Özel Bölgelerin Yönetimi
Genel yanık tedavisi ilkelerinin uygulanması yanında, vücudun bazı bölgelerinde değişik bakım ve tedbirler gerekir. Bunlara aşağıda kısaca değinilmiştir.
Yüz Yanığı: Yüzeyel yanıklar açık bırakılır. Hasta yüzünü günde iki kez sabun ve su ile yıkar; daha sonra basitrasin, silverdin, vd. pomatlar sürülerek kuruması önlenir. Derin yanıklarda gümüş sulfadiyazinle kapalı pansuman ve bazen, hasta için hazırlanmış özel yüz maskeleri ile hafif kompresyon gerekir.
Kulak Yanığı: Yüzeyel yanıklar açık bırakılabilir, an-tibiyotikli pomadların günde birkaç kez uygulanması yeterli olmaktadır. Derin yanıklar da silverdin, vd. yanık pomatları ile kapalı pansuman gerekir. Ancak, yanıklı kulağın üstüne yatılması veya diğer baskı uygulamaları süpüratif kondrite ve kulak kepçesinin kaybına kadar giden gelişmelere yol açar. Bu nedenle, kulak kepçesi yanıklarında, kulağın dış etki ve baskılardan yumuşak pansumanlar ile korunması gerekir. Hematom oluştuğunda ilk fırsatta drenaj ile baskı kaldırılır.
Gözler: Göz yakınında oluşan yüz yanıklarından kaynaklanan enfeksiyonlar ile konjunktivit gelişebilir. Gözleri sık sık fizyolojik serum ile irige etmek, antibakteriel göz damlaları ve kapaklar için krem uygulamak gerekir.
Göz kapaklarının yüzeyel yanıklarında ödem nedeni ile gözler 48-74 saat kapalı kalır. Bu dönemde gözlere serum fizyolojik irigasyonu yapılır, göz kapaklarına antibakteriel krem uygulanır; pansuman ile kapatılır. Daha sonraki günlerde gözler açıldığında kapaklara antibakteriel krem sürülerek tedavi sağlanır.
Göz kapaklarının derin yanıklarında en ciddi tehlike ektropion gelişmesidir. Kapakların tam ka-panamaması konjunktivit, kornea kuruması, korneada ülser gelişmesi, panoftalmit gibi gelişmelere yol açar. Göz kapakları yanıklarında oftalmolojik konsültasyon gerekir.
El Yanığı ve yanık deri Yüzeyel yanıklarda elleri yukarı kaldırarak ödem gelişmesi azaltılır. Çevresel yanıklarda hastanede takib ile dolaşımın yeterli olmasını sağlamak gerekir. Yanık yarası, antibakteriyel yanık kremi uygulandıktan sonra kapalı pansuman ile veya özel eldivenler ile korunur. Ele tenis topu tutuyormuş gibi pozisyon verilir. El hareketleri için egzersiz programlarına hemen başlanır; fizik tedavi ana tedavinin ayrılmaz parçasını oluşturur. Bu konu ayrıca 33. bölümde gözden geçirilmiştir.
Perine: Yüzeyel perine yanıkları antibiyotikli krem, silverdin, vd. ile tedavi edilebilir. Derin perine yanıklarında 24-48 saatte üriner obstrüksiyon gelişmesi ihtimali büyük olduğundan hastanede
takib gerekir. Derin yanıklar silverdin pom. ve kapalı pansuman ile takib edilir.
Özel Yanıklar
Gelişmesi, fizyopatolojik değişiklikleri ve tedavi ilkelerinin aynı olmasına karşılık bazı yanıklarda dikkati çekecek ayrıntı değişiklikleri vardır. Bu tip yanıklara ve farklı taraflarına aşağıda kısaca değinilmiştir.
Güneş yanıkları: Sık görülür. Geniş olmalarına karşılık çoğu kez I. derece ya da nadiren yüzeyel II. derece olurlar. Yanık bölgelere ıslak havlu koyup, vantilatör ile hava üflemek, anestezik pomatlar sürmek, soğuk su uygulamak veya anestezik etkili yanık spreyleri püskürtmek gibi tedbirlerle ağrı geçiştirilir. Şiddetli yanıklarda kortizonlu merhemler ile lokal reaksiyonlar azaltılabilir. Hastalara birkaç gün süre ile aspirin verilerek sistemik reaksiyonlar önlenir.
Kimyasal (asit yanığı) cisimlerle yanıklar: Yanığı yapan madde asit veya alkali olduğu takdirde yanık bölge özün süre bol su ile yıkanır. Geniş olanlarında duş tercih edilir. Yakan kimyasal maddenin nötra-lizanı olan ajanın yanık bölgeye lokal olarak uygulanmasının tedavide hiçbir değeri yoktur; hatta, yanığı arttırabilir. Bu kuralın tek istisnası hidroflorik asit yanıklarıdır. Hidroflorik asit yanıklarında tek antidot olan kalsiyum solüsyonları veya kalsiyumlu pomadlar lokal olarak uygulanır. Cildden derine doğru inmiş hidroflorik asid yanıklarında 10-20 mi. kalsiyum o bölgeye enfiltre edilir.
Katran yanıkları: Katran hem o andaki sacaklığı hem de kimyasal tahrişi ile yanık yapar. Ayrıca, cilde yapışmış katranın çıkartılırken cildi tahriş etmesi de katranın olumsuz etkilerinden biridir. Katran yanıklarında katranın cildden bir an önce ve hastaya ilave bir zarar vermeden çıkartılması ilkyardımda beklenen ilk işlerden biridir. Bunu sağlamak için pratik bir yol, katranlı bölge üstüne buz paketlerinin 10-20 dakika kadar uygulanmasıdır. Bu süre içinde katran donup kabuk şeklinde kendiliğinden cildden ayrılır. Bu usul ile katran çıkartıla-madığı takdirde, benzin ya da diğer petrol ürünlerinden biri ile katran yumuşatılır ve vazelin likitli bir gazlı beze emdirilir.
Elektrik yanıkları: Elektrik akımına bağlı yanıklar diğer türlerden daha şiddetli olurlar. Yüzeyde görülen yanığın küçük olmasına karşılık derin doku nekrozları çok fazladır. Elektrik yanıklarının bu özelliğini I.V. sıvı replasmanlarında dikkate almak ve hesaplamada yüzeyde görülen yanık ile yetinmemek gerekir. Elektrik yanıkları için karakteristik olan hemoliz ve adale nekrozları sonucu meydana çıkan globilinler akut tübüler nekroz geliştirirler. 20 gm/saat mannitol ve 100-200 mEq/sa-at bikarbonat perfüzyonu ile tübüler nekroza karşı önlem gerekir.
Yanık Komplikasyonları
Yanık, tedavisi uzun süren bir hastalık durumudur. Geniş III. derece yanıklarda, 21. günden sonra birkaç kez cild grefleri gerekir. Bu durum, yanık tedavisi esnasında (erken) ve tedaviden sonra uzun yıllar içinde (geç) birçok komplikasyon gelişmesine yolaçar.
Septik komplikasyonlar: Yanık tedavisi esnasında, erken dönemde, yanık bölgesi dışında bazı organlarda enfeksiyon gelişir. Bunlar içinde en sık görüleni akciğer enfeksiyonları (bronkopnömoni, pnömoni, atelektazi, vd.) olup yanığa bağlı ölümlerin başlıca nedenidir.
Sistit, üretrit ve periüretral abse yanıkta sık görülür. Hastanın yatakta devamlı yarıyor olması, maseneye sonda konması, vd. gibi nedenler üriner enfeksiyonlara yol açar. Yanıklı hastalarda nedeni bulunmayan ateş yükselmeleri çoğu kez üriner sistem enfeksiyonlarına bağlı olmaktadır.
Septik tromboflebit yanıklı hastalarda sık görülür. IV kateterlerin 2 günden daha fazla yerinde tutulması veya periferik damarlardan hipertonik solüsyon verilmesi sonucu meydana çıkar.
Mantar enfeksiyonları geniş yanıklı hastalarda sık görülür. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin en-dikasyon olmaksızın kullanılması olayı başlatır veya şiddetlendirir. Bronşit, bronkopnömoni, üriner enfeksiyon, flebit, sepsis, vd. enfeksiyonlarda bakterilerle beraber veya tek başına izlenir.
Akut gastroduodenal ülserasyon: Geniş yanıklı hastalarda, travma ve stresin şiddetli seyretmesi, defans mekanizmasının bozulması, mide mukozasında ilk günler geçici iskemi oluşması gibi nedenlerle mide ve duodenumda akut ülserler oluşur; abondan kanama ile meydana çıkar. Bu patoloji, tarif eden kişiye atfen Curling ülseri olarak anılır. Hastaların erken dönemde oral beslenmeye alınması, nazogastrik tüb konmuş olanlara tüb yolundan belli aralıklarla antiasit ve sukralfat verilmesi gibi tedbirler ile ensidansı giderek azalmaktadır.
Marjolin ülseri: Yanık nedbesi üzerinde sku-amöz hücreli kanser gelişmesidir. Yanık tedavisinden ortalama 25 sene sonra meydana çıkar; çoğu kez ekstremitelerde görülür. Kendi kendine bırakılmış yanık nedbelerinde, kontraktürlerde veya greftlenmiş nedbelerde oluşur. Devamlı travmaya maruz kalan yerlerdeki eski nedbelerin eksize edilip yerine kalın deri greftleri konması nedeniyle günümüzde giderek az görülmektedir.
Yanık Tedavisi
Yanıklı hastanın tedavisine ilk görüldüğü andan itibaren başlanır, hastaneye nakli esnasında sürdürülür ve tedavi hastanede geliştirilir.
Yanıklarda İlkyardım: Yanmakta olan insanın koşarak kaçması durdurulur, yere yatırılır ve üstüne battaniye atılır.
I. derece yanıklar için özel tedavi gerekmez. Analjezik ve antipiretikler yeterlidir.
Ufak yanıklarda soğuk su uygulaması ile (20 dakika kadar) ağrı ve ödemi azaltmak mümkündür.
Kimyasal yanıklar hemen, bol su ile uzun süre yıkanır. Yüz, göz kapakları ve gözün kimyasal madde ile yanıklarında hastayı sırtüstü yatırıp yüzüne ve göz kapaklarına su dökmek gerekir (Avuçla yüze su atma işlemi yeterli olmaz). Yanık Tedavileri
% 10'dan az, II. derece yanıklarda büller ayıklanır, yara sabun veya antiseptiklerle (bir misli sulandırılmış Betadin Sol.) temizlenip vazelinli gazlı bezlerle kapatılır.
Bir saat içinde hastaneye varabilecek hastalara İ.V. morfin veya dolantin ile analjezi sağlanır.
Yanık anından itibaren hastaneye varış için 3-5 saat geçeceği düşünülen hastalara İ.V. sıvı transfüzyonuna başlanır ve tedaviye yolda devam edilir.
Hastanede inisiyal tedavi: Hastaneye gelmiş hastalarda aşağıdaki işlemler uygulanır:
Solunum yollarının açık tutulması şarttır. Üst solunum yolu veya inhalasyon yanığı gelişmiş, zehirli gaz ve CO solunumu yapmış ya da yüz ve boynunda derin yanık oluşmuş hastalara endotrakeal tüb yerleştirilir. Bu hastalara nemlendirilmiş hava solutulur, mukolitik ilaçlar verilir, bronş temizliği sağlanır ve enfeksiyon gelişirse uygun antibiyotikler verilir. CO zehirlenmesinden şüphe edilen hastalara % 100 oksijen ile suni solunum yaptırılır. Profilaktik antibiyotik ve kor-tikosteroidler yararlı olmamıştır. Analjezi ve sedasyon sağlanır (İV Dolantin 50-100 mg).
Venalardan birine büyük bir iğne ile girilir-veya cut-down yapılıp emin bir damar yolu sağlanır. Komple kan sayımları, kan grup tayini ve elektrolitlerin tetkiki için kan örneği alınır. Sıvı transfüzyonlarma başlanır. Tetanus profilaksisi sağlanır. Nazogastrik sonda konur, devamlı aspiras-yon yapılır, ilk iki gün ağızdan bir şey verilmez. El yanık tedavisi
Mesane sondası koyup saatlik idrar miktarı takip edilir ve kaydedilir. İdrarda albümin, dansite ve sediment tetkiki her gün tekrarlanır.
Yanmadan sonra geçen sure ve yanık etkeni tetkik edilir, basit bir anamnez alınır, yanığın genişliği ve derinliği saptanır. Aseptik koşullarda yaranın temizlenmesi ve pansumanı sağlanır. Bunun için:
a) Ameliyata giriyormuş gibi yıkanılır ve steril eldiven giyilir.
b) Yara önce sabunlu su ve sonra irrite etmeyen antiseptiklerle (klor veya klorhek-sidin konmuş musluk suyu veya dilue edilmiş Betadin sol.) yıkanır.
c) Büller patlatılır, nekrotık epiderm parçacıkları eksize edilir, enfeksiyon odakları drene edilir.
d) Ekstremite ve gövdede oluşan yanıklarda ülkemizde bulunan ve yanık için özel olarak hazırlanmış yüzevel antiseptik gümüş sulfadiyazin krem 3-5 mm kalınlığında sürülür ve üstüne gazlıbez-pamuk ile esnek bir pansuman yapıp kapatılır. Bu pansuman 24 saatte bir değiştirilir, konmuş ilaç ve döküntüler fizyolojik serum ile yıkanır ve yaraya yeniden aynı ilaç sürülüp kapatılır. II derece yanıklarda bu işleme 10-20 gün kadar devam edildiğinde yaranın tamamen iyileştiği ve taze ciltle kaplandığı görülür.
e) Baş, boyun ve perine Yanıklarında, yara açık bırakılarak aynı krem veya solüsyon kaim bir tabaka yapacak şekilde sürülür ve günde 2-3 kere ilaveler yapılarak yaranın daima antibakteriel ilaç örtüsü altında kalması sağlanır. Her gün bir kez yara yeri fizyolojik serum ile yıkanıp ilaç ve doku döküntüleri temizlenir; tekrar aynı ilaç sürülür. II. derece yanıkların 10-20 günde tamamı iyileşir. 21 günden sonra halen açık kalmış olan yaraların cilt grefi ile kapatılması gerekir.
Eğer yanık ekstremitede ise yumuşak pansumanın üzerine elastik bant ile genişçe sargı uygulayıp yara bölgesinde 15-25 mmHg basınç sağlanarak ödem gelişmesi azaltılır.
İntravenöz sıvı tedavisi, yanık ppt: % 10 genişliğinde ve II. derece derinliğinde yanıklarda 24 saatte 2 L lak-tatlı Ringer yeterlidir. Daha geniş yanıklarda çok fazla sıvı-elektrolit-kolloid transfüzyonları gerekir. Bu hastalara verilecek sıvının niceliği ve niteliği için birçok formül önerilmiştir (Evans, Brooke, Parkland, Baxter, v.d.), Herbirinin kendine özgü fayda ve sakıncaları vardır. Aşağıda, en az mahzurlu en pratik ve faydalı bulduğumuz formül verilmiştir. Buna göre yanıklı hastaya verilecek sıvıların hesaplanması şu şekilde yapılır:
İlk 24 saat için verilecek sıVı miktarı:
Yanık yüzeyi (%) X, Vücut ağırlığı (kg) x 4 kadar laktatlı Ringer solüsyonu.
ikinci yirmi dört saat için verilecek sıvı miktarı:
a) Yanık yüzeyi (%) X, Vücut ağırlığı (kg) X 1.5 kadar laktatlı Ringer solüsyonu
b) Yanık yüzeyi (%) X, Vücut ağırlığı (kg) X 0.5 kadar kolloid solüsyonu.
Üçüncü günden itibaren sıvı ihtiyacı ağızdan verilen su ile sağlanır.
Örnek: % 30 yanıklı 70 kg hasta için:
1. gün=30x7xx4=8400 mi Laktatlı Ringer
2. gün= a) 30x70x1.5=3150 mi Laktatlı Ringer
b) 30x70x0.5=1050 mi protein (Freamin, Travmamin, vd.) solüsyonu.
3. gün= ağızdan 3-4 İt. bol proteinli sıvı gıdalar. Takibeden günlerde gerektiği kadar protein ve kan transfüzyonları.
intravenöz sıvı tedavisinde bazı ölçü ve tedbirler daima hatırlanmalı ve uygulanmalıdır. Bunlar kısaca:
% 50'den geniş yanıklarda hesaplama % 50 gibi yapılır.
İlk gün için hesaplanan miktarın yarısını ilk 8 saat içinde vermek gerekir. Zira bu süre kayıpların en hızlı olduğu dönemdir.
Hematokrit % 40'm altına düşünce aralıklı kan transfüzyonlarma başlanır.
Verilmekte olan sıvı miktarı ile saatlik idrar miktarı arasındaki ilişki daima gözönünde tutulur. İdrar miktarı 50 ml/saaf ten az bulunursa verilen sıvı miktarı arttırılır. 75 ml/sa-at'ten fazla bulunursa azaltılır.
Yanık yarasının bakımı ve Yanık pansumanı
Yanıkta, usulüne uygun bir yara bakımı tedavide başarının ilk şartıdır. Başlangıçta, yaradaki yabancı cisimler uzaklaştırılır, yara serum fizyolojik ile yıkanır ve hastaneye nakledilecek hastaların yaralan üstüne vazelinli gaz-pamuk ile yumuşak bir pansuman yapılır.
Yanık bölgelerin pozisyonlandırılmalarında yerçekiminden yararlanarak ödem gelişmesini azaltmak gerekir. Örneğin, yüz-alın-gözkapakları-boyun-ense bölgelerindeki yanıklarda hastayı oturtmak, el-kol-bacak-ayak yanıklarında hastayı yatırmak ve yanmış ekstremiteyi vukarı kaldırmak ödemi minimuma indirir.
Yanıkta ana sorun 1. günden itibaren gelişen yanık yarası sepsisini önlemektir. Böylece II. derece veya III. derece yüzeyel yanıkların derinleşmesi önlenir ve hastanın cild plastisine ihtiyacı kalmadan 10-20 gün içinde tedavi edilmesi sağlanır. Bunun için yanık yüzeyinde ilk günden itibaren çok etkili bir antibakteriyel tedavi uygulaması gerekir. Yanık yaraların avasküler olması, etrafındaki dokularda ve tabanındaki sağlam dokularda gelişen ödemin dolaşımı ciddi bir şekildi- kısıtlaması nedeniyle, sistemik yoldan verilen antibayotiklerle yanık yarasında enfeksiyon gelişmesini önlemek mümkün olamaz. Zira o bölgede antibiyotiklerin etkili konsantrasyona ulaşmaları mümkün değildir ve bakteriler kısa sürede rezistans kazanıp flora değiştirmektedirler.
Yanık yüzeyinde kuvvetli antibakteriyel etki sağlayabilecek madde, ancak yüzevel olarak sürülebilir olmalı ve aynı zamanda, a) geniş spektrum-lu olmak, b) rezistan suş gelişmesini önleyecek etkiye sahip olmak, c) dokulardan derine inme yeteneği fazla olmak, d) toksik olmamak, e) kolay sağlanmak ve ucuz olmak gibi birçok özellikleri içermelidir. Bu amaçla kullanılan maddelerin sayısı çok kısıtlı olup 1-% 0.5 gümüş nitrat sol, 2- % 0.1 gentamisin pom., 3- % 10 mafenid krem, 4- % 0.1 gümüş sulfadiyazin krem, 5- providon iyodür sol. veya kremi denenmiş; en az sakıncalı ve en çok etkili olarak yalnızca gümüş sulfadiyazin bulunmuştur. Bu maddelerin kullanılma tarzı hep aynı olmakta; yara yüzeyine bolca konulup (3-5 mm kalınlığında) günde 1 kere fizyolojik serum ile yara yıkanıp bir gün önce konmuş krem ve hücre döküntüleri atılmakta ve ilaç uygulaması tekrarlanmaktadır. Yara vazelinli gazlı ve pamuklar ile esnek bir pansumanla kapatılabilir veya tamamen açık bırakılabilir. Açık kalan yaralara her gün birkaç kere krem ilavesi gerekir. Yanık pdf
Providon iyodür sol. ülkemizde temin edilmektedir. Yarayı açık bırakmak ve günde 1-2 kere uygulamak yöntemiyle yüzeyel antibakteriyel etki sağlanabilir ve 2. derece kısıtlı genişlikte yanıklarda başarı ile kullanılabilir.
Metabolizma ve nutrisyonel destek: Yanık yaralanmalarında gelişen sistemik etkiler diğer travma ve yaralanmalarda olduğu gibidir; ancak, çok şiddetli seyreder ve uzun sürer. Yanıklı hastada ilk iki veya üç gün içinde, atım hacmi ve metabolizmanın azalması ile seyreden "düşkünlük dönemi" izlenir. Bunu takiben "hipermetabolik dönem" başlar ve yanığın şiddetine paralel olarak 2-3 hafta sürer. Bu evrede hipertermi, hiperkinetik kan dolaşımı, aşikar protein yıkımı ve insüline dirençli hipergli-semi gelişir; kanda adrenalin, noradrenalin korti-kosteroidler çok artar. Bazal metabolik enerji gereksinimi iki veya üç kat çoğalır.
Adrenalin, noradrenalin, kortizol ve glukagon stres hormonları olup glikoneojenezi arttırarak enerji sağlamak, inflamatuar cevabı baskılamak, vd. gibi işlevleri vardır. Başlangıçta birkaç gün süre ile canlıyı korumak şeklinde gelişen bu fonksiyon, daha sonra hipermetabolik evreyi şiddetlendirip hastanın hayatını tehdit eder hale gelir. Hastalarda kilo kaybı çok hızlıdır. Bu nedenle, yanıklı hastalara nutrisyonel desteğin vakit kaybetmeden ve yeterince sağlanması gerekir.
Bu hastalar 3-5. günden itibaren ağızdan gıda alabilir hale gelirler. Artmış olan enerji ihtiyacı (40 x yanık yüzdesi) + (25 x Vücut ağırlığı) olarak hesaplanır. Örneğin 70 kg. % 30 yanıklı hastada (40 x 30) + (20 x 70) = 3000 kalori gereklidir ve bunu bazal değerlerin 2-3 misline çıkartılmış proteinin yanında şeker ve yağ ile veya piyasada satılan hazır enteral gıdalar ile sağlamak, 2 gm/günde C vitamini ve bazal ihtiyacın 3 misli B kompleks vermek gerekir.
Hafif yanık tedavisi
Ağızdan gıda alamayan hastalarda nazogastrik sondadan damla damla perfüze edilen, birkaç kg. süt içine eritilmiş yağ, şeker ve yumurta ile veya enteral besinler ile artmış enerji ihtiyacı kolayca temin edilebilir. Nadiren geniş yanıklı, ihmal edilmiş ve çok zayıflamış hastalarda İ.V. hiperalimentas-yon gerekebilir.
Yanık yarasında ileri işlemler: anığı takibe-den 3-4. günlerde yara yerinde ödem azalır ve 2. derece yanık bölgelerde kan dolaşımı, kısıtlı olsa bile tekrar başlar. 3. derece yanık yarasının geleceğini, birbiri ardına gelişen dört unsur tayin eder. Bunlar: a) ölü dokuların kaldırılması, b) konnektif doku ve damarların rejenerasyonu, c) epitelyal gelişme, d) kontraktür gelişmesidir.
Derin yanıklarda ölü dokuların vara yerinden ilk fırsatta uzaklaştırılması, cerrahinin ilk işlemini oluşturur. Nekrotik kitlenin yara tabanından kendiliğinden ayrılması, o bölgedeki kollajen dokunun, enzimlerin yardımı ile, parçalanmasına bağlıdır. Bu işlem, kendi haline bırakılırsa çok yavaş geliştiğinden, hariçten anzimatik debritman yapan ilaçlarla olayı hızlandırmak mümkün olur. Nekrotik kısımların, o bölgeye yapılan yü/evel, ufak ke-siler ile tamamen çıkarılması (erken teğetsel eksiz-yon) işlemi çok kanamalı ve travma tik olduğundan, ancak yanık merkezlerinde deneyimli kişiler tarafından uygulanmaktadır.
Derin yanıklarda, 21. günden itibaren, nekrotik dokuların kalkması ile beraber tabanda sağlam bir kollajen tabakası üstünde damardan zengin bir granülasyon dokusu gelişmeye başlar. Bu devrede, özellikle yüzeyel antibakteriyel ilaçların yardımı ile yara enfeksiyonu azaltılmış ise, ilk fırsatta cilt gref-lemesi ile yaranın kapatılması sağlanır. Aksi takdirde, granülasyon dokusunun uzun süre kalmasına müsaade edildiği nisbetle tabandaki fibröz doku artar, yarayı merkeze doğru çekip kontraksiyon ve deformasyonlarm gelişmesine sebep olur.
Küçük bir sahada oluşmuş 2. derece derin veya 3. derece yüzeyel yanıklarda kıl folikülleri, ter guddeleri ve apokrin guddeler içinde canlı kalmış epi-tel hücrelerinden, eğer yarada enfeksiyon önlenebilmiş ise, hızla epitel adacıkları oluşur ve birbirleri ile birleşerek yara yerini örter. Ancak bu işlem kısıtlı yüzeyler için geçerlidir ve yüz, boyun, el, avuç, dirsek, koltuk altı, diz, ayak sırtı gibi kalın ve esnek epitel gerektiren ve kontraktür gelişmesi işlemi hızlı olan bölgeler için bahis konusu olamaz.
Geniş ve derin yanıklarda, kendiliğinden iyileşmeyi beklemek yerine, 21. günden itibaren bol damarlı olarak gelişmiş ve enfeksiyondan temizlenmiş granülasyon dokusunun cildle kaplanması yoluna gidilir. Hastanın sırt, meme veya bacaklarından alınan 0.25-0.40 mm kalınlığındaki grefler (otogreft) ile yaranın üstü örtülür ve bu cild birkaç gün içinde yerine yapışır.
Çok geniş yanıklı hastalarda başka insandan –tercihen kadavradan- alınmış cild greftleri (homog-reft) ile yara kaplanır. Takibeden 1 ay içinde bu greftler reddedilirken, genel hali düzeltilmiş olan hastanın uygun yerlerinden alman otogreftler ile yaranın nihai kaplanması sağlanır.
Homogreft bulunmayan, fakat geniş yanık nedeni ile ilk fırsatta cildi kaplaması gereken hastalarda domuz derisinden hazırlanmış özel cild örtüsü (heterogreft), steril olarak korunmuş veya gümüş nitrat emdirilmiş plasenta örtüsü (biyolojik pansuman) veya sentetik olarak hazırlanmış jela-tinli biyolojik örtü (Biobrane), v.d. gibi yöntemler denenmektedir. Günümüzde nihai çözüm yaranın hastanın sağlam kısımlarından alınmış cild greftleri vasıtasıyla (aynı boyda veya file şekline getirilip genişletilerek) kaplanması ile sağlanmaktadır.
Yanık Nedir, Yanık İzi
Canlılar ısı, ışık, soğuk, elektrik akımı, kimyasal maddeler, v.d. ile karşılaştığında ciddi hayati tehlikeler oluşur. Ortaya çıkan patolojik durumlar olayın boyutlarına bağlı olarak artar ve çoğu kez tıbbi, sosyal, ekonomik ve ruhsal açıdan büyük sorunlar yaratır.
Organizmanın bölgesel olarak ateş, buhar, sıcak cisimler, vd. ile karşılaşması sonucu gelişen doku harabiyetine "Yanık" denir. Doku harabiyeti proteinin denatüre olmasına bağlıdır; karşılaşmanın nicelik ve niteliğiyle ilgili olarak çok değişik derinlik ve genişlikte görülür. Günümüzde, her hekimin daima karşılaşacağı sorunlardan biri olarak yanık konusu güncelliğini korumaktadır.
Meydana çıkarttığı sosyal, ekonomik ve tıbbi sorunlar nedeniyle % 20'den geniş yanıklar daima bir "felaket" niteliğindedir. "Yanığın tedavisi yanmamaktır" sözü hala geçerlidir ve gelişmiş ülkeler, yanmayı önleyecek bütün tedbirlerin yerine getirilmesini kanuni zorunluluk altına alarak yanıkların ensidansmı azaltmaktadırlar.
Klinik Bulgular ve Yanık Derece
Yanığın deride meydana getirdiği tahribatın derinliği üç derece ile, genişliği ise vücut yüzeyine göre yüzde cinsinden ifade edilir.
1. derece yanıklar: İltraviyole ışınları ile (güneş) veya kısa sürmüş alev parlaması ile olur. Cildde hi-peremi,eritem (parmakla basınca beyaz olur) ve hipertermi görülür. Yanık yerler çok ağrılıdır. Siste-
mik reaksiyonlar hafif geçer. Yanma olayı çok yü-zeyel olduğundan enfeksiyon gelişmez, epidermis dökülür ve yara bir haftada iyileşir.
2. derece yanıklar: Kaynar su ile haşlanma sonucu meydana gelir. Epidermis tamamen tahrib olur. Derma canlı kalır ve derma altı pleksusta kon-jestiyon gelişir. Nekrotik epiderma ile sağlam derma arasında proteinden zengin sıvı toplanması ile "bül" oluşur. Yanık bölge çok ağrılıdır ve civardaki sağlam dokularda hızla ödem toplanır.
Yüzeyel II. derece yanıklar, bül gelişmesi ve tipik mat-parlak sedefi görünüşleri ile kolayca tanınır. Etkili bir yüzeyel antibakteriyel tedavi ile 21 gün içinde iyileşirler.
Derin II. derece yanıkları III. dereceden ayırdetmek zordur. Tedavisi 21 günden daha uzun sürer.
3. derece yanıklar: Ateş veya alev düşmesi, kaynar suya batma, kimyasal maddeler veya elektrik akımı çarpması ile olur. Bütün dermiş ve kor-yum yanmış, nekroze olmuştur. ^ anık bazen cilt altı, adale ve kemiğe kadar inebilir Ağrı hissi kaybolur. 24-36 saat içinde civar dokularda yaygın ödem gelişir. Sistemik reaksiyonlar başlar ve yanığın genişliği ile doğru orantılı olarak artar, iyileşme için cild grefi yapılması gerekir.
İnhalasyon yanıkları ve Yanık İzleri: Duman veya zehirli gazların inhalasyonu ile gelişir. Olaydan hemen sonra teşhisi zordur. Burun kılları yanmış, dudak, dil ve ağız mukozası kurumuş hastalarda inhalasyon yanıklarından şüphelenmek gerekir. 12-24 saat içinde üst solunum yollarında ödem gelişir ve ses çatallanması olur, sekresyonlar yutulamaz, solunum sayısı artar ve bu tablo ilerleyen saatler içinde giderek şiddetlenir. Uzun süre yangın dumanı içinde kalmış kişilerde uygunsuz davranış veya bilinç kaybı CO zehirlenmesine işaret eder. İki veya üç gün içinde olaya alt solunum yollarının da karışması ile pulmoner yetmezlik ve solunum sorunları meydana çıkar.
Bir hafta sonra veya daha geç devrede görülen solunum sorunları akciğer yanığından ziyade pnö-moni, pulmoner ödem, v.d. gibi travma sonucu gelişen ikincil olaylara bağlıdır.
Yanıkların genişliği: Yanık yüzeyinin genişliğinin hesaplanmasında I. derece yanıklar dikkate alınmaz. Daha derin yanıkların genişliğini hesaplamada dokuzlar kaidesi veya Lund-Browder şemaları kullanılır.
Yanıkların sınıflandırılması: Yanıklı hastalarda genişlik- derinlik-tedavi üçlüsü gözönünde tutularak yanıklar "Ufak", "Orta", "Tehlikeli" olarak üç grupta toplanır.
Fizyopatolojik Değişiklikler, Yanık Ünitesi
Lokal etkiler: Deri vücudun en geniş organıdır. Normalde deri yoluyla 10-20 mi m2/saat kadar tuzdan fakir sıvı terleme ile kaybedilirken, derinin yanması ile kayıp 5-15 misli artar. Geniş yanıklı hastalarda günde 5-7 İt. kadar sıvı yanık yüzeylerden buharlaşarak kaybolur. 1 litre sıvı buharlaşırken vücuttan 580 Kcal ısı kaybedilir. Bu nedenle, geniş yanıklı hastalarda günlük enerji ihtiyacı çok artar. Deri kaybı, hastaya fazla miktarda sıvı trans-füzyonu ve enerji sağlanmasını zorunlu kılar.
Deri, kendi yüzeyinde bulunan mikroorganizmaların vücuda girmesini önleyen koruyucu örtüdür. Yanmayı takiben, cildin kıl folikülleri ve ter guddeleri içinde bulunan mikroorganizmalarda hızlı proliferasyon başlar. 48 saat içinde 1 gm. dokuda 100.000.000 (108) civarında bakteri birikir. Flora, başlangıçta gram + lerden oluşur (başlıca Stafilokok). 5. günden itibaren gram - lerde artış görülür ve 1. hafta sonunda bütün floraya gram negatifler hakim olur (başlıca Psödomonas). Yanık olayından 1 hafta sonrasından başlayarak 1 gm. yanık yarasında en az 105, ortalama 107 civarında psödomonas bulunması durumuna "Yanık Yarası Sep-sisi" denir. Kısa zamanda lenfatik kanallar bu bakteriler tarafından istila edilir, civardaki sağlam dokularda vaskülit gelişir ve kanda mikroorganizma izole edilememesine rağmen ölüm, çoğu kez yanık yarası sepsisi nedeniyle olur.
Yanma ile beraber deride koagülasyon nekrozu gelişir ve o bölgenin damarları tromboze olur. Eğer yanık II. derece ise damar trombozu hafif seyreder ve 48 saat içinde rekanalizasyon başlar. Yanık III. derece ise bölgesel damar trombozu geniş ve derin olur ve ancak yanmış bölgenin altındaki sağlam dokunun yüzeyinde granülasyon dokusu gelişmeye başladıktan sonra 3. haftadan itibaren revaskü-larizasyon başlar. Gerek yanığın direkt etkisiyle gelişen damar trombozları, gerekse psödomonas vas-külitlerinin geliştirdiği dolaşım bozuklukları yanık yarasında sepsis oluşmasını hızlandırıcı etkiye sahiptirler.
III. derece yanık için tipik olan vasküler trom-boz gelişmesi ve selüler inflamatuar cevap yokluğu, II. derece yanıklar için pek geçerli değildir. II. derece yanıklarda damarların bir kısmı açık kalır ve selüler cevap bozulmaz. Ancak, ilk günden itibaren yarada enfeksiyon için önlem alınmaz ve yü-zeyel olduğu nedeniyle yara bakımı ihmal edilirse, virulan bir mikroorganizma susu istila imkanı bulup açık kalmış damarlarda tromboz geliştirip II. derece yanıkları kolayca III. dereceye dönüştürür. Bu nedenle, II. derece derin veya III. derece yüzeyel yanıkların, III. derece derin yanık haline dönüşmesini önleyebilmek için yanıkta yüzeyel antibakteri-yel mücadelenin hemen başlatılması şarttır ve bu tedavinin etkili olması gerekir.
Sistemik etkiler, Su yanık tedavisi: Yanığı takiben yanık bölgesine ve civarındaki sağlam dokulara ekstrasellüler sıvı ve plazma göçü başlar ve ilk 8 saat içinde hızlı seyreden, geniş alanı tutan ödem gelişir. Ödem miktarı, yanığın derinliği ve genişliğine paralel seyreder. Yanık bölgede kapiller permeabilitenin artması, proteinlerin ve özellikle fibrinojen gibi büyük moleküllü proteinlerin ödem sıvısı içine geçmesine sebep olur. Bu proteinler polimerlerine ayrılıp bulundukları bölgede onkotik basıncı arttırarak ödem miktarının fazlalaşmasına yol açarlar. Ayrıca, lokal lenfatikleri tıkayarak ödemin emilim hızını azaltırlar.
Yanığı takiben, diğer travma olaylarında olduğu gibi, hücre duvarında bulunan aktif ion trans-port makinası bozulur ve kısa sürede büyük miktarda sodyum (20-25 mEq/L/Kg vücut ağırlığı) hücreler içine girer ve beraberinde bir miktar sıvı getirir. Gerek lokal ödem gelişmesi, gerekse hücre içine sıvı hareketi ile, damar yatağından hızla ve büyük miktarda sıvı-elektrolit kaybı olur. Bu kayıplar aynı süre içinde transfüzyonlar ile yerine konmazsa kısa sürede hipovolemi ve şok gelişir.
Yanık bölgede lokal hasar nedeniyle, ilk saatler içinde hemoliz gelişir. Hemoliz miktarı yanık genişliğine paralel olup bazen eritrosit hacminin % 30 kadarına erişebilir. Ancak, yanıkta başlangıçta sıvı kaybı şekilli eleman kaybından daima daha fazla olduğundan, yanıklı hastada hematokrit hep yüksek bulunur ve eritrosit tahribim gizler. Hematokrit yüksekliği ve kan viskositesmin artmış olması kapiller sahada dolaşımı zorlaştırır. Yanık bölgeden uzaktaki normal dokularda perfüzyon kısıtlanması başlar ve yanık genişliğine paralel olarak artar.
Yanıklı hastada plazma hacminin azalmış olması kalbin dakika hacminin azalmasına, yaygın vazokonstriksiyona, taşikardiye ve sempatoadrenal sistemin hiperaktive olmasına yol açar. Bütün bu gelişmeler yanık şokunu hızlandırıp sağlam dokuların yanık nedeniyle olumsuz yönde etkilenmelerine yol açar. (Sıcak su yanık)
Yanıklı hastalarda, diğer büyük travmalılarda olduğu gibi, gastrointestinal paralizi gelişir, bu durum birkaç gün süreli nazogastrik aspirasyonlar ile önlenir. Geniş yanıklı hastaların "r4-10'unda masif hematemez ve melena görülür (Curling ülseri) ve hastanede yanık ölümlerinin % IP'unu bu kanamalar oluşturur.
Yanıkla beraber lökositlerin bakterisit kapasitelerinin çok azaldığı görülür. Humoral immunite değişmeden kalır, fakat selüler immunite uzun süre depresyon geçirir. İmmun globulinlerin olaydan 2-3 hafta sonra bile deprese olduğu dikkati çekmiştir.
Yanık Nedir
Yanık Tedavisi ve İlkyardım
Yanık Çeşitleri; Kimyasal, Güneş, El, Yüz Yanığı
Yanık Komplikasyonları
Nörolojik Komplikasyonlar
Ameliyat esnasında veya sonrasında sepsis, kanama, kardiak arrest gibi nedenlerle hipotansif dönem geçiren aterosklerotik, yaşlı hastalarda iske-mik sinirsel hasara bağlıdır. Ayrıca aterom parçası, pıhtı, yağ ve hava embolisi, intrakranial kanama ve tromboz da diğer iskemi nedenleri olabilir.
Beyinde hafif hasar gelişenlerde bilinç 24-72 saat kadar kapalı kaldıktan sonra geriye döner. Şiddetli beyin hasarında ekstremite tonüs ve reflekslerinde ve pupilla reflekslerinde değişiklikler ortaya çıkar; koma, konvülzüyon ve deserebrasyon katılığı görülebilir. Postoperatif dönemde epilepsi veya metabolik bozukluklar konvülzüyonlara yol açabilir.
Psikiyatrik Komplikasyonlar
Yaşlı hastalarda, postoperatif psikiyatrik komp-likasyonlarda artma izlenmekte; %20'sinde deliri-um, %9'unda depresyon, %3'ünde demans ve %2'sinde fonksiyonel psikoz saptanmaktadır. Ameliyat ve hastalığın insan üzerinde yarattığı korku ve gerginliğin etiyolojide önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Özellikle mastektomi, kol bacak kesilmesi gibi organ kaybı, kolostomi ve trake-ostomi gibi günlük sosyal aktiviteyi etkileyen değişiklikler hastalarda değişik psikozlara yol açmaktadır.
Anestezi gazlan ve analjeziklerin beyin faaliyetleri üzerine etkilerinden dolayı erken dönemde psikozlar pek izlenmez. Postoperatif 3. günden itibaren korku, sıkıntı, endişe, depresyon veya ajitas-yon, konfüzyon, manik atak, deliryum gibi değişiklikler ortaya çıkabilir.
Derin Ven Trombozu
Uzun süren genel anestezi sırasında ve cerrahi girişimi izleyen ilk günlerdeki immobilizasyon sonucunda bacakların derin venlerinde trombüs oluşabilir. Derin ven trombozu için predispozan faktörler: 40 yaşm üzerinde olmak, tromboembolik hastalık öyküsü, habis hastalıklar veya kalp-damar hastalıkları varlığı, oral kontraseptif ilaç kullanmak, bacak travmaları, pelvis ameliyatları, şişmanlık ve varislerdir. Klinik olarak çoğunluğu sessiz seyretmesine rağmen bacakta şişlik, kızarıklık, ağrı, hassasiyet, ateş yükselmesi gibi bulgular vardır. Homans' belirtisi (ayağın fleksiyona zorlanması ile baldır bölgesinde ağrı) pozitiftir.
Risk taşıyan hastalarda preoperatif dönemde antikoagülan ilaçlarla profilaksi yapılır. Bu amaçla düşük molekül ağırlıklı heparin fraksiyonlarının etkili olduğu, buna karşılık kanama riskinin düşük olduğu izlenmiştir. Profilaksi için enoksiparin 40 mg/gün subkutan verilir. Ayrıca bacağı distalden proksimale saran kompresyon çorapları uygulanmasının tek başına derin ven trombozu insidensin-de %11 kadar azalmaya yol açtığı gösterilmiştir.
Postoperatif dönemde riskli hastalarda hergün bacak çevresinin ölçümü gerekir. Ameliyat sonrası dönemde hastaların erken mobilizasyonu, ayak ve bacak egzersizleri derin ven trombozunun önlenmesinde etkili olmaktadır. Derin ven trombozu geliştiğinde fatal pulmoner emboliyi engellemek için antikoagülan tedaviye başlanır.
Tromboflebit: İntravenöz tedavi amacıyla ven içine yerleştirilen iğne ve kateterlerin damar içinde trombüs ve çevre dokuda enflamasyona yol açması ile ortaya çıkar. Kateterin cinsi, verilen sıvının ve ilaçların yoğunluğu ve asiditesi, bakteriyel konta-minasyon tromboflebit oluşumunu etkileyen faktörlerdir. Periferik ven ile verilen hipertonik veya asit solüsyonlar, sitotoksik ilaçlar en sık rastlanan tromboflebit nedenidir. Genellikle kateterin takılmasının 3. gününden sonra görülür. En fazla stafi-lokoklar tesbit edilir. Steril şartlara dikkat edilmesi, 2 günde bir kateter yerinin değiştirilmesi ile tromboflebit oluşumunu azaltmak mümkün olmaktadır.
Klinik olarak ateş, lokal endürasyon, ödem, hassasiyet ve ağrı mevcuttur. Ameliyat sonrası 3. günden sonra en sık görülen ateş nedenidir. Kateterin çıkarılması ve alkol pansumanı ile tedavi edilir. Damarda trombüsün infekte olması sonucu süpüratif flebit gelişebilir. Yüksek ateş, kateter yerinden pü-rülan sıvı gelmesi ve pozitif kan kültürü ile tanınır. Antibiyotik ve enfekte damarın eksizyonu ile tedavi edilir.
Parotit
Postoperatif parotit nadiren ortaya çıkar, her iki bez eşit olarak tutulur. Olguların çoğu 70 yaşından büyük hastalarda görülür. Kötü oral hijyen, dehid-ratasyon, kanser varlığı avitaminoz, kanser ameliyatları, antikolinerjik ilaç kullanımı kolaylaştırıcı faktörlerdir. Büyük cerrahi girişimleri izleyen ikinci haftada başlar. Mikroorganizmalar, özellikle Sta-filokoklar çoğalıp Stenon kanalından proksimale doğru ilerleyerek enflamasyona, kanalların tıkanmasına ve parotis bezinde çok sayıda küçük lobü-ler abselerin oluşmasına sebep olur.
Başlangıçta parotis bölgesinde ağrı ve gerginlik mevcuttur. Olay ilerledikçe yüksek ateş ve lökosi-tozla beraber parotis bölgesinde kızarıklık, şişlik izlenir. Palpasyonla parotis serttir. Hastaya yeterli sıvı verilmesi, parotis salgısını koyulaştıran antikolinerjik ilaç kullanımının azaltılması, ağız hijyenine özen gösterilmesi olayı önler. Sert şekerlerle, çikletle tükrük salgısının uyarılması faydalı olur. Tedavi için, kültür ve duyarlılık testleri ile sonuç beklenirken stafilokoklara karşı etkili geniş spektrumlu bir antibiyotik verilir. Abse gelişirse cerrahi yolla drene edilir.
Basınç Ülserleri
Yeterince beslenemeyen, uzun dönem yatakta hareketsiz kalmış hastalarda sakrum ve büyük tro-kanter gibi çıkıntılı kemiklerin bulunduğu bölgelerin basınca maruz kalması sonucunda iskemi ve nekroz gelişir. Enfeksiyon, terleme veya inkonti-nansa bağlı ıslaklıkların basıya uğrayan deriyi tahriş etmesi ülser gelişimine katkıda bulunur. Olay deride eritemle başlar, daha sonra nekroz ve yüze-yel ülser gelişir. Kas ve yağ dokusunun iskemiye toleransı daha az olduğundan yüzeyel bir ülserin altında daha geniş ve kemiğe kadar uzanan ülserler mevcut olabilir. Ülser gelişiminin önlenmesinde eğitimin önemli bir rolü vardır. İmmobil hastaların 2 saatte bir pozisyonlarının değiştirilmesi, havalı yatakların kullanımı, vücut temizliği ve cildin kuru tutulması, yeterli beslenme ve enfeksiyonla mücadele gibi önlemler ile hastalığın insidansı çok azaltılır.
Ülser oluşumundan sonra tedavisi güç ve masraflıdır. Ülserli sahanın serum fizyoljikle yıkanması, günlük debridmanlar, yara yeri kültürüne uygun antibiyotik kullanımı, topikal antibakteriyel ajan uygulaması ile yüzeyel ülserler tedavi edilir. Derin ve komplike ülserlerde tedavi ancak cerrahi girişim ile sağlanabilir.
Karaciğerle İlgili Komplikasyonlar
Karaciğer abseleri: Batın içi sepsislerin sonucu olarak ortaya çıkar. Portal venin septik trombofile-biti sonucunda karaciğerde multipl, bazen soliter piyojenik abseler oluşur. Hastalarda yüksek ateş, titreme, sağ üst kadranda ağrı, hepatomegali ve duyarlılık, sarılık ve diğer sepsis belirtileri mevcuttur. Absenin drene edilmesi ile tedavi edilir, multipl veya milier abselerin tedavisi halen güçtür.
Karaciğer fonksiyonlarında bozukluklar: Genel anestezi altında yapılan ameliyatlardan sonra hafif sarılıktan hayatı tehdit eden karaciğer yetmezliğine kadar değişebilen karaciğer fonksiyon bozuklukları %1 oranında gelişir. Rastlanma sıklığı pankre-atektomi, biliyer by-pass ve portokaval şant ameliyatlarından sonra daha fazladır.
a) Prehepatik sarılık: Sıklıkla hemoliz ya da hema-tomların rezorbsiyonuna bağlı olarak gelişen bili-rubin yükselmesine bağlıdır. Açlık, malnutrisyon, hepatotoksik ilaçlar ve anestezi postoperatif dönemde karaciğerin artan bilirubin yükünü karaciğerden salgılama yeteneğini bozan faktörlerdir.
b) Hepatosellüler yetmezlik: Karaciğer hücre nekrozu, enflamasyon veya geniş karaciğer rezeksi-yonları sonucunda gelişir. Benign postoperatif int-rahepatik kolestaz, uzun süre hipotansiyon gelişmiş veya fazla sayıda kan transfüzyonu yapılmış ameliyatlardan sonra görülen sarılığa denir. Hastanın serum alkalen fosfataz seviyesi yüksek, bilirubin seviyesi % 2 - 20 mg arasında değişmektedir. Sarılık üçüncü haftada açılır.
c) Posthepatik tıkanma: Ameliyat esnasında safra yollarının yaralanması, unutulmuş koledok taşları, tümör obstrüksiyonu veya pankreatite bağlı olarak ortaya çıkar. Postoperatif dönemde ortaya çıkan sarılığın karaciğer ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi, PTK ve ERCP yardımı ile sepsis, mekanik ikter ve akut kolesistit gibi düzeltilebilir bir nedene bağlı olup olmadığı ortaya konulur. Tedavi nedene bağlı olarak değişir.
Kabızlık ve Dışkı Pekişmesi
Kabızlık: Cerrahi girişimlerden sonra sık görülen bir komplikasyondur. Hastanın operasyonu izleyen ilk günlerde ağızdan yeterince beslenememe-si, uzun süre yatakta hareketsiz kalması, barsak pe-ristaltizminin azalmış veya kaybolmuş olması, de-hidratasyon gelişmesi ve yaşlılık kabızlık oluşumunu kolaylaştırıcı faktörlerdir. Hasta defekasyona çıkamadığından ve karında bir şişkinlik olduğundan şikayetçidir. Tedavisinde hafif laksatifler, laksatif lavmanlar, mobilizasyon yeterli olur.
Dışkı pekişmesi: Ameliyatlardan sonra kronik hipomotilite ve rektal dolgunluğu algılama hisinin bozulması sonucunda gelişir. Yaşlılarda daha sık olarak görülür. Megakolon, parapleji gibi predis-pozan hastalığa sahip gençlerde de olabilir. Posto-peratif dönemde opium analjeziklerin ve antikoli-nerjik ilaçların gereğinden fazla kullanımı olayı şiddetlendirir. Tanı rektal tuşede taşlaşmış dışkı kitlesinin palpasyonu ile konur. Tedavi dışkı kitlesinin lavmanlarla yumuşatılmasını takiben parmakla parçalanarak çıkartılması ile sağlanır.
Stoma Komplikasyonları
Gastrointestinal sistemin her hangi bir yerinden, besleme sağlamak veya distaldeki anastomo-zu korumak ya da kanser nedeniyle distal barsak segmenti çıkartıldıktan sonra pasaj devamlılığını temin etmek amacıyla kalıcı veya geçici olarak bar-sağm karın duvarına ağızlaştırılmasma stoma denir. Gastrointestinal sistemde enflamatuar tıkayıcı hastalıklarda ve barsak hazırlığı tamamlanmadan gerçekleştirilen barsak rezeksiyonu + anastomoz işleminde anastomozu korumak için proksimalden barsak pasajının saptırılması amacıyla stoma yapılır. Besleme amacıyla feeding jejunostomi veya distal rektum kanserlerinde Miles ameliyatı sonucu kalıcı kolostomi yapılır.
Yara enfeksiyonu: Genellikle stoma yapılması esnasında asepsi ve antisepsi tekniğine uygun çalışmama, barsağa konan sık dikişler veya damarların bağlanması sonucu oluşan duvar nekrozu enfeksiyondan sorumludur.
Stoma nekrozu: Barsak duvarının teknik nedenlerle yeterli beslenememesi, dolaşımın bozulacak kadar gergin olması ya da karın duvarındaki sto-mal açıklığın damarları sıkacak kadar dar olması, stoma nekrozunun önde gelen nedenlerindendir.
Parastomal fıtıklar: Stoma çevresindeki batın duvarında oluşan defektlerdir; büyük olan ve içinde intestinal yapıların bulunduğu fıtıkların cerrahi yolla onarılır.
Mukoza prolapsusıı: Stomanm proksimalindeki barsağm stomadan dışarı doğru çıkmasıdır. Stomanm proksimalindeki mezonun karın yan duvarına tesbit edilmediği veya yetersiz tespit edildiği takdirde görülür.
Striktür: Stomanm dar yapılması, nekroz veya enfeksiyon en önemli nedenleridir. Striktürler dila-tasyonlarla tedavi edilebilir veya striktüre neden olan deri dokusu eksize edilir.
Dermatit: İntestinal içeriğin deriyle teması sonucunda ortaya çıkar. Derinin temiz tutulması, çinkolu pomatlar kullanılması ve hastanın ishale neden olan gıdalardan kaçınılmasıyla engellenir.
Gastrointestinal Komplikasyonlar
Kanama: Kanama, ameliyatları takiben görülen bir komplikasyondur. Ameliyat sahasında kanamalar genellikle yetersiz hemostaza bağlı olur. Hipotansiyon, taşikardi, drenlerden kan gelmesi, soğuk ve soluk bir cilt, terleme ve ajitasyon bulgularında kanama düşünülür ve hastaya sıvı ve kan transfüzyonları ile destek tedavisine başlanır.
Gastrointestinal cerrahi girişim sonrası yapılan anastomozlardan da kanama olabilir. Özellikle mide ameliyatlarından sonra anastomozdan intralu-minal kanama olabilir ve nazogastrik tüpten taze kan gelmesiyle tanınır. İlk tedavi buzlu serum fiz-yolojkle mide lavajı ve kan transfüzyonu olmaktadır. Eğer 1500 ml/24 saatten fazla kan geliyorsa, kanama 72 saatten uzun sürmüşse ve transfüzyona rağmen vital bulgular stabilize edilemiyorsa cerrahi girişim gerekir. Önceden var olan ülserlerden veya acil cerrahi girişim yapılan ve septik şoklu hastalarda akut eroziv gastrit (stres ülseri) nedeniyle de kanama görülür.
Bulantı ve kusma: Ameliyatı takip eden saat ve günlerde bulantı ve kusmaya neden olan birçok faktör mevcuttur (Tablo 13/2). En sık görülen neden anestezik maddelerin merkezi etkileridir; anti-emetiklerle tedavi edilir. Diğer nedenlere bağlı kusmalarda, kusma içeriğinin görünümü, kokusu, miktarı ve sıklığı tanıda yardımcıdır. Sık sık ve az miktarda siyah renkte kusmalar mide dilatasyonu-nu düşündürür. Ameliyattan 3-4 gün sonra başlayan kusmalarda barsak motilite bozukluğu veya ileus dan şüphe edilir.
Hıçkırık: İstemli olarak durdurulamayan, aralıklı diafragma kasılmasıdır.
Metabolik kökenli hıçkırıklarda, hastayı 5-10 dakika bir kese kağıdı veya balona teneffüs ettirerek kendi karbondioksitini solutmak suretiyle tedavi sağlanabilir. Lokal ir-ritasyona bağlı hıçkırıklarda klorpromazin, karba-mazepin gibi ilaçlar yapılır, ilaçlara cevap vermeyen hıçkırıklarda frenik sinir blokajı denenir. Hıçkırığa neden olan bir patoloji saptanırsa buna yönelik tedavi sağlanır.
İntestinal hipomotilite ve paralitik ileus: Batın ameliyatları için yapılan laparotomilerden sonra peristaltizm geçici olarak azalır; mide peristaltizmi 24-48, kolon hareketleri ise 48 saat sonra geriye döner. Genellikle 2-3 gün içerisinde barsak peristaltizmi başlar. Bu, hastalar tarafından hafif kramplar, gaz seslerinin duyulması ve acıkma hissiyle ifade edilir. Peristaltizmin geriye dönüşü mideden başlayarak rektosigmoide doğru olur Barsak peristaltiz-minin başlaması bazen gecikebilir. Bu durumda paralitik (adinamik veya uzamış) ileustan bahsedilir. Paralitik ileus nedenleri arasında antikolinerjik ilaçların alımı, ağrı kesici ve trankilizan kullanımı olabildiği gibi karın içinde kan ve abse bulunması, barsaklarda inflamasyon, hipopotasemi, hipoalbü-minemi olabilir. Potasyum düşüklüğü (özellikle 2.5 mEq/L'nin altında) düz kas fonksiyonunda bozukluk yaparak uzun süren paralitik ileus nedeni olur. Hipoalbumineminin de (3.0 g/100 ml'nin altında) barsak fonksiyonları ve motilite üzerine olumsuz etkili olduğu bilinmektedir. Barsak hareketlerinin olmayışı lümen içinde sıvı ve gaz birikimine yol açarak barsakların distansiyonuna neden olur. Dis-tansiyon sonucu barsak duvarında dolaşım bozulur, sıvı ve elektrolit emilimi yapılamaz ve klinik tablo daha da kötüleşir.
Nedene yönelik tedavi ile beraber nazogastrik tüple dekompresyon, hastaya erkenden yürütme, prokinetik ilaçların (Sisapirid gibi) kullanımı moti-litenin geri dönüşümünde etkili olur. Bu tedavilere rağmen barsak motilitesi geri dönmüyorsa total pa-renteral beslenme ile destek gerekir.
Akut mide dilatasyonu: Özellikle üst karın ameliyatlarından sonra, genel anesteziyi takiben midenin gaz ve sekresyon ile dolması sonucu meydana çıkar. Özellikle, astımlılarda, maske ile uyutulan bebek ve çocuklarda, resüsitasyon esnasında zorlu asiste solunum uygulanan yetişkinlerde sık görülür.
Hava ve sıvı ile dolan mide büyüdükçe duode-numa basarak, mide çıkışını mekanik olarak engeller ve giderek artan mide içi basıncı venöz dönüşü engelleyerek mukozada ödeme ve kanamalara neden olur. Eğer bu dönemde tedavi edilemezse iskemik nekroz ve perforasyon gelişebilir, ileri derecede genişleyen mide diafragmayı yukarı iterek sol akciğer tabanını kollabe eder, kalbe bası yapar, in-ferior vena kavayı sıkıştırır. Hastalarda huzursuzluk, sıkıntı, çarpıntı, terleme, hıçkırık izlenir; karın şiş ve gergindir. Sık sık az miktarda kusma görülür. Kusmuğun içeriği, kahverengi, siyah, yeşil -kahverengi görünümü ve kendine özel kokusu tanı koydurucudur.
Gelişen sıvı ve elektrolit kaybı sonucunda hastada hipovolemik şok, hipokloremi, hipopotasemi ve hidrojen iyon kaybı nedeniyle metabolik alkaloz olur. Nasogastrik sonda ile midedeki sıvı ve gaz dışarı alınıp dekompresyon sağlanır ve sıvı-elektrolit eksikliği giderilir.
Postoperatif kolesistit: Akut postoperatif kole-sistit herhangi bir cerrahi girişimden sonra gelişebileceği gibi daha sık olarak gastrointestinal cerrahi ve endoskopik sfinkteroplastiden (%3-5) sonra görülür. Bu hastaların yaklaşık %70-80'inde safra kesesinde taş bulunmaz. Karaciğer tümörlerinden hepatik arter yoluyla yapılan mitomisin ve floksu-ridin tedavisinden sonra kimyasal kolesistit gelişebilir. Safra stazı, iskemi ve enfeksiyon gibi nedenler kolesistit oluşumunda rol oynayabilir. Genellikle konservatif tedaviye cevap vermezler. Karın cerrahisine bağlı klinik tablo ile karıştığı için tanı çok zordur. Tedavi için kolesistektomi gerekir.
Pankreatit: Postoperatif pankreatit, akut pank-reatitlerin %10'unu oluşturur. Pankreas çevresinde yapılan ameliyatlarda pankreas travması veya pankreas biopsisi sonucu gelişebilirse de ERCP işleminde, paratiroid cerrahisi ve böbrek transplantasyonundan sonra da görülebilir. Etyolojide daha çok pankreasın kendisine veya besleyen damarlarına yönelik mekanik travmalar sorumlu tutulmaktadır.
Kısa süre önce karın ameliyatı geçirmiş kişilerde postoperatif pankreatit tanısını koymak zordur. Adinamik ileus bulguları saptanması, hiperamila-zemi ve abdominal tomografi ile tanı konulur. Ödematöz pankreatitten, nekrozitan pankreatit tablosuna kadar değişebilen kliniğe sahiptir. Postoperatif pankreatitlerin mortalitesi %40'a çıkabilmektedir. Tedavisi diğer pankreatitlerde olduğu gibidir.
Anastomoz kaçağı ve fistül: Gastrointestinal sistemin devamlılığını sağlamak amacıyla yapılan anastomozlardan kaçak ve fistül gelişebilir. Yüksek mortalite ve morbiditeyle seyreder. Anastomoz kaçakları acil girişimlerde, preoperatif dönemde iyi hazırlanmamış hastalarda ve uzamış intraoperatif hipotansiyon ve hipotermi durumlarında daha sık görülür. Anastomozun gergin olması, anastomoz yapılan barsak uçlarında kanlanmanın iyi olmaması, distalde obstrüksiyon, yetersiz proksimal dekompresyon gibi patolojiler olaya yol açar. Anastomoz kaçakları erken dönemde ateş, taşikardi, löko-sitoz ve ileus bulgularıyla ortaya çıkar. Tanı klinik muayene, ultrasonografi, tomografi ve pasaj grafisi ile konur, erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. Tedavide amaç intraabdominal sepsisten korunmadır. Eğer kaçak küçük ise ve ameliyatta anastomoz sahasına yerleştirilmiş olan dren yeterli drenajı sağlayabiliyorsa; hasta nazogastrik dekompresyon, geniş spektrumlu antibiyotik, total parenteral beslenme tedavisiyle ikinci operasyona gerek kalmadan tedavi edilir.
Eğer sepsis kontrol edilemiyor, drenaj yetersiz ve batında yaygın hassasiyet mevcut ise relaparatomi yapılır. Kontaminasyonu az, genel durumu sta-bil, barsak kanlanması yeterli vakalarda reeksizyon ve tekrar anastomoz tercih edilir. Genel durumu kötü, hipotansif ve septik hastalarda, yaygın peritonit bulguları saptanırsa gastrointestinal devamlılığı saptırıcı girişimler (anastomozun proksimalin-den stoma) uygulanır.
Fistül, gastrointestinal girişim sonrası dikişler-deki yetersizlik sonucu sızan içeriğin keşi yeri veya drenlerden vücut dışına gelmesidir. Fistül ne kadar yukarı barsak segmentlerine ait ise ve gelen sıvı miktarı yüksekse mortalite ve morbiditesi de o kadar artar. Postoperatif 4. veya 5. günlerde yara yerinde ağrı ve pürülan bir drenajla başlar. 24 saat sonra yaradan intestinal içeriğin gelmesiyle tanınır. Postoperatif fistüller genellikle enflamatuar barsak hastalıkları, kanser veya intraabdominal yapışıklıkların açıldığı operasyon tiplerinde daha fazla görülür. Gastrointestinal fistüllerin tedavisinde genel prensip kayıpların karşılanması, sepsisin tedavisi ve beslenme desteğinin sağlanmasıdır. Distalde obstrüksiyon ve enfeksiyon bulguları olmayan olgularda total parenteral beslenme ve somatostatin tedavisiyle, genellikle 3-5 haftada fistüller spontan kapanır; beş haftadan uzun süren olgularda cerrahi girişim düşünülür.
Üriner Sistem Komplikasyonları
İdrar retansiyonu: Ameliyat sonrası dönemde ilk 12 saat içinde hastalar idrar çıkarırlar. Erkeklerde idrar retansiyonu daha sık görülür. Perianal, rektal ve pelvik ameliyatlardan ve spinal anesteziden sonra sıklıkla idrar retansiyonu gelişir. Keza, abdominoperineal rezeksiyonlardan sonra pelvik pleksus travmatize olduğundan mesaneye sonda konur ve 7-10 gün tutulur sonra mesane jimnastiği yapılarak çıkarılır. Mesane 500 mi. idrarla dolduğu zaman kontraksiyon yapamaz ve boşalamaz. idrar yapma zorluğu sıkılgan kişilerde, yaşlı prostat hi-pertrofili ve yatalak hastalarda sık görülür.
Ameliyattan 12 saat sonra idrar yapmamış hastalara mesane sondası konur. Mümkün olan en küçük sonda kullanılır. İki kezden fazla idrar retansi-yonu gelişen hastalara Foley sondası konur ve en az 2-7 gün yerinde bırakılır. Uretral yoldan sonda konamayan hastalara suprapubik sistofiks kateter yerleştirilir.
Üriner enfeksiyon: İdrar yolunun önceden kon-taminasyonu, üriner retansiyon ve aletlerle yapılan işlemler üriner sistem enfeksiyonu için risk oluştururlar. Genellikle idrar sondası çıkarıldıktan 48 saat sonra dizüri ve ateş görülür. Piyelonefritte yüksek ateş ve lomber bölgeye vuran ağrı ve subileus belirtileri olur. Tanı idrar tahlili ve kültür ile konur.
Cerrahi girişimden önce üriner sistem kontami-nasyonun önlenmesi, enfeksiyon varsa tedavisi, idrar retansiyonunun giderilmesi ve steril şartlara dikkat edilerek sonda takılması ile profilaksi sağlanır. Rezidüel idrar kalmasının önlenmesi, uygun antibiyotik verilmesi ve hastanın aldığı sıvının artırılması ile tedavi edilir.
Oligüri: Erişkinlerde idrar miktarının 20 ml/sa-atin altına düşmesidir. Prerenal, renal ve postrenal nedenler sonucu oluşur. Postoperatif oligüri en sık prerenal nedenle gelişir. En sık görülen prerenal nedenler: kanama, dehidratasyon, diyare, üçüncü boşlukta sıvı toplanması (barsak tıkanması, pank-reatit, yumuşak doku travmaları) gibi nedenlerle plazma hacminin azalmasıdır. Postrenal nedenler ise prostat hipertrofisi, retroperitoneal tümör veya böbrekte taş ya da tümör olabilir. Oligüride tedavi sebebe yönelik olur.
Akut böbrek yetersizliği: Böbrek hasarı nedeniyle fonksiyonların bozulmasına akut böbrek yetersizliği denir. Başlangıçta oligüri gelişir, sonra saatlik idrar miktarı 0.5 ml/kg'm altına iner. Kanda üre ve kreatinin yükselir. Kanama, dehidratasyon, sepsis, çok sayıda kan transfüzyonu, hemoliz, uzun süreli hipotansiyon, böbrek arteri civarında yapılan ameliyatlar, daha önce kronik böbrek hastalığı varlığı, nefrotoksik ilaçların kullanımı gibi faktörlerin bir veya bir kaçının etkilemesi ile böbrekte yetersiz kan akımı sonucu akut tübüler nekroz gelişir.
Böbrek fonksiyon bozukluğu düzeltmek için sıvı ve elektrolit dengesi sağlanır. Sepsise neden olan enfeksiyonun tedavisi yapılır. Nefrotoksik ilaçların verilmesi durdurulur. Sıvı replasmanı ile idrar miktarı artmaz ise mannitol, dopamin veya furose-mid gibi maddelerle diürez artırılır. Tedavi ile idrar akımı sağlanamaz ise ve plazma potasyum seviyesi 7 mEq/L'nin üzerine çıkarsa hemodializ veya periton dializi uygulanır.
Kardiyovasküler Komplikasyonlar
Aritmi, kalp yetersizliği, hipertansiyon, kapak hastalıkları, aort stenozu gibi durumlar ameliyat öncesi belirlenir ve gerekli tedbirler alındıktan sonra hasta ameliyat edilir. Ameliyat sonrası hastalar monitörize edilerek takip edilir. Bu hastalarda ameliyat sonrası komplikasyon gelişme riski yüksektir. Anemi gibi kalp dışı patolojiler de oksijen transportunu bozarak kardiyak komplikasyona yol açabilirler. Ameliyat sonrası aritmi, miyokard enfarktüsü, miyokard yetmezliği, hipertansiyon, hipotansiyon gibi tehlikeli komplikasyonlar gelişebilir.
Hipotansiyon: Ameliyat sonrası kanama en önemli nedenidir. Taşikardi, terleme, taşipne, zayıf ve filiform nabız, sıkıntı hissi gibi belirtiler olur. Santral venöz basınç düşer. Hızlı sıvı ve kan replas-manma rağmen hipotansiyon düzelmiyorsa kanamanın devam ettiği düşünülür.
Aritmi: Özellikle toraks ameliyatlarından sonra ilk 3 gün içinde görülür. Ayrıca hipokalsemi, hipoksemi, alkaloz ve dijital toksisitesi sonucu oluşabilir. Bazen miyokard enfarktüsü öncüsü olabilir. Hastalarda göğüs ağrısı, çarpıntı ve dispne şikayetleri izlenir. Tanı EKG ile konur. Hızlı ventriküler cevaplı atriyal flatter veya fibrilasyonlu hastalara dijital verilir. Hipokalsemi varsa tedavi edilir. Dijital tedavisine cevap vermeyen hastalara kardiover-sion yapılır. Ventriküler prematüre atımlar sıklıkla hipoksi, hiperkapni, ağrı ve sıvı yüklenmesi sonucu görülür. Oksijen, sedasyon, analjezi ve sıvı elektrolit dengesi düzeltilerek tedavi edilir.
Miyokard enfarktüsü: Ameliyat sonrası görülme sıklığı %1'den azdır. Ancak, yaşlılarda artar. Aort ameliyatları ve endarterektomi ameliyatlarından sonra %5-12 civarında görülür. Önceden kalp şikayetleri olanlarda görülme oranı %6, daha önce kalp şikayeti olmayanlarda %0.04 civarındadır. Miyokard enfarktüsü geçiren hastalar 3 ay içinde ameliyat edilirse yeniden enfarktüs geçirme riski %25 iken, 6 ay sonra ameliyat edilirse bu oran %10'a düşer; 6. aydan sonra %5 'dir.
Ameliyat sonrası enfarktüs hipotansiyon, şok ve hipoksi gibi hazırlayıcı faktörler sonucu oluşur. Göğüs ağrısı, aritmi ve hipotansiyon görülür. Tanı, EKG değişiklikleri, serum kreatin fosfokinaz ve MB izoenzimi yükselmesi ile konur. Postoperatif miyokard enfarktüsünde %35'den fazla mortalite riski vardır. Korunmak için ameliyat öncesi hastaların iyi değerlendirilmesi gerekir. Yüksek riskli hastalara talium sintigrafi veya koroner anjiografi yapılır.
Tedavi için hasta yoğun bakımda monitörize edilir. Solunum desteği yapılır. IV morfin ile ağrı ve sıkıntı giderilir. Tromboembolik komplikasyon-ları önlemek için antikoagülan tedaviye başlanır. Kalp yetersizliği gelişirse dijitalize edilir.
Solunum Komplikasyonları
Göğüs ve karın ameliyatlarından sonra görülen komplikasyonların en sık rastlananı solunum sistemine ait olanlardır. Ameliyat sonrası ölümlerin % 5-30'undan sorumludur. Pelvis ve diğer alt karın ameliyatlarından sonra solunum komplikasyonu oranı düşüktür. Kronik bronşit, amfizem, astım, sigara, yaşlılık, şişmanlık ve kalp hastalıkları gibi faktörler riski artırır.
Uyandırma döneminde yetersiz solunum: Anesteziden uyandırma döneminde yetersiz solunum ve gaz alışverişinin azalmasına yol açan çeşitli faktörler bulunmaktadır. Anestezik maddelerin etkisinin uzaması sonucu solunum merkezinin deprese olması, PaCC^'nin artmasına ve PaC^'nin düşmesine neden olur. Sigaranın ameliyattan önce bırakılması, derin solunum egzersizleri (Triflo), bronş genişleticileri ve antibiyotik verilmesi, ödem ve kalp yetersizliğinin tedavisi gibi preoperatif hazırlıklar postop dönemde solunum komplikasyon-larınm azalmasında önemlidir. Üst karın ameliyatlarında keşi ağrısına bağlı yüzeyel solunumu önlemek için sistemik analjezik veya keşi yerine lokal anestezik uygulaması çok etkili olur.
Atelektazi: En sık görülen solunum komplikasyonudur. Ameliyat sonrası ilk 48 saatte görülen ateşin %90 sebebidir. Karın ve toraks ameliyatı geçirenlerde, yaşlı, şişman, sigara içen ve solunum hastalığı olan hastalarda daha sık görülür. Yüzeyel solunum, anestezinin silier kirpiksi hareketleri yavaşlatması, diyafragma hareketlerinin yetersizliği, üst karın ve toraks ameliyatlarında ağrının solunum ve öksürmeyi kısıtlaması bronş ve bronşiyol-lerdeki sekresyonun anlamamasına yol açar ve 1 mm'den küçük bronşioller kapanır. Bu durum akciğerin bir bölümünün kollabe olmasına yol açar. Kollabe olmuş akciğer segmentlerinde kan dolaşımı santiar yolu ile olduğundan kanın oksijenlen-mesi azalır. Kan oksijen seviyesi düşer (PaC>2 70 mmHg'nın altına). Hipoksiye bağlı taşipne nedeniyle PaCC"2 normal bulunur. Atelektazik segment-te infeksiyona eğilim artar.
Atelektazinin ilk belirtisi ateş, taşipne ve taşi-kardidir. Fizik muayenede diyafragmada yükselme, akciğer kaidelerinde yaş railer, solunum seslerinde azalma görülür. Akciğerin bir lobunda atelektazi olmuş ise o taraftaki sesler kaybolur.
Erken mobilizasyon, öksürtme, yatakta pozisyon değiştirme, derin solunum egzersizleri (Triflo) gibi basit tedbirlerle atelektezi gelişmesi önlenebilir. Sırta kuvvetli perküsyon, öksürtme ve nazotra-keal aspirasyonla hava yolu açılarak tedavisi sağlanır. Müküs çözücü ve ekspektoran ilaçlar verilir. Postüral drenaj uygulanır. Bronkodilatatör ve mu-kolitik ilaçların inhalasyon yoluyla verilmesi ve solunum havasının nemlendirilmesi çok etkili olmaktadır. Büyük bir bronşun atelektazisi intrabronşiyal endoskopik aspirasyonla tedavi edilir.
Akciğer aspirasyonu: Erken ameliyat sonrası reflekslerin henüz tam olarak dönmediği uyanma döneminde kusmuk, kan, cerahat veya sekresyon-larm solunum yollarına aspire edilmesi ile gelişir. Kafa travmalı hastalar, hamileler ve karın içi basıncın arttığı ve mide motilitesinin azaldığı hastalar ve barsak tıkanması olanlarda aspirasyon riski fazladır. Aspirasyon sonucu hastaların %50'sinde pnö-moni gelişir ve mortalitesi yüksektir.
Aspirasyona bağlı hasarın derecesi aspire edilen sıvının miktarı, pH'sı ve sıklığına bağlıdır. Eğer aspire edilen sıvının pH'sı 2.5'un altında ise kimyasal pnömoni gelişir. Klinik olarak taşipne, yaş railer ve hipoksi başlar. Siyanoz, nefes darlığı ve apne izlenir. Akciğer grafisinde lokal hasar ve infiltrasyon tesbit edilir.
Aspirasyondan korunmak için hastaların elektif ameliyatlardan 12 saat önceden aç bırakılması, mide obstrüksiyonu veya ileus nedeniyle ameliyat edilecek kişilerin ameliyattan önce nasogastrik sonda ile midelerinin boşaltılması, ameliyat öncesi tek doz H2 reseptör antagonistlerinin verilmesi gibi tedbirlerle profilaksi sağlanabilir. Aspire edilen materyel, endotrakeal tüpten veya brokoskop yardımı ile geri emilir. Bronşların serum fizyolojikle ir-rigasyonu sağlanır. Bronkodilatör ilaçlar verilir. Akciğer ödemini önlemek için kortikosteroidler (Hidrokortizon 30 mg/kg/gün) verilir. Pozitif basınçlı solunum uygulanır. Profilaktik antibiyotik verilir.
Pnömoni: Postoperatif ölümlerin en sık nedenidir. İntraperitoneal enfeksiyonu olan ve uzun süreli ventilasyon desteği gereken hastalarda risk yüksektir. Atelektazi, aspirasyon, orofaringeal kirlenme ve sekresyon önemli predispozan faktördür. Ameliyat sonrası erken dönemde öksürük refleksi bronşları yeterince temizleyemez. Ayrıca endotrakeal entübasyon mukosiliyer sisteme zarar verir. Alveolar makrofajlarm fonksiyon yeteneği, akciğer ödemi, oksijen verilmesi ve kortikosteroid ilaçlar gibi faktörlerin etkisiyle bozulur ve antibakteriyel savunmayı zayıflatır. Postoperatif pnömoninin yarıdan fazlasına gram negatif bakteriler sebep olur. Bunların kaynağı orofaringeal sekresyondur. Pse-udomonas aeroginosa ve klebsiella gibi solunum makinalarına yerleşen bakteriler inhalasyon yoluyla akciğerlere ulaşarak enfeksiyonlara yol açabilir.
Klinikte yüksek ateş, taşipne, trakeobronşiyal sekresyonun artması izlenir ve tedavi edilmediği zaman sepsis bulguları eklenir. Solunum seslerinin dinlenmesinde yaş railer, ve solunum seslerinin azalması tesbit edilir. Akciğer grafisinde yaygın veya lober enfiltrasyon alanları görülür.
Pnömoniden korunmak için orofaringeal sek-resyonlarm temizlenmesi, hava yolunun açık tutulması, aspirasvonun önlenmesi, derin solunum yaptırılması, hastanın öksürtülmesi ve solunum egzer-zisi yaptırılması gerekir.
Akciğer ödemi: Pulmoner kapiller hidrostatik basıncı, plazma onkotik basıncından fazla olursa sıvı alveollerin içine dolmaya başlar ve akciğer ödemi oluşur. Ameliyat sonrası dönemde akciğer ödemi, yaşlı hastalarda ve çocuklarda sıvı yüklenmesi, yaşlılarda myokard enfarktüsüne sekonder myo-kard yetmezliği, sol kalp yetmezliği, sepsis, karaciğer yetmezliği gibi nedenler sonucu oluşur. İlerleyen dispne, taşipne, hava açlığı gibi semptomlar izlenir. Dinlemekle akciğer kaidelerinde yaş railer duyulur. Boyun venleri belirgin hale gelir. Santral venöz basınç 20 cm H2O'dan yüksek bulunur. Akciğer grafisinde yaygın konjesyon saptanır.
Yaşlı ve kalp hastası olanlarda hipoksiye engel olma, aşırı sıvı yüklemeden kaçınma, sıvı verilirken santral venöz basıncın kontrol edilmesi gibi tedbirler olayı önler. Tedavi için sıvı kısıtlanır, fu-rosemid gibi diüretikler verilir. Düşük doz dopa-min (2-5 mikrogr/kg/gün) İV perfüze edilir. Kalp yetmezliği saptanırsa dijitalize edilir. Bu tedavilere cevap gecikirse pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır.
Akciğer embolisi ve enfarktüsü: Ameliyat sonrası dönemde ekstremitelerde oluşan, subklinik seyreden veya semptomları olan derin ven trombo-zu sonucu bir trombüsün veya uzun kemik kırıkları sonucu yağ embolilerinin pulmoner arter veya dallarınından birini tıkaması sonucu akciğerde enfarktüs oluşur. Genellikle ameliyat sonrası 7.-10. günlerde görülür. Taşipne, taşikardi, hemoptizi ve yan ağrısı gibi klinik belirtiler verir. Bazen sadece taşipne ve anksiyete izlenir. Akciğer grafisinde akciğer parankiminde üçgen tarzında yoğunluk artışı görülür. Tanı, akciğer sintigrafisi veya akciğer anjiografisi ile konur. Pulmoner arterin büyük dallarının birinde emboli, hastanın birden kaybedilmesine neden olur.
Tedaviye antikoagülan ajanlar ile başlanır. He-parin günde 20.000 Ü verilir. Profilaktik antibiyotik verilir. Nazal oksijen uygulanır veya gerekirse endotrakeal tüp yerleştirilerek solunuma yardım edilir. Pulmoner arterin büyük dallarından birinin tıkanmasında streptokinaz ve ürokinaz gibi fibrino-lifik ajanlarla embolusun eritilmesi denenebilir. Antikoagülan tedaviye rağmen emboli tekrarlamakta ise, hastanın hayatının tehdit edici durum varsa vena kava inferior içine şemsiye şeklinde filtre yerleştirilir veya vena kava inferior bağlanabilir.
Adult respiratuar distres sendromu (ARDS):
Akut solunum yetmezliği, yağ embolisi, sepsis, yaygın pnömoni, akciğer kontüzyonu, mültipl transfüzyonlar, aşırı sıvı verilmesi, dissemine intra-vasküler koagülopati, aspirasyon pnömonisi, akut pankreatit ile veya bu faktörlerin kombinasyonu sonucu oluşur. Bu faktörlerin etkisi ile hipoventi-lasyon gelişir, oksijen perfüzyonu ve alveoler oksijen diffüzyonu bozulur. Akciğerdeki değişiklikler alveol duvarındaki kapillerlerden interstisyuma sıvı geçişi ile başlar. Interstisyel kapiller membranm daha fazla bozulması ile sıvı geçişine protein geçişi de eklenir. Akciğerde arterio-venöz fistüllerin sayısı artar. Akciğer ventilasyon hacmi ve fonksiyonel rezidüel hacim azalır. Solunan oksijen konsantrasyonunun artmasına duyarsız hipoksemi meydana çıkar. Alveoller sıvı ile dolar ve ilerleyici olarak kol-laps gelişir. Hastalarda taşipne, huzursuzluk, hipoksemi, konfüzyon ve ilerleyici dispne izlenir. Erken dönemde pozitif basınçlı ventilasyon yapılır. Sepsis, vd. gibi esas hastalığa yönelik tedavi yapılır.
Periton Komplikasyonları
Hemoperiton Nedir: Karın cerrahisinden sonra ilk 24 saatte gelişen şokun en önemli nedeni kanamadır. Genellikle hemostazla ilgili teknik bir sorundan kaynaklanır veya koagülopati, ameliyatta masif transfüzyon, ameliyat öncesi antikoagülan kullanma ve karaciğer sirozu nedenleriyle protrombin eksikliği rol oynayabilir, ilk 24 saat içinde taşikardi, hipotansiyon ve idrar miktarında azalma gibi hipo-volemi belirtileri izlenir.
Erken postoperatif şok ve hipotansiyonun ayırıcı tanısında pulmoner emboli, aritmiler, pnömoto-raks, miyokard enfarktüsü ve şiddetli allerjik reaksiyonlar dikkate alınır. Bu hastalıkların olmadığı tesbit edildikten sonra trasfüzyonlar ile damar yatağı doldurulur. Hipotansiyon devam ederse hasta ameliyata alınır ve relaparatomi yapılır. Karın boşluğundan kan ve pıhtı birikmiş ise temizlenir. Kanama odağı saptanarak hemostaz yapılır. Karın serum fizyolojikle yıkanarak kapatılır.
Dren komplikasyonları: Drenler periton boşluğunda safra, kan gibi sıvı birikimini dışarıya akıtmak veya karın içi abse gelişmelerinde abse dere-najını sağlamak için kullanılır. Sert drenler yumuşak dokuda nekroza, kanamaya veya barsak fistül-lerine neden olabilir. Bunları önlemek için yumuşak lateks veya silikon drenler tercih edilmektedir. Dren yerleri daima bakteri kontaminasyonu için uygun alanlardır. Dren yerlerinin bakımı steril şartlarda yapılır ve drenler daima kapalı sisteme bağlanır.
Yara Komplikasyonları
Hematom: Yetersiz hemostaz yapılan, hipertansiyonu olan, aspirin ya da antikoagülan alan veya koagülopatisi olanlarda, massif transfüzyon yapılanlarda yarada kan ve pıhtının toplanması sonucu hematom oluşur. Hematom yara kenarlarında kabarma, yara bölgesinde morarma, ağrı, şişlik ve yara kenarlarından kan sızması şeklinde görülür.
Tiroid, paratiroid ve karotis ameliyatlarından sonra oluşan hematomlar büyüyebilir ve trakeaya bası yapabilir. Mastektomi sonrası flep altına oluşan kanamalar geniş bir alan olması nedeniyle hi-povolemiye neden olur.
Tanı konduğunda steril şartlarda yara açılır ve hematom boşaltılır, kanamaya neden olan damar bağlanarak hemostaz yapılır. Yara yeri tekrar drene edilir. Yüzeyel yaralarda oluşan hematom birkaç dikiş alınarak boşaltılır. Kanama devam ederse yara tamamen açılarak hemostaz yapılır.
Seroma: Yarada kan ve cerahat dışında sıvı top-lanmasıdır. Seromalar, sıklıkla mastektomi gibi deri flebi kaldırılan veya lenf disseksiyonu yapılan aksiller ve inguinal girişimler sonrası oluşur. Seroma oluşumunu önlemek için kapalı emici drenler yerleştirilir. Dren çıkarıldıktan sonra bazen dren deliklerinin tıkanması nedeniyle drenajın durması mümkündür; veya ağzı açık kalan lenfatik kanallardan ameliyat bölgesine lenfatik akım devam ederek birikir. Bunun sonucu ameliyat bölgesinde dolgunluk ve gerginlik olur. Muayenede bu bölgede şişlik, kabarıklık ve flüktüasyon saptanır. Bu bölgeye ponksiyon yapılırsa sıvı aspire edilir.
Seromalar yara iyileşmesini geciktirdiği ve bakteri çoğalmasına uygun bir ortam oluşturduğu için boşaltılmaları gerekir. İğne ile aspirasyon ve basınçlı pansuman tatbik etmek gerekir. Buna rağmen tekrarlayan seromalar geliştiğinde yeniden kapalı emici dren yerleştirilir. Tekrarlayan seroma-larda seroma boşaltıldıktan sonra boşluğa sklero-zan bir solüsyon (150 mi. serum fizyolojik içinde 1 gr. tetrasiklin) enjekte edilerek boşluk yüzeyinin yapışması sağlanır.
Yara enfeksiyonu: Bakterilerle kontamine olmuş yaralarda enfeksiyon gelişmesi için bakterilerin sayısı ve virulansı ile vücudun bu bakterilere karşı direnci arasında bir dengesizlik olması gerekir. Ayrıca, bakterinin çoğalabilmesi için yarada kan, se-röz sıvı, nekrotik doku, avasküler alan veya yabancı cisim bulunması gerekir. Yara enfeksiyonlarına en sık stafilokokkus aureus neden olur; daha az sıklıkla ajan streptokok, psödomonas, proteus ve klebsielladır. Yara enfeksiyonunu etkileyen çevre, hasta ve cerrahi teknikle ilgili çok sayıda faktör vardır
Yara enfeksiyonunun önlenmesinde ameliyat bölgesinin temizliği ve hazırlanması ile başlanır. Genellikle hemen ameliyat öncesi cilt traşı yapılır. Gastrointestinal cerrahi girişim yapılacak hastalarda barsak temizliği yara infeksiyonunu azaltır. Pro-filaktik antibiyotik uygulaması gastrointestinal, üriner ve solunum sistemi cerrahisinde yara enfeksiyonunun önlenmesinde çok yarar sağlamaktadır. Dikkatli cerrahi teknik ve yara drenajı yara enjeksiyonunu azaltan önemli bir faktördür.
Yarada enfeksiyon genellikle ameliyat sonrası 4-8. günlerde ortaya çıkar. Yara enfeksiyonunda ilk belirti ateş olup, daha sonra yarada ağrı, kızarıklık, sıcaklık artması, şişlik saptanır. Hastada taşikardi, genel durumda bozulma gibi sistemik belirtiler ortaya çıkar. Derinde oluşan enfeksiyonlarda şişlik, kızarıklık gibi belirtiler daha geç görülür.
Cerahat oluşan yara enfeksiyonlarında, yaranın açılarak cerahatin drene edilmesi ve temizlenmesi şarttır. Bu esnada kültür ve antibiyogram için steril bir tübe örnek alınır ve antibiyogram cevabına göre uygun bir antibiyotiğe geçilir. Antibiyotik, enfeksiyonun çevre dokulara yayılmasını engellemek için verilir. Streptokok enfeksiyonları genelde cerahat oluşturmadıkları ve sellülit şeklinde enfeksiyona yol açtıkları için yalnızca antibiyotik ile tedavi edilirler.
Yara ayrılması ve evisserasyon: Ameliyat yarasının kısmen veya tamamen ayrılmasına yara ayrılması, karın duvarının tüm tabakalarının ayrılması sonucu karın içi organların dışarı çıkmasına evisserasyon . denir. Yara ayrılması karın ameliyatlarından sonra %l-3 oranında görülür. Yara ayrılmasından sorumlu birçok sistemik ve lokal faktörler vardır.
1- Sistemik faktörler: Yara ayrılması 45 yaşın altında %1.5, 45 yaşın üstünde ise %5.4 oranında görülür. Beslenme bozukluğu, hipoproteinemi, şişmanlık, diabet, immunosüpresyon varlığı, kanserliler, sarılık ve kemoterapi alan hastalarda yara ayrılması daha sıktır.
2- Lokal risk faktörleri: Yaranın uygunsuz kapatılması, karın içi basıncın artması, vd. gibi faktörler yara iyileşmesini etkileyen risk faktörleridir. Yaranın tabakalar halinde kapatılması en önemli faktördür. Keşi katlarının dikkatli bir şekilde karşılıklı dikilmesi gerekir.
Karın içi basıncını artıran durumlarda yara ayrılması riski artar. Kronik akciğer hastalığı, asitli siroz, şişmanlık ve ameliyat sonrası ileus gibi durumlarda karın içi basıncı artarak yara ayrılmasına ve evisserasyona yolaçar. Yarada enfeksiyon ve hematomun varlığında da yara ayrılması riski artar.
Yara ayrılması tek bir faktörden ziyade bir çok faktörün etkilemesi sonucu oluşur. Genellikle %85'i ameliyatın 4-5. gününde görülür. İlk belirti yaradan kanlı bir sıvının gelmesidir. Hastada şiddetli bir öksürme veya öğürme ile birlikte birden evisserasyon oluşur. Yarası açılmış veya evisserasyon gelişmiş hastanın dışarı çıkan barsakları ıslak steril bir kompres ile kapatılır ve hemen ameliyata alınır. Dışarı çıkan organlar yıkanıp temizlendikten sonra yara kaim monoflaman dikiş materyeli ile kapatılır. Evisserasyonun kapatılmasından sonra in-sizyonel herni gelişme oranı yüksektir.
Ameliyat Sonrası Komplikasyonları; Komplikasyon Nedir
Ameliyat edilen hastalarda anestezinin bitimi ile hastanın tamamen iyileşip hastaneden çıkabilecek hale geldiği dönem arasında, yapılan cerrahi işlem ile veya sistemlerle ilgili olarak ortaya çıkan sorunlar ameliyat sonrası "postoperatif" komplikas-yonlar olarak adlandırılır Komplikasyonların görülme sıklığı ve önem derecesi çok sayıda faktörle etkilenir. Bunlar arasında hastanın yaşı, beslenme ve genel durumu, ameliyat öncesi hazırlığın niteliği, anestezinin yöntem ve süresi, ameliyat tekniği, ameliyat gerektiren hastalığın kendisi, kalp yetersizliği, obtrüktif akciğer hastalığı, diabet, böbrek yetersizliği gibi hastalıkların olup olmayışı, ameliyatın acil veya elektif koşullarda yapılıp yapılmadığı sayılabilir.
Ameliyat Komplikasyon
Ameliyat sonrası komplikasyonların önlenmesi, ameliyat öncesi dönemde hastanın iyi değerlendirilmesi, komplikasyonlara yol açan risk faktörlerinin iyi bilinmesi ve onlara uygun tedbir alınması ile olur. Elektif ameliyatlardan önce sigaranın bırakılması sağlanır. Hastada beslenme bozukluğu varsa, özellikle albümin seviyesi 3 gr/lOOml.'nin altında ise enteral veya parenteral beslenme ile desteklenir. Antikoagülan (aspirin, kumadin) alan ve hematolojik hastalığı olan hastaların değerlendirilmesi yanında aspirinin bir hafta önce kesilmesi gerekir. Hastaya solunum egsersizleri öğretilir.
Ameliyat sonrası komplikasyonların erken dönemde saptanması, ameliyatla ilgili alanlarla birlikte diğer sistemlerin de düzenli olarak ameliyatı yapan ekip tarafından kontrol edilmesi ile mümkün olur.
Vücut Isısı Sorunları
Ateş, ön hipotalamusta bulunan vücudun ter-moregülasyon merkezinin çeşitli pirojenler tarafından duyarlılığının bozulması sonucu oluşur. Ateşe bakteri, virüs veya mantarlar tarafından oluşturulan pirojenler ve bu organizmaların bizzat kendileri, toksinleri veya bunlara karşı lökositler tarafından salgılanan interlökin gibi mediatörler sebep olmaktadır. Mediatörler termoregülatör merkezin duyarlılığını artırınca, kan ısısı buna hemen cevap veremez, vasokonstrüksiyon nedeniyle ilk dönemde titreme ve ciltte soğukluk olur.
Hipertermi: Ameliyat sonrası ilk 24 saatte görülen ateş her zaman infeksiyon belirtisi değildir. Vücudun ameliyat travmasına karşı normal cevabıdır. Büyük cerrahi girişim geçiren hastaların yaklaşık % 40'mda görülür. Septik şok, idrar miktarında azalma ve inflamasyon gibi sistemik bulgular olmadıkça önemli değildir. Ateş, 48 saat kadar devam ederse kaynağının araştırılması gerekir. Solunum yollarının temizlenememesi nedeniyle bu dönemde en sık görülen ateş nedeni atelektazidir. Transfüzyon reaksiyonu, bazı ilaçlar, hematom, dehidratasyon, miyokard enfarktüsü, pankreatit, tirotoksikoz gibi durumlar da ameliyat sonrası dönemde ateşin yükselmesine neden olur. Tedavi, ateşin nedenine yönelik olur. İlk 24-48 saat içinde görülen ateş, genelde solunum komplikasyonları veya kateter ile ilgili olur. Yarada sellülitin varlığı da araştırılır.
72 saatten sonra izlenen ateşin en sık nedeni, yara infeksiyonudur. Ayrıca, sondalı hastalarda üri-ner sistem infeksiyonları, tromboflebit, pnömoni, ameliyat sahasında abse, ağız hijyenine dikkat etmeyen dehidrate yaşlı hastalarda parotis iltihabı ve santral ven kateterine bağlı olarak ateş yükselmesi olabilir. 5. günden sonra ateş yükselmesi yarada enfeksiyon yoksa, anastomoz kaçağı ve karın içi abse yönünden değerlendirilmeyi gerektirir.
Habis hipertermi: Anestezide adale gevşetici süksinil kolin, halotan gibi inhalasyon anestetikleri ve lokal anestetik olarak kulanılan procainamid gibi ilaçların verilmesinden sonra nadir olarak görülebilir. Elektrolit bozukluğu, metabolik asidoz ve hiperkalsemi gelişir. Ateş hızla 42 dereceye kadar yükselir. Hiperkapni ve aritmi gelişir. Dantrolene 1 mg/kg İV verilir. Gerekirse tekrarlanır. Aynı ilaç akut dönemden sonra 1 mg/kg günde 4 kez oral verilir. Yüzeyel soğutma, buzlu serum fizyolojikle mide lavajı ve lavman ile vücut ısısı düşürülmeye çalışılır. Hastanın elektrolit dengesizliği ve asidozu hızla düzeltilir. Solunuma destek sağlanır. Hiper-terminin devam etmesi fatal olabilir.
Hipotermi Nedir, Hipertermi Tedavisi
Genel anesteziden sonra uyanma döneminde hastaların yaklaşık %25'inde titreme ve üşüme görülür. Ameliyatta ısı kaybına yol açan bir çok faktör vardır (Tablo 13/1). Ameliyat esnasında bebekler, küçük çocuklar ve yaşlıların vücut ısılarının düşmesi daha kolaydır. Böyle hastaların özofa-gus veya rektumdan vücut ısıları takip edilir. Hi-potermide ısı kaybının azaltılması ve ısı yapımının artırılması için periferik vazokostrüksiyon ve titreme gibi istenmeyen refleksler oluşur. Metabolik asidoz ve miyokard yetersizliğine yol açabilir. Hi-potermide anestezi gazlarının atılması zorlaşır.
Ameliyatlarda hipotermiye neden olmamak için oda ısısı 21 derecenin üzerinde tutulur. Çocuk-
larda ve yaşlılarda alüminyum folyo veya elektrikli battaniyelerle ekstremiteler sarılır ve ısı kayıpları önlenir.
Ameliyat sonrası ortaya çıkan hipoterminin tedavisi için battaniye veya ısı lambaları kullanılır. Titremesi olan hastalara meperidin (dolantin) gibi ilaçlar yapılır.
Ameliyatta Isı Kaybı Nedenleri
Ameliyathanenin soğuk olması Vücudun hareketsizliliği Kan ve serumların soğuk verilmesi Ameliyat alanın açık olması Ameliyatın uzaması
Karm ve toraks ameliyatlarında organların uzun süre açıkta kalması
