyi kozmetik sonuçların alındığı modifiye radikal mastektomi uygulanmaya ve meme koruyucu cerrahi yöntemler daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Meme koruyucu cerrahi ve radyoterapinin yaygın olarak kullanımı nüks tümörlerin erken dönemde tanınması zorunluluğunu beraberinde getirmiştir (36).

Meme koruyucu tedaviden ve radyoterapiden sonra ilk mamografi 3-6 ay sonra alınır. Temel mamografiden 6 ay sonra kontrol mamografisi ve daha sonra 1 er yıllık peryodlarla izleme yeterlidir. Rutin olarak kraniokaudal (CC) ve mediolateral oblik (MLO) grafiler alınır. Cerrahi skar bölgesini tam olarak görüntülemek temel amaçtır. Magnifiye grafiler özellikle mikrokalsifikasyonların değerlendirilmesinde oldukça faydalıdır. Tedavi sonrası yapılan temel mamografinin amacı yeni mamografik patterni belirlemektir. Meme kanserinin radyoterapiden sonraki uzun dönem değişiklikleri iyi bilinmektedir. Bunlar radyasyon pnömonisi ve fibrozis, myokard infarktüsü, perikardial effüzyon, brakial pleksus nöropatisi, kemik ve deride nekrozlar ve fraktürler ile, radyasyonuna sekonder gelişen malign neoplaziler ve komplikasyonlarıdır (13,91). Lumpektomi ve radyoterapi sonrasında memede izlenen mamografik değişiklikler arasında sıvı kolleksiyonları, skar dokusu, memede ve meme derisinde ödem, kalınlaşma, artmış meme dansitesi, yağ nekrozuna sekonder gelişen punktat ve pleomorfik kalsifikasyonlardır (36).

Mamografi Hakkında Genel Bilgiler

Mamografi memenin yumuşak dokusunu ve değişikliklerini ortaya çıkaran bir inceleme yöntemidir. Memenin primer görüntüleme yöntemi olan mamografi diagnostik ve tarama amaçlı olmak üzere iki şekilde kullanılmaktadır, 1960’lı yıllardan sonra yapılan tarama mamografileri sayesinde nonpalpabl meme lezyonları ile daha sık ve erken dönemlerde karşılaşılmaya başlanmıştır. Mamografi endikasyonları;

1. Rutin meme kanseri taramalarında bir erken tanı metodu olarak

2. Özgeçmiş veya soygeçmişinde meme kanseri olan hastalarda,

3. Memede yeni bir sertlik, kitle, şişlik, kızarıklık, meme başı retraksiyonu, ağrı, meme başında akıntı, mastit belirtileri, meme derisinde değişiklikler, klinik mastopatilerde, kitle dışı semptomu olanlarda nonpalpabl lezyonların saptanmasında, palpabl kitlesi olanlarda US ile beraber kitlenin değerlendirilmesinde

4. Östrojen tedavisi ya da hormon replasman tedavisi alanlarda

5. Meme kanseri yönünden major veya minör risklerden bir veya birkaçını taşıyan riskli olgularda

6. Palpabl kitlesi olup ta biyopsi ile kanser tanısı alan hastalarda; tümörün multisentrik mi, yoksa fokal mi olduğunun saptanması, intraduktal komponentin araştırılmasında, tümör boyutlarının saptanmasında, karşı memenin değerlendirilmesinde

7. Neoadjuvan kemoterapi alanlarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde, meme koruyucu cerrahi alan hastaların radyoterapi öncesinde postoperatif kontrollerinde, tedavinin tamamlanmasından sonra nüks açısından uzun dönemde takiplerde ve lokal nükslerin saptanmasında.

Mamografide saptanan düzensiz konturlu opasiteler veya US’de görülen düzensiz konturlu kitlelerin sitolojik ve/veya histolojik değerlendirilmesi iğne biyopsileri ile yapılmalıdır.

Amerikan Kanser Birliği önerilerine göre, Base-Line ilk mamografi 35-40 yaş arasında çekilmelidir, 40-49 yaş arasında kadınlara yılda veya iki yılda bir kez mamografi çekilmelidir. Elli yaş ve üzerindeki kadınlara yılda bir kez mamografi çekilmelidir. Ayrıca kadınların en az ayda bir kez meme muayenelerini yapmaları için gereken eğitim verilmelidir Mamografi tarama amacıyla kullanılırken, erken tanı koyma şansı nedeni ile meme kanseri mortalitesinin yaklaşık 1/3 oranında düşürmekte, ancak 40 yaşın altındaki olgularda düşük duyarlılık nedeniyle kullanılamamaktadır.

Mammografide Kullanılan Pozisyonlar

Rutin mamografi iki pozisyonda yapılmalıdır. Kraniokaudal ve lateral oblik, standart projeksiyonlardır. Meme içerisindeki spesifik alanları değerlendirmek için ek pozisyonlar gerekebilir.

Kraniokaudal (CC) Pozisyon: Memenin standart transvers pozisyonudur.

Mediolateral Oblik (MLO) Pozisyon: Bu pozisyonda pektoralis major kası ve memenin alt kısmı ile memenin aksiller kuyruk kısmını içerecek şekilde tamamı görüntülenebilir Kasete 30 derece açı verilir, Hastada aynı tarafa doğru yan olarak uzanır. Bu pozisyonda pektoralis majör kası en kolay şekilde göğüs duvarından öne doğru çekilir, memenin arka kısımlarının en iyi şekilde görüntülenmesi sağlanır

Mediolateral (ML) Pozisyon: ML görüntü gerçek bir sagittal görüntüdür. Üst-iç kadranın üst kısımlarındaki lezyonları oblik pozisyondan daha iyi gösterir. Ayrıca derinde göğüs duvarı yakınında, memenin inferomedial veye inferolateral kısmındaki lezyonları da daha iyi gösterir.

Ayrica medialoblik pozisyon, ekzajare (abartılmış) CC pozisyon, spot kompresyon pozisyonu, aksiller pozisyon, magnifikasyon grafileri, gereken olgularda rutin pozisyonlara ilaveten alınabilir.

Meme Kanserlerinin Radyolojik Ozellikleri

Meme Kanserlerinin Radyolojik Özellikleri

Primer meme kanseri kadınlarda en sık görülen karsinom tipidir. Her sekiz-dokuz (%12,5) kadından birisinde hayatı boyunca meme kanseri görülme riski vardır (36). Meme kanserinde erken tanının morbidite ve mortalite oranlarında rolü önemlidir. Meme kanserinde mamografide temel bulgu kitlenin görülebilmesi, diğer önemli bir bulgu ise mikrokalsifikasyonların görülmesidir. Kitle görülmese bile, bir bölgede lokalize lineer yada pleomorfik mikrokalsifikasyonların görülmesi maligniteyi düşündürmelidir. Değişik araştırmacılar, memenin malign kitlelerinde %25-63 oranında mikrokalsifikasyonlar belirlemişlerdir. Mamografide izlenen solid kitlelerin malignite karakteristikleri şöyledir; belirgin hipoekojenite, spikülasyonlar, eninden daha uzun kitleler, açılı kenarlar, gölgelenme, mikrolobülasyon, duktal genişleme, kalsifikasyonlar, kalsifikasyonlarin dallanma patternidir (36).

Mamografide hiperdens olarak görülen alanlar glandüler elemanlar ile fibröz dokunun değişik oranlarda bir araya gelmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Kitle lezyonu olmaksızın meme dansitesinin genel artışı ve retiküler belirginleşme memenin enflamatuar karsinomunda, diffüz tümör gelişiminde, radyoterapi sonrası gelişen ödem ve fibroziste, lenf yolları blokajında ve kalp yetmezliğinde görülebilir (34).

Meme malign lezyonlarının çoğu üst dış kadrandadır (85). Bu bölgedeki parankimin geciken involüsyonu nedeni ile kitleler net seçilemeyebilirler. Tümörlerin %25’i santral veya subareoler bölgede yerleşir. Yalnızca %5’i alt iç kadranda gelişir. Malign tümörlerin %84’ü mamografide spiküle konturlu kitle şeklinde karşımıza çıkar. Özellikle duktal ve tubüler karsinomlar bu şekilde büyür, çevre parankime yayılır ve etrafında desmoplastik stromal reaksiyon oluştururlar. Lobüler karsinomlarda bu görünüm daha nadirdir. Spiküler uzanımlar nedeniyle, malign lezyon küçük iken bile kolayca saptanabilir. Bazen yoğun memelerde kitleye ait spikülasyonlar ile memenin kendi trabeküler patterni karışabilir.

Bu durumda doğru tanıya ulaşmak için kompresyon grafileri gereklidir. Malign spiküllerin tümöre yakın kısımları daha geniş iken perifere doğru uzadıkça incelirler (36). Malign kitlelere ait spikülasyonlar santralindeki dansite nedeniyle radyal skar ve postoperatif skardan ayırt edilebilirler. Postravmatik yağ nekrozu ve erken dönem hematomlarda da kitle konturunda spikülasyon görülebilmekle birlikte iyi bir klinik öykü ile bu oluşumlar kolaylıkla kanserden ayırt edilebilir. Spiküler görünümlü malign kitlelerde yoğun gövdelerin oluşu ile diğer iyi huylu yıldız biçimli lezyonlardan ayrılırlar. Kitlenin konturlarındaki lobülasyon arttıkça malignite olasılığı artar.

Malign kitleler boyutları küçük olsa bile oldukça yoğun görünümlüdürler. Malignite riskinin yaşla beraber artması nedeniyle postmenapozal kadınlarda düzgün konturlu nodüllerden de şüphelenilmelidir. Kitle boyutu malign ya da benign ayrımında anlamlı bir krıter değildir. Malign kitleler çevresindeki desmoplastik reaksiyona bağlı olarak mamografik boyutundan daha büyük bir kitle olarak palpe edilirler.

Mamografide saptanan kalsifikasyonlarin yapısı lezyonun benign malign ayrımında önem taşımaktadır. Genel bir yaklaşım olarak üniform karakterli, her iki memede saptanan ve grup yapmayan kalsifikasyonların benign olmasına karşın, polimorf, pleomorfik, heterojen granüler özellikte olan ya da grup yapan mikrokalsifikasyonlar ile lineer veya dallanma izlenen mikrokalsifikasyonlar malignite lehine yorumlanmalıdır. Ancak bazı vakalarda bu tanımlamanın da geçerli bir ölçüt olmadığı görülmektedir (86). Bu kanserlerin çoğu (%50-%75) insitu malignitelerdir (13,32).

Mamografik olarak saptanan mikrokalsifikasyonlar, nekrotik intraduktal debrise ait distrofik kalsifikasyonlar veya duktal lümene salınan kalsiyum partikülleridir. Magnifikasyon grafileri bu mikrokalsifikasyonların sayı ve morfolojisini belirlemede faydalıdır. Grup oluşturan mikrokalsifikasyonlardan bahsedebilmek için mikrokalsifikasyonların sayısı en az 5-10 olmalıdır. Punktat, üniform şekilli ve dağınık yerleşimli mikrokalsifikasyonlar öncelikle benign olarak değerlendirilebilir. Mikrokalsifikasyonların grup oluşturan, duktus trasesi boyunca uzanan, segmenter dağılım gösteren, kıvrımlı dallanan pleomorfik şekilleri ilk planda maligniteyi akla getirmelidir. Ancak mikrokalsifikasyonların %22’si bu özellikleri taşımaktadır. Bu nedenle malignite özellikleri belirgin olmayan grup halindeki mikrokalsifikasyonların biopsi endikasyonları vardır.

Mikrokalsifikasyonlara eşlik eden yoğunluk artışı veya kitle genellikle tümörün invaziv komponentine aittir. Mikrokalsifikasyonların dikkatli analizi ile bugün biyopsi yapılan mikrokalsifikasyon kümelerinde malignite oranı %69,2 olarak bildirilmiştir.

Mikrokalsifikasyonların dikkatli analizinin temeli meme dokusunun lobüler, stromal veya duktal bölgelerinden hangisine lokalize olduğunun belirlenmesine dayanmaktadı. Malignitenin önemli mamografik bulgusu olmakla beraber, fibrokistik hastalığın çeşitli şekillerinde de görülebilirler. Sklerozan adenoziste lobüler kalsifikasyonlara benzer, deforme ve uzamış kalsifikasyonlar izlenir. İntraduktal karsinomların komedo (solid) ve kribriform (sünger formunda) tiplerinde farklı şekilde mikrokalsifikasyonlar izlenir. Komedo karsinomda kalsifikasyon kanser hücreleri ile dolu duktal yapıların santral bölgelerinde duktusların seyri ile uyumlu W, X, V, Y, Z harfleri şeklinde izlenir.

Kribriform karsinomda süngersi yapıdaki tümörün boşlukları içerisinde nokta veya virgül şeklinde mamografik görüntüler oluşturan kalsifikasyonlar görülür.

Erkek meme kanserlerinde mikrokalsifikasyon nadirdir. Sekretuar kalsifikasyonlar; benign duktal ektazi ve sekresyonda zamanla dilate duktuslar içerisinde kalan sekresyonun kıvamı artar. Duktal lümen içerisindeki kalsifikasyonlar uniform, çubuk şeklinde meme başına doğru uzanan balık sürüleri şeklinde izlenirler.

Parankimal yapısal distorsiyon, memenin trabeküler patterni doğal olarak meme başına doğru yönlenmişlerdir. Bu yapıların meme başı dışında başka bir odağa doğru toplanmaları parankimal distorsiyon olarak değerlendirilir. Birbirine süperpoze dokulardan gerçek distorsiyonu ayırabilmek için spot kompresyon grafileri kullanılır (36). Distorsiyonun nedeni tümör dokusundaki fibroelastik komponentin yol açtığı retraksiyonlardır. Postoperatif skar, yağ nekrozu ve radyal skar gibi benign lezyonlarda parankimal distorsiyon oluştururlar. Distorsiyonun nidusunun olmaması benign olması yönünde bir bulgudur. Operasyon veya travma anamnezi olmayan hastada distorsiyon saptanması halinde, malignitenin ekarte edilmesi için biyopsi endikasyonu vardır (71). Parankimal asimetri (Asimetrik Dansite); her iki memenin mamografik incelenmesinde bir taraf memede asimetrik dansite alanı söz konusu olduğunda bu dansitelerin yaklaşık %30’u malign olabileceği için ileri görüntüleme yöntemleri ve izlem gereklidir. Asimetrik yapının şeklinin değişip değişmediğini görmek için spot mammogramlar çekilmelidir. Mamografik magnifikasyon yapılan asimetrik dansite alanı US ile de incelenmelidir. Her iki meme parankimi karşılaştırıldığında özellikle aksiller bölgede asimetrik parankimal yoğunluklar normal bir varyant olarak görülebilmektedir. Ancak özellikle lobüler tip meme kanserleri bu şekilde bulgu verirler.

Muir Sendromu Nedir

Muir Sendromu Nedir

Multiple cilt tümörleri ve gastrointestinal sistemin multipl selim ve habis tümörleri ile seyreden otozomal dominant geçişli nadir bir sendromdur. Bu sendromda kadınlarda özellikle menapoz sonrası dönemde olmak üzere meme kanseri oluşma riski oldukça yüksektir. Kadınlarda meme kanseri gelişim riskini artıran faktörler vardır.

Meme kanseri kadınlarda erkeklere göre yüz kat daha fazla sıklıkla görülmektedir. Yirmi yaşın altında ise meme kanseri oldukça nadirdir. 20 yaş sonrasında insidans giderek yükselir ve 45-55 yaşlar arasında plato yapar. 55 yaşından sonra insidansta hızla yükselme izlenmektedir. Aile hikayesinde özellikle anne veya kızkardeşlerinde meme kanseri olan kadınlarda risk daha fazladır. Bunlarda hastalık ortalama 10- 12 yıl daha erken çıkar.

Meme kanserli olgularda karşı memenin kanser geliştirme riski de belirgin şekilde artmıştır. Meme kanserli ailelerde bilateral meme kanseri vakaları insidansı da artmıştır. Özellikle ailede bilateral meme kanser görülmesi genç yaşta meme kanserine yakalanma riskini artırmaktadır. Önceden yapılan meme biyopsilerinde sellüler atipi, atipik duktal hiperplazi, lobüler neoplazi, juvenil papillomatozis görülen kadınlarda meme kanseri riski artmıştır.

Kan grubu (0) olanlarda benign meme hastalıkları, over kistleri ve genç yaşlarda meme kanseri gözlenmiştir. Birçok çalışma geciken menarşın meme kanseri riskini 1/3-1/2 oranında azalttığını göstermiştir. 12 yaşından önce menarş ise insidansı 2 kat artırmaktadır. Erken menarş meme kanseri gelişiminde bir risk faktörüdür. Hiç doğum yapmamış kadınlarda insidansta artış gözlenmiştir. İlk gebeliği 30 yaşından sonra olan kadınlarda meme kanserine yakalanma riski, 18 yaşından sonra ilk gebeliği olanlardan daha yüksektir. Geç menapoza giren kadınlarda da insidans artmış olarak izlenir.

Yüksek östrojen ve progesteron hormon düzeylerinin meme kanseri riskini artırdığı gözlenmiştir. Postmenapozal dönemde yapılan düşük doz hormon replasman tedavisinde ciddi bir risk artışı izlenmemiştir. Ancak yüksek doz hormonun 10-15 yıl ve daha uzun süreli kullanımında meme kanseri riskini 2-3 kat artırdığı görülmüştür. Postmenapozal hormon replasman tedavisi alan kadınların mamografilerinde kadınların %25’inin mamografilerinde meme dansitesinde artış tesbit edilmiştir. Hormon replasman tedavisi %36 vakada memelerde ağrıyı indükler, %17-32 vakada mamografik değişiklikler izlenir. Coğrafi bölgeler arasında da meme kanseri insidansı yönünden belirgin fark görülmüş olup; Hollanda’da yüzbinde 24.19, A.B.D’de yüzbinde 21.38, iken Japon kadınlarda yüzbinde 3.76 olarak hesaplanmıştır. Çevresel faktörlerin etkin olduğu, Amerika’ ya göç eden Japon kadınlarda insidansın arttığı izlenmiştir. Pestisitlere maruz kalanlarda da meme kanseri riski artar (63). Diyetle yağ ve kolesterol alımı çok önemlidir. Kişi başına düşen yağ tüketimi ile meme kanseri arasında direkt korelasyon bulunmuştur. Bu ilişki postmenapozal kadınlarda, premenapozal kadınlara oranla daha şiddetlidir. Postmenapozal obesitede ve kronik alkol kullananlarda da risk artar (63). Radyasyon meme kanserinde de risk faktörüdür. Atom bombasından sonra iyonizan radyasyona maruz kalanlar, postpartum mastit nedeniyle radyoterapi uygulanmış kişiler, tüberküloz nedeni ile floroskopi ile takip edilen hastalar ve radyasyona maruz kalan hayvan modellerinde meme kanseri riskinin arttığı gözlenmiştir (64). Son yıllarda yapılan genetik çalışmalar, özellikle premenapozal meme kanserinin etyolojisinde genetik faktörlerin ön plana çıktığını göstermiştir. Mutasyona uğramış BRCA1 ve BRCA2 genlerini taşıyanlarda meme kanseri riski belirgin artmıştır. Bu genler 17 ve 13. kromozomlar üzerinde yerleşmiştir ve genleri taşıyanlarda yaklaşık %85 oranında meme kanseri görülür. Tüm meme kanserlerinin %5’inde de BRCA1 ve BRCA2 genleri pozitif bulunmuştur.

Kromozom 13’te bulunan resesif retinoblastoma geni bir tümör supressör gendir, bu kromozomda heterojenitenin kaybı premenapozal meme kanserine neden olmaktadır. Kolon kanserinde olduğu gibi 17. kromozomdaki P53 supressör geni de meme kanseri gelişmesinde önemli bir gendir, genin kaybı ile meme kanseri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Yine erb-B2 onkogeninin meme ve over kanseri prognozunu belirlemede önemli bilgiler verdiği gösterilmiştir.

Meme kanserlerinde majör risk faktörleri aile hikayesi, önceki hikayede meme kanseri olması, genetik olarak yatkınlık, BCRA1 ve BCAC2 genlerini taşıması, önceden geçirilen diğer benign meme hastalıklarıdır.