Epigastrik Fıtık Nedir
Göbek ile ksifoid arasında linea albadaki bir defektten çıkar. Her yaşta görülebilir. Genellikle ağrısızdır ve farkedilmezler. Bazen, epigastiumda hafif ya da şiddetli ağrıya neden olur. Ağrı sırta veya karnın diğer bölgelerine yayılabilir. Karında şişkinlik, bulantı, kusma görülebilir. Küçük fıtıkların içinde genellikle preperitoneal yağ dokusu, bazen omentum vardır. Lipom veya fibrom ile karıştırılabilir. Tedavisi cerrahidir.
İnsizyonel Fıtık Nedir
Batın ameliyatları için yapılan insizyonlarda oluşurlar. Gelişmelerinde etkili birçok faktör sözkonusudur. Bunlar cerraha, cerrahi tekniğe, yapılan ameliyata ve hastaya ait faktörlerdir. Fasyanm kötü ve gergin kapatılması, kapatma için yanlış dikiş materyali seçimi, postoperatif yara infeksiyonu gelişmesi, hastanın ileri yaşta olması, obesite, siroz, diabet, böbrek yetmezliği, malnütrisyon veya dejeneratif hastalıkların varlığı, hastanın kortison kullanması, ameliyattan sonra atelektazi, pnömoni gibi solunum sistemi sorunlarının gelişmesi etkili faktörlerdir.
Tedavisi cerrahidir, aksi takdirde gittikçe büyürler. Küçük fıtıkların tamiri kolaydır, kese hazırlandıktan sonra içeri itilip fasya üzerinden dikilebilir. Büyük fıtıkların ameliyatlarında fıtık kesesi hazırlanır, bu arada nedbe dokuları çıkarılır. İnkarserasyon veya yapışıklıklar sözkonusu ise kese açılır ve organlar serbestleştirilip batına atılır. Günümüzde primer tamir yerine sentetik meshlerle takviye ile tamir tercih edilmektedir. Mesh periton içinden veya üzerinden fasyaya dikilir.
Çok büyük fıtıklarda, tamir çok zorsa, çirkin görünümden başka yakınmaya yol açmamışsa, hasta ameliyat istemiyorsa veya medikal hastalıkları nedeni ile ameliyat çok riskli ise ameliyat edilmeyebilir. Bu hastalara elastik korse önerilir.
Göbek Fıtığı Nedir, Göbek Fıtığı Belirtileri ve Ameliyatı
Bebeklerde görülen, göbek nedbesinden dışarı doğru oluşan gerçek göbek fıtığı, olguların çoğunda 4 yaşına kadar kendiliğinden kapanır. Bu fıtıkların yanısıra, hem çocuklarda, hem de erişkinlerde görülen paraumblikal fıtıklar vardır. Çocuklardaki paraumblikal fıtıklar daha çok göbeğin üst tarafında, linea albanın alt ucundaki bir defekte bağlı olarak görülür. Çocukların paraumbikal fıtıklarında strongülasyon ve inkarserasyon çok nadir görüldüğünden acil ameliyat gerekmez. Ameliyatta, göbeğin üzerinden küçük bir keşi ile fıtık kesesi hazırlanır, bağlanıp kesilir ve linea alba peritonun üzerinden dikilir.
Erişkinlerde paraumbilikal fıtıklar daha çok şişmanlarda ve kronik öksürüğü olanlarda görülür. Kadınlarda daha sıktır. Oldukça büyük hacimlere ulaşabilir, ve genellikle omentumun veya ince bar-sağın strongülasyonu söz konusudur.
Erişkinlerde göbek fıtığı, göbek nedbe dokusunun zamanla ve çeşitli nedenlerle gücünü kaybetmesi ile oluşur. Kadınlarda daha sık görülür. Çok sayıda hamilelik, asit, aşırı şişmanlık, batın içi tümörler predispozan faktörlerdir. Çocuklarda olduğu gibi spontan kapanma sözkonusu değildir, gittikçe büyürler. Genellikle kese içinde omentum ve ince barsaklar vardır. Fıtık boynu dar olduğundan inkarserasyon veya strongülasyon olasılığı yüksektir. Öksürme, hapşırma, ıkınma sırasında ağrıya neden olabilir.
Erişkinde tedavi şekli sadece cerrahidir. Ameliyattan önce ideal olarak eğer hasta çok şişmansa zayıflamalı, kronik öksürüğü tedavi edilmelidir. Genellikle göbek çukuru korunmaya çalışılır. Transvers bir insizyonla kese hazırlanıp kesilir ve dikilir. Fasya, transvers olarak üstüste bindirilip absorbe olmayan dikişlerle dikilir (Mayo yöntemi). Genelde, nüks olasılığını azaltmak için sentetik, absorbe olmayan meshlerle tamir tercih edilmektedir. Ameliyat laparoskopik olarak ta yapılmaktadır.
Kasık Fıtığı, Kasık Ağrısı, Kasık Fıtığı Ameliyatı
Kasık fıtıkları indirekt, direkt ve femoral olarak üç gurupta incelenir. İndirekt kasık fıtıkları testisin skrotuma inişine eşlik eden processus vaginalis denilen periton uzantısının kapanmaması sonucu oluşur. Yani kasık kanalı iç halkasından çıkar, kanal boyunca spermatik kordonun yanında uzanır ve kasık kanalı dış halkasından çıkar. Cilt altında veya skrotumda hissedilir ve görülür. Kasık kanalı dış halkası pubis tüberkülünün üst dış yanındadır. Kadınlarda ligamentum rotunduma eşlik ederek kanaldan çıkar ve labiumlara yakın hissedilir. Sonradan gelişen fıtıkların oluşumunda kronik öksürük, konstipasyon, prostatizm, hamilelik, obesite, ağır kaldırma gibi karın içi basınç artışına yol açan nedenler önemlidir. Bu durumların uzun sürmesi fasya transversalisin zayıflamasına ve fıtık oluşumuna zemin hazırlar.
Kasık Bölgesi Anatomisi
Bütün batın duvarı fıtıklarında, zayıf bölgeden çıkan peritonun oluşturduğu bir fıtık kesesi vardır. Bu bölgede en içteki peritonun üzerinde fasya transversalis yer alır. Sonra m. transversus abdominis, m. oblikus internus ve m. oblikus eksternus gelir. Bu kasların fasyaları birleşir ve linea semilunaris hizasında m.rektus abdominis'in fasyası ile bütünleşir. İki rektus kası arasında orta hatta birleşen fasyalar linea albayı oluşturur.
Kasık kanalı anatomisini bilmek fıtık tamirleri açısından önemlidir. Kasık kanalı inguinal ligamanın 3-4 cm. üzerinde, yukarıdan aşağıya oblik uzanan 3-4 cm. uzunluğunda bir kanaldır. Kasık kanalını dikdörtgen pirizma gibi düşünmelidir. Ön duvarını eksternal oblik kasının fasyası, arka duvarını fasya transversalis, dış ya- duvarını inguinal ligaman, iç yan duvarını tendon konjuan yapar. İnguinal ligaman (Poupart ligamanı) spina iliaka anterior ile pubis tüberkülü arasında uzanır ve bu ligamanı dış oblik kasın aponevrosunun alt kısmı oluşturur. Tendon konjuan, transversus abdominis ve internal oblik kaslarının fasyalarmın birleşmesi ile oluşur.
Direkt fıtıklar Hasselbach üçgeninden çıkarlar. Bu bölge inferior epigastrik damarlar, rektus kasının dış yanı ve inguinal ligaman arasında kalır. Femoral fıtıklar, inguinal ligamanm altında, uyluk üst iç yanında femoral kanaldan çıkarlar. Femoral kanal önde inguinal ligaman, arkada Cooper ligamanı, dış yanda femoral ven, iç yanda m. transversus abdominis'in fasyası arasında bir aralıktır . İndirekt kasık fıtıkları erkeklerde ve sağ tarafta daha sık görülür.
Direkt kasık fıtıkları genellikle edinseldir ve batın duvarında oluşan zayıflığa bağlıdır. Direkt fıtıklarda fıtık kesesi spermatik kordon boyunca uzanmaz ve kasık kanalı dış halkasından çıkmaz. Hasselbach üçgeninde, dış halkanın üst tarafında hissedilir. Klinik olarak direkt ve indirekt fıtığın ayrımı deneyimsiz kişiler için zor olabilir; fakat herikisinin de tedavisi cerrahi olduğundan ayrımın yapılması fazla anlam taşımaz
Kasık Fıtığı Belirtileri
Olguların çoğunda herhangibir yakınma yoktur. Erken dönemde, kasıkta veya skrotumda şişlik hissedilmeden önce kasıkta veya testislere yayılan ağrı hissedilebilir. Genellikle aşırı ıkınma veya ağır kaldırma gibi efor sırasında kasıkta bir şişlik şeklinde ortaya çıkar. Fıtık büyüdükçe skrotuma kadar iner ve gerginlik hissi, ağrı gibi yakınmalara yol açar. Direkt fıtıklarda yakınma daha azdır.
Hasta hem ayakta hemde yatarken muayene edilmelidir. Kasık kanalı dış halkası skrotum derisi işaret parmağı üzerinden katlanıp içeri itilerek pubis tüberkülünün dış yanında hissedilir Halka çok dar değilse parmak ucu biraz kanala itilir ve hasta öksürtüldüğünde parmak ucuna çarpan kitle hissedilir. Skrotuma inen fıtıkların içeriği, hasta sırtüstü yatırıldıktan sonra yavaş yavaş içeri itilir ve halka hissedilir. Skrotuma inen fıtık her zaman indirekt kasık fıtığıdır.
Direkt fıtık, hasta ayakta iken fıtık dış halkanın üst tarafında simetrik, yuvarlak bir şişlik olarak görülür ve hasta sırtüstü yattığında kaybolur.
Kasık fıtıklarında en sık rastlanılan komplikasyon strongülasyondur. İndirekt fıtıklarda daha sık görülür. Genellikle fıtık kesesi içine giren ve boğulan organlar ince barsaklar ve omentum olur. Fıtık kesesi gergin ve ağrılıdır ve içeriği batına itilemez. Barsak tıkanması bulguları gelişebilir. Hidrosel, lenfadenopati, varikosel ve apse ile karıştırılabilir.
Kasık Fıtığı Tedavisi
Tedavi cerrahi girişim ile sağlanır. Eğer inkarse-rasyon, strangülasyon veya barsak tıkanması oluşmuş ise acil girişim gerekir.
Ameliyat lokal, epidural, spinal veya genel anestezi ile yapılabilir. Yaşlılarda acil ameliyat daha büyük risk oluşturduğundan, medikal hastalıkları kontrol altına alıp elektif koşullarda, acil ameliyat gerektiren bir durum gelişmeden ameliyat yapılmalıdır. Eğer prostat hipertrofisi varsa önce bu sorun halledilir.
Kasık Fıtığı Ameliyat Teknikleri ve Ameliyat Sonrası
Günümüzde kasık fıtıkları konservatif (açık) ameliyatlar ile veya laparoskopik yöntemle ameliyat edilmektedir.
Açık Cerrahi Yöntemler: İnguinal insizyon ile fıtık kesesinin hazırlanıp, boynundan bağlanıp kesilmesi bütün açık tamirlerin temelidir. Özellikle bebek ve küçük çocuklarda iç halkanın daraltılması ile birlikte yeterli tedaviyi oluşturur, Marcy yöntemi olarak adlandırılır.
Erişkinde tamir için inguinal, properitoneal veya abdominal yollar kullanılsa da, en çok kullanılan inguinal yolla tamirdir. Erişkinde fıtıklarının tamirinin temeli fıtık kesesinin hazırlanıp iç halkaya yakın bağlanıp kesilmesi ve kanal arka duvarının tamiridir. En sık kullanılan Bassini yöntemidir. Bu teknikte fasya transversalis Poupart ligamanına yaklaştırılır ve spermatik kordon normal pozisyonunda bırakılır. Halsted yönteminin Bassini'den farkı spermatik kordonun eksternal oblik fasyası-nın üzerinde bırakılmasıdır. Cooper ligamanı tamiri veya McVay yönteminde fasya transversalis, ramus pubisin üst kenarında iliopektineal hat boyunca uzanan Cooper ligamanına yaklaştırılır. Shouldice yönteminde önce fasya tranversalis kesilir ve üstüste bindirilerek Poupart ligamanına yaklaştırılır, sonra tendon konjuan ve internal oblik inguinal ligamana yaklaştırılır.
Arka duvar çok zayıfsa, defekt büyükse, hastanın kronik öksürüğü, kabızlığı varsa, dejeneratif hastalıkları söz konusu ise tamirde sentetik greftler (mersilen, prolen, vd. gibi) kullanılabilir. Arka duvar absorbe olmayan sentetik maddelerle örülebilir. Direkt fıtıkların tamirinde fıtık kesesi kesilmez, içeri itilir ve arka duvar tamiri yapılır.
Sliding İnguinal Herni: Bu fıtığın özelliği fıtık kesesinin bir duvarını bir organın oluşturmasıdır. Sağda çekum, solda sigmoid kolon en sık görülen organlardır. Nedeni, bu organların iç halka civarında peritona fikse olmalarıdır. Fıtık kesesi içeriği tam olarak batma itilemiyorsa sliding tipi kasık fıtığından şüphelenilmelidir. Fıtık kesesinin hazırlanması ve kesilmesinde dikkatli olunmalı, önce barsak serbestleştirilmelidir. Tamirin sonraki aşamaları diğer kasık fıtıklarındaki gibidir.
Laparoskopik Yöntemler: Laparoskopik aletler yardımı ile absorbe olmayan sentetik mesh koyarak arka duvar takviyesi yapılır. Nüks fıtıklarda, bilateral fıtıklarda ve başka nedenle laparoskopik ameliyat geçirmişlerde avantaj sağlar. Mesh, transabdominal preperitoneal veya total ekstraperitoneal olarak yerleştirilir. Meshi yayıp bırakanlar vardır. Fakat genellikle özel alet ile zımbalanır. Zımbalar fıtık defektinin en az 2 cm. üzerinden pubis tüberkülünden spina iliaca anteriora kadar, altta Cooper ligamanma tespit edilir.
Strongüle Fıtıkların Tedavisi: Hasta genellikle barsak tıkanması yakınmaları ile başvurur. Tıkanma bulguları yoksa ve hasta rahatsa; yani ateş, lökositoz, ağrı yoksa, fıtık inkarsere olmuş olarak düşünülüp içeriği batına itilmeye çalışılabilir. Hasta sırtüstü yatırılır, ayakları 25-30 cm. yukarı kaldırılır; hastaya ağrı kesici ve/veya sedatif yapılır ve fazla zorlamadan, yavaş yavaş kese içeriği batına itilir ve hasta izlenir. Herhangi bir komplikasyon (akut batın tablosu) gelişmezse, daha sonra elektif koşullarda ameliyat önerilir.
Hasta barsak tıkanması bulguları ile başvurmuşsa, boğulan organın nekroze olduğundan şüpheleniliyorsa hasta vakit geçirmeden ameliyata alınır ve organın canlılık durumuna göre gerekli ameliyat yapılır.
Femoral Fıtık: İnguinal ligamanm alt yanında femoral kanaldan çıkar. Kadınlarda, özellikle doğurmuşlarda daha sık görülür. Kadınlarda kasık fıtıklarının 1/3 ünü, erkeklerde % 2'sini oluştururlar. Boynu çok dar olduğundan inkarserasyon ve strongülasyon olasılığı daha fazladır. Komplikasyon oluşmamışsa genellikle bulgu ve belirtilere yol açmaz. Pubis tüberkülünün dış alt yanında uyluk üst iç bölümünde küçük bir şişlik olarak görülür. Femoral fıtığın redükte edilmesi zordur. İndirekt ve direkt kasık fıtıklarından, adenopatilerden, safen varislerinden ayırd edilmesi gerekir.
Tamirinde inguinal insizyon veya bacak üzerine uzanan vertikal insizyon kullanılabilir. Tedavinin özelliklerini fıtık kesesinin hazırlanıp kesilmesi, de-fektin tamiri, tamirde nonabsorbabl dikiş materyali kullanılması, ve defektin Cooper ligamanm yaklaştırma ile kapatılması oluşturur. Kese içeriğini rahat redükte etmek için inguinal ligaman kesilebilir. Femoral kanal mutlaka kapatılmalıdır
Fıtık Nedir, Fıtık Ameliyatı ve Fıtık Hastalığı Hakkında
Karın duvarındaki veya bir boşluğun (pelvis, vd) duvarındaki zayıf bir bölgeden veya açıklıktan dokuların normal anatomik yerini terkedip başka bir bölgeye geçmelerine veya sürülmelerine "Fıtık" denir. En sık görülen ve tedavi gerektiren fıtıklar, karın duvarı fıtıklarıdır. Karın duvarında oluşan fıtıklar:
1. Epigagastrik fıtık. Linea albadan çıkar.
2. Umblikal ve pamumblikal fıtıklar. Göbek ve göbek üstünden çıkarlar.
3. İnguinal fıtıklar. Kasık bölgesinde görülürler.
4. Femoral fıtıklar. Femoral kanaldan çıkarlar.
5. Spiegel fıtığı. Linea semilunaris ile semisirkülarisin birleştiği yerden çıkar.
6. İnsizyonal fıtıklar. Ameliyat ensizyonundan çıkarlar
En sık görülen karın duvarı fıtığı kasık fıtığı, ikincisi femoral fıtık, üçüncüsü göbek fıtığıdır. Ayrıca karın arka duvarında oluşan lomber veya dorsal fıtıklar, obturator kanaldan çıkan obturator fıtıklar ve perine tabanından fıtıklaşma ile oluşan perine fıtıkları gibi çok az görülen fıtıklar da vardır. Diafragma fıtıkları ise nedenleri, semptomları ve tedavi şekilleri ile ayrı bir konudur
Fıtıklar konjenital veya edinsel nedenlerle oluşur. Çoğu kez kronik öksürük, kabızlık, prostat hipertrofisi, hamilelik, aşırı eforlu çalışma gibi karın içi basıncını arttıran nedenlerle doğumsal olarak varolan zayıflığın artması sonucu meydana çıkar.
Karın ön duvarı fıtıklarının %75 kadarı kasık bölgesi fıtıklarıdır (indirekt, direkt, femoral). İnsizyonel fıtıklar %10, göbek fıtıkları %3 oranında görülür. Fıtık tedavisinin acil olup olmayacağını belirleyen ve her fıtık için geçerli bazı tanımlar vardır. Bunlar:
Redüktibl (içeri itilebilen): Fıtık içeriği batın içine itilebilir, veya kendiliğinden girip çıkar.
İrredüktibl (içeri itilemiyen): Fıtık içeriği batma itilemez. Genellikle fıtık halkası çok dardır. İrredüktibl fıtıklar iki gurupta incelenir. Bunlar:
a.lnkarsere fıtıklar: Fıtık içeriği batma itilemez, fakat sıkışan organların kan akımı bozulmamıştır.
b.Strongule fıtık: Fıtık kesesindeki organların kan akımı bozulmuştur. Kısa sürede müdahale edilmezse sıkışan barsak nekroza uğrar. Richter fıtığı
denilen tipte, barsak duvarının bir kısmı sıkışmıştır; barsak pasajı devam eder fakat sıkışan duvar nekroze olabilir.
Fıtık Nedir, Fıtık Hastalığı ve Ameliyatı
Kas Fıtığı, Kas Ağrısı ve Ameliyatı
Göbek Fıtığı ve Göbek Fıtığı Ameliyatı
Epigastrik Fıtık ve İnsizyonel Fıtık
Erkekte Meme Kanseri
Tüm meme kanserlerinin % l'inden azı erkeklerde gelişir. Hastaların % 30'unda ailede meme kanseri bulunması dikkat çekicidir. Çoğunluğu 60 yaş ve sonrasında ortaya çıkar. İnmemiş testis, testis travması, orşiektomi ve östrojen kullanımının predisposizyon yarattığı düşünülmektedir. Patolojik anatomik olarak % 80'den fazlası duktal kanserdir. Hastaların en az % 75'inde östrojen ve progesteron reseptörü pozitiftir. Hastaların hemen tümündeki yakınma memebaşı ve areola arkasındaki kitledir. Sert, ağrısız, düzensiz kenarlı, jinekomas-tinin aksine areola dairesinin sadece bir kısmında yer alan bu kitle ile birlikte memebaşından serözkanlı akıntı hastaların % 80'inde görülür. Cilt ve pektoral kas tutulumu, memebaşmda çekilmeye de rastlanır. Hastaların yaklaşık yarısında aksillada ganglion palpe edilir. Mamografide spiküle kitle, mikrokalsifikasyon gözlenir. Tedavisinde radikal mastektomi yeğlenir. Sistemik yayılımı olanlarda orşiektomi, östrojen reseptörü pozitif ise tamoksifen ve kemoterapi olarak CMF uygulanır.
Meme Kanserli Hastaların İzlenmesi
Meme kanserinin tedavi protokolünün tamamlanmasından sonra nükslerin % 75-80'i ilk üç yıl içinde ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle bu süre içinde izleme daha yoğun biçimde olmalıdır. İlk üç yıl içinde hastanın 3 ayda bir görülmesi, bundan sonraki iki yıl 6 ayda bir, beş yıldan sonra ise yılda bir kez görülmesi yeterlidir.
Nükslerin %30'u lokal, yani ameliyat alanında, % 70'i ise uzak metastaz olarak karşımıza çıkar. Meme kanserli hastalarda tanı ve tedavi ile birlikte tüm vücut kemik sintigrafisi, akciğer grafisi, karaciğer ultrasonografisi ve CEA ve CA 15-3 gibi tümör marker'ları alkali fosfataz araştırılır ve değerler referans değer olarak kaydedilir.
Kontrol muayenelerinde ayrıntılı bir anamnez alınır ve fizik muayene yapılır. Yakınması veya patolojik bulgusu olmayan hastalarda hiçbir inceleme istenmez; ancak bunların varlığında şüpheyi aydınlatmaya yönelik ayrıntılı incelemeler yapılır. Meme koruyucu cerrahi girişim geçirmiş hastalarda radyoterapi bitiminden 4-6 ay sonra ilk mamografi çekilir ve her yıl tekrarlanır. Mastektomi geçirenlerde ise karşı memenin her yıl radyolojik incelemesi şarttır.
Gebelik ve Meme Kanseri
Gebe ve emziren kadında en sık görülen kanser meme kanseridir. Bu başlık altında gebelikte ve doğumu izleyen ilk bir yıl içinde ortaya çıkan kanserler incelenir. Her bin gebeliğin 2-4'ünde geliştiği bilinir. Patolojik anatomik açıdan gebe olmayanlarda görülenden farklı değildir, ancak östrojen ve progesteron reseptörleri negatif çıkar, bunda yüksek serum östrojen düzeyinin etkisi vardır.
Tanıdaki 5-15 aylık gecikme ilk dikkat çeken noktadır. Memedeki fizyolojik değişiklikler hastayı ve hekimi yanıltıcı olmaktadır. Bu nedenle tanı konulduğunda aksiller lenf ganglionu tutulumu daha sıktır. Ultrasonografi, şüpheli fizik muayene bulgusu karşısında ilk başvurulacak tanı aracıdır. Histopatolojik tanı için öncelikle İİAB sonra "core" - biyopsi veya insizyonel biyopsiye başvurulur. Santral yerleşimli kitlelerden yapılacak biyopsilerde süt fistülü gelişebileceğinden, bromokriptin ile laktasyonun supresyonu gerekebilir. Standart cerrahi yöntem modifiye radikal mastektomidir. Meme koruyucu yöntemler ise, gerekli olan radyoterapiyi geciktirmemek için son trimestrdeki vakalar için düşünülür.
İlk altı ay içinde kemoterapinin teratojenik etkisi ve abortusa neden olması nedeniyle, gebeliğin sonlandırılması ön plana çıkar. Sonuçta, gebede meme kanserinde anne sağkalımı ile fetusun yaşatılması gibi ciddi tıbbi, etik ve sosyal sorunlar ortaya çıkmaktadır. Meme kanserli bir kadının yeniden gebe kalması ise ayrı bir sorundur. Özellikle östrojen reseptörü (+) kanserlilerde belki de varolan mikrometastazların ve lokal tümör odaklarının gebelikte uyarılması teorik olarak söz konusu olur. Bu nedenle evre II-III kanserliler için yeni bir gebeliğe izin verilmemesi ve evre I için ise en az iki yıl beklenmesi gerekmektedir.
Kemoterapi Tedavisi, Meme Kanser Kemopterapi, Sistemik Tedavi
Meme kanserinde sistemik tedavinin esasını oluşturur. Meme kanseri tanısı konulduğunda uzak metastazların bulunduğu düşüncesine dayanır. Oldukça ciddi fizik ve olumsuz yan etkilere sahip bu tedavinin hastaların ancak % 30'unda yararlı olduğu bilinir. Kemoterapi protokollarınm uygulanması ile nüks ve mortalite riskinde % 15-30 azalma elde edilmiştir. Kemoterapi için birden fazla ilacın kombinasyonu söz konusudur. Metotreksat (M) 5-fluorourasil (F), siklofosfamid (C ), adriamisin (doksorubisin) (A) epirubisin (E) başlıca ilk kademe ilaçlar olup, CMF, FAC, FEC, AC gibi kombinasyonlar kullanılır. İkinci kademe kemoterapi ilaçlan ise vinerelbin ve taksanlardır (dosetaksel, paklitaksel). Ağır kardiak, renal, hepatik, immun yetersizlik, kemik iliği supresyonu ve mental bozukluklar kemoterapi için kontrindikasyon oluşturur. Sistemik kemoterapinin erken yan etkileri lö-kopeni, trombositopeni, anemi, bulantı, kusma, iştahsızlık ve saç dökülmesidir. Daha geç dönemde amenore ve kardiak bozukluklar ortaya çıkar.
Sistemik tedavinin bir diğer aracı olan hormonoterapi alanında değeri kanıtlanmış ilaç tamoksi-fendir. Ostrojen reseptör blokeri olan bu ilaç hem östrojenin tümör hücresi üzerindeki geliştirici etkilerini önler, hem de sitostatik özellik taşır. Nüks ve sağkalımı doğrudan etkilerken, karşı memeyi koruyucu etkileri vardır. Erken dönemde menopoza benzer semptomların ortaya çıkmasına neden olabilir. Uzun süre kullanımda ise endometrium kanserinde artış gözlenir. Bu nedenle tamoksifen kullanan kadınlarda periyodik jinekolojik muayene gerekir. Premenopoz dönemde olan ostrojen reseptörü (-) hastalarda ise yararsızdır.
Over fonksiyonlarının ooforektomi veya radyoterapi ile de durdurulması mümkündür. Ayrıca goserelin, leuprolide gibi luteinizan hormon serbestleştirici hormon (LHRH) agonistleri de kimyasal ooforektomi gerçekleştirir. Megesterol asetat, medroksiprogesteron gibi progestinler ve anastrozol, letrozol gibi aromataz inhibitörleri de hormonoterapi başlığı altında etkili olur.
İmmunoterapi çalışmaları ise özellikle c-erB2 (HER - 2 neu) onkogenine karşı antikor oluşturma alanında yoğunlaşmıştır. Bu bağlamda, herceptin adlı ilacın ancak % 15 hastada olumlu sonuç verdiği anlaşılmıştır.
Meme kanserinde kemoterapi - hormonoterapi protokollerinin uygulanmasına karar vermede hastanın yaşı, tümör boyutu, nükleer derece, ostrojen reseptör varlığı göz önüne alınır ve hastalar buna göre düşük ve yüksek risk grubuna girer. Yüksek riskli hastalar kemoterapi alır. Aksiller ganglion tutulumu olan hastaların ise tümü kemoterapi adayıdır.
Meme Kanserinde Tedavi, Meme Kanseri Tedavisi
Meme kanserinin tedavisinin planlanmasında genel cerrahi, patoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, radyoloji uzmanlarının ortak rolü vardır. Liyazon psikiyatri hizmeti tedavi öncesi ve sonrası dönemde hastayı ele alması ile büyük yararlar sağlar. Sıklıkla olduğu gibi, meme kanserli hastayı ilk olarak cerrah görür. Cerrahın, seçeceği görüntüleme yöntemlerinden, histopatolojik örnek alma yöntemine kadar her aşamada diğer uzmanlık dalları yerine de değerlendirme yapması gerekir.
Günümüzde meme kanserinin tedavisinde cerrahi, kemoterapi, radyoterapi ve hormonoterapi kullanılmaktadır. Hormonoterapi, medikal veya cerrahi olarak (ooforektomi) gerçekleştirilebilir. Hangi yöntemin öncelik kazanacağının saptanması amacıyla cerrahın ilk yapacağı değerlendirme hastalığın klinik evresini belirlemeye yönelik olacaktır. Lokal ileri meme kanseri olarak tanımlanan T3 ve T4 tümörlerde, büyüklüğü ne olursa olsun N2, N3 metastatik tümörlerde yani evre III hastalarda tanıya götürücü biyopsi işleminden sonra tedaviye kemoterapi ile başlanması yerinde olur.
Bu şekilde, kemoterapiye cevap somut olarak değerlendirilebilir ve tümör boyutunda yeterli küçülme sağlandığı takdirde cerrahi girişim uygulanır. Ancak sağkalımda bir artış söz konusu değildir. Kemoterapiye cevap alınamadığı takdirde kemoterapi ilaçları değiştirilir ve tekrar değerlendirme yapılır. Radyoterapi bir diğer tedavi seçeneğidir. İnflamatuar kanserler bu yaklaşım için iyi bir örnektir.
Cerrahi Tedavi
Meme kanseri sistemik bir hastalık olarak kabul görüyorsa da, cerrahi girişimler tedavi planlamasında ön sırada yer almaktadır. Memeyi kısmen koruyan veya memenin tümörün alındığı ameliyatlar olarak iki değişik türde olur.
Memeyi koruyan ameliyatlar: Meme kanserinde, cerrahi girişim sırasında memenin korunması düşüncesinin çıkış noktasında kadının isteği ve radyoterapideki gelişmeler yatmaktadır. Bir diğer dayanak noktası da, yukarıda söz edildiği gibi, kaybedilen hastalarda nedenin lokal nüks değil, sistemik yayılım olmasıdır.
Mastektomi kadını sakat değil, ancak eksik bırakmaktadır. Oysa, kadının ruh sağlığının ve kozmetiğinin korunması için meme bütünlüğü önem taşımaktadır. Günümüzde meme kanseri nedeniyle yapılan ameliyatların yaklaşık 1 /3'ü meme koruyucu yöntemlerdir. Bunlar arasında tümör dokusunun etrafında bir miktar, (yaklaşık 2 cm) normal meme dokusu ile birlikte çıkarılması ve sınırların mikroskopik olarak tümörsüz bulunması yöntemi yani "geniş eksizyon" en çok taraftar bulandır. Tümorektomi, lumpektomi, tilektomi deyimleri de küçük farklılıklarla aynı amaçla kullanılmaktadır. Tümörün yer aldığı tüm kadranın çıkarılması ise kadranektomi olarak adlandırılır. Meme koruyucu cerrahi girişimler multifokal ve özellikle multisentrik kanserlerde uygulanmamalıdır.
Meme koruyucu ameliyatlarda ayrı bir kesi ile aksiller diseksiyon yapılması doğru evreleme ve ek tedavi planlaması açısından zorunludur. Kalan meme dokusunun tümüyle ve tümör yatağının ek doz verilerek ışınlanması (radyoterapi), meme koruyucu cerrahi girişimlerin, belki çok yaşlı hastalar dışında, "olmazsa olmaz" kuralıdır. Daha çok evre I ve II kanserlere uygulanmakta olan meme koruyucu cerrahi girişimlere karar vermeden önce hasta aydınlatılmalı, lokal nüks ihtimali için uyarılmalı, radyoterapi yapılabilirliğinden ve hastanın kontrollere geleceğinden emin olmalıdır. Geri bırakılan meme dokusunda radyolojik olarak şüpheli alan kalmamış olmalıdır.
Memenin tümünün alındığı ameliyatlar: Yaklaşık 25 yıl öncesine kadar sık uygulanan radikal mastektomi, yani cildi ile birlikte memenin tümünün, büyük ve küçük pektoral kaslar, aksiller lenf bezlerinin çıkarılması artık cerrahi tarihinin sayfalarındaki onurlu yerini almıştır. Ancak, sistemik tedaviye ve radyoterapiye cevap vermeyen, pektoral kas invazyonu gösteren kanserlerde palyatif amaçlı olarak ve erkekte meme kanserinde uygulanabilir.
Günümüzde yaygın olarak modifiye radikal mastektomi ameliyatı yapılmaktadır. Meme derisi ve memenin tümü, pektoral fasya, aksiller lenf ganglionları meme üzerine yapılan transvers bir kesi ile çıkarılır. Bazen küçük pektoral kas da buna eklenir (Patey ameliyatı). Basit mastektomi ise meme cildi, meme dokusunun tümü ve pektoral fasyanın çıkarılmasıdır. Daha çok in situ kanserlerde ve Paget kanserinde uygulama alanı bulur. Özellikle in situ lobüler kanserli hastalarda, ailesel faktör de varsa kadını bir hastalıktan değil yaşamını ciddi bir şekilde etkileyebilen kanser korkusundan kurtarmak için iki taraflı mastektomi yapılabilir. Keza lokal ileri olup da kemoterapi ve radyoterapiye cevap vermeyen kanserlerde de palyatif amaçlı uygulanır.
Meme Kanserinin Evrelenmesi, Meme Kanseri Süreci
Diğer tüm kanserlerde olduğu gibi, meme kanserinde evreleme, gerek hastalığa ait verilerin ayrıntılı kaydı, gerekse bu verilere dayanılarak yapılacak güncel tedavinin planlanması açısından vazgeçilmezdir. Doğru evreleme ancak doğru klinik gözlem ve doğru ve yeterli patalojik anatomik değerlendirme ile yapılabilir.
Klinik
Memede bir hücrenin kanserleşmesi ile kendini klinik muayene veya radyolojik incelemede belli etmesi için yıllar geçmesi gerektiği kabul edilir. Tümör kitlesinin en az 1 cm büyüklüğe ulaşmasıyla kadın genellikle memesindeki değişikliği farkeder. İri memeli kadınlarda veya derine doğru gelişen kanserlerde boyutun daha fazla olması gerekir. Gene de meme kanserinin günümüzde en az % 90'ı kadının kendisi tarafından bulunmaktadır. Hastaların % 80'inde farkedilen tümör kitlesidir. Bu kitle sert, düzensiz kenarlı, yüzeyi pürtüklü olup, meme dokusu içinde rahatça oynatılamaz.
Meme kanserinin bir diğer bulgusu olan "spontan memebaşı akıntısı" da hastanın dikkatini kolaylıkla çeker: hasta soyunduğunda iç çamaşırında leke gördüğünü ifade eder. Muayenede bu akıntının tek bir delikten, seröz veya kanlı olması dikkatleri meme kanserine yöneltmelidir.
Kanser hücrelerinin yüzeyel fasya ile derin fasya arasında yer alan Cooper bağlarını tutması ile ciltte çekintiler gelişir "retraksiyon". Bazen muayenede bunu ortaya çıkarmak için hastanın kollarını yukarı kaldırması veya öne eğilmesi gerekir. Keza kitle üzerindeki cildin işaret parmağı ile başparmak arasında hafifçe sıkılması ile şüpheli çekinti belirginleşir. Cilt çekintisi çok önemlidir çünkü diğer bulgular ne olursa olsun, tek başına kanseri düşündürür. Cilt lenfatiklerinin tutulması ciltte ödeme yol açar ve bu ödeme Cooper bağlarına tümör hücresi yayılımı da eklenince, ortaya çekintilerden oluşan "portakal kabuğu" manzarası çıkar. Kanserin deri lenfatiklerini tutmasının bir ileri aşamasını derinin beslenme bozukluğu oluşturur. Önce eritem, sonra yüzeyel deskuamasyonu erozyon ve ülserasyonlar izler.
Memedeki kanser kitlesinin memebaşmı kendine çekmesi, özellikle üst dış kadranda yer alanların meme başını aksillaya doğru çekmesi "Forguıe belirtisi" olarak adlandırılır. Genel anlamı ile "memebaşı retraksiyonu" olarak tanımlanan bu bulgu da kanser için tipiktir. Benzer şekilde derin plana doğru büyüyen kanserlerde, büyük pektoral kasın infiltre olması söz konusudur. Oturur durumda ilgili taraf kolunu muayene masasına dayayan ve öne eğilen hastada kitlenin ve memesinin oynatılamamasına "Tillaux" belirtisi adı verilir. Memebaşı arkasında gelişen, santral kanserlerde memebaşı arkaya doğru çekilir. Inflamatuar kanserler ise kendini tüm memede ağrı, heterojen bir hiperemi, ısı ar tısı, ödem, memenin tümüyle büyümesi şeklinde gösterir. Hastanın laktasyonda olmaması kanser varlığından şüphelendirmelidir. Paget tipi kanser ise memebaşında tedaviye rağmen geçmeyen ekzema benzeri bir görüntüye sahiptir. Zaman zaman kabuklanma, sulanma, kaşıntı ile seyreder; çok yavaş ilerleyerek memebaşmı yok eder ve areolaya yayılır; ancak hemen daima yüzeyel yerleşimlidir.
Fizik muayenede aksilla ve supraklaviküler bölgenin muayenesi ve varsa palpabl lenf ganglionlarının değerlendirilmesi ayrı bir önem taşır. Sert, kısmen mobil, bazen birbirine veya cilde yapışmış lenf ganglionları kanser yayılımının göstergesidir. % 0.3-0.8 kadar hastada ise memede hiçbir klinik ve radyolojik bulgu yok iken, meme kanseri aksiller ganglionlarda metastaza bağlı büyüme ile kendini gösterir. Ender olarak uzak metastaz meme kanserinin ilk bulgusunu oluşturur. Akciğer, karaciğer, pelvis kemikleri, femur ve lomber vertebralar en sık rastlanan yerleşimlerdir.
Meme Kanseriden Tanı
Yukarıda incelenen klinik bulgular ile meme kanserinin tanısı daha inspeksiyon ve palpasyon aşamasında kolaylıkla konur. Ancak, 40 yaşını aşmış, memesinde ağrı yakınması olan, fizik muayenede nodülarite veya yaygın veya lokal yoğunluk palpe edilen kadınlarda mamografi ve sonografiden ibaret olan görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Gerçekte, fizik muayene bulguları çok net olarak kanseri düşündüren hastalarda da görüntüleme şarttır. Mamografi ve ultrasonografide kanserin tipik bulguları olan düzensiz kenarlı, spiküler uzantıları olan, kimi zaman mikrokalsifikasyon içeren solid kitleler belgelemiş olur. Ancak, belki de daha önemlisi diğer meme ve aynı memenin diğer bölgelerinin görünümüdür. Palpe edilemeyen başka odaklar, şüpheli yapısal distorsiyon alanları dışında, kanser kitlesinin etraf doku ile ilişkisi, cilde ve pektoral fasyaya uzanımı fizik muayeneden daha hassas olarak ortaya konur ve ameliyat yönteminin seçimini etkiler. Keza, aksillada palpe edilemeyen ganglionların durumu hakkında da bilgi verir.
Bundan sonraki aşama ülserasyon varsa sürün-tü, derinde yerleşmiş palpe edilemeyen kitlelerden ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB), "core" -biyopsi (tru-cut biyopsi) yapılması veya tel ile işaretleme eşliğinde eksizyonel biyopsidir. İnsizyonel biyopsiye özellikle büyük, eksülsere tümörlerde başvurulur.
Ameliyat sırasında insizyonel veya eksizyonel biyopsi yapılarak dondurulmuş kesit (frozen section) incelemesi de yüksek tanı değeri taşır. Lenfo-sintigrafi özellikle iç kadran yerleşimli kanserlerde a. mammaria interna grubu lenf ganglionlarının tutulumu hakkında bilgi verir. Tümör marker'larından CEA ve CA15-3 özellikle izlemede yararlı olur. Alkali fosfataz yükselmesi de kemik metastazlarının göstergesi olabilir.
Meme Kanseri Nedir, Memede Kanser Hakkında Bilgiler
Meme kanseri kadınlarda görülen kanserler arasında % 22 ile ilk sıradadır ve sıklığı özellikle İskandinav ülkelerinde ve Amerika Birleşik Devletleri'nde giderek artma eğilimindedir. Bir yandan 40-44 yaş grubu kadınlarda birinci ölüm nedeni iken, mortalitede artış görülmemesi erken tanı ve tedavideki başarılara bağlı olmaktadır. Bu nedenle risk grubunu oluşturan kadınlarda tarama protokollerinin titizlikle uygulanması ve bu konunun bütün hekimler tarafından bilinmesi gerekmektedir.
Etyoloji ve Memede Kanser Risk Faktörleri
Kanser türlerinin pek çoğu için olduğu gibi, meme kanserinin de nedeni bilinmemektedir. Ancak bazı net bulgular risk faktörlerini belirlemede yararlıdır.
Yaş: Bir kadın ne kadar uzun yaşarsa meme kanserine yakalanma riski o kadar yüksektir. Nitekim gelişmiş ülkelerde 55-59 yaş grubunda 100.000 de 257 olan sıklık, 80-84 yaş grubunda 477'ye yükselmektedir. 20 yaşından önce çok ender olan meme kanserinin sıklığı 30 yaşından sonra giderek artar, bu artış 40 yaş dolaylarında hızlanır, 60'lı yaşlarda en yüksek düzeyine ulaştıktan sonra daha yavaş, ancak sürekli artmaya devam eder.
Genetik faktörler: Hastaların yaklaşık % 25'inde sorumlu tutulmaktadır. Son yıllarda 17.kromozom üzerinde yer alan BRCA1 ve 13.kromozom üzerinde yer alan BRCA2 genleri üzerinde durulmaktadır. Ailede bir veya birden fazla birinci veya ikinci derece kan akrabasında meme kanseri bulunması familial, kanserin 20-30 gibi çok genç yaşta görülmesi ve özellikle birlikte over kanserinin de bulunması herediter meme kanserini düşündürür. Annede veya kız kardeşte meme kanseri bulunması ciddi bir risk faktörü kabul edilir. Bir kadının bir memesinde kanser gelişmiş olması ileride diğer memesinde de kanser gelişmesi riskini arttırır.
Östrojen hormonu: Meme kanseri ile yakın ilişkisi olduğuna dair çeşitli gözlemler vardır. Bir kadın ne kadar erken ilk adetini, ne kadar geç son adetini görürse, meme kanserine yakalanma riski o kadar artmaktadır. Bir diğer deyişle kadının yaşamındaki bu "östrojen penceresi" açıklığı meme kanseri gelişimi ile parallellik gösterir. Bunun aksine, 30 yaşından önce herhangi bir nedenle bilateral ooforektomi geçirmiş kadınlarda meme kanserinin görülmediği saptanmıştır. Menopozdaki kadınlara östrojen hormonu verilmesinin (hormon replasman tedavisi) meme kanseri riskini, anlamlı olmasa da arttırdığı bilindiğinden, yılda bir kez mamografi çekilmesi önerilir. Keza ilk doğumundan önce uzun süre infertilite tedavisi görenler veya doğum kontrol hapı kullananlar da risk grubu içinde sayılır.
İlk doğum yaşı: İlk doğumun 30 ve özellikle 35 yaşından sonraya bırakılması da meme kanseri riskini 4 kat arttırmaktadır. Hiç doğum yapmama, emzirmeme de risk faktörü olarak bilinir.
Işınlamalar: Çocukluk çağında timus ışınlaması, Hodgkin tanısıyla mediasten ışınlaması geçirenlerde görülme sıklığı artmaktadır.
Beslenme ve çevre faktörleri incelendiğinde ise menopoz sonrası kilo alımının olumsuz etkisi gösterilmiştir. Alkol kullanımı riski arttırırken, sigara içimi etkilememektedir.
Meme kanseri riskini arttıran en somut göstergeler ise bazı "patolojik anatomik değişikliklerdir". Sklerozan adenozis, papillomatosis, atipik duktal ve lobüler hiperplaziler riski 2-4 kat arttırmaktadır. Özellikle aile anamnezi pozitif olan kadınlarda atipik duktal hiperplazi varsa kanser 9 kat daha sık görülür. İn situ lobüler ve duktal kanserler de önemli risk faktörüdür.
Tüm bu risk faktörleri meme kanserli kadınların ancak % 20'sinde söz konusudur. Amaç bu gruba giren kadınlarda meme kanserini erken dönemde saptamaktır. Kadının kendini muayene ile memesini tanıması ve yılda bir kez mamografi / ultrasonografi yaptırarak hekim kontroluna girmesi gerekli ve yeterlidir.
İnvaziv Kanserler, İnvaziv Tümör
Büyük çoğunluğu adenokanserdir. % 90'ı duktal, % 10'u lobüler olarak sınıflandırılır. Bunun dışında müsinöz, medüller, papiller, tubuler, Paget kanseri ve inflamatuar kanserler de vardır. İnvaziv duktal kanserler, tüm meme kanserlerinin % 75 kadarını oluşturur. İnvaziv lobüler kanserler ise çoğu kez net bir kitle ile değil, lokal yoğunluk artışı ile kendini gösterir. Mamografide net bir görüntü vermez, mikrokalsifikasyon içermez. Aynı memede, aynı kadranda birkaç odak (multifokal) veya başka kadranlarda başka odaklar (multisentrik) bulunabilir. Diğer memede de aynı anda kanser bulunma (senkron) veya sonradan gelişme (metakron) ihtimali % 50 dolayındadır. Tubuler kanserler ender olarak aksiller metastaz yapar, prognozları çok iyidir. Medüller kanserler ise sıklıkla fibroadenomun radyolojik ve klinik bulgularını taklit eder. Müsinöz kanserlerin prognozu invaziv duktal kansere göre daha iyidir. Paget kanseri tüm meme kanserlerinin ancak % 1-2'sini oluşturur. ISDK ile birliktedir. Inflamatuar kanser meme kanserleri içinde en kötü prognoza sahip olanıdır.
Meme Kanseri Nedir, Meme Kanserinde Risk Faktörleri
Meme Kanseri Evreleri ve Süreci
Meme Kanserinde Tedavi
Meme Kanserinde Kemoterapi Tedavisi
Gebelik ve Meme Kanseri İlişkisi
Erkeklerde Meme Kanseri Nedenleri
Meme Kanserinin Genel Tanımı
Meme Ağrısı Kanser Belirtisi midir?
Kist ile Fibroadenomun Farkı
Türkiye'de ve Dünyada Meme Kanserinin Görülme Sıklığı
Erkeklerde Meme Kanseri
Doğum Kontrol Hapları ve Meme Kanseri
Meme Kanseri Tanısı
Mamografi Nedir
Biyopsi Nedir?
Meme Kanseri Cerrahi Tedavisi
Meme Kanseri ve Kemoterapi
Meme Kanseri ve Radyoterapi
Yeni Meme Yapımı ve Estetik
Göğüs Kanseri Tedavisi Sonrası Süreci
Meme Kanserinin Bitkisel Tedavisi
Meme Kanseriyle İlgili Branşlar
Meme Kanseri Ameliyatı
Meme Kanseri Tip 1 (BRCAl) ve Meme Kanseri Tip 2 (BRCA2)
Etiketler: Meme (Göğüs) Kanseri
