Akut Lösemi
Akut Myelositer Lösemi
AML malign myeloblastların ve diğer immature myelositer hücrelerin proliferasyonu ve normal kan hücrelerinin hasarlanmasıyla karekterize hematolojik malign bir hastalıktır. Kemik iliğinin lösemik hücreler tarafından infiltrasyonu anemi, trombositopeni ve granülositopeniye neden olduğu için normal hematopoetik tabloda değişmeler meydana gelir.
Etiyoloji ve Epidemiyoloji
İnsan akut lösemisinin nedeni bilinmemektedir. Etyolojide tek bir neden sorumlu olmaktan ziyade, birçok neden sorumlu tutulmaktadır. Yüksek doz radyasyon, herediter faktörler, kimyasal maddeler, viruslar ve predispozan hematolojik hastalıklar akut löseminin husule gelmesinde rol oynarlar.
Herediter veya konjenital rahatsızlıklarda, örneğin Down sendromu, Bloom sendromu, Fanconi Anemisi, ataxia telengiektasia, kongenital Agammaglobulinemia'h hastaların ileri dönemlerinde akut lösemi gelişme oranı artar. İlk üç hastalıkta kromozomal anormallikleride bulunur. Radyoterapi ve radyoloji alanında çalışan hekimlerde, romatoid spondilitisli hastalara düşük doz radyoterapi uygulandığında, nükleer saldırıya maruz kalanlarda lösemi insidansı yükselir. Total vücud ve geniş saha ışınlamaları hem myelosupresyona hem de immunsupresyona neden olur. Radyasyondan aylar sonra kromozomal kırıklar tespit edilebilir ve aynı zamanda onkojenik virüs replikasyonuna neden olabilir. Bazı hematolojik hastalıkların terminal dönemlerinde akut lösemi ortaya çıkabilir. Bu durum bilhassa kr. myeloproliferatif hastalıklarda ve kr. myelositer lösemide görülür. Aynı zamanda Agnogenik myeloid metaplazi, primer trombositopeni ve polisitemia vera, prelösemik sendromlar ve paroxismal nokturnal hemoglobinuria'nın son dönemlerinde akut lösemi insidansı artar. Daha düşük oranda kr. lenfositer lösemi, multiple myeloma, hodgkin hastalğı ve lenfomalarda da akut lösemi görülebilir. Benzen, toluen, ve alkile edici ajanların lösemi gelişiminde rol oynadığı birçok araştırıcı tarafından kanıtlanmıştır. Genellikle 5 yıl veya daha uzun süre benzene maruz kalanlarda akut lösemi gelişebilir.
Hastalığa ortalama 100.000 de 5-15 arası rastlanmaktadır. Çocuk ve genç erişkinlerde görülmekle beraber orta ve ileri yaşlarda daha sık rastlanmakta olup, yaşla beraber görülme sıklığındada artış husule gelir.
Sınıflandırma
Granülositlerin, monositlerin, kırmızı küre prekürsörlerinin ve megakaryositlerin anormal proliferasyon ve diferansiyasyonları olan AML, oldukça sık olarak görülür. Aml'de morfolojik olarak değişik bu görünümler için French-American-British (FAB) grubunun yaptığı sınıflandırma genel olarak uygulanmaktadır.
M1'de %90'dan fazla tam olgunlaşmamış myeloid blastik hücreler mevcut olup çok az oranda diferansiye olmuş myeloid hücreler bulunur.
M2'de granülositik diferansiasyon gösteren olgunlaşmış granülositer seri hücreleri hakimdir.
M3, promyelositik lösemi tipinde Auer cisimciklerini de ihtiva eden hipergranüler premyelositlerin mevcudiyeti en büyük özelliği teşkil eder.
1. Kanama diatezi
2. Tromboemboli sıktır. Promyelositler içindeki granüllerde pek çok enzim vardır. Bunlar koagülasyon sistemini besler, çok fazla fibrin yıkım ürünü oluşur. Hasta DIC tablosuna girer. Faktörleri çok kullanır, hem trombositopeni olur hem de faktörler azalır.
3. PTT artar.
4. Faktör 2, 5, 7, 10 azalır.
5. Fibrinojen katabolizması artar.
6. Fibrin yıkım ürünleri artar.
7. Lösemik hücrelerde elastaza benzer proteazlar bulunur.
Sağaltımda lösemik hücreler öldürülür ve heparin verilir.
M4'de promonosit, monositler ve büyük bir kısmını olgunlaşmış monositler teşkil eder. M4Eo tipinde morfolojik olarak anormal eozinofiller mevcut olup bu hücrelerde geniş bazofilik granüller bulunur.
M5 tipinde %80 üzerinde kemik üzerinde Ki'de monoblast, promo-nosit veya monositler görülür.
M6'da %30 oranında Kİ'de görülen noneritroid hücreler blastik tip-tedir. Aynı zamanda myelodisplastik sendrom kan tablosu görülür. Kİ'de blastik hücrelerin %50'den fazlasını eritroblastlar teşkil eder. Daha geç yaşta olur. Anemi, halsizlik trombositopeni ve buna bağlı kanama vardır. Kemik ili-ği ve periferik yaymada eritroblast ve myeloblastlarda anormalleşme görülür.
AML'nin ALL'den ayrılması ve subtiplerinin tayini gerek prognoz gerekse sağaltım yönünden önemlidir. Morfolojik ve histokimyasal araştırmalarla doğru tanı koymak imkanı olmakla beraber immatur AML ve ALL vakalarının bu varyantlarında monoklonal antibodilerin kullanılması tanıda faydalı olur.
Peroxidase veya Sudan BLACK B ile boyanan preparatlarda M2, M3 ve M4 tiplerinde pozitifliğin arttığı saptanır. Monositer hücre komponentinin hakim olduğu M4 ve M5 tiplerinde lisozim seviyelerinde artış görülür.
Periodic Acid-Schiff (PAS) boyası kuvvetli olarak ALL ve M6 tipinde ve çok zayıf olarak M1, M2, M3 tiplerinde orta derecede M4 ve M5 tiplerinde boyanma özelliği gösterir.
Hibrid Lösemiler; bazı lösemiler hem lenfoid hemde myeloid lösemi görünümü verirlerki bu tip lösemiler 'hibrid lösemi' veya melez lösemi olarak tanımlanır.
Bu tip lösemilerde iki veya daha fazla subtipin birarada bulunması, Bilineal leukemia yani çift hücre gelişimi gösteren lösemilerdir ve bunların tanımlanmaları immünolojik yöntemlerle olur. Higbrid lösc.ni sağaltımında standart ALL kemoterapisi uygulanır. Bu vakalarda komplet remisyon oranı düşük olup yaşam süreleri ise kısadır.
AML Kliniği
AML'de başlangıçta genel belirti ve semptomlar anemiye bağlı olarak gelişen yorgunluk, kuvvetsizlik, nefes darlığı ve soluk görünümdür. Bazı vakalarda trombositopeniye bağlı olarak peteşi, epistaxis, diş eti ve konjuktival kanamalar başlangıç belirtilerini teşkil eder. Gastrointestinal, genitoüriner, bronkopulmoner veya sinir sistemi kanamaları nadir olarak hastalığın başlangıç tablosunu oluşturabilir. Pneumoni, pyelonefrit ve meningitis tablosuda görülebilir. Cild lezyonları M4, M5 tiplerinde bilhassa görülebilir. Santral veya periferik sinir sisteminin lösemik hücrelerle infiltrasyonu nadirdir. Bununla birlikte M4 ve M5 subtiplerinde meningial tutulum görülür.
Akut Lenfoblastik Lösemi Nedir
ALL, farklılaşmanın erken evrelerine ait işaretleri taşıyan lenfoid hücrelerin klonal çoğalması ve birikiminden oluşan malign bir hastalıktır. Löseminin ilikten köken aldığı düşünülmektedir.
Tanı sırasında normal kemik iliği nücreleri artan malign klon tarafından baskılanır ve yerini bu hücrelere bırakır. Ayrıca bu hücrelerin Kİ dışı bölgelere hematojen yayımıda gerçekleşir. Blastlar olgunlaşma ve fonksiyon yönünden çok fakirdir.
Insidans ve sınıflandırma
ALL görülme sıklığı 10 yaşın altında en fazladır ve 50 yaştan sonra tekrar bir artış ortaya çıkar.
Ali'yi sınıflandırmak için üç mefocf kullanılmaktadır;
Morfoloji, immunofenotip ve sitogenetik yapı.
Sadece morfolojiyle tanı koymak zordur. FAB (Fransız, Amerikan, İngiliz) sınıflamasına göre:
L1: Akut lenfoblastik lösemi (çocukluk tipi) . Periferik yayma, kemik iliğinde blastlar homojen, aynı tiptir.
12: Akut lenfoblastik lösemi (erişkin tipi) . Blastlar heterojendir.
L3: Burkitt hücreli. Blastlarda vakuol vardır.
Bu üç sınıflandırma metodu arasında önemli ilişkiler vardır. L3 morfolojisi sıklıkla B-hücreli lösemi immunofenotipi ve t (8, 14) translokasyonuna eşlik eder. L1 ve L2 morfolojileri ise böyle sabit korelasyon göstermezler. Erken pre-B ALL'de hiperdiploidi daha sık, translokasyonlara ise daha seyrek rastlanır. Pre-B ALL'de hiperdiploidi olasılığı translokasyon olasılığından daha azdır.
Etiyoloji, Akut Lösemi Belirtileri
a. Herediter faktörler
b. Predispozan hematolojik hastalıklar: KML'Iİ hastaların %70'den fazlası akut lösemiye transformasyon sonucu ölürler. Çoğunluk AML' e dönüşmekle birlikte ALL'yede dönüşüm sözkonusudur. KLL'de ALL'ye dönüşebilir.
c. Radyasyon: İonizan radyasyonun lökomojenik etkisi insan ve hayvanlarda gösterilmiştir. 100-900 rad arası dozlarda lineer olarak artan lösemi riski vardır. Ayrıca 100 rad altındada lösemik etki olduğuna dair inandırıcı kanıtlar vardır. İntrauterin etki postnatal olandan çok daha fazladır. Radyasyon çift sarmal DNA'da reversibl kırılmalara, onkojenik virüs replikasyonlanna yol açar. Böylece lösemi riski 80/100000/yıl'a kadar yükselebilmektedir.
d. Virüsler
ALL’de Klinik Özellikler, Akut Lösemi Tedavisi
Çocuk ve erişkinlerde belirtiler diğer lösemi tiplerinden farklılık göstermezler. Belirtilerin çoğu Ki'de normal hematopoezin yetersizliği sonucu normal hücrelerin eksikliğine bağlı olarak gelişir. AML ile karşılaştırıldığında ALL'de belirtilerin başlangıcından tanıya kadar geçen süre 6 hafta kadar daha kısadır. Yani başlangıcı daha akuttur prelösemik prodrom gözlenmez.
En sık görülen belirtiler anemiye bağlı halsizlik, çabuk yorulma, isteksizlik ve egzersiz toleransında azalmadır. Solukluk gözlenebilir. Olguların yansında kanama ortaya çıkar. Bu genellikle tanıdan hemen öncedir. Zira hartayı doktora başvurmaya zorlar. Travma ile kolay berelenme ve peteşiler oluşabilir. Mukoz membran kanaması, özellikle epistaxis veya bazen gaita veya idrarda kan gözlenebilir.
Daha nadiren nötropeni bakteriyel enfeksiyonlara zemin hazırlayabi-lir. Otitis Media, farenjit veya pneumoni gibi fokal yada sepsis bulguları ile birlikte sistemik olabilir.
Olguların 1/4'ünde ağrı gözlenir. Kemik ağrısı en sık rastlanılanıdır ve kol veya bacak, sırt ağrısı gibi yaygın yada eklem ağrısı gibi lokalize olabilir. Tanı sırasında nadir olan ve hastaların %10'undan azında görülen bulgular LAP ve kafa içi basıncın meningeal lösemik infiltrasyonu nedeniyle basınç artışına bağlı baş ağrısı ile kusmadır.
Fizik inceleme bulguları öyküdeki bulguları destekler. Hasta akut hasta görünümdedir ve %50'sinde ateş vardır. Solukluk belirgindir ve az sayıda hastada gizli veya belirgin konjestif kalb yetmezliği gözlenir. Üçte iki olguda peteşi ve ekimozlar gelişir. Ağır kanama, ani solukluk artışı ve hatta şok'a neden olabilir. Dörtte üç olguda orta şiddette LAP ve splenomegali gelişir, yarısında ise hepatomegali gözlenir. Dalağın kosta kenarında 6 cm'den fazla büyümesi olağan değildir. Kafa içi basınç artımı sonucu papil ödemi ve /veya retinal kanamalar gözlenebilir. Sternal duyarlılık olguların üçte birinde vardır.
Başlangıç bulguları immunfenotipe göre değişir.
T veya B-ALL'de lenfadenopati ve hepatosplenomegaii şiddeti artar.
Yine meningeal infiltrasyon ile ürik asit nefropati olasılığı daha yüksektir.
Laboratuar Bulguları
Olguların % 30'u 5000/mm3 den az lökosit ile başvurmaktadırlar. Çok yüksek sayımlara ise daha çok erişkinlerde rastlanmaktadır. T-AN'de diğer subtiplere göre lökositoz daha şiddetlidir. Anemi ve trombositopeni hemen tüm olgularda gözlenir. Bazen periferde normoblastlara rastlanabilir. Kİ as-pirasyon biopsisi genellikle hipersellülerdir. Yağ hücreleri seyrektir ve sellü-larite %100'e yaklaşır. Normal hematopoetik hücreler kaybolmuş veya yoktur
Kronik Lösemi Nedir
Kronik Myelositer lösemi
Granülositik seri neoplastik olarak artmıştır. Myeloproliferatif bir hastalıktır. KML'de belirgin kromozom anomalisi vardır. %92 Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. Myeloid seride mutlak kromozom anormalliği vardır. Tüm hücrelerde (eritrosit, megakaryosit, granülosit, eozinofil) Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. B hücrelerinde (+), T hücrelerinde (-) 'dir. Pheledelphia kromozomu-doğuştan yoktur, sonradan oluşur. 9: 22 translokasyonu ile oluşur. Bazı kromozomlarda protoonkogenik kısımlar vardır. Herhangi bir nedenle açığa çıkarsa onkojenik karakter kazanır.
Sis onkojen 22. kromozomun uzun kolunda açığa çıkan onkojenik bölgedir. Pheledelphia kromozomu ile malign transformasyon ilişkilidir.
Stage I. Hastada normal kemik iliği hücrelerinde metafazlar ara ara normal ara ara bozuktur. Tanı konulamaz.
Stage II. Sitogenetik olarak normaldir ancak pheledelphia kromo-zomu (+) 'dır.
Stage III. Tüm hücre metafazında Pheledelphia kromozomu (+) 'dır. Hastalık yakalanır.
Stage IV. Yukarıdakilere ek olarak BK artar, ek kromozom anormallikleri olur.
Stage V. BK artımı, ek kromozom anormallikleri
Klinik
. Halsizlik, gece terlemesi
. Subfebril ateş
. Çabuk doyma, dolgunluk hissi, sol üst kadranda kunt ağrı olabilir.
. Sternal hassasiyet
. Tromboflebit
. Trombositopeni varsa kanama (nadir)
Fizik muayene
Kemiklerde hassasiyet
Masif splenomegali. Crista iliacaya kadar inebilir.
Hepatomegali
Bazen deri infiltrasyonu
Laboratuar bulguları
a. Kan sayımı-Periferik yayma . Hb 10-12 gr
. Normokrom-normositer anemi . Retikülosit azalır . Trombosit normal veya artmıştır. . BK artmıştır, ilk geldiğinde 50 binin üstündedir. . Periferik yaymada her devredeki myeloid eleman görülebilir. (Kİ görünümü) Sola kayma vardır. Bazofil ve eozinofiller sayıca artar.
b. Kemik iliği
. Hiperselüler kemik iliği
. Myeloid/eritroid oranı çok artar
. Megakaryositler belirgin oranda artar.
c. Lökosit alkalen fosfataz enzimi boyanır. Normal indexi 60-120 arasıdır. KML'de 20'nin altındadır. Bu enzim aktivitesi normalde BK artmasına karşın lökosit alkalen fosfataz azalır ve bu diagnostiktir.
d. Pheledelphia kromozomuna bakılır.
e. Serumda Vit-B12 aktivitesi artar.
f. LDH, ürik asit artar.
3-4 seneden sonra blastik transformasyon olabilir.
Ayırıcı Tanı
1. Lökomoid reaksiyon. Lösemiye benzer periferik kan tablosu vardır. BK artar, sola kayma çok belirgindir. İp ucu olarak genellikle tanı konulabilen enfeksiyon hastalığı vardır. Bu primer hastalıkta (milier tbc) splenomegali olabilir. Ağır sepsis, gram (-) pnömoni aynı tabloyu verir. Enfeksiyonda kemik iliği genellikle o kadar granüle değildir, hiperselülarite yoktur. LAP çok fazladır. Pheledelphia kromozomu (-) Pnömoni aynı tabloyu verir. Enfeksiyonda kemik iliği genellikle o kadar granüle değildir, hiperselülarite yoktur. LAP çok fazladır. Pheledelphia kromozomu (-) 'dir. BK 50 bin civarıdır. Oysa KML'de genellikle 100 binin üstündedir. Enfeksiyon sağaltımı verilir ve beklenir. Lökosit alkalen fosfataz yüksektir, bu ayırıcıdır.
2. Mylofibrozis. iliğin belirgin fibrozisi vardır. Megakaryosit artmıştır. Trombositoz bulunur. Masif splenomegali vardır. Aspirasyonda genellikle materyal gelmez. Biyopsi ile fibrozis görülür. Periferik yaymada gözyaşı hücreleri ve normoblastlar vardır. BK 50 binin altındadır. Lenf bezleri normal veya büyümüş olabilir.
Sağaltım
Hastayı aplaziye sokma felsefesi yoktur, ilaç BK serisini kontrolde tutar. Kronik evrede myelosupresyon için en çok Busulfan, Hidroxiüre ve melfelan kullanılır.
Busulfan (myeleran) BK 100 binin üstünde ise 0.1 mg/kg sabah kahvaltı öncesinde tek doz ile nötropeniye girer. BK 20 binin altında tutulmalıdır. BK tekrar arttıkça doz da arttırılır ve nitrozüre eklenebilir. Blastik transformasyon olursa sağaltım değişiktir. Bu durumda 3-4 ay ömür vardır.
Hidroxiüre: Günde 0.5-2 mg şeklinde kullanılır. Busulfan'a dirençli vakalarda etkilidir.
Rekombiniant İnterferon-a'nın kronik fazdaki KML sağaltımında etkili olduğu bildirilmiştir.Kemik iliği transplantasyonu kronik fazda yapılabilir. Blastik transformasyonda kemik iliği nakli yapılmaz.
Hairy Cell Lösemi
HCL (Hairy Celi Lösemi), periferik kanda sitopeni, splenomegali, kemik iliği ve kanda morfolojik olarak tipik malign hücrelerin bulunması ile karakterizedir. Genellikle 40 yaşının üstünde ve erkeklerde sık saptanır. Daha çok B hücresi kaynaklı olup nadir T hücre orijinli vakalarda rapor edilmiştir. Hairy celi adı, lösemik hücrelerin karakteristik sitoplazmik uzantılarından dolayı verilmiştir.
Hastalarda semptomlar, splenomegali, immun direncin azalması ve vaskülitten kaynaklanır. Hastaların 2/3'ünde splenomegali ve bazende hepatomegali tespit edilir. Lenfadenopati nadirdir. Eritema nodosum ve kütanöz nodüller gibi vaskülit bulguları olguların %30'unu içerir. HCL'de genellikle orta derecede pansitopeni vardır. Beyaz küre sayısı normal ya da düşüktür ve periferik kanda tipik hücreler bulunur. Bu hücreler tartarata dirençli asit fosfataz ile pozitif boyanır ve kemik iliği aspirasyonu retikülin
fibrozisi nedeni ile genellikle başarısızdır. İlik biyopsisinde ise normal yapının yerini mononüklear hücreler almıştır.
Olguların 1/4'ü ileri derecede sitopeni ve diğer bulgular bulunmadığından tedavi gerektirmez. HCL'li olgular en çok enfeksiyondan ölürler. Legionella pnömonisi, toksoplazma, tüberküloz ve atipik mikobak-terial hastalık, nokardioz ve piyojenik enfeksiyonlar sık enfeksiyonlardır.
Böyle durumlarda uygun antibiotik ile tedavi yapılır. Hastalarda massif splenomegali, belirgin pansitopeni ve hastalığın hızlı bir gidiş göstermesi ve enfeksiyon öyküsü
tedavi endikasyonlarıdır. İlk uygulanacak tedavi splenomegali olup eğer buna rağmen hızlı gidiş devam ediyorsa a-interferon tedavisi uygulanır. Bu tedavi ile %70 remisyon sağlanır. Bu tedavi de etkisiz kalırsa pentostatin kullanılır.
Polisitemi ve Eritrositoz Nedir, Polisitemi hastalığı
Kanda şekilli elemanların artmasıdır. Eritrositoz, eritrosit artışıdır.
Eritrositozda Ht değeri ve eritrosit artar. Lökositoz ve trombositoz yoktur. 2'ye ayrılır.
A-Nisbi
B-Mutlak
-Doku hipoksisine bağlı
-Uygunsuz eritropoietin salınımına bağlıdır.
Eritrositozun sınıflandırılması: Yeni Doğan Polisitemi
A-Nisbi olanlar:
1. Yanıklar
Kusma, diare
Diüretik
Diabet ketoasidozu
2. Stres eritrositozu, plazma hacmi azalır (Gaisbock eritrositozu). Orta yaşlı, gerilimli, kişilerde görülür. Bir kısmı hipertansiftir. Kolesterol, trigliserit, ürik asit düzeyi artar. Splenomegali yoktur. Ht %60'ın altındadır. Atherosklerotik kalp hast. 'na eğilim vardır.
Mutlak eritrositozlar. Total eritrosit hacmi artar.
Doku hipoksisi nedenleri
1. Yüksek yerlerde yaşama, P02 ve arteriel 02 saturasyonu azalır. Hipokside eritropoietin salınımı artar. 2 bin m. üzerinde çarpıntı, uykusuzluk, huzursuzluk, baş ağrıları olur (akut dağ hast. 'ı) . Kronik dağ hast.'ı (menge hast.'ı) olanlar eritremik, amfizemli kişilerdir. Eritremik tipte, ciltte eforla sya'noza dönüşen kırmızı renk vardır. Mental bulanıklık, halsizlik, baş ağrısı olur. Deniz seviyesine inince düzelir.
2- KOAH-Ventilasyon. perfüzyon ve gaz difüzyonu bozulur. Arteriyel 02 saturasyonu düşer. Syanoz, dispne, çomak parmak, Ht. 'de artış olur.
3- Alveoler hipoventilasyon (Picvvick sendromu) . Şişmanlarda olur. Kalın cilt altı yağ dokusu nedeniyle akciğer genişleyemez.
4- Sağ-sol şantlı kongenital kalp hastalığı- (Fallot büyük damar transpozisyonu) . Ht %85'e kadar çıkar.
5- Methb ve sulf hb. 'emi. Dokulara 02 taşımaz. Arteriyel 02 saturasyonu normaldir. Herediter veya akkizdir.
6- Kobalt gibi kimyevi maddeler histiotoksik anoksi yaparlar.
7- 02 ne affinitesi fazla olan Hb.'in mevcudiyeti. Dokuda Hb, 02'den ayrılamaz. 02 dissosiasyon eğrisi sola kayar. Arteriyel 02 saturasyonu normaldir.
8- Aşırı sigara içme. Kanda karboksi hb. artar.
Uygunsuz eritropoietin salınımı. Arteriel 02 saturasyonu normaldir. Dokuda hipoksi yoktur.
1- Böbrek hast.'ı: Polikistik böbrek, soliter ve multipl kistler. Hidronefrozlar, hipernefroma
2- Diğer tümörler: Feokromasitoma. Surrenal adenomu (cushing), tentorium serebelli tümörü, myom, hepatoma, androjen hormonlar.
-Familyal eritrositozlar. Sınıflamaya sokulamayan eritrositoz tipleridir. Deri ve mukozalar kırmızıdır. Hb anormalliği yoktur. Prognoz iyidir.
Polisitemi Vera Nedir
Polisitemia rubra vera da denir. (Vasques hastalığı) . Neoplastik kan hastalığıdır. Kronik myeloproliferatif hastalıklar grubuna girer. (KML, myelofibrozis, esansiyel trombositoz da bu gruptadır). Orta ve ileri yaşlarda sıktır. Yanaklar kırmızı-mordur. Gözler kırmızıdır (konjunctiva konjesyonu). Kaşıntı vardır, (sıcak banyodan sonra). Bazofillerin artması ve histamin nedendir. Nörolojik şikayetler (kulak çınlaması, dalgınlık, baş dönmesi, temporal körlük ekstremitede karıncalanma, uyuşma, göz kararması) olur. Gl şikayetler olur (gaz ağrıları, kabızlık, dolgunluk hissi, peptik ülsere benzer şikayetler) . PÜ insidansı bunlarda yüksektir. Hipertansiyon mevcuttur. Dispne (eforda) . myokard infarktüsü olabilir. Mi nedeni venöztrombozdur. Serebral tromboz, akciğer trombozu olabilir. Kanamalar ve tromboz önemli problemleri oluşturur. Periferik damar bozuklukları, spontan veya travmatik deri ve mukoza kanamaları, gout hastalığı, %60-90 splenomegali, 1/3 hepatomegali vardır. Retina venleri ileri derecede genişlemiştir. İleride akut lösemi ve myelofibrozis gelişebilir.
Majör Kriterler
1- Eritrosit kitlesi artışı
2- Arteriyel 02 saturasyonun %92'den fazla olması
3- Splenomegali
Tanıda ilk iki kriter yeterlidir.
Minör Kriterler
1- Trombositoz
2- Lökositoz
3- Vit B12 bağlama kapasitesi artışı (220 pgr. üzerinde)
4- Histamin dozajı 900 pgr. 'in üzerinde Laboratuar: Sedim azalır. Bazen O'dır. Kan vizkozitesi 5-8 misline çıkar. Eritrosit kitlesi %25 artar. Sayı 7-10 milyondur. Trombosit 400 bin üzerindedir. Lökosit 12 bin bazen 50 bin civarındadır. Formülde eozinofil ve bazofiller artar. Kİ'de bütün serilerde proliferasyon mevcuttur. Bütün serilerin yapımı hızlanır. Ürik asit artar. Lökosit alkalen fosfatazı (LAP) artar.
Sık kanamalar sonucu Fe eksikliği gelişebilir. Serum Fe düşük bulunur. Hipokrom mikrositoz saptanır. Fe eksikliği gelişmişse eritrosit sayısı Hb miktarı dengesi bozulur. Hb beklenen miktarda olmaz.
Ki kültüründe eritropoietin ilave edilmese de otonom olarak eritroid seri çoğalır. Bu hastalığın neoplastik olduğunu gösterir. Eritropoietin normal veya azalmıştır.
Flebotomi tehlikelidir. Trombosit yapımı daha da artar. Haftada iki kez Htc %45'e inene kadar kan alınabilir. Plazma volümü azaldığından, kan aldıktan sonra SF verilir.
Ürik aside karşı allopurinol (100-300 mg) verilir.
Trombozu önlemek için antiagregan ajanlar verilir. Aspirin (300-500 mg) verilir. Ya da dipiridamol verilir. Günde 3-4 defa verilir. Histamin kaşıntılarını önlemek için siproheptadin (periaktin) kullanılır. Günde 4-16 mg verilir.
Bir kısmı destek sağaltımıyla 5-10 yıl idare eder. Htc flebotomi ile düşmüyorsa, trombozlar önlenemiyorsa, trombositler 1 milyondan aşağı inmiyorsa, kaşıntı durmuyorsa myelosupresif sağaltım yapılır. Bunun radyoaktif P32 2-2.5 miliküri/m2 IV verilir. 5'i geçmemelidir. 3 ay sonra istenilen seviyeye inmemişse doz %25 artırılarak tekrarlanır. Gerekirse 3 doz verilir. Yılda 15 miliküriyi geçmemelidir.
Sitostatikler kullanılabilir: Busulfan ve klorambusil-klorambusil sabah aç karnına 8-10 mg. verilir. 2-2. 5 ay sürer. 2-3 haftada bir kan kontrolü yapılır. Busulfan hergün 4-6 mg. verilir. 2-3 ay verilir. Ürikasid düzeyine dikkat edilir.
Talasemi Nedir, Talasemi Hastalığı
Hb molekülünü oluşturan globin zincirlerinin yetersiz yapımıyla karekterize genetik hastalıklardır. Bu sendromlar özellikle Akdeniz, Orta Doğu, Hindistan, Çin ve Güney Doğu Asya ırkından olan bireylerde yaygındır. Talasemilerin patofizyolojisi inefektif eritropoez ve hemolitik anemiye yol açan a veya fi globin zincirlerinin yetersiz yapımına bağlıdır.
Genetik Defektler
*Beta-talassemi sendromları, 3-globin zincirlerinin yetersiz sentezi ile karakterlidir.
1) Beta-talassemi: homozigot durumda p-globin zincirlerinin total yokluğu ve
2) Beta+-talassemi: homozigot durumda azalmış (ancak saptanabilir) (3-globin sentezi, p-globin m-
RNA'nın transkripsiyonu, işlenmesi veya trans-lasyonunu etkileyen bir kaç ayrı nokta mutasyonunun Beta°- ve Beta+ -talassemiye yol açtığı bulunmuştur. mRNA'nın aberan bağlanmasına neden olan mu-tasyonlar en yaygın olanlarıdır.
*Alfa-talassemi, normal olarak var olan a-globin genlerinin biri veya tümündeki (dört adet) delesyona bağlı olarak a-globin zincir sentezinin azalması ile karakterlidir.
Fizyopatoloji, Talesemi
Globin zinciri sentezinin azalması, hem intrasellüler hemoglobinin azlağından (hipokro-mi) hem de diğer zincirin göreli fazlalığından kaynaklanan hematolojik sonçlara yol açar.
*Beta talassemi. p-globin sentezin-deki azalma ile, üretilen u-zincirlerinin çoğu bağlanacak tamamlayıccı ^-zincirleri bulunmaz. Serbest a-zincirleri, bazı istenmeyen etkiler oluşturan kararsız kümeler yapar.
istenmeyen etkilerden en önemlisi K+ kaybına ve bozulmuş DNA sentezine yol açan eritrosit membran hasarıdır. Bu değişiklikler ilik içinde öncü kırmızı hücrelerin yıkımına (etkisiz eritropoesis) ve dalakta anormal eritrositlerin hemolizine neden olur (hemolitik durum). Sonuçta ortaya çıkan anemi şiddetli ise eritropoetik iliğin kompanse edici genişlemesine yol açarak kortikal kemiği aşındırabilir ve gelişmekte olan çocukta iskelet bozukluklarına neden olur.
Etkisiz eritropoez, diet demirinin aşırı emilimi ile de bağlantılıdır. Bu durum yinelenen kan transfüzyonları (bazı hastalar için gereklidir) ile birlikte şiddetli demir yüklemesine neden olur
*Alfa-talassemi. a ve non-a zincirleri (p, y, 6) sentezindeki dengesizlikle ilişkilidir. Eşleşmemiş non-a zincirleri, eritrositleri ve onların öncülerini tahrip eden karasız kümeler oluşturur. Ancak, non-a zincir kümeleri daha az toksik olduğundan a-talassemi, Beta-talassemiye göre genellikle daha az şiddetlidir.
Talassemi Major, Talasemi Testi
Akdeniz ülkelerinde, Afrikanın bazı bölgelerinde ve Güneydoğu Asya'da en sıktır. (Cooley anemisi de denir.) p-talassemi genleri bakımından homozigot olanlar şiddetli, transfüzyona bağımlı anemi gösterir. Hb düzeyleri 3-6 gr/dl arasında değişir. Periferik kan yayması, bir çok küçük ve gerçekten renksiz (mikrositik, hipokromik) eritrositler, hedef hücreleri (target cells), noktalanmış eritrositler ve parçalanmış eritrositlerle belirgin bir anizositozu içeren ağır bozukluklar gösterir, p-talassemi majörün klinik gidişi genellikle kısadır. Çünkü hasta, transfüzyonlarla desteklenmedikçe, aneminin ciddi etkileri nedeniyle, erken yaşta yaşamını yitirir. Kan transfüzyonları anemiyi azaltır ve aşırı eritropoezis ile ilişkili sekonder özellikleri (kemik deformiteleri) de baskılar. Çok sayıda transfüzyon yapılmış hastalarda giderek artan demir yüklemesi ve sekonder hemokromatoz sonucu oluşan kalp yetmezliği önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. (Talasemi Taşıyıcılığı)
Talassemi Minör
Heterozigottaki normal bir genin varlığı yeterli p-globin zincir sentezine izin verir ve bu nedenle, hastalanan bireyler asemptomatiktir. (Beta talasemi trait de denir) Bu tip, talassemi majörden daha yaygındır ve aynı etnik grupları tutar. Periferik kan yayması genellikle hipokromi, mikrositoz, bazofilik noktalanma ve hedef hücrelerini içeren bazı minör bozukluklar gösterir. Hemoglobin elektroforezindeki karakteristik bir bulgu, total hemoglobinin %4-8'ini oluşturabilen HbA2'deki artıştır. p-talassemi trait'in tanınması genetik planlama açısından ve demir yetersizliğinin hipokromik mikrositik anemiyi taklit etmesi nedeniyle önemlidir.
Talassemi intirmedia, Akdeniz Talasemi
Klinik özellikleri ve şiddeti majör ve minör tipler arasında yeralır.
Alfa Talasemi Klinik Sınıflandırması
Delesyona uğramış globin gen sayısına dayanılarak yapılır ki bu da aneminin şiddetini belirler.
*Sessiz taşıyıcı evresi. Tek bir a-globin gen delesyonundan kaynaklanır, a-globin zincir sentezindeki azalma güçlükle saptanır. Tümüyle asemptomatiktir.
*Alfa-talassemi trait. Aynı kromozomdaki veya iki kromozomun her birindeki iki a-globin geninin delesyonunu içerir. Her iki genetik örnek klinik olarak birbirine benzer, ancak delesyona uğramış genlerin pozisyonu çocukta şiddetli alfa-talasseminin (HbH habtalığı veya hidrops fetalis) ortaya çıkma olasılığında farklılık yaratır. Klinik tablo beta-talassemi minör için tanımlanana benzer.
'Hemoglobin H (HbH) hastalığı. Dört a-globin geninden üçünün delesyonu sözkonusudur. a zincirlerinin sentezi belirgin şekilde baskılanmış olup aşırı (3 globinin (HbH) kararsız tetramerleri oluşur. Klinik olarak, HbH hastalığı p-talassemi intermedia'ya benzer.
"Hidrops fetalis. Dört a-globin geninin hepsi delesyona uğramıştır. Fetusta y-globin zinciri aşırılığı, son derece yüksek oksijen affinitesine sahip olan, ancak dokulara oksijen taşıyamayan tetramerler (Hb Barts) oluşturur. Bu tip, yaşamla bağdaşmaz.
Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuri, Paroksismal Bozukluk
Coombs (-) hemolitik anemilerin erişkindeki önemli nedenidir. Akkizdir, sadece membran defekti vardır. Membran C3'e aşırı hassastır, yapıştığı anda hemoliz olur. Trombosit ve granülositler üzerinde de aynı olay olur. Olay hemolitik anemi ile başlar. Seyir esnasında açıklanamayan nedenle aplastik anemi olur. Damarlarda tıkanma (venöz tromboz) sıktır.
Bazen %10-20 gibi eritrositte PNH olur, diğerleri normal kalır.
Remisyon ve eksezervasyon ile gider. PNH önce gece uykudayken C02 retansiyonu, pH düşmesi sonucu C3 aktivasyonuyla olur. Aslında noktümal değildir, gece-gündüz olur.
Tanı, Paroksismal Nedir
Sukroz Hemoliz testi veya asit hemoliz (Ham testi) yapılır. İkisi de tarama testidir ve komplemanı aktive eder. %99 (+) 'dır.
PNH'de venöz tromboz, Budd Chiari sendromu olabilir. Trombosit defekti olduğundan bunlar gidip tıkanma yapar.
Sağaltım:
Fluoksimesteron gibi androjenler Hb düzeyinde artış sağlayabilir. Ayrıca glukokortikoidler hemoliz hızını düşürebilir ve transfüzyon ihtiyacını azaltır. Trombotik komplikasyonların sağaltımında antikoagulanlar endikedir. Transfüzyon gerekirse tam kan veya eritrosit süspansiyonu bazı hastalarda hemolizi alevlendirebileceğinden yıkanmış hücreler verilmelidir, idrarla demir kaybını kompanse edebilmek için demir replasmanı gerekebilir. Demir sağaltımını takiben Kİ de defektif hücre yapımında artmaya bağlı hemolizde artış gözlenebilir. Kİ nakliyle sağaltılan az sayıdaki hastada PNH klonunun kaybolduğu başarılı birkaç vaka rapor edilmiştir
Herediter Sferositoz Nedir
Eritrosit zarının protein yapısındaki herediter bir bozukluktur ve ekstra-vasküler hemolizle sonuçlanır. Otozomal dominant ve resesif formları görülür. Anemi, splenomegali, sarılık ve pigmente safra taşları karakteristiktir. Periferik yaymada sferositler görülür ve artmış ozmotik frajilite gösterir. Herediter sferositozda eritrositler dalakta yıkılır, kronik hemolize girer ama ilik normal olduğu için Hb normalde tutulur. Splenektomiden sonra Hb artar.
Hasta genç, hafif sarı, gayet sağlıklıdır. Dalak 1-5 cm palpabldır. Hb 9-12, retikülosit artmıştır. Periferik yaymada ortada beyazlığı olmayan sferositler görülür. Sferositte yüzey/hacim oranı azalmıştır. Bu nedenle dalağa gelince çok gergin, nonfleksibl olduğundan hemolize uğrar. Çok ağır değilse gözden kaçar. Şüpheli durumda osmotik frajilite testi yapılır. Normalde eritrositler %0.6 konsantrasyonda hemolize uğramazlar. Ama sferositler% 0.8 konsantrasyonda bile hemolize olur. Çünkü artık şişemezler. Normal eritrositler % 0.45 de, talasemide daha da aşağıda hemolize olurlar.
HS otoimmun hemolitik anemiden negatif coombs testi ve pozitif aile hikayesi olmasıyla ayrılır.
Sağaltım:
Splenomegali anemiyi düzeltir fakat membran bozukluğunu düzeltmez.
Kompanzatuar Kİ hiperplazisini desteklemek için folik asit sağaltımı uygulamalıdır.
Herediter Enzim Eksiklikleri
Kronik ve epizodik hemolizisle birliktedir. En sık görülen bozukluk G6PD eksikliğidir. Akdeniz, Afrika ve Çin nüfusunu değişik oranda, amerikan zencilerini ise yaklaşık %10"unu etkileyen cinsiyet kromozomuyla geçen bir hastalıktır.
Kadınlarda nadiren görülür. Enzim eksikliğinde eritrositler oxidanlara karşı hassaslaşır. 250' den fazla enzim çeşidi tanımlandığından klinik bulgularda bile heterojenite vardır. Hemolitik epi-zodlar, enfeksiyon, i-laç (örn., sulfona-midler, kinin bileşikleri) veya soya fasulyesi gibi birçok değişik stimulus tarafından başlatılabilir. Yaşlı eritrositler daha az G6PD içerir ve daha çabuk hemolize uğrar. Hemolitik
bir epizodu takiben enzim düzeyleri normal olabilir ve dolaşımda genç hücre pepalasyonunun olduğunu gösterir. Periferik yayma denatüre Hb'leri yansıtan eritrosit inklüzyonlarını (Heinz cisimciği) gösterir. Tanı için bir kaç hafta sonra tekrar enzim düzeyleri ölçülmeli ve hastanın ailesinde de düzey araştırılmalıdır.
Sağaltım:
İhtiyaç olduğunda transfüzyon, he-molitik epizodlar sırasında renal fonksiyonların korunması ve hasta ile ailesinin presipite edici ilaçlar ve diğer faktörlerin belirlenmesi ve kaçınılması için eğitimden oluşur.
Hemolitik Anemi Nedir
Hemoliz eritrosit ömrünün kısalmasıdır. Normalde 120 gündür, genç eritrosite retikülosit denir. 24-48 saatte olgun eritrosit haNni alır.
Cr51 izotopu ile, yapılan çalışmalarda eritrosit yarı ömrü 25-35 gündür. Bunun altındaki değerler eritrosit ömrünün azaldığını gösterir.
Hemoliz, hemolitik anemiyle eş anlamlı değildir. Hemoliz olunca kemik iliği normalin 10-15 katı çalışabilir ve anemi olmayabilir. Yani hemolizi kemik iliği kompanze edebilir.
Otoimmun Hemolitik Anemi
Hemoliz Varlığını Anlamaklçin Bakılacaklar:
1. Retikülositoz: Normalde %1-2'dir. Retikülositoz varsa hemoliz akla gelmelidir. Ancak her zaman hemoliz anlamına gelmez.
2. Unkonjuge bilirubinemi
3. İdrarda ürobilinojen ++++
4. Haptoglobulin (a2 Glb) : Hemoliz artınca haptoglobulin azalır
5. Hemopexin: Hemoliz artınca hemopexin azalır.
6. Methemalbümin artar.
7. LDH, SGOT artar, ancak spesifik değildir.
8. Hemoglobinemi: Yanlış kan transfüzyonu, PNH'de intravasküler hemoliz olur. Otoimmün hemolitik anemi (OIHA) daha çok RES'i kullanır ve daha az hemoglobinemi olur. Yanlış kan transfüzyonunda daha fazla hemoglobinemi vardır. Hemoglobinüri, hemosiderinüri olur.
9. CO yapımı artar.
10. Eritrosit yarı ömrü azalır.
Kronik Hastalık Anemisi
Kr. hastalık anemisi kr. enfeksiyonlar, otoimmun hastalıklar, diğer inflamatuar hastalıklar ve malignansili hastalarda sık olarak görülülen bir sendromdur. Hastalar genellikle kr. inflamatuar veya neoplastik hastalığın başlangıcından sonraki 1-2 ay içinde hafif bir anemi geliştirirler. Bu hastalıklardaki anemi karekteristik bir demir metabolizması bozukluğu ile ilişkilidir ve demir turnoverinde azalma ile RES de demir birikimi mevcuttur. Ayrıca eritropoetin düzeyinde azalma, eritrosit, ömründe kısalma ve kemik iliği süpresyonuda anemi patogenezinde rol almaktadır.
Hb. değeri genellikle 9-10 gm/dl dir. Daha düşük değerler belirlendiğinde başka nedenlerden şüphelenilmelidir. Anemi genellikle normokrom normositerdir fakat mikrositozda görülebilir.
Tipik olarak periferik yayma normaldir ve RÜİ aneminin derecesine göre düşüktür. Kİ incelemesi normal eritroid maturasyonunu ve artmış ve artmış makrofaj demirini gösterir fakat normal sideroblastların sayısı azalmış veya kaybolmuştur. Serum demir transferrini karekteristik olarak azalmıştır, transferrin saturasyonu tipik olarak % 10-15 veya daha yüksektir. Serum ferritini kr. enflamasyon, KC. hastalığı ve bazı malignansilerde bazen yükselmekle beraber genellikle normaldir.
Kronik Böbrek Yetmezliği Anemisi
Böbreklerden eritropoetin yapımının azalması ve bunun sonucunda eritrosit yapımının yavaşlamasından kaynaklanır. Ayrıca toksik maddelerin birikimi ve diğer metabolik bozukluklar eritrosit ömründe kısalmaya yol açarak anemi oluşmasına yardımcı olurlar. Eksiklik durumları, kan kaybı ve hemoliz bu hastalarda anemiyi alevlendirebilir.
Hb. düzeyleri genellikle 5-8 gm/dl dir. Karekteristik olarak periferik yayma normokrom normositik anemi, ekinositler (burr cells) ve bazen vitamin B^ ve folik asit uygulamasıyla düzelmeyen lökosit hipersegmentasyonu gösterir. Kİ hipoplastiktir. Sağaltım olarak düzeltilebilir anemi nedenleri ortadan kaldırılmalıdır.
Aplastik Anemi Nedir, Aplastik Anemi Tedavisi
Aplastik anemi kemik iliğinin yağ infiltrasyonu, hematopoetik dokuda azalma ve pansitopeni ile karakterize bir hastalıktır.
Esas problem multipotansiyel stem cell'dedir. Lökosit, trombosit, eritrosit azalır.
Aplastik Anemi Belirtileri
1. Normal stem celi sayısı azalması
2. Geriye kalan stem cell'in anormal oluşu
Kendiliğinden yenilenemez
. Diferansiye olamaz, replike olamaz
3. Stem celi inhibisyonu. Ts hematopoiezisi suprese edebilir. Humoral . Selüler
4. Kemik iliği mikro çevresi bozukluğu
5. Hematopoetik faktör yokluğu, bozuk etkisi
A. İdiopatik
a. Konjenital (Fanconi anemisi)
Fanconi Anemisi; Aplastik anemi + konjenital malformasyonlar var-dır. 5-10 yaşlarında bulgular ortaya çıkar. Kemik anomalileri, kromozom dengesizliği, cücelik, mikrosefali, deride pigmentasyon, splenik atrofi, sekonder seks karakterlerinde gerilik ve pansitopeni vardır. Lösemi ve diğer tümörlerin oluşma riski yüksektir. Hasta 25-30 yaşta enfeksiyon ve kanamadan ölür. KTA olabilir.
Pankreas Yetmezliği: Dış salgısı yetersizdir.
Folat Alım Bozukluğu: Pansitopeni, nötropeni, lösemi görülür. Hücre düzeyinde folat alımı bozuktur. Yüksek doz folik asit yararlıdır.
Pür Kırmızı Hücre Aplazisi: Sadece kırmızı hücre zarar görür. Konjenital olanına Blactan-Diamond sendromu denir. Akkiz olanı enf., açlıkta, hepatitte. bazı ilaçların alınımıyla (heparin, kolşisin, aspirin, INH, tolbutamid) gelişebilir. Hemolitik anemilerin seyri sırasında da olabilir. Timoma ile birlikte olabilir. Bunlarda eritrositlere karşı IgG tipi ak bulunur.
b. Edinsel. %50-60 görülür.
Sekonder
a. İlaç ve fiziksel ajanlar
Kloramfenikol: Kloramfenikol nitrobenzen yapısındadır. Ferrokatalazı inhibe eder, protein sentezini bozar. Kemik iliği hipoplazisi şansı daha yüksektir. Bazı hücrelerde vakuolizasyon olur. İlacın kesilmesini gerektirir. Risk 1/20-30 bindir.
(a) Reversible. Retükülosit, BK, trombosit azalır. Hemen ilaç kesilir. Hasta normale döner.
(b) İrreversible. Stem celi hipersensitivitesi ile olur.
. Kimyasal maddeler. Benzen, Benzol: Endüstride sık kulla-nılır. Kemik iliği supresyonu yapar.
Radyasyon: Önce testis sonra hematopoetik sistem sonra GIS radyasyona duyarlıdır. İyonize radyasyon uzun sürerse multipotansiyel stem celi yıkılır, kalıcı aplastik anemi olur. Kısa süreli ise reversible'dir. %50 mortalite dozu 500 raddır.
İlaçlar: Antitiroidler-Propiltiyourasil, antidiabetikler, analjezikler: aspirin, fenilbutazon, indometazin, Trankilizanlar, Antihistaminikler, Au bileşikleri, Hidantoin, 1 ay-2 yılda aplastik anemi geliştirir. DNA sentezi bloke olur.
b. Enfeksiyon
. Viral hepatit. Viral Hepatit geçtikten sonra ağır aplastik anemi olur. Virüs hem hepatositi, hem stem cell'i sever. En ağır aplastik anemidir. Oranı düşüktür.
. Miliertbc
c. Metabolik
. Gebelik
. Akut pankreatit
d. immünolojik
. Ab'ler
. GVH (Graft Versus Hoşt)
e. Neoplazm
f. PNH (Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri) Eritrosit membran defekti vardır.
Üç serideki azalma derecesine bağlıdır. Yaşa, etyolojiye, hematopoi-etik organların durumuna da bağlıdır. Başlangıç sinsidir. Ön planda anemi, enfeksiyonlar ve kanama diyatezi olur. Anemi sinsi ise eritrosit değerleri iyice düşene kadar asemptomatik kalır. Anemiye bağlı yorgunluk, çarpıntı, efor dispnesi olur. Akciğer, üst solunum yolu, deri, rektum, ağız enfeksiyonu sıktır. Organomegali ve lenfodenopati yoktur. Dalak transfüzyona bağlı hemosiderozis sonucu büyüyebilir. Nötropeni. Kanama, deride peteşi, purpura, retinal kanama.
Hepatosplenomegali kural olarak görülmez. Nadiren çok kan verilirse hemakromatozise bağlı olarak gelişir.
1. Pansitopeni
Anemi normokrom, hafif makrositerdir. Retikülositopeni vardır. Mutlaka granülositopeni görülür. Trombosit sayısı 30. 000/mm3'ün altındadır.
2. Serumda Fe miktarı ve saturasyonu artar, serum Fe bağlama kapasitesi azalır.
Megaloblastik Anemiler
Megaloblastik anemiler tüm prolifere olan hücrelerde altta yatan bir DNA sentez defektiyle karekterizedir. Pratikte megaloblastik anemi vakalarının % 95 inde neden B12 vitamini ya da folik asit eksikliğidir.
Pemisiyöz ölümle biten anlamındadır. B12 vitamini bulunmadan önce bu ad verilmiştir. Eritroblastlar normalden büyük olarak bulunur
Eritropoiesis 72 saat sürer. Eritron denilen kitle eritro-poietin kontrolü altındadır. Pro-eritroblast 23-24 Mikro büyük-lüğündedir. Çoğu kısmı çekirdekten ibarettir. 1-2 nucleolus, DNA, RNA içerir. Çekirdek yapısı tül gibidir.
Kompakt, kondanse değildir. 2 tip mitoz yapar
-Hemiblastik mitoz. Kendine benzer hücreyi yapar.
-Heteroblast mitoz. Bazofil eritroblast l'i yapar. Kendinden sonraki hücredir. Çapı 1-2 mikro küçüktür. Sitoplazma koyu mavi boyanır. Bu yine heteroblastik mitozla 2 hücre oluşturur. Bazofil eritroblast II oluşur. Hücre çapı küçülür, kromatin ağı kompaktlaşır. Bundan 2 tane bazofil eritroblast III oluşur. Kromatin ağı kompaktlaşır, çekirdeği sitoplazmada daha az yer işgal eden, daha az oranda RNA içeren, çekirdeğe yakın yerde Hb sentezi gösteren, hem lacivert hem pembe renkli polikromatofil eritroblast oluşur. Hücre daha küçülür. Kromatin ağı mürekkep damlası gibi koyu kompakt olur. Sitoplazmada RNA kalmaz, tamamen Hb ile doludur. Kromatin büzülmüş ve küçülmüştür. Buna normoblast denir Karyoreksisi ile çekirdek hücre dışına atılır. Sitoplazmada nokta nokta mavilikler bulunur. Buna retikülosit denir. Normalde 5-75 bin/mm3 bulunur. Daha sonra komkav disk şekilli eritrosit oluşur. 7-7. 4 mikro çapındadır, içi tamamen Hb ile doludur. Buna normokrom nor-mositer eritrosit denir. Bu safhalar 72 saat sürer. Bütün bu kitleye eritron denir ve eritropoietin kontrolü altındadır.
Ana hücrelerde kromatin ağı tül gibidir. En son safhada çekirdek küçülür, koyu kompakt hale gelir. Çekirdek ve sitoplazma gelişmesi arasında paralellik vardır. Hücre olgunlaştıkça sitoplazma daha fazla yer işgal eder. Buna nucleo-sitoplazmik asosiasyon denir. Megaloblastik anemilerde bu kaybolmuştur.
B12 bir teosiyanokobalamindir. 4 adet pirol halkası ve ortada Co bulunur. Geri kalan kısım ise nükleotidden ibarettir.
Organizmada biri SSS'de, ikisi hemato-poetik sistemde olmak üzere 3 görevi vardır;
1. Metil malonil koenzim A izomerleşmesi ve propionat kata-bolizması. Bunu SSS'de yapar. İzomerleşince myelin kılıfı intakt halde kalır. Propionat birikirse myelin tahrip olur.
2. DNA sentezinin ilk basamağı olan deok-siribozil sentezini başlatır.
3. Tetrahidro folat rejenerasyonu ve metionin metil sentezi. Bu başka kanaldan DNA sentezine girer. Organizmada yeterli folik asit olmadığı durumlarda B12 bir miktar folat yaptırabilir. Ancak folat B12 yaptıramaz.
Et ve sakatat B12'nin kaynağıdır. Günlük 5-20 Mikrogr. olarak alınır. Özellikle ileum başta olmak üzere jejunum ve daha az olarak da duedo-numda sentez edilir. Bunu sağlayan organizmalar.
. Streptorniçes griseus
. Streptorniçes aerofasiens
. Propiono bakterium sharmanii'dir
Demir Eksikliği Anemisi Tedavisi ve Nedenleri
Normal erişkin bir insanda toplam vücut demiri ortalama 4 gr. civarındadır. Bunun %60-70 kadarı, yani 2.5 gr'ı hemoglobinde, 1-1.5 gr'ı ferritin ve hemosiderin halinde depo demiri şeklinde başlıca kemik iliği KC ve dalak olmak üzere retikuloendotelyal sistemde, 0.3-0.5 gramı myo-globin ve hücre solunumu ile ilgili enzimlerde doku demiri halinde ve 3-4 mg kadarı da plazma transport demiri halinde plazmada bulunur.
Erişkin kadınlarda hemoglobin demiri ile depo demiri miktarları erkeklerinkinden %15-30 kadar daha azdır. Hemoglobin yıkımı sonucu açığa çıkan demir muhafaza edilir veya tekrar hemoglobin yapımında kullanılır.
Demir Eksikliği Anemisi Belirtileri
Depo demiri Ferritin ve hemosiderin olarak 2 form halinde bulunur.
Ferritin suda eriyebilen 3 değerli bir demir protein kompleksidir. Apo-ferritin adı verilen bir protein kısmıyla kollaidal demir oksit-fosfat miçel-lerinden oluşur. Hemosiderin çok daha büyük bir komplekstir. Suda erimez. Depo demirinin normal bulunduğu vakalarda ferritin ve hemosiderin miktarları yaklaşık birbirine eşittir. Depo demiri artarsa, hemosiderin birikimi artar.
Plazma demiri transferrin veya siderofilin adı verilen ve IS globulin fraksiyonunda bulunan bir proteine bağlıdır. Demir barsaklardan depolara kemik iliğine veya bir depo yerinden başka bir depo yerine tansferrine bağlı olarak taşınır. Transferrin KC. de yapılır.
Normalde serum demiri ortalama % 100-120 mikrogramdır. Sidere-mi değerleri kadınlarda erkeklere göre biraz daha düşüktür. Normalde serumda %300-360 mikrogram demir bağlayacak kadar transferrin bulunur. Buna serumun total demir bağlama kapasitesi denilir. Serum demir konsantrasyonu 100-120 olduğuna göre total demir bağlama kapasitesinin ancak 1/3 ü demirle doymuş demektir.
Yumurta, KC, böbrek, ıspanak, erikte Fe bulunur. 6-7 mg/1000 cal Fe gıda ile alınır. Gelen Fe önce midenin asit pH'ı ile karşılaşır. Agregasyon göstermez, absorbsiyona uygun şekilde stabilize olur. Antrumdan geçer ve duedonumun 2. kısmında en yüksek oranda absorbe olur. Sonra jejunumun alkali pH'ı başlar ve yetersiz stabilizasyon ya da agregasyon gösterir ve giderek absorbsiyonu azalır.
Gelen Fe önce duedonumun brush borderlerini geçer, Fe+3 (Ferröz. Ferrik) olur Sonra ya hücre içinde kalır ya da plazmaya taşınır. Kalıp kalmama kararı vücudun Fe ihtiyacına bağlıdır.
Vücudun Fe eksikliği varsa Fe+3 hücre içinde transferrine bağlanır, plazma ile dokulara taşınır. Transferrin plazmada da bulunur. (Biri intrasellüler, diğeri stoplazmik olarak iki transferrin vardır) Fe vücutta fazla ise duedonum mukozasında ferritin halinde depolanır. Ferrin duedonum mukozası ve makrofaj içinde de bulunur.
Normalde 1 mg/gün Fe kaybedilir. Vücut yerine 1 mg absorbe etmek ister. Fe plazmada transferrin ile bağlanır. Transferrin bivalant (2 tane) Fe taşır. Fe epitel dökülmesiyle kaybedilir. Fe eksikliğinde dökülmeyle hiç Fe kaybedilmez, çünkü mukozada hiç Fe yoktur. Eğer depo Fe'si boşsa absorbsiyon artar. Vücutta ferritin az ise transferrin çalışır.
Fe plazmada transferrin ile taşınır. Normalde transferrin %30 Fe ile satüredir. Transferrin normoblasta ulaşınca Fe'yi bırakır. Normoblast, retikülosit üzerinde reseptörler vardır. Kompleks içeri alınır. İntraselüler pH ile Fe+3 transferrinden kopar, transferrin geri çıkar, içeri alınan Fe normoblast içinde ferritine bağlanır. Bu da Fe bağlayıcı proteni l'e geçer. Bu mitokondriye verir ve hem sentezi tamamlanır.
Diğer yol depodur. Transferrin Fe'yi RES'e getirir. Ferritin veya hemosiderin plarak depolanır. Total Fe'nin %95'i eritrosit yıkımında açığa çıkan Fe'nin tekrar transferrine verilmesiyle oluşur. Absorbsiyondaki Fe totalin ancak %5'idir. Transferrin Fe'yi depodan kemik iliğine getirir. KC'deki retiküler hücreler ve hepatositler de depolanmada rol alır. Serum Fe'si yükselirse KC'de Fe birikir ancak rolü azdır.
Gebelikte ve Bebeklerde Demir Eksikliği Anemisi Etiyolojisi
1. Yetersiz Fe alımı. Çocukta önemlidir
2. Fe malabsorbsiyonu
3. Kronik kan kaybı. Erişkinde en önemli nedendir. (Süreği arkada)
4. Gebelik ve laktasyon
5. intravasküler hemoliz, hemoglobinür
6. Pica (toprak yeme)
7. Kronik böbrek yetmezliği ve dializ
Pek çok GIS patolojisi Fe kaybına yol açar. Kan kaybı olur. Kişide kan kaybı devam ettikçe her kaybedilen eritrositle Fe kaybedilir. Önce depo Fe'si kullanılır. Henüz ne anemi vardır ne de eritrosit değişir. Devam ederse eritrosit ufalır ve hipokrom, mikrositer hale geçer, anemi olur. Son safhada depoda yok, serumda yoktur ve serum Fe bağlama kapasitesi artmıştır.
Demir Eksikliği Anemisi
Megaloblastik Anemiler
Aplastik Anemi
Kronik Hastalık Anemisi
Hemolitik Anemi
Hematopoez Nedir
Kan hücrelerinin yapımı (He-matopoez) doğum öncesi ve sonrası değişir. Doğumdan önce ilk kan yapıcı fonksiyon sarı kese ile başlar. Çok kısa (4-6 hafta) sürer. Bunun görevi son-lanırken KC bu işi üstlenir ve 4-5. aylarda maximuma ulaşır. 2.5-3 ay civarında dalak (KC kadar değil) da başlar ve 7 ayda işi biter.
Erişkinde en önemli forksiyonu gören kemik iliği fetal yaşamın 4.5-5. ayında fonksiyon görmeye başlar. Doğuma dek ulaşabileceği maximum seviyeye ulaşır. Doğum anında en aktif organdır. Doğumda KC ve dalağın hiç hematopoetik aktivitesi kalmaz. Kemik iliği erken yaşlarda daha çok uzun kemiklerde, 4-5 yaştan itibaren vertebra, sternum. kosta, kafa kemikleri hakim olmaya başlar.
Kemik iliği kemik korteksinin içinde yer alır. Besleyici ufak arterler radial arter, meduller arter ve bunların boşaldığı venler vardır. Venler sinüzoidal kısımları yapar, periostal arteriol ve venlere açılır. Kemik iç yüzünde endosteal kapiller vardır.
Kemik iliği iç kısmında santral venöz sinüs ve buraya açılan sinüzoidal sistem vardır. Hematopoetik elemanlar damara son derece yakındır. Olgun ele-manlar santral venöz sinüse doğ-ru akar. Sinüs sisteminde endo-tel, bazal membran; hematopo-etik- hücreler vardır. Sinüs içine doğru hücre transformasyonu olur. Adventisial hücrelerin hematopoetik aktiviteleri yoktur. Si-nüsü ve hematopoetik hücreleri sarar, onları yerleştirir. Hematopoetik Hücre
Ki'de kan yapıcı hücreler dışında da elemanlar vardır:
-Sinir hücreleri
. Myelinli myelinsiz sinir fibrilleri . Schwan hücreleri
-Damarlar
. Arter, ven sinüs
-Endotel
. Bazal lamına
-Adventisial, retiküler hücreler . Adipositler . Fibroblastlar
-Argentofilik lifler
Yağ hücreleri endotel altında oturur, çok büyük hücrelerdir. Eritroid hücreleri (öncü elemanlar, eritroblastlar) genelde adalar halinde oturur". Makrofaj etrafında dizelenirler. Olgunlaşır ve makrofaj kenarından ayrılırlar. Eritroid seri elemanları sinüs dışında en komşu elemanlardır. Son olgunluğa ulaşmadan önce eritroblast çekirdeğini makrofaj içinde bırakır. Retikü-lositlerde çekirdek yoktur.
Trombosit yapımı megakaryosit ile başlar. Bu kemik iliği orta kısmında oluşur ve trombositleri kemik iliği içine uzun kurdela şeklinde verir. Periferik dolaşımda kopa kopa 2 Mikro çapta olurlar. Nötrofiller (myeloid seri) sinüse uzak kısımda oturur.
Hematopoez
Anemiler
Herediter Sferositoz
Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuri
Talasemi
Polisitemi ve Eritrositoz
Akut Myelositer Losemi
Akut Lenfoblastik Lösemi
Kronik Lösemi
Hairy Cell Lösemi
Toksik Hepatit Nedir
Oral alınan ilaçların çoğu karaciğerde metabolize olur. Birinci evrede oksidasyon ve redüksiyona uğrarlar. İkinci evrede konjüge edilerek atılırlar. Karaciğer harabiyeti varsa ilaçların metabolize olma şansı azalır. Sirozda dozun yarısı verilince maximum kan konsantrasyonu sağlanabilir.
Toksik Etkili ilaçlar:
1. Etkisi bilinen ilaçlar: Deney hayvanlarında harabiyet yapar.
2. Kimde, ne dozda, ne zaman toksik olacağı kestirelemeyen ilaçlar: Deney hayvanlarında bazen harabiyet yapar.
Birinci grup iki yolla etkili olur.
a. Bilirubin metabolizmasını bozmak
b. Direkt hepatotoksik etki
Bilirubin metabolizmasında 5 büyük evre vardır.
1. Bilirubin'in açığa çıkması (eritrosit yıkımı)
2. Bilirubin'in albümine bağlanarak sinüzoidlerden karaciğere taşınması
3. Karaciğer hücresine alım
4. Konjügasyon
5. Safra kanalına ekskresyon
Toksik Hepatit Ppt
İlaçlar bu safhaları etkileyerek klinik tabloyu ortaya çıkartırlar.
Salisilat, sülfonamid, kinin, fenasetin grubu ilaçlar ikinci tip reaksiyonla toksik etki yaparlar. Ya bilirubin yapımını arttırırlar ya da allerjik hipersensitivite reaksiyonları oluştururlar
Oral kolesistografi yapmak için kullanılan ilaçlar ve rifampisin karaciğer hücresine alımı bozarlar. Novobiosin konjügasyonu bozar. Safra kanalına salgılanmayı bozan ilaçlar kolestatik streoidler veya 17-Alfa testesteron içeren preparatlardır. Daha çok kolestatik sarılık yaparlar. Safra miçel formasyonunu bozarlar. Golgide, mitokondride ve kanaliküler düzeyde bozukluk yaparlar. Oral kontraseptifler bu tip bozukluğa yol açar. Venöz-trombozlara neden olurlar. Viral hepatıtten zor ayrılır. Direkt bilirubin, alkalen fosfataz yükselir. Transaminazlar viral hepatit kadar yükselmez. Biyopsi ile intrahepatik kolestazis saptanır.
Direkt hepatotoksik ilaçların doza ve alınım süresine bağlı olarak böbreğe, beyine ve diğer organlara da etkisi vardır. Karaciğer biyopsisinde sentrizonal hücre nekrozu, iltihabi hücre infiltrasyonu, yağlı dejenerasyon vb. non-spesifik bulgular vardır. Tüm hepatotoksik ilaçlar protein sentezini bozarak hücrelere zarar verir. En büyük direkt etkiyi CCI4 intoksikasyonu yapar. Hepato-renal tablo ile hasta kaybedilir. DDT ve benzen türevleri de direkt hepatotoksiktir.
Tetrasiklinler oral alınınca önemli bir karaciğer toksisitesi olmaz. Yüksek dozda iv kullanılırsa akut masif karaciğer yağlanması görülür. Tüm kemoterapatik ilaçlar hepatotoksiktir. Transaminazlar 500'ün üstündedir. Alkalen fosfataz, direkt ve indirekt bilirubin artar. BSP rotansiyonu olur. Pürin deriveleri, mitomisin, aktinomisin ve lenfoma-lösemi sağaltımında kullanılan ilaçlar hepatotoksiktir. Bu ilaçlar fraksiyonu dozda kullanılır.
Hepatik Koma
Şuursuzluk halidir. Sıklıkla karaciğer sirozu sonucu olur. Uzun süren obstrüktif sârılık fulminant hepatit, karaciğer infiltratif karsinomlarında da olur. Eksojen veya endojen kaynaklı olabilir. Klinik ikisinde de aynıdır. Eksojen olanda hipokalemi, kollateraller hepatik komayı provake eder. Endojende ise koma karaciğer yetmezliği sonucu olur. Yavaş başlar, başlangıç semptomları gözden kaçabilir.
Devre II Nörolojik bulgularla beraber şahsiyet değişikliği
Devre III Konfüzyon ve oryantasyon bozukluğu
Devre IV Stupor hali vardır, fakat stimülasyona cevap verir
Devre V Koma
Hastalık ilerleyince nöropsikiatrik bozukluklar, hafıza kaybı olur. Şekil çizdirmekle anlaşılır. Yazı yazamaz, basit hesap yapamazlar. Sağaltılmazsa bu devre haftalarca sürer, sonra letarji başlar Daha sonra oryantasyon bozulur, stupor olur. Hiperventilasyon gelişir ve ateş yükselir. Terminal pnömoniden ölürler.
Elde flapping tremor görülür. El ekstansiyon durumuna getirilince ritmik tremorlar görülür. Sirozlu bir hastada görülürse hasta beklenen komanın eşiğindedir. Üremi, konjestif kalp hastalığı, C02 retansiyonu, polistemide de flapping tremor oluşabilir. Yani hepatik koma için patognomonik değildir. Elektroensefalografide yine non-patognomonik değişiklikler vardır. Fetör hepatikus denen kötü nefes kokusu görülür. Barsak kökenli olduğu sanılır. İdrarda metil merkaptan denen bir madde vardır. Ancak bu normal kişilerde de olabilir.
Tam bilinmez. Barsaktan gelen serebrotoksik maddeler önemli rol oynar. Bunlar içinde NH3 çok önemlidir. NH3 normalde karaciğerde üreye çevrilir, sirozda çevrilemez ve genel dolaşımı geçer. Bazen kollaterallerle karaciğeri by-pass edip direkt dolaşıma katılır. Bu nedenle portalsistemik ensefalopati de denmiştir.
Beyin yalnız glc kullanılır. NH3 beyinde glc kullanımını bozarak beyin hücrelerinin fonksiyonlarını bozar. 1 mol glc. den normalde 38 ATP oluşur. NH3 fazla olunca fazla Alfa-ketogluterat (Alfa-KG) NH3 ile birleşir ve 38 ATP yerine 12 ATP oluşur görüşü hakimdir. Ancak BOS'ta Alfa-KG artması bu teorinin aleyhinedir. Patogenezde yalnız başına NH3 rol oynamaz. Bazen NH3 yüksek olsa bile koma belirtileri olmaz. Kısa zincirli yağ asitleri komalı hastaların kanında artmıştır. Ayrıca barsaktan gelen aktif aminler (Oktopamin, fenil etanol amin gibi) patogenezde rol oynarlar. Bunlar yalancı mediatörlerdir. Beyinde snapsları bağlayarak normal iletimi bozarlar. Ayrıca patognezde elektrolit bozuklukları ve asit-baz dengesi de önemlidir.
Hepatik Komayı Çabuklaştıran Nedenler
1. Fazla proteinli diet
2. Gastro-intestinal kanamalar
3. NH3 tuzları alımı
4. Diüretikler (K kaybı)
5. Narkotik ve sedatifler
6. Enfeksiyonlar
7. Ameliyatlar
8. Metionin
9. Parasentez
10. K kaybı
11. Azotemi
Ascites Nedir, Ascites Ppt
Periton boşluğu içine mayi toplanmasıdır. Portal sirozda postnekrotik siroza göre 1/3 oranında fazla görülür. Asit oluşması hastalığın dekompanze safhaya girdiğini gösterir. Sağaltıma cevap verip vermemenin indeksi kabul edilir.
Asit mayi dansitesi 1008-1015'tir. Protein %1-2 gr'dır. 3 gr. 'm daima altındadır. Hücre sayısı çok azdır, az miktarda endotel hücresi içerir. Asit bu özelliği ile transudadır. Asit kan ile daima alış-veriş halindedir. Buna Dinamik Denge denir.
Asit patogenezi tam anlamıyla bilinmez. Sistemik ve lokal faktörler vardır.
A. Sistemik Faktörler:
1. Hipoalbüminemi. Kritik sınır %3 gr. 'dır. Onkotik basınç azalır, asit oluşur. Ama protein düşük olup asit olmayabilir. Ya da asit olduğu halde protein düşük olmayabilir.
2. Portal sahadaki hidrostatik basınç-onkotik basınç dengesi
3. Su-Tuz retansiyonu. İdrar ile çok az Na atılır ama serum Na'sı da düşüktür. Yani dilusyonel hiponatremi vardır. Nedeni hiperaldosteronizmdir. Aldosteron antagonisti verilirse asit azalır. Efektif kan volumunun artması aldosteronu arttırır. Ayrıca aldosteron karaciğer tarafından iyi metabolize edilemez.
4. ADH iyi metabolize edilemez, artar, asite yol açar.
Periton Hastalıkları
Perietal periton ağrıya duyarlıdır, izotonik ve hipotonik solüsyonları kolaylıkla absorbe eder.
Peritonit, peritonu irrite eden her durumda gelişir. Bakteriyel, şimik vs. olabilir. Akut peritonit ikiye ayrılır.
1. Cerrahi
2. Medikal
1. Cerrahi olanlar, perforasyonlar sonucu olabilir. Periton kontamine olabilir. Burada ajan bakteriyeldir. Civar iltihaplar peritona açılabilir.
Primer peritonit çoğu kez kız çocuklarında görülür. Oldukça nadir görülür.
Akut peritonitte birdenbire keskin bir ağrı olur. Şiddetli gittikçe artar. Ağrı ile birlikte paralitik ileus olduğundan konstipasyon olur. Taşikardi, terleme, bulantı, kusma olur. FM'de karında ileri derecede sertlik bulunur (defans) . Bu lokal veya yaygındır. Karında sıvı birikmeye başlar. Bu çoğunlukla eksuda tipindedir. Burun sivrilmiş, şakaklar çöküktür. Fasies peritonealis. Peritonda fibrozis gelişmişse fekaloid kusma gelişir. Bağırsak sesleri duyulmaz. Sıvıya bağlı matite alınabilir. Grafide hava sıvı seviyesi görülür. Diyafram altında hava birikim görülür. Karaciğer matitesi kaybolur, timpanik ses alınır.
Cerrahi girişim ilk 8 saatte en iyi sonucu verir. 24 saati geçerse mortalite oranı çok artar.
Primer peritonitte antibiyotik sağaltımı uygulanır.
2. Akut medikal peritonitlerden biri akut pankreatittir. Burada şimik peritonit olur. Hasta genellikle alkol almıştır. Birden bire kuşak tarzında kıvrandırıcı, şiddetli birağrı başlar. Ağrı şoku veya hipovolemik şok olabilir. Paralitik ileus tabloya eklenir. Peritonit olunca yaygın defans gelişir. Direkt grafide sentinal loop görülür. Hava-sıvı seviyesi görülür.
Ultrasonda pankreas iki misli büyük bulunur, ilk 24 saatte amilaz yükselir. 48 saat sonra düşer. Lipaz 48 saat sonra yükselir. Kan ve idrarda amilaz düzeyini tayin etmek erken tanıda önemlidir. 150-500 smogy ünitesine ulaşır. 500-700 arası pankreatiti düşündürür. 700'ün üzeri kesin danıyı koydurur. Kanda Ca düşer. Lokositoz vardır. Sarılık olabilir. Direkt bilirubin hakimiyeti vardır. Sağaltımı medikaldir. Ödematöz pankreatitte semptomlar geri döner. Nekrotizan ise prognoz ciddidir. Burada karın içi sıvıda bol miktarda eritrosit tespit edilir.
Periyodik hastalık aslında kronik bir hastalıktır. Ancak akut ataklarla seyreder
Kronik Peritonitler
A. Tbc.
B. Primer ve sekonder tümörler
C. Psödomixoma peritonei
A. Tbc. human tipi miliyer yayılım sonucu gelişir. Bovin tipi kontakt olarak peritona yayılabilir. Basit lenfojen hematojen ya da kontakt yolla gelir. Ağır tipi miliyer yayılımda görülür. Genellikle 20-40 yaşlarında görülür. Kadınlarda fazladır. Peritonda granülasyon dokusu içeren tüberküller bulunur, Bunlar nekroz içerir.
Periton tbc. çoğunlukla sekonderdir. Tbc. hiperplastik adezif veya exudatiftir. Exudatif olanda prognoz iyidir, hiperplastik tip yapışıklığa yok açtığından pronoz daha ciddidir. Yaymada bol lenfosit görülür. Kesin tanı periton biyopsisi ile konur.
B. Tümörler: Karın içi organların metastazı olabilir. Primer olamın mezotelyomadır. 40 yaşın üzeride sıktır. Hızlı gidiş vardır. Karın şişliği olur. Periton sıvısı eksudadır. Yaymada taşlı yüzük hücre görülür. Sitostatiklerle sağaltılır. FM'de çok sayıda kitle ele ge'lir.
C. Periyodik Hastalık: Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) Akut ataklarla seyreder. Otozomal resesif gidiş gösterir. Prognozu iyidir. Bütün zarlarda görülebilen bir hastalıktır. Daha çok abdominal klinik gidişle kendini gösterir. Nöbetleri 4 tiptedir.
1. Abdominal
2. Pleural
3. Synovial
4. Eritematöz deri belirtileri
Pleural atak enderdir. Synovial atak genellikle abdominal atakla birliktedir. (%40) . Synovial atakta eklemde şişme, ağrı, kızarıklık, ateş olur.
2 türlüdür.
Fenotip II'de atak yoktur. Tabloya böbrek fonksiyonu düzensizliği hakimdir. Nefrotik sendrom belirtileri vardır. (Amiloid nedeniyle) Pronozu son derece ağırdır.
Fenotip I ataklarla gider böbrek fonksiyonu normaldir. Amiloid birikmez. Zamanla fenotip ll'ye dönüşebilir. Şikayetler genellikle puberteden önce başlar. Nöbetler düzenli veya düzensiz aralıklarla olur. Şiddetli defans olur. Hasta yürüyemez. Yüksek ateş mutlaka vardır. Yaygın defans saptanır. Nöbet 24-48 saat sürer. Hasta nöbetin başlayacağını önceden farkeder. Anamnezde geçirilmiş operasyon olabilir.
Hastalık erkeklerde fazladır. Belirti kadında gebelik sırasında kaybolur. Nöbet erken olursa ve ailede başkalarında da varsa prognoz kötüdür.
Bir kısım hastada böbrekte amiloid birikir. Nöbet sırasında sedim yüksekliği ve lökositoz saptanabilir. Bunun dışında laboratuar bulguları normaldir. İdrarda porfirin (-) olmalıdır Grafide paralitik ileusa bağlı seviye saptanabilir. Nöbetler arasında hiçbir fizik bulgu saptanamaz.
Etyolojide immün mekanizma bozukluğu düşünülmektedir. Lökositlerin saptanması, lökositleri uyaran tetik mekanizmayı düşündürmektedir. C-AMP/C-GMP oranı değişmektedir. C-GMP artınca hücreden lizozomal enzimler salınır, immün iltihabi olayı gerçekleştirir. Nöbet anında C-AMP düşük. C-GMP normal olarak bulunur C3 ve C4 azalır. Kolşisin verilince hücre membranı stabilize olur ve luzozomal enzimlerin salgılanması durur, indometazın nöbetleri geçirir. Mekanizma aynıdır. Oral kontraseptifler ağrıyı geçirir Ovulen içindeki mestranol PG aracılığıyla lizozomal enzimlerin salınmasını önler.
Kolşisin ayrıca amiloid sentezini azaltır ve yıkımını artırır. Kolşisin 95 etkilidir. Ağrı sık geliyorsa günde 0. 5- mg. verilir. Kolşisin erkekte empotans yapabilir. Puberte öncesinde indometasin tercih edilir.
Portal Hipertansiyon Nedir ve Kanamalar
Fundus ve özefagus varislerinin kanamasıdır. Fundus kanamasında pronoz daha ağırdır.
Kanama Nedenleri (GtS'de)
1. Peptik ülser: Duodenal ülser
2. Erozif gastrit
3. Özefagus varisleri
4. Mallory VVeiss
5. Hiatal hemiler
Çocuklarda Portal Hipertansiyon Ppt
Varis kanaması daha ağırdır. Çünkü varisler destek dokusu içermez. Fundus varisi daha az kanar. Özefagus varisi kanayınca kırmızı kan ve sonra hematemez olur. Melena da birliktedir. Kanama abondansa vital fonksiyonları bozar. IA 100 altına iner, nabız 120 üzerine çıkar. Portal hipertansiyonda peptik ülser kanaması da olabilir. Erozifgastrite bağlı da olabilir. Erozif-gastrite bağlı da olabilir. Varis kanamasında peptik özofajit olabilir.
Kanama sürdükçe dışkı şekilsizdir. Kanama durunca dışkı siyahtır, ama şekillidir. Transfüzyona rağmen KB düşükse kanama sürüyor demektir.
Kanamadan sonra dalak küçülür. Endoskopi yapılabilir. Kanama sırasında radyolojik tetkik yapılmaz.
Sağaltım: Yatak istirahati yapılır. Diyet önemlidir. NH3 ansefalopatisini önlemek için diyette protein azaltılır. 30 gr. 'a indirilir. Sulu-yumuşak diyet şeklinde verilir.
İlaç olarak pitresin uygulanır. 300 cm3 serum glukoz içinde 45 dk. içinde verilir.
Kan transfüzyonu yapılır. Pitresin proflaktik olarak verilmez. Tagamet 200 mg. ampulden 4-6 saat arayla verilir. Mide asidine karşı antiasit verilir. Sangstaken-Blakemore tüpü denenebilir.
Sklerozan sağaltım koruyucudur. Ancak etkisi sürekli değildir. Splenorenal distal şant yapılabilir (dalak bırakılarak)
Portal Hipertansiyon Nedenleri
Portal ven hacmi 1200 cm3'tür ve karaciğer kan hacminin 2/3'üdür. 02 ihtiyacının ise %40'mı karşılar, içindeki basınç 80-100 mmH20'dur. Portal ven içinde valv yoktur. Portal sistemin herhangi bir yerindeki basınç her yere iletilebilir. Portal basınç oluşmasında en önemli neden portal ven obstrüksiyonudur. Ayrıca sirozlu hastalarda olduğu gibi anastomozlarla kan akımının artışı bir diğer nedendir. Portal hipertansiyon 2 tiptir:
1. Presînüzoidal
a. Ekstra hepatik presînüzoidal. Vena Porta trombozu başlıca nedendir. Göbek kordonunun antiseptik şartlara uygun olmadan kesilmesi, yeni doğanda exchange transfüzyonun portal venle yapılması, apandisit, kolesistit. karaciğer abseleri, sepsis, puerperal enfeksiyonlar portal ven trombozuna yol açar. Polistemia vera, Behçet hastalığı, mide Ca da portal ven trombozuna yol açabilir.
-Portal venin kavemöz transformasyonu
-Kan hacmi artması da bir portal hipertansiyon nedenidir. Dalak içindeki A-V fistiiller ile portal hipertansiyon gelişir. Buna Forvvard hipertansiyon denir.
b. İntra hepatik presînüzoidal
-Schistosomiasis. Bu grup içinde önde gelen nedenlerdendir. Yumurtalar portal ven dalcıklarını tıkar, iltihabı reaksiyon ile fibrozis gelişir. Bu portal basıncı arttırır.
-Retikülozlar (Sarkoidoz) Yoğun hücre infiltrasyonu portal sahaya yayılır, tıkanma yapar.
-Konjenital hepatik fibrozis. Portal mesafede doğuştan fibrozis vardır.
2. Postsinüzoidal
a. İntra hepatik postsinüzoidal
-Karaciğer sirozu. En önemli nedendir. Portal ven dalcıkları sıkışır. Ayrıca A-V anastomozlar da önemlidir.
-Vena oklusif hastalık. Hepatik venini küçük dalcıklarının trombusu vardır.
b. Ekstra hepatik postsinüzoidal
-Budd Chiari sendromu. Hepatik vende tıkanıklık vardır. Karaciğer karsinomları, böbrek karsinomları, polistemia vera, Behçet hastalığı, konstriktif perikardit portal hipertansiyon yaparlar.
Portal hipertansiyonda kan karaciğere kolay geçemez. Bazı kollateral sirkülasyonlar oluşur. Bunlar:
1. Koruyucu epitel-absortif epitel birleşim yerlerinde (Özefagus alt kısmında ve anüste) bu damarlar normalde vardır ama belirgin değildir. Özefagus varislerine yol açabilirler. Anüste olunca hemoroidler görülür.
2. Umblical-paraumblical ven kalıntıları karın duvarında subkütan venlerle arlastomoz yapar. Karın duvarı venleri belirginleşir.
3. Organların karın duvarı ile birleştiği yerde yapışıklık olur. Burada porto-kaval ven dalcıkları ile anastomozlar olur.
Dalak büyük olmadan portal hipertansiyon tanısı koymak hatalıdır. Bu bir konjestif splenomegalidir.
Özefagus varisleri portal hipertansiyon ve ösefajit nedeniyle kanarlar.
Eğer umblical ven açıksa göbekten dışarı doğru damarlar gider. Normalde içe doğru olun akım portal hipertansiyonda dışa doğru olur.
Buna kaput meduza den;r. Bu durumda Xiphoid altında thrill duyulur, devamlı murmur duyulur, inspirasyonda artar, ekspirasyonda azalır. Stetoskop bastırılınca murmur kaybolur. Kaput meduza ve devamlı murmur olmasına Cruvalhier Bongarten sendromu denir.
Dalaktan direkt vena porta basıncı ölçülebilir. Normalde 10 cm H20'dur. Splenoportografi İle portal vendeki genişleme ve kollateraller görülebilir.
Tıbbi ve cerrahi sağaltım vardır.
A. Tıbbi Sağaltım Aslında palyatiftir. Özefagus varis kanamaları sağaltılır. Öncelikle hastayı şoktan kurtarmak için kan verilir. Hb 10 gr, tansiyon 100 mmHg altına düşmemelidir Daha sonra özefagus tamponadı gelir. 3 yollu balonlar ile özefagus varislerine tampon uygulanır. Önce gastrik balon şişirilir Balon içeride 36-48 saat tutulabilir. Ayrıca damardan pitressin verilir 20 ünite %5'lik dextroz içinde 20-30 dakikada gidecek şekilde verilir. Bu da splaknik sahada vk ile portal kan hacmini azaltır, portal basınç düşer.
kanama durur. Yaşlı hastalarda dikkatli olunmalıdır. Koroner skleroz sonucu infarktüs gelişebilir.
B. Cerrahi Sağaltım: Portokaval santiar, splenorenal anastomoz, superior mezenterik ven-vena porta anastomozu yapılabilir. Tüm santiar artık önemini kaybetmiştir. Ölüm oranı akut kanamalarda çok sıktır. Şanttan sonra hastalarda koma belirtileri, kronik ensefalopati olur.
Barsaktan gelen toksik maddeler karaciğeri by-pass edip sistemik dolaşıma geçer. Karaciğer daha çabuk yetmezliğe gider. Ayrıca şant kapanabilir. Son zamanlarda sklerozan sağaltım uygulamaya konmuştur. Sklerozan madde iğne ile varis kenarına ya da içine verilir. Varis skleroza olur. Mortalite çok düşüktür. Bu uygulama sırasında özefagus perforasyonu olabilir. Ancak yine de en iyi sağaltım budur.
Kolon ve Rektum Ca
endrüstrileşmiş toplumlarda sıktır. Endüstrileşmemiş ülkelerde düşük orandadır. Japonya'da kolon Ca'sı seyrektir. Beslenme ile ilişki kurulmaya çalışılmıştır. Yağdan zengin gıdaların fazla tüketilmesi ile ilgilidir. Geri kalmış ülkelerde barsak florası daha değişiktir. Bakteriler steroidleri karşılayarak karsinojen madde açığa çıkarırlar. Günlük defakasyon sayısı endüstrileşmiş ülkelerde 1 'dir. Karsinojen maddeler barsak mukozasıyla daha çok temas eder.
Kolon Ca'sına Predîspoze Faktörler;
1. Kolonun adenomatöz polipleri: Saplı veya sapsız, tübüler, tübülovillöz, villöz şekilde olabilir. Polip büyüklüğü ile Ca'ya dönüş arasında ilişki vardır. 20 mm üstündeki poliplerin Ca'laşma oranı fazladır.
2. Gardner sendromu: Barsaklarda adenom, kemiklerde osteom vardır. Ayrıca sıklıkla kistler bulunur. Herediterdir, otozomal dominant geçer. Ca'ya dönme insidansı fazladır.
3. Familial polipozis: Otozomal dominant geçer. Ca'ya dönüşümü çok fazladır. Daha çok gençlerde görülür.
4. Villöz polipler: Ca'ya dönüşümü fazladır. Elektrolitten zengin aşırı sekresyon yaparlar. Buna bağlı olarak K eksikliği olur.
Tüm Ca'ların %70'i rektosigmoid bölgede yerleşir. Diğer yerlerde azdır. Bu bölge tetkikinin dikkatli yapılması gerekir.
Kolon Ca ülsere, polipoid, kolloid, skiro (infiltratif) tipte olabilir.
Ülsere tip genelde sigmoid bölgede görülür. Polipoid tip, çıkan kolonda sıktır. Nedeni transverse kolonun ortasına kadar absorbsiyon işlemi devam' eder. Sol yarımda barsak içeriği formasyon alır. Barsak mukozasını tahriş eder, ülsere tip ortaya çıkar. Kolloid tip müsin içeren hücrelerden oluşur. Skiro tip duvarı çepeçevre sarar ve lümeni daraltır.
Sağ ve sol yarıda yerleşen malign tümörler arasında farklılıklar vardır. Sağda oturanlar başlangıçta semptomsuzdur. Büyük hacimlere ulaşabilir.
Dışarıdan palpe edilebilir. Nedeni muhteviyatın yumuşak ve duvarın genişleme kapasitesinin fazla olmasıdır. Büyürken üst kısmı ülsere olur. Hafif sızıntı ile anemi yapar. Halsizlik, çabuk yorulma ile hekime gelebilir. Fizik muayenede kitle ile gelebilir. Laboratuvarda anemi saptanabilir.
Soldaki tümör genelde ülsere veya infiltratiftir. Barsak duvarı malign doku tarafından işgal edilir. Çap daralır. İçeriğin de sertleşmesiyle geçişte zorluk olur. Darlığın üst tarafında dışkı birikir. Bakteriler stazla aşırı çoğalarak dışkıyı parçalar, ishal tablosu ortaya çıkar. Takiben kabızlık vardır, veya eskiden beri kabızlık olduğu halde son zamanlarda artmıştır.
Rektosigmoidde ülsere, infiltratif veya polipoid olabilir, dışkı serttir. Defekasyonda tümör mekanik yolla kanar. Dışkıda taze kan vardır. Hemoroidle karışır.
Ayrıca karın ağrısı vardır. Kunt veya kolik tarzındadır. Sağ kadran ağrısı veya karında şişlik vardır. Karında asit olabilir. Peritoneal karsinomatozis gelişmiştir. Çoğunlukla KC'ye metastaz vardır. KC büyüktür. Ağrı glisson kapsülünün gerilmesiyle ortaya çıkar.
Dışkılamayı takiben bol miktada müküs vardır. Mukoid tümörlerin aşırı salgısından kaynaklanır. Obstrüksiyon, mekanik ileus tablosu olur. Bu sol kolonda daha sıktır. %10-40 obstrüksiyon olur. Distansiyon vardır. Dışkı üst kısımda toplanır.
Vakaların bir kısmında perforasyon görülür. Beslenme bozukluğu ve tümör infiltrasyonuyla peritonit de olabilir.
Yayılım komşulukla, lenfojen veya hematojen yolla olabilir. Komşulukla pelvik organlara yayılır. Venöz yayılımda ilk olarak KC metastazı yapar. AC, beyin, böbrek, adrenallere yapılabilir. Lenfatik yolla rejional, paraaortal, sol supraklavikular (Wirchow nodülü) lenf nodlarına yayılabilir.
%70 rektosigmoidde yerleşir, %30 rektumdadır. Rektal tüşe yapılır. Tümörlerin büyük çoğunluğu ilk 10 cm'lik yerdedir. Palpe edilebilir. Villöz adenomda yayılma olabilir. Bol müküs veya kan varsa villöz adenom olabilir.
Sonra rektosigmoidoskopik muayene yapılır. 25 cm'lik aletle bakılır. Biyopsi alınır. Daha üst seviyelerde yerleşmiş ise kolonoskopi ile ilioçekal valve kadar incelenebilir. Ülseratif kolitis de Ca yapar. Psödopoliplerden Ca'laşma olabilir.
Ba'lu kolon tetkikide yardımcıdır. Daha az değerlidir. Özellikle polipoid tümörler dolma defekti yapar. Skirolar ise Ba'u zor geçirir. Barsak kalibresi küçülür. Duvarda rigidite olur. Mutlaka gaitada gizli kan tetkiki de yapılmalıdır.
Divertiküller, Divertikül Nedir
Hazım kanalının dışına taşan keselerdir. Keselerin içi. boştur. Özefagus, mide, ince barsak, kolonda olabilir.
Özefagus divertiküllerinin en önemlisi proximalde farinksin hemen altındaki Zenker
divertikülüdür. Bu bölgede kas tabakası zayıf olduğundan mukoza kas tabakası arasından
dışarı doğru büyür. Kese yukarıda olduğundan gıdalar burada birikir. Boyunun sol tarafında
çıkıntı şeklinde gözlenir. Kese zaman zaman boşalır, gıdalar ağıza, özefagusa, trakeaya
gidebilir. Duvarında inflamasyon gelişebilir.
Sağaltımı cerrahidir. Özefagus ortası divertiküllere traksiyon divertikülleri denir. Özefagusa komşu organlarda (lenf bezleri, AC) inflamasyon olur, özefagusu oraya çeker ve kese oluşur. Hiç belirti vermez. Mukoza ve kas tabakası beraber çekilir. inflamasyon olmaz, gıdalar birikmez, aspirasyon olmaz. Sağaltıma gerek yoktur
Hemen kardia üzerinde divertikül olabilir. Pulsiyon divertikülü denir. Hiatus nemi ile karışabilir. Ağzı dardır, boşalması güçtür, inflamasyonla ülserasyon olur. Cerrahi sağaltım gerekir.
Divertiküller en çok kolonda görülür. Yaşlılarda sıktır. İltihaplanmadıkça (divertikülitis olmadıkça) normaldir, inen kolon ve sigmoide en sık yerleşir. Ba'lu gragide Ba çıkıntılar içine girer, çıkıntılar görülür. Bir gün sonra boş karın filmi çekilince çıkıntılardaki Ba boşalmaz. Divertikül çapı ortalama 0. 5 cm. 'dir. Oluş nedeni barsak duvarındaki lokal doku zayıflamasıdır. Kaslardaki atrofiye bağlıdır.
Divertikül sağ tarafta olursa önemsenmez. 3 tabakası vardır ve geniş ağızlıdır ve komplikasyon yapmaz. Bunlarda mukoza-muskularis-seroza tabakaları vardır. Gıda içeri girse dahi muskularis tabakasının kasılmasıyla dışarı atılır. İnflamasyon olmaz. 3 tabakayı da içerdiğinden hakiki divertikül denir
Kolonun sol tarafındaki divertikütterde muskularis kese içine girmez. Bu mukozanın bir çıkıntısı şeklindedir ve seroza içerir. Ağzı daha dardır. Gıdalar girer, çıkamaz. İnflamasyon gelişir. Kas tabakası olmadığından yalancı divertikül denir. Apandisite benzer tablo yapar ama sol taraftadır. iltihablanınca ülserasyon, kanama, , perforasyon yapabilir.
Meckel Divertikülü, Divertikül Hastalığı
İnce barsakların en sık görülen konjenital anomalisi Meckel divertikülüdür. Otopsi sonuçlarına göre %3 oranında görülür. Genellikle hayat boyu Meckel divertikül 9\ cm semptom vermez. Semptom veren olguların yansından fazlası 2 yaşın altındaki bebeklerdir. Meckel divertikülü ileoçekal valvden ortalama 100 cm mesafe içinde yerleşir. Yaklaşık olarak 5 cm uzunluğunda ve geniş ağızlıdır. Olguların yarısında normal ileum mukozası bulunur, geriye kalan %50 olgunun büyük çoğunluğunda gastrik mukozaya rastlanır. Ayrıca, Meckel divertikülünde seyrek olarak kolon, pankreas ve endometrium ektopik mukozası da bulunabilir. Divertikül, superior mezenterik arter tarafından kanlanır. En sık rastlanılan komplikasyonları; kanama, intestinal obstrüksiyon, divertikülit ve perforasyondur. Divertikül Hastalık
Divertikülitis yoksa birşey yapılmaz. Divertikülitis varsa kolon dinlendirilir. Oral beslenmez, IV verilir, geniş spektrumlu antibiyotik verilir. Elektrolit dengesi sağlanır. Komplikasyon olursa çıkarılabilir.
inflamasyon varsa kolon grafisi kontrendikedir, perforasyon yapabilir.
Malabsorbsiyon Sendromu, Malabsorbsiyon Nedir
Bu gruba giren hastalıkların en önemli ortak yönü, barsakta emilim fonksiyonunun bozulmuş olmasıdır. Bunda da birlik yoktur. Emilmesi bozulmuş olan besinde herbirinde farklıdır, (yağ, korbonhidrat, protein,..) Malabsorbsiyon sendromuna giren hastalıklarda az veya çok, yağlı veya yağsız, ishal bulunur. Kilo kaybı, halsizlik ve çabuk yorulma da ortak belirtilerdendir.
Malabsorbsiyon sendromundaki hastalıkların, çoğunluğunda dışkı ile yağ kaybı fazladır. 100gr yağ içeren bir günlük diyetten sonraki 24 saatlik dışkıda 6 gramdan fazla yağ varsa, yağlı ishal (steatorrhea) söz konusudur. Steatorelerde ishal sayısı fazla değildir. Hatta sadece günde bir kere, yumuşak kıvamda, yağlı ve pis kokulu dışkılama da olabilir. Yağla birlikte yağda eriyen A, D ve K vitaminleride dışkı ile kaybolur. Calcium ve magnesium emilimi bozulur. D vitamini emilimide bozulmuş olduğundan kan kalsiumu eksilir, tetani, kramp, parestezi, osteomalasi, (kemik ağrıları kırıklar) oluşur. Protein metabolizmasıda bozulduğu için osteoporoz da bulunur. Besindeki okzalat, normal barsak lumeninde kalsiumla birleşir. Kalsit okzalat barsakta emilmez. Fakat dışkıdaki yağ, kalsiumu bağlayınca (sabunlaşma) , okzalat serbest hale gelir. Safra asitlerininde yardımı ile okzalatlar emilir. İdrarla atılan okzalat arttığından (hiperokzalüri) okzalat taşları steatorelerde sık görülür.
Malabsorbsiyon Sendromları
Malobsorbsiyon sendromundaki hastalıkların bazılarında dışkı ile fazla albumin kaybı vardır. Bunun sonucu olarak kan albumini azalır, ödemler başlar. Bu grubtaki hastalıklara "protein kaybettiren gastroenteropatiler" de denmektedir. Gastritler bahsinde anlatmış olduğumuz Menetrier hastalığıda bu gruba girer. K vitamini emiliminin bozulmuş olması hipoprotrombinemik kanamalara neden olur. Demir, folik asit ve B12 vitamini emilimide bozulmuş olduğundan anemide oluşur.
Malabsorbsiyon sendromu grubuna giren hastalıklardan bazıları şunlardır:
Pankreas yetersizliği (kronik pankreatit ve pankreasın diğer hastalıkları ilerde anlatılacaktır)
Zollinger-Ellison sendromu (yukarıya bakılması)
Mide rezeksiyonu ve vagotomi
İleumda geniş rezeksiyon Bulunmaması gereken yerde bakteri bulunması (kör lüp sendromu, jejunum divertikülleri)
Bilier siroz
Disakkaridaz yetersizliği
Abetalipoproteinemi
Coejiak hastalığı (nontropikal spru)
Tropikal spru
Whipple hastalığı
Barsak amiloidozu
Barsak lenfoması
Radiasyon hasarı
İntestinal lenfanjiektazi
Kronik konjestif kalp yetersizliği
Konstriktif perikardit.
Son iki hastalıkta protein kaybı var, fakat ishal yoktur. Listedeki hastalıklardan birkaçı hakkında kısa bilgi verilecektir.
Seliak (celiak) hastalığı
Bu kronik barsak hastalığına "nontropical sprue" adlarıda verilmiştir. Gluten'e karşı intolerans vardır. Buğday, arpa, darı, çavdar proteini olan glütene ve gliadin'e karşı aşırı duyarlık vardır. Yağlı ishal daha çocukluk çağında başlar. Gelişme geriliği vardır Karın şiş, kaslar erimiştir. Dışkıda yağ fazla, serumda albumin, kalsium, kolesterol, protrombin azalmıştır. Demir eksikliği anemisi vardır.
Glüten ve gliadinsiz bir diyetle her şey düzelir. Bol proteinli, yağlı, yüksek klorili diyette ekmek bulunmaz. Onun yerine haşlanmış patates, pirinç veyü mısır verilir. Ekmekle beraber baklagillerde yasaklanır. Glüten ve gliadinden arınmış özel unlarda vardır. Bazen laktaz yetersizliğide bulunduğundan süt intoleransıda vardır.
Yağda eriyen ve erimeyen bütün vitaminler, demir, kalsium, folik asit, B6 ve B12 vitamini, başlangıçta parenteral yolla, sonra ağızdan verilir. Diyetten glüten ve gliadin kaldırıldığına göre malabsorbsiyon da düzelir ve beslenme normalleşir.
Glutensiz ve gliadinsiz diyete rağmen steatore düzelmesze kortikosteroid sağaltıma başlanır. Günde 4*10 mg prednisolone verilir. 2 haftadan sonra doz gittikçe azaltılır. İshal ve steatore tamamen düzelir.
Buradaki etken belli değildir. Güney doğu asyada, Karaib adalarında ve Hindistan'da sık görüldüğü için "tropikal" adı verilmiştir. Steatore her yaşta başlar. Bir süre tropikal bölgede kalıp dönenlerdede görülebilir.
Diyette yağ az, protein yüksek olmalıdır. Oral yolla 5-15 mg/günde folik asit kas içine haftada 30 mcg B12 vitamini, ayrıca demir, kalsium ve vitaminler verilir.
Whipple hastalığı
Seyrek görülen bu hastalığa daha çok, orta yaştaki erkeklerde raslanır. Steatore ve diyare ile birlikte eklem belirtileri (artralji, artrit) subfebril ateş, anemi, zayıflama, deride pigmantasyon bulunur. Jejinum biyobsisinde, lamina propria'da, PAS boyası alan, makrofajlar doludur. Tanı konmazsa ölümle sonuçlanabilir. Antibiyotik sağaltımdan çok iyi sonuç alınır. 2 hafta süre ile, günde 1 milyon ünite pemcillin procaine kas içine zerkedilir. Sonra, 1 sene süre ile, günde 4 x 250 mg tetracycline oral yolla verilir.
Ülseratif Kolit Nedir (Kolitis Ulseroza)
Barsağın inflamatuar bir hastalığıdır. R. enterit GIS'ın yerindedir, ülseratif kolit en sık kolonu sever. Özellikle rektum ve sigmoide yerleşir, ömür boyu sürer. İyilik ve kötülük devreleri vardır.
Etyoloji tam olarak bilinmez. Enfeksiyonlar, enzim yetmezlikleri, otoimmün hastalık olduğu düşünülür. Mukozada Ag-Ab reaksiyonu oluşur. Hastanın psikiatrik durumu ile yakından ilintilidir, psikosomatik bir hastalık olabilir.
Ülseratif Kolit Belirtileri
Patoloji
Önce barsak mukozasında ülserasyonlar gelişir, derinleşir, fibrozis oluşur. Tüm barsak mukozası hastalığa katılır. Sağlam doku-hastalıklı doku arasında kesin bir sınır yoktur. Hastalık ilerleyince fibrozis artar, kolon boyu kısalır, çapı daralır, uzunluğu normalin 1/3'üne inebilir. Terminal ileum her zaman sağlamdır. Eğer çekum da hastalığa katılırsa terminal ileuma kaçabilir. Bu nadir olaya back wash ileitis denir.
Mikroskopide mukoza hastalığı olduğu görülür. Mukozada yaygın ülserasyon, kript abseleri, inflamasyon vardır. Damarlanma çok fazladır. Sıklıkla kanama olur. Polipler, psödopolipozis oluşabilir.
Ülseratif Kolit Kliniği, ülseratif Kolit Bitkisel
1. Kanlı-mukuslu gaita
2. Şiddetli karın ağrısı olur. Genellikle 2-3 saatte bir gelir.
3. Ağır durumlarda günde 15-20, gecede 10-15 kez tuvalete gidilir.
4. Aktif dönemde hafif ateş olabilir.
Akut fulminant şekilde hastaların çoğu kaybedilir. Subakut tekrarlayan tip daha hafiftir. Sağaltımla düzelir, sonra yine aktif hale geçer. Tekrarlama nedeni çoğunlukla psikolojik nedenlerdir. Bazen nedensiz tekrarlayabilir. Enfeksiyon, ameliyatlar, menapoz, mestruasyon, metabolik hastalıklar tekrarlama nedeni olabilir. Gebelik farklı şekilde etkilidir. Genellikle aktivasyona yol açarken bazılarında hastalığı sessiz devreye sokabilir.
Komplikasyonlar
Ülseratif Kolit Hastalığı
A. Lokal Komplikasyonlar
1. Kanama
2. Perforasyon
3. Daralma. Fibrozis ile olur. Uzun segmentte olursa korkulmaz. Lokal darlık ise kanser olabilir. Hastalık seyrinde %5 kanser gelişebilir. Bu multifokaldir. Ayrıca semptomlar birbirine karışır ve kanser geç yakalanır.
4. Perianal lezyonlar. Fissür, fistül, abse
5. Toksik megakolon
B. Sistemik Komplikasyonlar
1. Deri lezyonları. Pyoderma gangrenozum (Crohn'a göre daha sık eşlik eder) - eritema nodozum
2. Mukoza lezyonları. Aftöz lezyonlar, gingivitis
3. Göz lezyonları. Her üç tabakayı da tutar.
4. Artrit. Büyük eklemleri tutar.
5. Tromboflebit
6. Yağlı KC
7. Sklerozan kolanjit. Safra yollarında sklerozla beraber iltihab vardır. Korkulan bir komplikafvondur. Safra yollan teşbih tanesine benzer. Sıklıkla sarılıkla beraber bulunur.
8. Böbrek komplikasyonları. Taş, GN
9. Kalp lezyonları. Myokardit
Ülseratif Kolitin
Rektoskopi ve bu esnada biyopsiyle konur. Kesit aynen çiğ et keeiti gibidir. Hastalık iyileşince iğne rektoskopi yapılır. Bazen hiç iz bırakırız, bazen fibrozis nedeniyle buzlu cam manzara görülür. Tanı konduktan sonra eğer kontrendikasyon yoksa röntgen ile hastalığın yaygınlığı aranır. Kolon grafisi çok dikkatli çekilir, perforasyona yol açabilir. Ba ülserlerin kenarına dolar, ülser yeri aynen testere dişi gibidir. Hastalık ilerleyince fibrozis olur. Haustralar kaybolur, çap daralır, boy kısalır.
Toksik megakolon hastalık çok aktif olduğunda toksik nedenlerle kolonun aniden genişlemesidir, inervasyon bozulur. Karın şiştir, çok hassastır. Defekasyona çıkamaz, ateş yüksektir. Oral beslenirse perforasyon olur. Tanıyı rahat koymak için boş karın filmi çekilir. İçi hava ile dolu, genişlemiş, simsiyah görülür. Ba'lu kolon grafisi kesinlikle yasaktır. Sağaltım için oral beslenme kesilir, iv verilip. Steroid uygulaması tartışmalıdır. Gerekirse cerrahi uygulanır. Normal kolon çapı 6-8 cm. 'dir. 8 cm. 'den fazla ise megakolon denir.
R. enterite benzer. Süt verilmez, istirahat ve psikiatrik konsültasyon önerilir. Dieti R. enterit gibidir. İlaçla sağaltımda salazopirin, steroid, immün supressif sırayla uygulanır. Biri yetersiz kaldığında diğerine geçilir. Komplikasyonlar için cerrahi uygulanır. Hastalık çocukluk devresinde ve çok steroid gerekiyorsa total kolektomi gerekebilir. Hastalık çok aktif devrede ve tıbbi sağaltıma rağmen iyileşmiyorsa iliostomi, distalde ise kolostomi yapılır. Daha sonra iliostomi kapatılır. Buna rağmen iyileşmiyorsa total kolektomi yapılır.
Crohn Hastalığı Nedir
Crohn hastalığı, terminal ileitis de denir. Yerel barsak iltihabıdır. Hazım kanalının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Özefagustan başlayıp tüm hazım kanalına yerleşebilir. En çok terminal ileumu tutar. Granülomatöz bir kolittir. Yerleştiği organda tümöre benzeyen inflamatuar reaksiyon oluşturur, inflamasyon yer yerdir.. Her darlık üzerinde kompanzatuar genişleme vardır. Hastalıklı bölge genelde karsinomdan uzundur (ortalama 10-15 cm) . Mikroskopik olarak mukozoda tahribat vardır. Sıklıkla submukozoda granülom, iltihabi hücreler görülür. Yer yer kanallar oluşur. Bunlardan fistül gelişir. Bu fistüller komşu organa yapışır. Serozada da inflamatuar reaksiyon vardır. En az muskularis tabakasını sever.
Crohn Hastalık
Klinik
Hastalık sinsi başlar. Rahatsızlık hissi vardır. Daha sonra;
1. Karında yaygın ağrı olur. Hastalık ilerleyince lezyonun olduğu yerde (genellikle sağ alt kadran) ağrı olur, devamlıdır. Yemek yiyince ağrı artar. Hastalık ilerleyince apandisit ile karışır.
2. Hafif ateş vardır. Devamlıdır. Aktif dönemlerde ateş belirginleşir.
3. Diare vardır. Daralan bölge üzerinde lümen genişlemesi sonucu anormal bakteri ürer. Sonuçta diare olur. Hastalık ince barsak emilim yüzeyini bozarsa malabsorbsiyon ile diare olur. Gece ishalleri, gündüz ishalleri meydana gelir. Melena genelde yoktur. Oysa ülseratif kolitte belirgin melena vardır.
Crohn Hastalığı Belirtileri
1. Yerel komplikasyonlar
a. Fistüller: Sık görülür. Fistüle ait belirtiler vardır. Kolon-mide fistü-lünde kalın barsak içeriği geriye kaçar. Kusmuk gaita gibi kokar. İnce barsak mesane fistülünde barsak içeriği idrar ile çıkar, ürirıer enfeksiyonlar olur.
b. Ülser sonucu kanama
c. Obstrüksiyon
d. Perforasyon
2. Genel komplikasyonlar
a. Artrit: Büyük eklemleri seçer, bilateraldir.
b. Göz: Sclera, kornea, uvea da iltihabi olay gözlenir.
c. Cilt: Eritema nodozuma benzer reaksiyonlar olur. Her nevi döküntü olabilir. Pyoderma gangrenozum oluşabilir.
d. Damar: Tromboflebit görülebilir.
e. Perianal değişiklikler olur. Fistül, fissür, perianal abse gelişebilir. Değişiklikler sonucu skar dokusu oluşur. Fistüller sağaltıma çoğunlukla rezistandır.
Barsak grafisi çekilir. Terminal ileum gösterilmelidir. Ba ince bölgeyi ip gibi doldurur, bu bölge daralmıştır. Daralan segment için ip belirtisi (string sign) deyimi kullanılır. Ancak bu Tbc'de de olabilir, kesin tanıyı koydurmaz. Kesin tanı biyopsiyle konur.
Ayırıcı tanıda ülseratif kolit, Tbc, karsinom düşünülebilir.
1. Barsağı istirahat ettirmek gerekir. Çiğ sebze, meyve, alkol, süt verilmez. Acı biber, baharat yasaktır. Her nevi et, pilav, hamur işi yiyebilir. Komposto içebilir.
2. Hastalarda depressyon vardır. Anti-depressan verilir.
3. Salazopirin. 3x2 tablet (3-4 gr.)
4. Steroid
Crohn Ppt
Karın ağrısı azalır, ateş düşer, defekasyon adedi azalırsa salazopirin dozu azaltılır. Hastalık aktifse yüksek doz verilir. İlaç yavaş yavaş azaltılarak kesilir. 5-6 ay sağaltım gerekir. Bazen sadece salozopirin + diet yeterlidir. Yetmezse 4x10 mgr. steroid eklenir. Sonra azaltılarak kesilir. Bu durumda salazopirin dozu sabittir. Steroid kesilince salazopirin de azaltılır. Bu da yetmezse immün supressif verilir.
Cerrahi komplikasyonlar için uygulanır. Hastalık yalnızca birsegmentte ise cerrahi tercih edilebilir.
Hastalık ömür boyu sürer. Bazen sessiz kalır, sonra tekrarlar.
Mide Tümörü Nedir
A. Benign Tümörler:
Önemli semptom vermez. Lokalizasyon nedeniyle ya da büyük hacime ulaşınca belirti verir. Kardiada ise küçük de olsa kardia tıkanır, disfaji ve ağrı olur. Prepilorik bölgede ise mide boşalamaz, dispeptik şikayetler ve kusma olur. Kurvatürlerde tümör büyük hacime ulaşmadıkça belirti vermez. Epitelial, mezenkimal, vasküler, nonneoplastik.tümörler olabilir.
B. Malign Tümörler
1. Karsinom. Basit, adeno, müsinöz, adenoakantoma, kansere polip
2. Sarkom. Malign lenfoma, Hodgkin, lenfosarkom, linitis plastika, leimyosarkom, fibrosarkorri, retikulum cell Ca.
Etyoloji bilinmez. Beslenme ile ilgili olabilir. Japonlarda mide Ca'sı şıktır. Heredite ile mide Ca'sı ilgilidir. Bonapart ailesinde mide Ca'sı sıktı. Monozigot ikizlerinde dizigotlara göre daha sık Ca gelişir. A kan grubundaki kişiler daha sık mide Ca'sına yakalanır, O ve B kan gruplarında azdır.
Mide Tümörü Belirtileri
Mide Ca'stna Zemin Hazırlayanlar
1. Atrofik gastrit
a. Aklorhidri
b. Pernisiyöz anemi
2. Mide polipleri
3. Mide ülseri
Mide Ca'sı intestin'al metapiazi ile yakın ilişkilidir. Pernisiyöz anemi seyri sırasında da aklorhidri vardır. Mide içi adenomatöz poliplerden zamanla Ca gelişir. Polip ne kadar çoksa o kadar çok Ca'laşır. 2 cm. üzeri polipler daha çok Ca'laşır. Mide ülseri konusu tartışmalıdır. Kabul edilen görüşe göre %1-1. 5 Ca benign ülserden gelişir, %99'u Ca olarak başlamıştır.
Mide Ca'ların Morfolojik Sınıflaması
1. Poiipoid lokalizeCa
2. Ülsere lokalizeCa
3. Saldırıcı (invaziv) ülserleşen tip
4. Diffüz infiltre tip
a. Yüzeyel. Mukoza + submukoza malign hücrelerle infiltre olur. Görünüm aynen beyin gyruslarına benzer.
b. Derin. Tüm tabakalar malign hücrelerle infiltredir. Sonuçta linitis plastika oluşabilir.
insitu karsinom yalnızca mide mukozasını istila etmiş, submukozaya geçmemiştir. Erken tiptir ve hasta kurtarılır. Diğer tipler gecikmiştir.
1. Ba'lı mide grafisi
2. Periferik kan yayması. Anemi olur.
3. Mide suyu analizi. Aklorhidri olur (%60) . %40 vakada ise mide asidi pozitiftir.
4. Endoskopi
5. Eksfolyatif sitoloji
1. Midede şekil bozukluğu. Matara bölge, pilor stenozu, kenarlarda kısalma, deformite
2. Mide kenarlarında değişiklik. Niş, dolma defekti, kenarda düzensizlik, rigidite
3. Pililer silinir ve mukoza yükselir.
4. Mide duvarı genişler, kapasitesi azalır. Akantozis nigrikans'da mide ve GIS Ca'ları beraberdir.
Direkt komşuluk yoluyla, lenfojen ve hematojen yolla ve transplantasyon yoluyla yayılabilir.
Mide Ca'sının İnoperabl Kriterleri, Mide Tümörü Ameliyatı
1. Uzak metastaz
2. KC metastazı
3. Asit
4. Bfummer shelf ve Krukenberg tümörü
5. Cilt ve kemik metastazı
Kemoterepi için kullanılan ilaç 5-Floro urasil'dir. Ancak parlak sonuç alınamaz. Mide Tümör
