Miyelografi
Lomber ponksiyon ile subaraknoid mesafeye radyoopak madde enjekte edilir. Enjeksiyondan önce Floroskopi ve röntgen muayenesi yapılır.
Hastanın işleme hazırlanışı LP gibidir. İlave olarak hasta işlemden 4 saat öncesinden itibaren yiyecek ve içecek almaz.
İşlem hastaya açıklanır.
Verilen radyoopak madde araknoid membranda irritasyona sebep olacağı için geri çekilir. İşlemden sonra boya maddesi tümüyle çekilebildiyse hasta 12 saat düz yatırılır. Eğer boya maddesi tam çekilemediyse hastanın başı 30-45 derece yükseltilir. İşlemden 12 saat sonra hastanın normal aktivitelerine izin verilir.
İşlemden sonra stabil oluncaya kadar hastanın yaşam bulguları ve bacak hareketleri izlenir.
Ateş, başağrısı, ense sertliği veya fotofobi gibi meninks iritasyon belirtileri izlenir.
Elektroensefalografi (EEG)
Elektrotların yardımıyla beynin elektriki aktivitesi kaydedilir. İşlem hakkında hastaya açıklama yapılır ve işlemden bir gün önce gece hasta saçını şampuanla yıkar ise ardından yağ veya losyon kullanmaması gerekir. Çünkü elektrotların hareketine neden olur. İşlem sabahı stimülan etkileri nedeniyle hasta kahve, çay, kola iç-memeli ve fazla uyumamalıdır. Erişkinlerin 4-5, çocukların 5-7 saatten fazla uyumaması gerekir.
EEG çekilmeden önce özellikle çocuklarda sedatif verilebilir. Diğer taraftan sedatif veya hipnotiklerin verilmesi beyin dalgalarının voltajında düşüklüğe neden olur.
Beyin Skeningi
Radyoizotop madde (technetium-99m) IV yolla verilir ve beyin tarafından tutulumu saptanır. Anormal lezyonun olduğu, alanda radyoizotop madde tutulumu fazla olur. Beyin kanamalarında, tümörlerde, arteriovenöz malformasyonlarda, tromboembolik olaylarda tanı aracı olarak sıklıkla kullanılır. Önce işlem hastaya açıklanır, işlemden 2 saat önce istenirse potasyum chloride verilebilir. Beyin skeningi koopere olmayan ve hamile olan hastalarda kontrendikedir.
Nükleer Magnetik Rezonans (NMR)
Magnetik rezonans güçlü bir magnetik alanda dokuların hidrojen atomu yoğunluğunu saptamaya yönelik bir işlemdir. Hiç bir riski olmayan NMR için hastada madeni takıların, pil kalça ve diş protezi, anevrizma klipsi, kemikte çivi ya da plaka gibi yabancı metalik cisim olmaması gerekir.
Yaklaşık 1 saat süren işlem sırasında hastanın başını oynatmaması bunun için de başın tesbit edilmesi gerekir. MR'ın beyin ve kalp ameliyatı geçirenlerde, kaynak ve demir işçilerinde farkında olunmayan ve metal parçalar nedeniyle uygulanması sakıncalıdır. Gebelerde zararlı etkisi yoktur ancak önlem olarak ilk 3 ayda işlemin uygulanmaması önerilmektedir.
CAT Skan (Computed Axial Tomography)
(CAT: Computerized Axial Transvers Tomography, EMİ Scanning: Electronic Musical Instfyment Scanning)
Tomografi özellikle son yıllarda çok sık tanı aracı olarak kullanılan ve nörolojik hastalıkların tanısında çok değerli bilgiler veren bir testtir. Tomografi boyalı ve boyasız olarak beyin dokusunun tabaka tabaka görüntülerinin saptanmasi'işlemidir. İşlem hastaya, gerekirse makinanın resmi gösterilerek açıklanır. İşlemden 4 saat öncesinden itibaren hasta aç kalır. Verilecek iyotlu boya maddesi bulantı kusma yapabilir. Gerekirse işlem öncesi sedatif verilebilir. Hastanın başındaki küpe saç tokası gibi madeni eşyalar çıkarılır. Hasta tomografi masasına düz olarak yatar ve başı saçları hizasından olacak şekilde bir tankın içine sokulur. Olası iyot allerjisi belirtileri gözlenir.
İşlemden sonra boya maddesinin hızla atılması için hastanın bol sıvı içmesi önerilir.
Anjiografi
Karotis arter veye vertebral arterden girilerek radyoopak madde verilerek beyin damarlarının durumu değerlendirilir. Femoral arterden de girilebilir.
Öncellikle işlem hastaya açıklanır. Gece yarısından sonra hasta ağızdan birşey almaz ve gece iyi uyuması sağlanır. Gerekirse pre-medikasyon yapılabilir.
18 nolu spinal iğne ile boyundaki karotis veya vertebral arterden girilerek boya maddesi verilir. İşlem lokal ve genel anastezi altında yapılır. Opak madde anaflaksiye neden olabilir, bu yönden hastanın izlenmesi gerekir ve acil ilaçlar hazır bulundurulur. İşlem sırasında yaşam bulguları kontrol edilir. Hava embolisi görülebilir. Kateter veya iğneden hızla verilen radyoopak madde atherom plaklarının ayrılmasına neden olabilir ve bu da beyin damarlarından birini tıkayarak infarktüs oluşturabilir. Bunun için enjeksiyon yapılan tarafın karşı tarafında his azalması, konvülsiyon ve afazi gözlenmelidir.
İğnenin giriş yerinde hematom olup olmadığı gözlenir! Genellikle iğne yerinde ödem, ağrı, hassasiyet olur. Ödem solunum güçlüğü yapacağından buz torbası uygulanabilir ve hastanın yanında trake otomi seti hazır bulundurulur.
Hasta normal faaliyetlerine bir kaç saat içinde başlayabilir, ancak 12-24 saat yatak istirahati uygun olur.
Lokal enfeksiyon belirtileri yönünden hasta izlenir.
Ventrikülografi nedir
Hastanın ventrikülografiye hazırlanışı ve işlemin amacı pnömoen-sefalografinin aynısıdır.
İşlemden önce hastanın başının arka tarafı traş edilir. Genellikle lokal anestezi altında ve özel bir sandalyeye oturtularak uygulanır.
Başın posteriyör yarısı örtülür ve özel bir iğne ile girilir ve sıvı ile hava yer değiştirir.
İşlem sırasında baş ağrısı, bulantı, kusma ve konvülsiyon olabilir.
İşlem sonrası bakım pnömoensefalografinin aynısıdır.
Pnömoensefalografi
Pnömoensefalografi L.P. ile röntgenin birleştiği bir tanı işlemidir. Lokal veya gene! anestezi altında yapılabilir, daha çok genel anestezi tercih edilir. Lokal anestezi ile yapıldığında ciddi baş ağrısı, kusma, şok ve bazen de şuur kaybı olabilir. Hastaya işlemden önce gerekli açıklamalar yapılır. Hasta işlemden önceki geceyi iyi dinlenmiş olarak geçirmelidir. Kusmayı önlemek için hastaya sabah kahvaltısı verilmez.İşlem-den önce analjezik ve sedatif verilebilir.
LP iğnesi ile subaraknoid mesafeye girilir ve bir miktar sıvı alınır, yerine hava verilir.
İşlem sırasında her defasında 10 mi sıvı alınır ve 10 mi hava veya gaz verilir. Toplam 75-100 mi sıvı ile hava veya gaz değişimi yapılmış olur. Sonra kafa filmi çekilir. Böylece ventriküllerin durumu değerlendirilir.
İşlem sırasında hastanın hayati belirtileri gözlenmelidir. İşlemden sonra 1 saat 15 dakikada bir, 2 saat 30 dakikada bir, sonra 4 saatte bir yaşam bulguları kontrol edilir ve kaydedilir. İşlemden sonra çok şiddetli başağrısı olur ve bu 24-48 saat sonra genellikle geçer.
Ağrı için buz torbası uygulanabilir, analjezik verilebilir. İlk bir-iki gün hastaya günlük yaşam aktivitelerinde yardımcı olmak, gerekir (yemek vb)
Bulantı kusma işlemden sonra olabilir ve ayağa kalkınca artar, yatırınca geçer bu nedenle hastalara genellikle 24-48 saat yatak istirahati önerilir.
Bulantı geçer geçmez serebro sipinal sıvının yapımını arttırmak ve havanın emilimini hızlandırmak için hastaya tuzlu sıvılar verilmelidir. Hastanın başını iki saatte bir sağa sola çevirmesi havanın emilimini hızlandırır (Hava emilimi 2-4 gün sürebilir).
Kas İskelet Sistemi Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı
Kas ve İskelet Sistemi
Vücudun duruşunu ve hareketini sağlayan kas-iskelet sistemi; kemik, eklem, kas, kıkırdak, ligament, tendon, fasya, bursa gibi oluşumlarla bağ dokusundan meydana gelir.
Kemikler
Vücudun iskelet yapısını oluşturan, organlarını destekleyen ve koruyan, hareket sağlayan, kalsiyum gibi mineral tuzlarını depolayan, hematopoezi yani kemik iliğinde, eritrosit yapımını sağlayan kemikler; yaklaşık 206 tanedir ve uzun (femur kemiği), kısa (karpal kemikler), yassı (kafa kemikleri) ve düzensiz (vertebra kemikleri) yapıda olabilirler.
Eklemler
Kemiklerin karşılaştığı, birleştiği yere eklem denir. Kemikleri birbirine bağlayarak hareketliliği sağlayan eklemler genellikle 3 grup içinde sayılabilirler:
1. Fibroz eklemler; Kafatası kemikleri gibi çok az ya da hiç hareketi olmayan eklemler,
2. Yarı oynar eklemler; Vertebralar arası disklerde ve pubiste olduğu gibi yarı oynar kıkırdak eklemler,
3. Sinowyal-hareketli eklemler; Diz, kalça, omuz, bilek, parmak eklemleri gibi hareketli eklemler.
Kaslar
Kemik iskelet yapıyı destekleyen ve vücuda hareketlilik sağlayan iskelet kasları ise, çizgili ve oldukça damarsal bir yapıya sahiptirler; değişik yapı ve ölçülerde bulunabilirler.
Bağ Dokusu
Kıkırdak, ligament, tendon, fasiya, bursa gibi bağ dokusu içeren oluşumlar ise; kemik eklem ve kas arasında bağlantı ve desteği sağlarlar. Bağ dokusunun yapısında elastin, retikulin ve kollajen gibi üç tip fibriler protein bulunur. Bağ dokusunun başlıca fonksiyonları; iç organları ve vücudu korumak, destek sağlamak, besin maddelerinin ve atıkların taşınmasına yardım etmek ve yaralanan dokularda enflamasyon ve onarım süreçlerinde yer almaktır.
Kas İskelet Sistemi Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı
Kas iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıkları genel olarak romatiz-mal hastalıklar adını alır. Bu sistem içinde; romatizmal hastalıklardan en çok etkilenen oluşumlar kemikler, sinovyal eklemler, kas ve bağ dokusudur.
Tanı İşlemleri
Kas-iskelet sistemi ve bağ dokusu hastalıklarında; anamnez ve fizik muayene, laboratuvar incelemeleri, radyolojik incelemeler, endos-kopik incelemeler, sinovyal sıvı incelemeleri ve biyopsi incelemeleri gibi çeşitli tanı işlemleri yapılır.
Anamnez ve fizik muayene Eklem ve kastaki ağrının özelliklerini
Eklemin hareketlerini ve hareket kısıtlılığını, Eklemdeki şişlik, şekil bozukluğu (deformite) gibi değişiklikleri, Ekleme yakın kas ve derideki, kas gücünde ve deri renginde değişme, deri lezyonu gibi değişiklikleri değerlendirmek için yapılır.
Laboratuvar incelemeleri
Hematolojik incemeler; Bu grup içinde eritrosit, lökosit, trombosit. kan sedimantasyon hızı incelemeleri yapılır. Diğer inflamasyon hastalıklarında olduğu gibi kas-iskelet sistemi hastalıklarında da genellikle eritrositopeni, lökopeni, trombositopeni (pansitopeni) ve kan sedimantasyon hızında artma görülür.
Antijen-antikor incelemeleri; Bu grup laboratuvar incelemelerinde kas-iskelet sistemi hastalıklarında görülen antijen ve onlara karşı oluşan antikor incemelerinden söz edilir. Romatoid faktör (RF) incelemesi; Lateks fiksasyon testi de denilen bu laboratuvar incelemesi, organizmanın immün bir yanıtı olarak gamma globuline karşı yapılan immün globülin G (IgG) yapısında bir antikor olan romatoid faktörün aranması esasına dayanır. Serumda pozitif (+) olması en çok romatoid artriti düşündürür.
Anti nükleer antikor (A.N.A.) aranması; Anti Nükleus Faktör (ANF) de denilen bu incelemede ise, nükleus ve proteinlerine karşı reaksiyon veren IgG yapısında anormal antikorlar aranır. Serumda pozitif bulunması en çok Sistemik Lupus Eritematozosu düşündürür. Anti-streptolizin O (ASO) testi; Özellikle akut eklem romatizması gibi streptokoksik artritlerde, streptokoklara karşı oluşan antikorları saptamaya yarayan agiutinasyon testidir. İnceleme sonunda; ASO artmış titrelerde yüksek bulunursa, streptokoksik artrit ya da akut eklem romatizması düşünülür.
Lenfosit E-LE hücresi araması; Bu laboratuvar testi, antikorla harap olmuş hücreleri içine alan ve LE hücresi adı verilen fagositoz hücrelerini aramak için yapılır. Serumda LE hücresi bulunması en çok Sistemik Lupus Eritemotozus'u düşündürür. Serum kompleman testleri; Oto immün olaylarda antijen-antikor komplekslerinin aktivitesini gösteren serum kompleman testleri özellikle bazı bağ dokusu hastalıklarında hem tanıda, hem de hastalığın seyrinin değerlendirilmesinde oldukça önemli bir yer tutar. Örneğin, romatoid artiritli olguların serumunda kompleman aktivite-si genellikle normal düzeylerde bulunurken, sistemik lupus eritoma-tozuslu olguların özellikle de lupus nefritli olguların serum kompleman düzeyleri belirgin olarak düşük bulunmaktadır. C-reaktif protein (C-RP) incelemesi; C-reaktif protein bir beta globülin olup özellikle pnömokokların bütün tiplerinde bulunan, C karbonhidratı ile reaksiyona giren ve onu çökerten bir proteindir. Akut eklem romatizması, romatoid artrit ve sistemik lupus eritemato-sus'da artar ve serumda pozitif bulunur.
Doku uyuşum antijen (HLA) araması; HLA antijenleri, eritrositlerin dışında bütün hücrelerin zarlarında bulunan A, B, C, grubu antijenlere ayrılan polipeptid yapıda antijenlerdir. Özellikle serumda HLA-B27 (+) pozitifliği; ankilozan spondilit ve Reiter sendromunu düşündürür.
Diğer laboratuvar incelemeleri; Bu grup içinde en çok; Serum kas enzimleri (SGOT-SGPT) Kreatinin Fosfokinaz (CPK) Serum ürik asit Kalsiyum fosfor Alkalen fosfataz gibi incelemeler yapılır.
Bu incemeler içinde SGOT-SGPT ve CPK yüksekliği, kaslardaki akut enfeksiyonu ve doku harabiyetini, ürik asit yüksekliği gut hastalığını, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfatazdaki değişiklikler ise kemik metabolizmasındaki değişiklikleri gösterir.
Radyolojik incelemeler
Direkt röntgen grafileri; Kas-iskelet sistemi hastalıklarında röntgen incemeleri önemli bir yer tutar ve etkilenen kemik ve eklemdeki aşınmayı atrofik ve hipertrofik değişiklikleri, eklemin daralması, sertleşmesi, normal şeklini yitirmesi gibi değişiklikleri değerlendirmeye yarar. Özellikle romatoid artrit ve ankilozan spondilit olgularında yapılan radyolojik incelemeler oldukça belirgin tanı koydurucudur.
Artrografi; Özellikle röntgende görülemeyen intraartiküler eklemlere radyoopak madde (hava, kontras madde) verilerek yapılan radyolojik incelemedir. En çok, pelvis, ayak bileği, dirsek ve el bileğinde artrografi uygulanır. Eklemlerdeki değişiklikleri daha belirgin ortaya koyar.
Ekfem ve Kemik Sintigrafisi; IV yoldan radyoizotop madde Öm;Teknesyum 99) verilerek çekilen eklem ve kemik sintigrafileri; kemik metabolizması, sınırlı ya da yaygın kemik olayları hakkında bilgi verilir.
Elektromyelografi (EMG); Kas üzerine yerleştirilen elektrot iğneleri aracılığı ile kasların elektriksel aktivitesinin incelenmesi işlemidir. Özellikle polimiyosit gibi kas hastalıklarının ve bazı bağ dokusu hastalıklarının tanısında önemli bir yer tutar.
Endoskopik incemeler;
Artroskopi; Işıklı ve mercekli bir endoskop aracılığı ile yapılan bu endoskopik inceleme, eklemin direkt inspeksiyonunu ve gerekirse iğne biyopsisi ile eklemden materyal almayı sağlar. Artroskopi yapmaya en uygun eklemler diz, omuz ve dirseklerdir.
Sinovyal Sıvı İncelemeleri,
Eklemin sinovya boşluğunda steril koşullarda ve lokal anestezi ile sinovya sıvısının alınması ve mikrobiyolojik olarak sıvının içeriğinin analiz edilmesi işlemidir. Alınan sinovya sıvısının; Makroskobik incelemeleri;
Volum, Viskozite, Berraklık, Renk, Müsin pıhtısı yönünden inceleme Mikroskobik incelemeleri;
Lökosit sayımı,
Hücre cinsinin ayrımı,
Gram boyama yöntemi ile bakteri incelemesi,
Kristal araştırması
Biyokimyasal incelemeleri, Glikoz, Protein, RF ve ANA incemeleri, Enzim incelemeleri, Total hemolitik kompleman araştırmaları
yapılır. Normalde, akışkanlığı (viskozite) iyi, rengi sarımsı ve berrak olan müsin pıhtısı iyi özellikler içeren, mm3 de 200 den az lökosit bulunan, şeker ve protein değerleri normal, içinde bakteri ve fungus bulunmayan sinovya sıvısının, artrit ve artrozlarda bütün bu özellikleri değişir.
Örneğin; akışkanlığı azalır, müsin pıhtısı zayıflar, lökosit sayısı artar, rengi bulanıklaşır, hatta gut hastalığında kristaller, septik artrit-lerde ise bakteri veya fungus bulunur. Biyopsi incelemeleri,
Kas-iskelet sistemi hastalıklarında; kemik, kas, deri, sinovya ve olaydan etkilenen diğer organlardaki tutuluşları histolojik olarak görmek için biyopsi incelemeleri de yapılır. Bu grup içinde; Deri biyopsileri (Örn; sklerodermada) Kas biyopsileri (Örn; polimiyozitde)
Sinovyal membran biyopsileri (örn; tüberküloz artriti ve gut'da) Böbrek biyopsisi (Örn; sistemik lupus eritamatozis) Deri altı nodülleri biyopsisi(Örn; Romatoid Artrit) Lenf bezi biyopsileri (Örn; Romatoid Artritde) Tükrük bezi ve dudak biyopsileri (Örn; ileri romatoid artrit olgularında)
Diğer biyopsiler; Kas, eklem ve bağ dokusu hastalıklarının tanısında bazen, gingiva biyopsisi, gastrointestinal sistemi içeren biyopsi, temporal arter biyopsileri; testis, kemik ve kıkırdak biyopsileri de yapılmaktadır.
Böbrek Hastalıkları ve Bakımı
Böbrekler Ti 2 ve L3 vertebralar hizasında, karın boşluğunun arka tarafında bulunur. Böbreklerin en önemli işlevi;
Üre gibi azotlu maddelerin, bazı ilaçların ve toksik maddelerin vücuttan atılması,
Sıvı -elektrolit ve asit-baz dengesini sağlamasıdır. Böbrekler bu işlevlerini;
Özefagus Varis Kanaması
Portal hipertansiyona bağlı olarak gelişen özefagus varisleri spon-tan ya da intraabdominotorasik basıncın arttığı durumlarda kanaya-bilir. İntraabdominatorasik basınç artışına, öksürme, aksırma, ağır kaldırma ve kusma neden olabilir. Hematemez ve şokun görülebildiği ciddi bir kilinik tablodur. Kanama durumunda, Sengstaken-Bla-kemore sondası ile tamponad uygulaması sık başvurulan bir yöntemdir. Entübe hastada balon basınçları sürekli kontrol edilmeli, hasta yakından izlenmeli ve yaşam bulguları kontrolü yapılmalıdır Kanama süresince hepatik koma nedeni amonyak kaynağı olabilecek kan, gastrointestinal kanaldan boşaltılır, buzlu su ile mide lavajı uygulanabilir. Hemşire, ağız ve burun bakımını, hasta-tıın rahatlığını sağlayacak diğer girişimleri planlamalıdır. Hekim is-temine göre oksijen terapi, antiasit, antibiyotik gibi ilaçlar düzenli uygulanmalıdır.
Hepatik Koma
Kronik karaciğer yetmezliğinde, gastrointestinal kanama, aşırı protein, alımı, konstipasyon, enfeksiyon, diüretik ilaçların düzensiz kul-lanımı gibi amonyak düzeyini artıran ya da karaciğer fonksiyonlarını baskılayan faktörler hepatik koma oluşumunu kolaylaştırır. Hepatik koma riski taşıyan hastalarda amonyak sentezini sağlayan bakteri-
yai florayı azaltmak amacı ile oral antibiyotikler kullanılır. Bu amaç-la streptomycin günde 1-2 gr. kullanılmaktadır. Amonyak yapımını azaltmak için gastrointestinal kanama varsa durdurulması, kanın kanaldan temizlenmesi için mide lavajı ya da boşaltıcı lavman uygulanabilir. Bu hastalarda protein, soğan ve peynir gibi amonyak miktarının artışına neden olan yiyecekler kısıtlanır. Hepatik koma I. devre bulguları olarak kabul edilen apati, huzusursuzluk, uyku ritminin bozulması, algılama yeteneğinde azalma, bilinç ve bellek yeteneğinde azalma ve el yazısının bozulması gibi bulguların sürekli kontrol edilmesi gereklidir.
Akut Pantreatit
Pankreasın akut enflamatuar hastalığıdır. Pankreas ödeminden kanamalı nekroza kadar değişen patolojiye göre klinik belirtiler veren ve seyir gösteren bir hastalıktır. Enflamasyon gelişen pankreas dokusundan açığa çıkan proteolitik enzimler, organın kendi kendini sindirmesine neden olur (otodigestiyon). Etyolojide rol oynadığı düşünülen çok sayıda etken vardır.Safra ya da pankreas kanalları sisteminde tıkanma, alkol, enfeksiyon ajanları, metabolik faktörler, hormonal faktörler, toksik etkenler ve travmatik faktörler bunlar arasındadır.
Belirti ve Bulgular
Epigastriumda sırta yayılan şiddetli ağrı, bulantı, kusma, karında gerginlik, şok belirtileri, ateş, sarılık, gastrointestinal kanama, tetani görülebilir. Serumda amilaz, lipaz, bilirubin yüksekliği, hipokalsemi, lökositoz ve hiperglisemi saptanabilir.
Tedavi ve Hemşirelik Bakımı
Hafif olgular sadece analjezikle düzelebilir. Hemorajik pankreatitler-de, hasta yoğun bakıma alınarak tedavi edilir.
Tedavi ve Bakımda Genel Amaçlar;
Ağrının giderilmesi, Dolaşım hacmini sürdürme, sıvı elektrolit kaybını yerine koyma, Pankreas uyarısını azaltma, Enfeksiyonu tedavi etme ve önleme, Hiperglisemiyi önlemedir.
Ağır bir yemek ya da alkol alımı sonrası başlayan ağrının nedeni, pankreas kapsülünün gerilmesi ve periton iritasyondur. Ağrının azaltılması için meperidin (Demerol) verilir. Morfin, oddi sfinkteri spazmına neden olacağı için tercih edilmez. Ağrılı hastalar, lateral diz-göğüs pozisyonunda rahat ederler. Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması için aldığı çıkardığı, yaşam bulguları, santral venöz basınç, serum elektrolitleri kontrolüne göre sıvı ve elektrolit tedavisi planlanır. Hipovolemik şoku önlemek amacıyla kan, plazma, hipokalsemi için kalsiyum glikonat verilebilir. Pankreas uyarısını azaltmak için ağızdan bir şey verilmez, nazogastrik dekompresyon yapılır, kolinerjik ilaçlar ve antiasitler verilir. Hiperglisemiyi önlemek amacıyla, kan şekeri kontrolüne göre I.V ensülin verilir. Enfeksiyonun tedavi edilebilmesi için antibiyotikler verilir. Hasta ağızdan beslenmeye başlayınca az yağlı, yumuşak diyet önerilir. Enzim sekres-yonunun artışına neden olan kahve, çay, alkol ve sigaradan sakınması gerekir. Akut pankreatitin yinelenmesini önlemek amacıyla, etken olarak söz konusu olabilen alkolizm ve safra kesesi hastalığını tedaviye yönelik bir eğitim yapılmalıdır.
Böbrek Fonksiyon Testleri
Pratikte böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla sıklıkla uygulanan testler aşağıda verilmiştir.
Üre Klirensi
1 dakikada üreden temizlenen plazma miktarıdır. Normal olarak dakikada 55-75 mi plazma üreden temizlenir. İdrar miktarı 2 ml/dk yada daha fazla ise atılan üre miktarı, kandaki miktarıyla orantılıdır. Halbuki idrar miktarı 2 ml'den az ise, atılan üre miktarı azalır ve kli-rensi düşer.
Testin Yapılışı
En uygun zaman sabahleyin aç karnınadır. Hastaya diürezi arttırmak için 250-300 mi. su içirilir. 1/2 saat sonra mesane boşaltılır. 60 dakika ara ile mesane 2 defa boşaltılarak idrar alınır. Test süresinin ortasında kan alınır. İdrar ve kandaki üre miktarı bulunarak formüle uygulanır. Klirens % 40'a inerse kanda üre retansiyonu başlar. İdrar toplanan şişeler üzerindeki etiketlere alınış saati düzenli yazılmalıdır.
Kreatinin Klirens Testi
Kreatinin klirens testi glomerul filtrasyon hızına ilişkin bilgi veren en iyi yöntemdir. Bu nedenle pratikte üre temizleme testi yerine, kreatinin temizleme testi uygulanır. Bu testte de diğerinde olduğu gibi glomerullerin filtrasyon yeteneği ölçülür. Sabah başlayıp, ertesi sabah bitmek üzere 24 saatlik idrar toplanır. İdrar toplama süresi sona erer ermez, serum kreatinin testi yapmak amacıyla kan alınır. Bunun için hasta aç olmalıdır. 24 saatlik sürede idrarda çıkan normal kreatinin miktarı yaşa göre farklılık gösterir. 17 yaşındaki bir kimse yaklaşık olarak 1.58 g. kreatinin salgılarken, yetişkin bir şahısta bu miktar 1.2-1.7 g.'dir.
Fenol Sulfafitalein Testi
Bir dakikada böbrekten geçen kan miktarının kontrolü için yapılır. Hastaya idrar yaptırılır. Renginin kırmızı olup olmadığı kontrol edilir. (Başka nedenlerle kırmızı olabilir. Örneğin; bazı idrar yolları antiseptikleri idrara kırmızı renk verir).
Testin Yapılışı
Hastaya testten 1/2 saat önce 2-3 bardak su içirilir. 1 mi (6 g.) kırmızı renkte bir boya olan fenolsulfafitalein (PSP) damara verilir.
Boya enjekte edildikten sonra sırasıyla 15-30-60 ve 120 dakika sonra olmak üzere dört defa hastanın çıkarabileceği bütün idrar toplanır. Etiketlere miktar ve saat kaydedilir.
Normal olarak boya enjekte edildikten 15 daikka sonra idrardan çıkar.
Boyanın % 15-20'si (bazı literatürlerde % 35) ilk örnekte ve geri
kalanın % 80'i 2 saatte salgılanmış olur.
Dilüsyon Testi
Böbreklerin idrarı sulandırma yeteneğini saptamak amacıyla yapılır. Günün herhangi bir saatinde yapılabilir.
Yapılışı
Hasta mesenesini tamamen boşaltır.
Yarım saat içinde 1200 mi. su içirilir (zor içerse meyve suyu ile tat-landırılabilir).
Üç saat süre ile her saat başı (ya da 1/2 saatte bir) idrar alınır. Normalde, alınan idrarlardan herhangi birinde dansite 1003'ün altında olmamalıdır.
Verilen suyun yarıdan çoğu 3 saatte çıkarılmalıdır. (Aksi olursa böbreğin dilüsyon kapasitesinin kaybolduğu düşünülür.)
Konsantrasyon Testi
Böbreğin idrar yoğunlaştırma yeteneği çeşitli testlerle ölçülebilir. En çok kullanılan Fishber konsantrasyon testidir.
Yapılışı
Hasta normal olarak akşam yemeğini yer ve ertesi gün test sonuç-lanincaya kadar ağızdan hiçbirşey verilmez. .Sabah 06.'da, 07'de ve 08.'de olmak üzere 3 defa idrar örneği alı-nır.Diğer konsantrasyon testleri Addis konsantrasyon testi ve Mo-senthal konsantrasyon testidir.
Renal Anjiografi Nedir
Renal Anjiografi, renal arterlerle bir kateter aracılığıya radyoopak madde verilerek büyük ve küçük böbrek damarlarının görüntülenmesidir.
Renal Anjiografi ile böbreğin damarsal yapısı hakkında bilgi edinilir. Atherosklerotik darlıklar, bu işlem ile kolaylıkla saptanır. Bu işlem sırasında radyoopak madde, vücutta sıcaklık hissine neden olabileceği gibi anaflaksiye de neden olabilir, işlem, atherosklerotik plağın kopmasına ve abdomina! organ ya da bacaklarda iskemiye enfarktüse neden olabilir. İşlemin yapıldığı bölgede kanama olabilir.
Hastanın Hazırlanışı ve İşlemin Yapılışı
Hastaya, işlemden önceki gün geceyarısından itibaren ağızdan hiç birşey verilmez. İşlemden önce hastaya sedatif verilebilir. İşlemde kateter, genellikle femorai arterden sokularak floroskopide izlenerek renal arterlere kadar ulaştırılır. Radyoopak madde enjekte edilir ve filmler çekilir. Film çekildikten sonra kateter çıkartılır. Kateterin girdiği bölgeye gazlı bezle basınç uygulanır. Bu işlem yaklaşık bir saat kadar sürer.
Renal anjiografi işlemini radyoopak maddeye alerjisi, atherosklero-zu olan ve durumu sık sık değişebilen hastalara uygulamaktan kaçınılmalıdır.
Hemşirelik Bakımı
Hastaya işlem açıklanır. Radyoopak madde enjekte edildiğinde vücudunda sıcaklık hissi olabileceği ve bunun geçici olduğu, ancak birkaç saniye süreceği açıklanır.
Hastanın radyoopak maddeye karşı olası allerjik reaksiyon belirtileri yakından izlenir.
İşlemden önce gece yarısından itibaren hastaya ağızdan hiçbirşey verilmez.
Radyoopak madde ozmotik diüreze neden olabileceğinden işlemden önce mesane boşaltılmalıdır. Yaşam belirtileri kontrol ve kaydedilir; işlemden sonra, yaşam belırtilerı her 15 dakikada bir 4 kez, sonra her 30 dakikada bir 4 kez, her saatte bir 4 kez ve daha sonra her 4 saatte bir kontrol edilmelidir.
işlemden 12-24 saat sonrasına kadar hasta yatak istirahatinde olmalıdır.
İşlem bölgesindeki ödemi azaltmak ve kanamayı önlemek için soğuk kompresler uygulanabilir.
Radyoopak maddenin neden olabileceği dehitratasyonu önlemek için, işlemden sonra hastanın bol sıvı alması sağlanmalıdır.
Ultrasonografi
Yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak uygulanan bir tanı yöntemidir. Bu dalgalar dokulardan geriye yansıyarak elektrik enerjisine dönüşür ve osiloskop üzerinde dokunun görüntüsü ortaya çıkar. Ses dalgaları, solid (katı) dokularda, yansıyacağı için, ekojen (beyaz görüntü), kistik (içi sıvı dolu) yapılarda ise dalgalarını geçirdiği için ekollusen (siyah görüntü) verir.
işlemin hiç bir yan etkisi yoktur, kontrast madde kullanılmasına gerek yoktur. Ancak batındaki gazlar ultrasonik görüntüyü bozacağı için transduser (işlem sırasında vücut üzerinde dolaştırılan alet) hastaya sırttan uygulanır. Bu yöntemle, hidronefroz, enfeksiyon, taş, tümör ve tümörün komşu organlara metastazı incelenebilir. Ayrıca transplante edilen böbreğin durumu değerlendirilir. Bu yöntemle kistler %92-98, karsinomlar % 60 doğru tanılanır.
Bilgisayarlı Tomografi
Böbreklerdeki patolojiyi saptamak için kullanılır, röntgen ışınları ile böbreğin çeşitli kesitlerinin filmi çekilir. Bu yolla perifera! kanamalar, böbreğin çalışması ve anormal doku bulunup bulunmadığı saptanır. Kontrast madde kullanılabilir, bu yol daha iyi sonuç verir. Yeni aletlerle 2 mm'nin altındaki lezyonları bile gösterebilmek olasıdır.
Böbrek Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı
Tanı Testleri
Böbrek hastalıklarının tanısı için önce, hastanın yakınmaları ve genel durumu değerlendirilir.
Sistemlere ilişkin belirti ve bulgular, fizik muayene sonuçları değerlendirilir.
İdrar Bulgu ve Belirtileri
İdrar muayenesi klinikte en temel inceleme ölçütlerinden biridir. Bu nedenle hem ürinasyon (diürez-idrar etme) hem de idrarın özellikleri incelenir.
İdrar miktarı: Günlük idrar miktarı erişkin bir erkekte ortalama 1500 mi., kadında 1000 mi. olarak kabul edilir. Bu miktar alınan sıvı, ortamın iklim koşulları, solunum ve deri yoluyla sıvı kayıpları, patolojik olarak kusma ve ishal, aşırı terleme gibi faktörlerle değişebilir.
İdrarın görünümü: idrar normalde berrak görünmelidir. Üriner sistem enfeksiyonlarında ve kristalüride idrarın görünümü bulanıkladır.
İdrarın rengi: Böbrek ve bağırsakta fenil alaninden ürokromojen yapılır. Bunun oksidasyonu ile böbrekte ürokrom oluşur. Ürokrom (300-5004 mg/L) idrara açık sarı rengini verir. Protein yıkımı artınca ürokromojen oluşumu artar. İdrarın rengi koyulaşır. Poliüri halinde idrarın fazla dilüe olması (sulanması) nedeniyle renk açık, oligüri halinde ise renk daha koyu olur.
İdrar dansitesi: Normalde 1015-1025 arasındadır. İdrar miktarı artınca dansite düşer, miktar azalınca dansite yükselir.
İdrarın reaksiyonu: pH 5.8-6.4 arasında ve asittir.
İdrarın kokusu: İdrar hafif amonyak kokusundadır.
İdrarın Mikroskopik Muayenesi
Lökosit: Normalde bir mikroskopik alanda idrarda lökosit erkekte 1-2 tane, kadında ise üretra vajene yakın olduğu için 3-4 tane görülür.
Eritrosit: Normalde idrarda eritrosit görülmez, ancak 0-3 kadar normal kabul edilir. Ancak kadınlarda, menstrüasyon zamanında çok az görülebilir.
Epitel: Her mikroskopik alanda 1-2 tane görülür.
Silendir: Normal idrarda silendir görülmez.
Kristal: Beklemiş idrarda ürat kristali görülebilir.
İdrar Sedimenti: Örnek alınacak idrar önce karıştırılır ve sonra bir
tüpe konulan 10-15 mi. idrar, 2000 turda 3-5 dakika santrifüje edilir.
Tüpün dibindeki çökelti kalacak şekilde içindeki idrar dökülür. Çö
keltiden 1 damla-lam-lamel arasında incelenir.
Normal idrar sedimentinde her mikroskopik alanda üretra, mesane,
kadında vajina epitel hücreleri, deskuame olmuş tek tük pelvis ve
üreter hücresi, 1-2 eritrosit ve 3-4 lökosit bulunabilir.
Patalojik İdrar Sedimenti Bulguları
Bol epitel: İltihabı dejeneratif ve tümöral renal hastalıklarda.
Bol eritrosit (hematüri): Taş, tümör, tbc, prostatit, piyelonefrit ve glömerulonefritte.
Bol lökosit (piyuri): İdrar yolları ve böbrek enfeksiyonunda.
Silendirüri: Silendir koagüle olmuş protein, kümelenmiş hücreler ve hücre artıklarından oluşur. İdrarda bulunması patalojiktir.
Bakteriüri: Taze idrar sedimentinde bakteri bulunmasıdır. İdrar kültürü yapılır.
İdrar kültürü için steril tüpe hastanın idrarı alınır. Kültür için idrar örneği alınmadan önce olası bir bulaşmaya karşı hastanın perinesinin eksternal mea ve çevresinin bakteri ve salgılardan arındırılması gerekir. Bunun için hastaya antiseptik bir solüsyonla perine bakımı verilmelidir. Perine bakımından sonra ilk idrar dışarı atılır, sonraki idrar steril tüpe alınır. İdrar örneği yarım saat içinde laboratuvara gönderilmelidir. Örnek, en fazla 2 saat buzdolabında bekletilebilir.
Kristaller: Az miktarda kristal bulunması patalojik sayılmaz. Fazla ve devamlı görülmeleri, taş olasılığını akla getirir. Kalsiyum oksalat, ürik asit, kalsiyum karbonat kristalleri idrar sedimentinde bulunabilen kristallerdir.
Protein: Normalde idrarda protein bulunmaz. İdrarda protein olması patalojik bir durumu gösterir. İdrarda proteine Esbach yöntemi ile bakılır. Bu işlem için önce hastanın 24saatlik idrarı toplanır. 24 saatlik idrar toplamaya, genellikle sabah başlanır. Günün herhangi bir saatinde de idrar toplamaya başlanabilir. Hasta tuvalete gönderilerek başlama saati saptanır ve ertesi gün aynı saate kadar hastanın idrarı biriktirilir. Toplanan bu idrar bir yerde karıştırıldıktan sonra özel Esbach tüpüne "U"ya kadar konur. Ardından tüpe "R"ye kadar Esbach solüsyonu eklenir. Pratikte 10 g. piruvik asit 20 g. sitrik asitle birlikte 1000 mi. suda çözünürse Esbach solüsyonu elde edilir. Tüp karıştırılır, kapatılarak plasterlenir, üzerine hastanın adı soyadı, konulduğu tarih ve saat, okunacağı tarih ve saat, hastanın 24 saatlik total idrar volümü yazılır. Kapatılan tüp 24 saat sonra açılır. Dibindeki çökelti g. olarak okunur. Bu değer hastanın 1000 mi. idra-rındaki protein miktarıdır. Bu değer total idrar volümü ile birlikte hemşire gözlem kağıdına geçirilir. Hastanın günlük protein kaybını hesaplamak için ise okunan protein değeri total volümle çarpılıp 1000'e bölünür.
Poliüri: Günlük idrar miktarının 2500 ml'den fazla olması, Oligüri: Günlük idrar miktarının 400 ml'nin altında olması, Dizüri: Hastanın yanma ve ağrılı idrar yapması, Pollaküri: Sık idrar etme hali
İdrar Retansiyonu: Hastanın mesanesini tümüyle boşaltamaması (ya kısmen ya tamamen),
İdrar İnkontinansı: İdrarı tutamama-kaçırma hali. Hiç bir koşula bağlı olmaksızın hasta idrarını gece ve gündüz tutamaz-kaçırır. Nokturi : Gece idrara kalkma. Kadın ve erkek için gece idrar etmek için uyanıp kalkmak fizyolojik bir olay değildir. Hematüri: idrarın kanlı oiması (mikroskopik ya da makroskopik türde olabilir).
Böbrek Biyopsisi
Nefropatilerin histopatolojik tanısında, kesin ve en son başvurulacak böbrek biyopsisidir. Çoğunlukla sağ böbrek biyopsi için tercih edilir. Hastaya biyopsi yapılacağı ve özelliği hakkında gerekli bilgi verilip kabul ettiğine dair yazılı belge alınmalıdır. Biyopsiden önce morfin-atropin ya da uygun bir sedatif verilebilir. Daha sonra hasta procubitus (yüzü koyun) olmak üzere biyopsi yapılacak masaya, karnı 1 ya da 2 yastık veya kum torbasının üstüne gelecek şekilde yatar. Vertebral kolon 12'nci kostanın kenarı ve krista iliaka sırtta çizilerek işaretlenir, daha sonra röntgen filmi de ele alınarak biyopsi noktası film üzerinde ve oradan naklen cilt üzerinde saptanıp işaret edilir.
Bu bölgede gerekli şekilde cerrahi aseptik hazırlık yapıldıktan ve steril çamaşırlarla uygun şekilde kaplandıktan sonra steril şartlar içerisinde steril biyopsi takımı açılır. Uzunca bir iğne ile yerel anestezi yapılır (xylocaine). Ponksiyon biyopsi iğnesi ile böbrekten parça alınır.
Biyopsiyi izleyen 24 saatte hasta yatak istirahatinde ve kontrolde bulundurulmalı, tansiyonu ve nabzı ölçülmeli, karın ve lomber bölgeler sistematik olarak muayene edilmelidir.
Kan Muayeneleri
Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için, kanda bulunan bazı maddelerin miktarlarına bakılır.
Kan Üre Azotu (BUN-Blood-Urea-Nitrogen): BUN protein metabolizmasının artık ürünü olup, böbrekler yoluyla vücuttan atılır. Böb-reklerdeki her hangi bir patoloji, üre atılımını engelleyeceğinden BUN miktarı tanı için çok önemlidir. Normalde BUN 8-25 mg/100 ml.'dir.
Proteine Bağlı Olmayan Nitrojen (NPN-Total Non Protein Nitrogen): 25-35mgr./100ml.
Kreatinin: BUN gibi böbreklerden atılır, kas katabolik ürünüdür. Kandaki değeri normalde 0.7-1.5 mg/dl.'dir. Normalde BUN/Kreatinin oranı 20/1'dir. BUN düzeyi, bu oranın üzerine çıkarsa dehidratasyon, gastrointestinal sistem kanamasına ya da malnütrisyona işaret eder. Her ikisi birden yükselirse, hasta böbrek hastalığı ya da yetmezliği yönünden değerlendirilir. Ayrıca kanda total protein, elektrolitler ve ürik asit miktarına bakılır.
Röntgen Çalışmaları
İntravenöz Piyelografi (IVP): Hastaya intravenöz radyoopak madde verilerek böbreklerin, renal pelvisin, üreter ve mesanenin genel görünümü ve böbreklerin süzme durumu değerlendirilir. IVP yapılırken kullanılan radyoopak madde iyot içerdiği için, teste başlamadan önce hastanın iyota karşı allerjisi olup olmadığı araştırılır. Böbrekler periton arkasında (retroperitoneal) yer aldıklarından filmde gölge olmaması için bağırsakların boşaltılması ve içinde gaz bulunmaması gerekir. Hastaya testten bir gün önce, posası az gıdalar verilir. Akşamdan bağırsakların boşaltılması için laksatif verilir. Önce direkt batın filmi çekilir, sonra IV radyoopak madde verilir. Enjeksiyondan sonra 1., 5., 15., 20. ve 30. dakikalarda bazan daha uzun aralıklarla film çekilir. Daha sonra hastaya idrar yaptırılır ve mesanenin boşalmasını değerlendirmek için son bir film daha çekilir. IVP yapılacak hastaya, hemşire işlemden önce radyoopak madde damardan verilirken sıcaklık ve ağızda tuzlu tat hissedebileceğini anlatır.
Enjeksiyondan sonra anaflaktik şok, solunum distresi, şok ve kan basıncında düşüklük belirtileri yakından izlenir. Testten sonra hastaya normal diyet ve bol sıvı verilir. Retrograt
Piyelografi: Retrograt piyelografi, idrar yollarının üretral kateter aracılığıyla kontrast madde verilerek radyolojik olarak görüntülenmesi işlemidir.
İntravenöz piyelografi ile üriner yolun görünümünün yetersiz olduğu durumlarda, üreterleri ve mesaneyi radyolojik olarak değerlendirmek için retrograd piyelografi yapılır. Tümör, taş ve dıştan olan herhangi bir bası retrograt piyelografi ile görülebilir, işlem için; Üretral kateter sistoskopi aracılığı ile üreterlere sokulur. Radyoopak madde (Hypaque ya da Renografin) enjekte edilir ve filmler çekilir. Bu işlem yaklaşık bir saat kadar sürer.
Hastanın Hazırlanışı ve Bakımı
Hastaya işlem açıklanır. İşlemde sistoskopun, foley kateter gibi aynı şekilde mesaneye sokulacağı anlatılır. Hekim isteminde lavman varsa, hastanın bağırsakları boşaltılır ve sonuç kayıt edilir.
İşlem lokal anastezi altında yapılacaksa, sabah sıvı besinler verilebilir. İdrar stazını önlemek ve gerektiğinde idrar örneği almak için hastanın sıvı alması sağlanır.
İşlem genel anestezi altında yapılacaksa, hasta gece yarısından sonra ağızdan hiç bir şey almamalıdır. Gerekirse intravenöz sıvı verilebilir.
İşlem sonrasında hastanın tek başına kalkmasına ya da yürümesine izin verilmez.
işlemden sonra en az 24 saat hastaya gereksinimlerini karşılamada yardım edilir.
İşlemden sonra idrarın rengi kontrol edilerek kaydedilir. Genellikle ilk günlerde idrar pembe renktedir. Açık kırmızı renkte olduğunda ve içinde pıhtılar varsa hekime bildirilir.
Hasta, işlemden sonra mesane kasılması ve idrar yaparken yanma hissedebilir. Bu durumda ılık banyo ya da analjezikler verilebilir. Yine fazla sıvı alması sağlanarak idrar yoğunluğu azaltılır.
Yaşam belirtileri kontrol edilerek kaydedilir. Taşıkardı, tansiyon ar-teriyelin ve ateşin yükselmesi gibi sepsis belirtileri yakından izlenir.
