Cocuklarda Hipertansiyon Tedavisi

Çocuklarda Hipertansiyon Tedavisi

Hipertansiyonlu hastaya yaklaşımda saptanan hipertansiyonun tipi, oluşturduğu semptomlar yanı sıra eşlik eden tıbbi sorun varlığı, hedef organ hasarı veya risk faktörleri bulunması, hastanın yaşı, hipertansiyonun evresi ve   önceden   tedavi   yapıldı   ise   alınan   yanıt,   tedavi   başlanması   ve yönlendirilmesinde etkin olmaktadır.

NHBPEP'in (National High Blood Pressure Education Program Working Group), en son önerileri doğrultusunda, prehipertansiyon ve evre I hipertansiyon aşamalarında bulunan her çocuğa ilaç dışı önlemler ile yaşam şekli değişiminin uygulanması önerilmektedir. Evre 2 hipertansiyon, semptomatik hipertansiyon, sekonder hipertansiyon, hipertansif hedef organ hasarı, Tip 1 ve 2 diyabet ile non-farmakolojik önlemlere rağmen hipertansiyonun devam eden hasta gruplarında ise ilaç tedavisi önerilmektedir.

Çocukta Hipertansiyon ve Nonfarmakolojik Tedavisi

Hipertansiyonlu hastanın genellikle yaşam boyu takibi ve tedavisi gerekeceğinden ailenin bilinçlendirilmesi, yaşam tarzının değiştirilmesi, tedaviye uyum açısından önem taşımaktadır. Kan basıncı kontrolu sağlanayan hastaların %50'sinde tedaviye uyum sorunu bulunmaktadır

Kilo verme ve egzersiz

Çocukluk yaş grubunda üç obez hastadan birine hipertansiyon eşlik etmektedir. Yapılan kontrollu çalışmalarda sadece vücut kitle indeksinde %10'luk azalma ile 8-10mmHg kan basıncında azalma saptanmıştır. Son yayınlanan NHBPEP kılavuzuna göre yaşam tarzı değişikliği, egzersiz, tuz ve yağdan fakir-liften zengin beslenme ile de ek faydalar sağlanır.

Erişkin yaş grubunda normal diyette alınan günlük 8-10 gr tuzun kısıtlama ile 4-5 gr/gün'e düşürülmesi ile anlamlı kan basıncı kontrolu sağlanmıştır. Çocuklarda önerilen tuz alımı 4-8 yaş arasında günde 1.2 gr, 4 yaş üzerinde 1.5 gramdır. Düzenli fizik aktivite (günde 30-60dk aerobik egzersiz) ile sedanter yaşamın kısıtlanması (günde 2 saatten daha az), alkol ve sigaradan uzak durulması, uyku apne sendromu gibi uyku kalitesini bozan durumların düzeltilmesi ise önerilen diğer yaşam tarzı modifikasyonlarıdır. Müsabakalı sporların engellenmesi ise ancak kontrol altına alınamamış evre 2 hipertansiyonda endikedir.

Hipertansiyon Genetik Midir

Hipertansiyon Genetik Midir?

Hipertansiyon patogenezinde genetik faktörlerin %30-50 oranında etkili olduğu bildirilmektedir.(70) Bu faktörler monogenik ve poligenik olarak ayrılır. Hipertansif hastaların küçük bir azınlığında Mendel kalıtımına uyan genetik bozukluk vardır. Bu monogenik mutasyonların sayısı az olmakla birlikte potansiyel olarak henüz bilinmeyen ve hipertansiyona yol açan mutasyonlar olabilir.(67) Bu monogenik hipertansiyon sendromları arasında Familyal hiperaldosteronizm Tip 1 ve Tip 2, Konjenital adrenal hiperplazinin hipertansif formu, 11-β-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği, Liddle sendromu, Mineralokortikoid reseptör mutasyon aktivasyonu sayılabilir. Hipertansiyonun multifaktöriyel bir antite olması nedeniyle birçok sistemi (böbrekler, kalp, renin-anjiotensin-aldosteron sistemi, vasküler sistem, otonomik sinir sistemi gibi) ilgilendiren poligenik temelinin olduğuna inanılmaktadır.(71) Ayrıca hipertansif hastalarda hedef organ hasarı geliştirme riski bireyler arasında farklılık göstermektedir. Bu da ancak klasik risk föktörleri ile değil poligenik faktörlerin etkisi ile açıklanabilir. Caulfield ve ark. tarafından yapılan çalışmada anjiotensinojen (AGT) gen loküsündeki moleküler varyantın esansiyel hipertansiyonla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yine anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) polimorfizminin, sempatik sistem aktivasyonu yapmadan primer hipertansiyona yol açtığı bulunmuştur. (72) Kumar ve ark. , ACE, AGT ve NOS3 gen polimorfizminin NO seviyeleri ve ACE aktivitesi üzerinden hipertansiyonla ilişkili olduğunu göstermiştir. (73) Alan Y. ve ark. tarafından yapılan çalışmada esansiyel hipertansiyondan sorumlu potansiyel genler (ACE, AGT, CYP11B2, MTHFR, NOS3) ve bunların genetik polimorfizmi tanımlanmıştır. (23) Genetik polimorfizm fenotiplerinin, genin kodladığı proteinde yapısal farklılıklar yaratarak veya gen ekspresyonunda değişiklikler yaratarak, değişik gen kesimleri yaparak, mRNA stabilitesini değiştirerek etkili olduğu düşünülür.(35) (ŞEKİL-2) Bu açıdan bakıldığında hipertansiyonlu hastalarda mutasyonların ve genetik polimorfizmlerin saptanması erken tanı ve hedef organ tutulumunun öngörülmesi açısından önem taşımaktadır.

Çalışmamıza konu olan mediatörlerden biri olan IL-6, 7. kromozomun kısa kolunda kodlanır. (7p21) Değişik etnik gruplarla yapılan pek çok çalışmaya göre IL-6 genetik polimorfizminin primer hipertansiyon ve kardiyovasküler sistem hastalıkları ile ilişkisi karmaşıktır. Bazı çalışmalarda promoter SNP -174 G/C polimorfizminin kardiyovaskuler sistem komorbiditesi üzerine etkili olduğu bulunmuştur.(35-37) Aker S. ve ark. tarafından, Almanya’da, 463 yetişkin kronik diyaliz hastası ile yapılan çalışmada IL-6 geninde (-174G/C polimorfizmi) CC genotipi taşıyan hastalarda kardiyovasküler olaylar ve mortalitenin daha fazla olduğu saptanmıştır.(89) Yine Tunus’ta, 418 koroner arter hastası ve 406 sağlıklı kontrol ile yapılan bir çalışmada Avrupa’da daha sık saptanan bu polimorfizmin Tunus’ta daha az görüldüğünü ve kardiyovasküler hastalık riskini arttırmadığı öne sürülmüştür.(90) Çin’de yapılan bazı çalışmalarda da benzer sonuçlara ulaşılmıştır. İspanya’da 106 obez Kafkas gönüllü ile yapılan çalışmada IL-6 -174 G/C polimorfizminin C allel baskınlığında obezite ile ilişkili metabolik bozuklukların (hipertansiyon, insulin rezistansı, aterojenik dislipidemi) anlamlı olarak daha sık görüldüğü gösterilmiştir. (91) Letonya’da yapılan bir pilot çalışmada 606 erkek, obez, koroner kalp hastası ile çalışılmış ve IL-6 -174 G/C polimorfizminin ve C allel taşıyıcılığının insulin rezistansı ile belirgin ilişkili olduğu bulunmuştur. (92) Bununla birlikte Çin’de 207 hipertansif, 217 normotansif gönüllü ile yapılan çalışmada ise GG fenotipinde hipertansiyon sıklığının daha fazla olduğu, ayrıca GG fenotipinde plazma plazminojen aktivatör inhibitör(PAİ) düzeylerinin anlamlı olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir.(93) Son dönem böbrek yetmezliği nedeni ile hemodiyaliz yapılan hastalarla Londra’da yapılan çalışmaya göre; C allel taşıyan bireylerde hipertansiyon sıklığı ve sol ventrikül kitlesinde artış saptanmıştır.

eNOS geni 7q35–7q36 gen loküsünde kodlanmaktadır.(26 ekzon) eNOS değişik genetik polimorfizleri ve bunların koroner arter hastalığı, inme, hipertansiyon ve preeklampsi üzerine etkileri konusunda birçok çalışma yürütülmüştür. Bunlardan en sık çalışmalara konu olan eNOS ekzon 7’de yerleşim gösteren 894G→T polimorfizmi Japon populasyonunda artmış koroner spazm, miyokard enfarktüsü, plasental ayrılma ve esansiyel hipertansiyonla ilişkili bulunmuştur. Bunun aksini gösteren başka çalışmalar da bulunmaktadır.(95) Aynı genetik polimorfizm üzerinde çalışılan ve Türkiye’de, erişkin 69 hasta ve 73 kontrol ile yapılan çalışmada, G894T polimorfizminin her iki grup arasında anlamlı fark göstermediği bulunmuştur.(96) Hindistan’da 50 sağlıklı, 50 preeklampsili gebe ile yapılan çalışmada G894T(Glu298Asp) gen polimorfizminin hem genotip hem de allel sıklığı açısından fark yaratmadığı bulunmuştur.(97) eNOS’un en sık çalışılan 3 genetik polimorfizmini konu alan, 19284/26003 vaka/kontrol içeren bir meta-analiz çalışmasında Asya halkında G894T polimorfizinin hipertansiyonla ilişkili olduğu öne sürülmüştür.(98) Asya toplumu üzerinde yapılan çalışmalarda hipertansiyon ve G894T polimorfizmi, T allel sıklığı arasında anlamlı ilişki gösterilmekle birlikte Avrupa’da yapılan çalışmalarda anlamlı fark bulunmamıştır. Yine Brezilya’da obez-obez olmayan hipertansif ve normotansif çocuklar üzerinde yapılan çalışmada allel dağılımlarında kontrol grubuna göre anlamlı fark saptanmamıştır.

Kan Basinci Olcum Yontemleri

Kan Basıncı Ölçüm Yöntemleri

Ulusal Hipertansiyon Eğitim Programı’nın (NHBPEP) tavsiyelerine göre genel tarama ve rutin sağlıklı çocuk izleminde 3 yaşından sonra her çocuğun kan basıncının değerlendirilmesi yapılması önerilmektedir.

3 yaş altı kan basıncı ölçülmesi gereken durumlar Prematüre,düşük doğum ağırlığı diğer yoğun bakım gerektiren yenidoğan komplikasyonları Konjenital kalp hastalıkları İdrar yolu enfeksiyonu, proteinüri Bilinen böbrek hastalığı veya ürolojik malformasyon Ailede konjenital böbrek hastalığı Solid organ transplantasyonu Kan basıncını yükselttiği bilinen ilaç kullanımı İntrakraniyal basınç artışı Sistemik hastalık varlığı Uzun yıllardan beri KB ölçüm metotları ile ilgili tartışmalar sürmektedir. Fizyolojik prensipler çerçevesinde KB ölçüm yöntemleri direkt ve indirekt olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. En güvenilir sonuç direkt (intraarterial) KB ölçümü olduğu halde invaziv bir girişim gerektirdiğinden dolayı kullanımı kısıtlıdır. Bu nedenle indirekt ölçüm metodları geliştirilmiştir. Bunlar palpasyon, oskültasyon, doppler ve ossilometrik yöntemlerdir.

Çocuklarda Kan Basıncı Ölçümü ve hipertansiyon tanımı

Palpasyon yöntemi: Eski bir yöntemdir. Ölçüm için el yukarıya kaldırılıp avuç içi beyazlaşana kadar kol manşet ile sıkılır. Daha sonra saniyede 2-3 mmHg azaltılırken, avuç içinin ilk pembeleştiği basınç SKB olarak değerlendirilir. Bu yöntem ile sadece sistolik kan basıncı ölçülebilir. Palpasyon yöntemi ile elde edilen değer oskültasyon tekniğine göre bulunan değerden 10-12 mmHg daha düşüktür. Sık kullanılmaz.

Oskültasyon yöntemi: KB ölçümü en az 5-10 dakika dinlendikten sonra sandalyede oturur pozisyonda yüzü kan basıncını ölçen doktora dönük, sağ koldan antekubital fossa kalp seviyesinde tutularak ölçülmelidir. Kullanılan manşonun uzunluğu sağ kolun çevresini tamamen saracak kadar, genişliği de omuzda akromion ile dirsekte olekranon arasında kalan kol mesafesinin 2/3’ünü kaplayacak biçimde olmalıdır. Manşon boyutları Tablo 6 da verilmiştir. Manşon şişirilirken radial nabız palpe edilmektedir. Radial nabız kaybolduktan sonra 20 mmHg daha şişirilerek 2-3 mm/sn hızla basınç azaltılırken steteskop ile brakial nabız dinlenerek ölçülmektedir. Sistolik kan basıncı değeri olarak Korotkoff -I, 12 yaşından küçük çocuklarda Korotkoff -IV, 12 yaşından büyük çocuklarda Korotkoff -V diastolik kan basıncı değeri olarak kabul edilmektedir. Bu ölçümde elde edilen sistolil kan basıncı, direk intraarterial sistolik kan basıncından 3 mmHg daha düşük, Korotkoff-V sırasındaki diastolik kan basıncı ise direkt intraarterial diastolik kan basıncından 9 mmHg daha yüksektir. Bu teknikte dikkat edilmesi gereken bir husus, ölçüm yapan kişinin işitme duyusunun sağlıklı olmasıdır.

Ossilometrik yöntem: Son yıllarda KB ölçümünde ossilometrik yöntemlerden yararlanma olanağı doğmuştur. Bu teknik özellikle ölçüm sırasında uyum sorunu yaşanan küçük çocuklarda ve yenidoğanlarda kullanılmaktadır. Ossilometrik ölçüm tekniklerinde sistolik kan basıncı ve ortalama arter basıncı, manşon şişirildikten sonra arterial pulsasyonların yansıması ile belirlenir. Bu cihazlarla ortalama arterial basınç saptanır. Cihazı üreten firmanın yerleştirdiği algoritma ile SKB/DKB’nin öğrenilmesi sağlanır. Bu cihazlarla elde edilen kan basıncı değerleri oskültasyon tekniği ile ölçülen kan basıncı değerlerine yakındır. Ancak bu cihazlar sık kalibre edilmelidir.

Doppler yöntemi: Bu teknik ile ölçülen kan basıncı sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncına oranla çok daha doğru olarak saptanır. Gerek ossilometrik gerekse doppler tekniği ile elde edilen değerlerin karşılaştırılacağı yaşa, cinsiyet ve antropometrik boyutlara göre düzenlenmiş standart tablolar henüz tam olarak geliştirilememiştir. Bu durum söz konusu aletlerin kullanım ve güvenilirliğini sınırlamaktadır.

Yaşam içi kan basıncı izlemi (Ayaktan kan basıncı monitorizasyonu): Ayaktan kan basıncı izlemi, hastanın kendi ortamında 24 saat boyunca kan basıncı ölçümü sağlayan bir yöntemdir. Endikasyonları tablo 8 de sıralanmıştır. En sık kullanım alanı beyaz önlük hipertansiyonudur ki bu durum çocuk hastalardaki hipertansiyoun %45’ini oluşturur.(64) YİKBİ için kullanılan sistem, kola takılan uygun boyutta bir manşon, pilli kayıt ünitesi ve kayıtları değerlendiren bilgisayar sisteminden oluşur. YİKBİ cihazı ossilometrik yöntem ile ölçüm yapmaktadır. Ossilometrik yöntemde, manşonun şişirilmesiyle cihazdaki otomotik sensör arterdeki dalgalanmaları algılamaya başlar ve en yüksek dalgayı ortalama arterial KB olarak kaydeder. Dalgaların yükselirken ve alçalırken oluşturduğu eğim göz önüne alınarak programlanmış olan algoritma ile sistolik kan basıncı ve diastolik kan basıncı hesaplanır. Ortalama kan basıncındaki gece %10’un üzerindeki düşüş (uyku/uyanıklık <0 .9="" 20="" 24="" 30="" aktivitesini="" al="" alt="" am="" analiz="" bas="" bir="" boyu="" boyutu="" cihaz="" cinsiyeti="" d="" daha="" dakikada="" de="" dikkate="" dipper="" dominant="" edildikten="" edilir.="" elde="" erlendirme="" farkl="" force="" g="" geli="" gerekir.="" gibi="" hasar="" hasta="" hastaya="" hiperbarik="" i="" ildikten="" ile="" in="" indeks="" izlemi="" k="" kabul="" kan="" kken="" kola="" kriterlerine="" l="" lmal="" lmektedir.="" m="" man="" narak="" nc="" nda="" ndaki="" nl="" non-dipper="" non-dipperlerdeki="" ntemleri="" ocu="" olmayan="" on="" organ="" r.="" r="" ras="" re="" rmemelidir.="" s="" saatlik="" se="" sonra="" sonucunu="" span="" task="" tir.="" tirilmi="" tlamamal="" u="" un="" uyan="" uygulanmaktad="" uygun="" uyurken="" ve="" veriler="" y="" ya="" yap="" yorumlanmas="">

Kan basıncı yükü: Yaş, cinsiyet ve boya göre düzenlenmiş persantil tablosunda 90. persantil üzerindeki ölçüm sayısının, toplam ölçüm sayısına oranı (%) olarak tanımlanmıştır. Kan basıncı yükü %25 olanlar hipertansiyon olarak değerlendirilir. Yapılan çalışmalarda KB yükü %40’ın üzerinde olan olgularda ciddi hedef organ tutulumu gösterilmiştir.

Hiperbarik indeks: Yaş, cinsiyet ve boy persantiline göre 90. persantile uyan KB’den yüksek olan ölçümlerin oluşturduğu eğri ile 90. persantile uyan eğrinin altında kalan alanların oranı olarak tanımlanmaktadır. Bütün çalışmalara rağmen YİKBİ ile elde edilen verilerin yorumlanmasında güçlükler devam etmektedir. Çocuklarda YİKBİ yapılırken aktiviteleri göz önünde bulundurulmalıdır. Son yıllarda YİKBİ sırasında çocukların aktivitelerinin aktigraf ile kaydedilmesi önerilmektedir.

Cocuklarda Primer ve Sekonder Hipertansiyon

Çocuklarda Primer ve Sekonder Hipertansiyon

Primer hipertansiyon

Primer hipertansiyon terimi (esansiyel, idiopatik, birincil), etyolojisi net belirlenememiş hipertansiyon için kullanılır. Ergenler ve genç erişkinlerde kan basıncı yüksekliğinin en sık sebebidir. Vücudun sodyum içeriği ve kan basıncı arasında uygun dengeyi sürdüren böbrek mekanizmalarındaki anormallikler, glomerüler süzmede klinik olarak saptanamayan azalmalar, sempatik hiperaktivite, renin anjiyotensin sisteminde birincil işlev bozukluğu, insülin direnci ve mental stres gibi faktörlerin hepsi göreceli olarak sabit yüksek kan basıncının nedeni olabilir. Primer hipertansiyon sıklıkla aile öyküsü ile birliktedir. Günümüzde obezite çocuklarda primer hipertansiyona eşlik eden önemli bir faktördür ve metabolik sendrom olarak bilinen hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi ve diabetes mellitus birlikteliği uzun dönemdeki kardiyovasküler morbidite sıklığındaki ana etkendir.

Erişkin yaş grubunda en sık görülen hipertansiyon tipi primer hipertansiyon iken, çocukluk yaş grubunda ise 6-10 yaşından itibaren primer hipertansiyon tanımı başlamaktadır. Adölesan yaş grubunda ise erişkinde olduğu gibi primer hipertansiyon ilk sırayı almaktadır. Bu oran süt çocukluğu döneminde <%1 iken, okul çağı döneminde %15-30, adölesan yaş grubunda bu oran %85-95 oranında karşımıza çıkmakta, sekonder hipertansiyon ise süt çocukluğu döneminde %99 iken, okul çağında %70-85 olup, adölesanda ise bu oran %5-15 olarak bildirilmektedir. Genetik temeli poligenik olup pek çok patofizyolojik mekanizma ile ilişkilidir, aynı zamanda tek gen defektleri ile HT ilişkisi çocukluk döneminde tanımlanmıştır.

Sekonder hipertansiyon

Sekonder hipertansiyon altta yatan başka bir hastalığa ikincil olarak gelişen hipertansiyon olarak tanımlanır. Etyolojide yer alan hastalıklar yaş gruplarına göre değişir.(Tablo 2 de sıklık sırasına göre belirtilmiştir.) Renal parankim hastalıkları(polikistik böbrek, multikistik displastik böbrek hastalığı, hidronefroz, kronik piyelonefrit, kronik böbrek yetmezliği) sekonder HT nin %75 ini oluşturur. Bunlar renovasküler anormallikler (renal arter stenozu veya trombozu ve renal ven trombozu) izler.

Cocuklarda Hipertansiyon Nedir

Çocuklarda Hipertansiyon Nedir 

Çocuklarda hipertansiyonun (kan basıncı yüksekliği) tanımı; farklı zamanlarda üç kez yapılan kan basıncı ölçümünde, kan basıncı değerinin yaş, boy ve cinsiyete göre 95.persantilde veya üzerinde olması durumudur. Çocukluk çağı kan basıncı persantil eğrileri ile değerlendirilir. (Tablo 2) Bu amaçla 1977, 1987,1996 yıllarında NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institude) tarafından çalışma grupları oluşturulmuş, son olarak 2004 yılında NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program: The Fourth report on the diagnosis) çocuk ve adölesanlarda yüksek kan basıncı çalışma grubunun verileri dikkate alınarak, CDC büyüme eğrilerine göre çocukluk dönemi kan basıncı değerleri ve HT tanımlaması yapılmıştır. 

Hipertansiyon Epidemiyolojisi ve Çocuklarda Hipertansiyon alarmı

Dünyadaki çocukluk çağı hipertansiyon prevelansı aslında net olarak bilinmemekle birlikte değişik etnik gruplarda son yapılan çalışmalarda %5 olarak bulunmuştur. Yaşla beraber hipertansiyon prevelansı artarak 65 yaş üzerinde %60'a kadar ulaşmaktadır. Türkiye’nin çeşitli yerlerinde yaşayan okul çağı çocuklarda HT prevalansı %6.25-12.3 olarak saptanmıştır. Çocukluk çağı hipertansiyon prevalansı açısından bölgesel varyasyonlar etnik grupların,diyet alışkanlıklarının,çevresel faktörlerin, ölçüm yöntemlerinin ve yaş gruplarının farklılığı gibi pek çok faktörden kaynaklanır.(49-50) Son yıllarda obezitede artma, beslenme alışkanlıklarındaki olumsuz değişiklikler sonucu yüksek kalori, yağ ve tuz içeren besinlerin tüketilmesi, fiziksel aktivitede azalma, uyku bozuklukları ve artan stres faktörüne bağlı olarak adölesanlarda hipertansiyon prevelansında artış saptanmış, özellikle obez çocuklarda oran %11-30'a kadar yükselmiştir.

HİPERTANSİYON ETYOLOJİSİ

Hipertansiyonun nedenleri yaşla değişir. Erken çocukluk çağında hipertansiyon etyolojisinde daha çok sekonder nedenler görülürken büyük çocuk ve ergen yaş grubunda ise  %16-23 oranında esansiyel (primer) hipertansiyon görülmektedir.

Karaciger Naklinde Enfeksiyon Tedavisi

Karaciğer Naklinde Enfeksiyon Tedavisi

Karaciğer nakil hastalarında bakteriyel infeksiyondan ciddi derecede şüpheleniyorsak ya da mevcut kültürlerde üreme ve bununla uyumlu klinik bulgularımız varsa antibiyoterapiye en kısa sürede başlanmalıdır. Kullanılan antibiyotik üreme saptandıysa kültür sonucuna, yoksa ünitenin florasına ve hastanın klinik durumuna uygun olmalıdır. Nakil hastalarında karaciğere ek olarak çoklu organ hasarı olabileceği unutulmamalı, bireysel tedavi stratejileri geliştirilmelidir. Hastalar eş zamanlı olarak immunsüpresan ilaç kullandıkları için ilaç etkileşimleri göz önüne alınmalıdır.

Antifungal Tedavi Nedir

Son yıllarda antifungal ajanların sayısı belirgin olarak artmıştır. Temel olarak antifungaller 3 ana gruba ayrılabilir; azoller, ekinokandinler ve polyenler. Azol grubunda flukonazol, ıtrakonazol, vorikonazol ve posakonazol yer alır. Bunlar fungostatik ilaçlardır. Flukonazol ve ıtrakonazole göre vorikonazol ve posakonazol daha geniş bir spektruma sahiptir. Vorikonazol, invaziv aspergilloz tedavisi için iyi bir seçenektir. Ekinokandinler; 1,3-p-glukan sentezini inhibe eden siklik hekzapeptidlerdir. Mantar hücre duvarında olan glukan polimerlerinin oluşumunu engellerler. Kaspofungin, mikafungin ve anidulafungin bu grubun üyeleridir. Bu ajanların Candida türleri üzerine fungusidal, Aspergillus türleri ve P.jiroveci üzerine fungostatik etkisi vardır. Ekinokandinler C.neoformans üzerine az etkilidir, Zygomycetes üzerine etkileri yoktur

Antiviral Tedavi Nedir

° CMV infeksiyonunun tedavisi: Karaciğer nakli sonrası gelişen CMV infeksiyonunun tedavisinde intravenöz gansiklovir ya da valgansiklovir kullanılır. Düşük biyoyararlanımı nedeniyle oral gansiklovir CMV tedavisinde kullanılmaz. Antiviral tedaviye ek olarak, mümkünse hastanın almakta olduğu immunsüpresan dozu azaltılır (125). Üç yüz yirmi bir nakil hastasıyla yapılan çok merkezli bir çalışmada hafif seyirli CMV hastalığı valgansiklovir ya da intravenöz gansiklovir ile yirmi bir gün tedavi edilmiş. Sonrasında hastalara dört hafta boyunca valgansiklovir tedavisi verilmiş. Viral eradikasyon zamanı karşılaştırıldığında, valgansiklovir ile 21 gün, intravenöz gansiklovir ile 19 gün olduğu saptanmış. Klinik düzelme zamanında iki grup arasında fark saptanmamıştır. Buna karşın çalışmaya alınan hastaların çoğunun renal transplantlı olması, çoğu hastanın CMV seropozitif olması ve ciddi CMV infeksiyonu geçirenlerin çalışmaya alınmaması bu çalışmanın güvenilirliğini sınırlamıştır. Bunlara rağmen bu çalışma, seçilmiş nakilli hasta gruplarında oral valgansiklovir tedavisinin kullanılabileceğini göstermiştir (126). Ciddi CMV hastalığı olan veya oral tedavinin başarılı olamayacağını düşündüğümüz gastrointestinal problemi olan olgularda intravenöz gansiklovir tercih edilebilir. Çoğu merkezde intravenöz gansiklovir ile tedavi başlanmasını takiben klinik bulgular düzeldiğinde tedavinin devamı için valgansiklovir kullanılır. Tedavi süresi hastaya göre değişir. Tedavinin sonunda PCR ya da pp65 antijen tayini ile virüsün saptanması klinik relaps ile yüksek derecede ilişkilidir. Son yıllarda kabul edilen görüş, doku invazyonu olmayan hastalıkta tedavi kesilmeden önce en az iki hafta negatif CMV PCR sonucu olması yönündedir.

Belirli bir dokuyu hedef alan CMV hastalığı, invaze ettiği dokuya bağlı değişik klinik bulgular verir. Virüs kanda çok az miktarda saptanabilir ya da hiç ölçülemez. CMV daha çok gastrointestinal sistemi tutar. Retrospektif bir çalışmada gösterildiği üzere pp65 antijen testinin CMV hastalığını göstermedeki duyarlılığı yalnızca %54’tür (127). Nakil sonrası nadir bir prezentasyon olan retinitte viremi görülmez. Burada, tedavi süresini belirlemede kanda virüs tayinini yapmak anlamsızdır.

Gansiklovire dirençli CMV, nakil sonrasında uzun dönem antiviral kullanılması nedeniyle ciddi bir sorun olmaya başlamıştır. Böbrek, pankreas ve akciğer nakillerinde karaciğer nakline göre daha sık gözlenir. Karaciğer naklinden sonra gansiklovir dirençli CMV sıklığı %0.5’ten azdır (128). Gansiklovir direncinin gelişmesinde risk faktörleri tanımlanmıştır; vericinin CMV pozitif alıcının CMV negatif olması, güçlü immunsüpresif ilaç kullanımı, yüksek viral replikasyon ve gansiklovir düzeyinin optimal dozun altında kalması risk faktörleri olarak sıralanabilir. İlaç direnci gelişen olguların çoğunda UL97 mutasyonu saptanmaktadır. Bazı vakalarda UL97 mutasyonuna ek olarak saptanan UL54 mutasyonu sidofovir ve/veya foskarnete de çapraz direnç gelişimine yol açar. Gansiklovir dirençli CMV ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Bu vakalarda genellikle toksik olan az sayıda antiviral kullanılabilir. İntravenöz gansiklovir tedavisine rağmen antijen ölçümlerinde beklenen düşme gözlenmiyorsa ilaç direncinden şüphelenmek gerekir. Direnç gözlenen hastalarda foskarnet veya sidofovir tedavileri verilebilir. Bu antivirallerde en fazla gözlenen yan etki nefrotoksisitedir.

Viral Enfeksiyonlarda Tani

Viral Enfeksiyonlarda Tanı

Tanıda genellikle altın standart olan hücre kültürünün virüsler için güç olması nedeniyle geçmişte bu infeksiyonların tanısı zordu. Günümüzde ise hızlı antijen testleri ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemleriyle erken tanı ve tedavi mümkün olmaktadır.

CMV infeksiyonu tanısında; pp65 antijen ölçümü, CMV DNA hibrid test ve CMV DNA’yı hedef alan PCR ölçümleri kullanılmaktadır. Periferik kanda CMV ile infekte hücrelerden salınan pp65 antijenini ölçmeye dayanan pp65 antijen testi semikantitatif bir immunfloresan yöntemdir. Bu yöntemlerin sensitivite ve spesifite açısından birbirlerine belirgin bir üstünlüğü yoktur. Hangi testin kullanılacağı nakil merkezinin olanaklarına bağlıdır. CMV pp65 testinin az sayıda örnek çalışan merkezler için daha güvenilir olduğu belirtilmektedir. Örnekler toplandıktan sonra 6-8 saat içinde testin çalışılması gerekliliği fazla kan örneği olan laboratuarlarda testin standardizasyonunu ve güvenilirliğini sınırlar. Bu yüzden nakil yapılan bazı merkezlerde CMV PCR kullanılmaya başlanmıştır. Değişik laboratuarlar arasında CMV PCR için standardizasyon farklılıkları olduğundan her merkez preempitiv tedaviye başlamak için kendi eşik değerlerini belirlemek durumundadır.

EBV infeksiyonu tanısında, EBV viral kapsid antijen immunglobulin G, anti-Epstein Barr virus nükleer antijen ve immunglobulin M viral kapsid antijeni gibi serolojik yöntemler kullanılabilir.

Mantar Enfeksiyonlari ve Tani

Mantar Enfeksiyonları ve Tanı

İnvaziv mantar infeksiyonlarında risk faktörlerinin tanımlanmasında ve tedavilerinde oldukça ilerleme kaydedilmesine rağmen bu hastalıklara bağlı mortalite halen yüksek seyretmektedir. Bu nedenle invaziv mantar infeksiyonunda hızlı tanı ve tedavi kararı gerekir. Mayıs 2003’te FDA tarafından onaylanan galaktomannan testi, Aspergillus hiflerinin dokuya invazyonu sırasında salınan antijenleri enzim immunoassay (Elisa) yöntemiyle saptayan bir testtir. Yöntemde, Aspergillus fumigatus’un galaktomannan epitopuna karşı oluşan sıçan monoklonal antikorları kullanılmaktadır. Antikorlar, diğer Aspergillus türleriyle olduğu gibi, birçok farklı mantarın ekzoantijenine karşı da reaksiyon verir. Bu test serumda bulunan antijenleri saptayabildiği gibi bronkoalveolar lavaj ve serebrospinal sıvıda da kullanılabilir. Testin sensitivitesi %30 ile %100 arasında değişirken spesivitesi yaklaşık %85 civarındadır. Örnek alındığı gün antifungal kullanan hastalarda testin sensitivitesi oldukça düşmektedir. Siklosporin veya piperasilin-tazobaktam alan hastalarda da yanlış pozitiflik görülebilir.

Kwak ve arkadaşları karaciğer nakil hastalarında galaktomannanın invaziv mantar infeksiyonlarını saptamadaki duyarlılığını araştırmıştır. Çalışmada 154 karaciğer nakilli hastadan hastanede oldukları dönem boyunca haftada iki kez galaktomannan testi için serum örneği alınmış. Toplam 1594 serum örneği analiz edilmiştir. Bu dönemde yalnız bir hastada invaziv aspergilloz görülmüştür. İnvaziv aspergillozu olmayan 20 hastanın toplam 23 serum örneğinde yanlış galaktomannan pozitifliği saptanmıştır (toplam örneklerin %13’ü). Otoimmun karaciğer hastalığı nedeniyle karaciğer nakli olanlar ve diyaliz gereksinimi olan hastalarda yanlış pozitiflik riski yüksek saptanmıştır. Yanlış pozitiflik saptanan 20 hastanın yedisi (%35) örnek alındığı sırada piperasilin-tazobaktam kullanmaktaymış (121). Bu çalışmada da görüldüğü gibi, invaziv aspergillus infeksiyonlarını önlemek için bu testle hastayı düzenli olarak monitorize etmek anlamlı bir sonuç vermez. Klinisyen, yanlış pozitif sonuçlara karşı dikkatli olmalı gereksiz tedavilere yönelmemelidir.

Yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi ile pulmoner aspergilloz hakkında bir öngörü yapılabilir. İnvaziv akciğer aspergillozunda, erken evrede kenarları incelen noduler bir opasite olarak bulgu saptanabilir. İleri evrede; nodüler lezyonlar, diffüz pulmoner infiltrasyonlar, konsolidasyon veya buzlu cam görünümü saptanabilir. Fakat bakteriler ve diğer fungal infeksiyonlarda da benzer bulgular görülebilir.

Kriptokok infeksiyonunun tanısı için kullanılan kritptokokal antijen testi serum ve spinal sıvıda uygulanabilir. Testin sensitivitesi ve spesifitesi oldukça yüksektir. Mantar hücre duvarının bir bileşeni olan 1,3-p,D-glukan, kalorimetrik olarak klinik örneklerde saptanabilir. Bunun serumda saptanmasına dayalı test, FDA tarafından onaylanmıştır. Bu test, zygomycetes hariç birçok mantar türü saptamada kullanılabilir. Kullanılan yönteme ve cutoff değerine dayanarak testin sensitivitesi %50-95 arasında, spesifitesi ise %86 ile 98 arasındadır . Polimeraz zincir reaksiyonuna (PCR) dayanan tanı testleri geliştirilmiştir. Bu testler tanı açısından umut vaat edici olmakla beraber henüz FDA’dan onay almamıştır.

Karaciger Naklinde Enfeksiyon Tani Testleri

Karaciger Naklinde Enfeksiyon Tani Testleri

Karaciğer nakil hastalarında bakteriyel infeksiyondan şüphelenildiğinde hızlı tanı konulmalı ve tedaviye başlanmalıdır. Antibiyoterapiye başlamadaki 24 saatlik bir gecikme bile sağkalımı %80’lerden %8’e kadar indirebilir. Bu nedenle hızlı ve güvenilir tanı metodlarına ihtiyaç vardır. Nakil sonrası hastada bakteriyel infeksiyondan süphelenildiğinde tanı; klinik bulgular, laboratuar testleri ve / veya klinik örneklerin mikrobiyolojik incelemeleri ile koyulur. Prokalsitonin, C-reaktif protein ve lökosit sayısı infeksiyon tanısı için kullanılan laboratuar parametreleridir. Prokalsitonin, bakteriyel infeksiyon tanısı için daha güvenilir bir belirteç olarak görülmektedir. Bazı araştırıcılar prokalsitoninin özellikle septik hastalarda bakteriyel kaynağı göstermede daha duyarlı ve özgül olduğunu göstermişlerdir (119). Buna karşın karaciğer nakil hastalarında cerrahi sonrası prokalsitonin değerinin artışı, yanlış pozitif prokalsitonin sonuçlarına yol açarak klinisyeni yanlış yönlendirmektedir. Zazula ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada karaciğer nakli olan hastalarda prokalsitonin seviyeleri operasyon sonrasında ölçülmüştür. Ölçüm sonuçlarına göre, hastada eğer bakteriyel infeksiyon yoksa operasyon sonrası yükselen prokalsitonin değerleri 24 saat içinde hızlı bir düşüş göstermektedir. Prokalsitonin düzeyindeki bu geçici artış hastanın almakta olduğu immunsüpresif tedaviye de bağlıdır

Bakteriyel infeksiyon tanısı için altın standart mevcut patojenin kültürde üretilmesidir. Normalde steril olan bir bölgeden alınan materyalde mikroorganizma saptandığında antimikrobiyal tedavi gerekir. Steril olmayan bölgeden alınan bölgeden alınan örnekte patojen olmayan bir mikroorganizma ürediyse tedavi çoğunlukla gereksizdir. Örnek laboratuara gönderilirken örneğin alındığı alan belirtilmelidir. Böylece, gerçek üreme ve kontaminasyon ayrımı yapılabilir. Karaciğer nakli sonrası ilk dört haftada saptanan bakteriyel infeksiyonlar genelde cerrahi komplikasyonlara bağlı olduğundan hasta, drenleri çekilene kadar buradan alınan tekrarlayan kültürlerle monitorize edilmelidir. Aynı şekilde hasta ventilatörden ayrılana kadar trakeal aspirat kültürü, santral kateterleri çekilene kadar kateter lümenlerinden alınan kültürlerle ve kan kültürüyle infeksiyon açısından izlenmelidir.

Karaciger Nakli Hazirligi ve Asilama

Karaciğer Nakli Hazırlığı ve Aşılama

Kronik karaciğer hastalığı tanısıyla izlenen her çocuk rutin aşılama hizmetlerini mutlaka almalıdır. Her ne kadar ağır karaciğer hastalığı olanlarda aşıya serokonversiyon yanıtının normal populasyona oranla daha düşük olduğu bilinse de, nakil öncesi yaşına uygun olarak yapılabilen tüm aşıların özellikle de canlı aşıların hızlandırılarak yapılması, bu hastaların nakil sonrası dönemde önlenebilir infeksiyonlardan korunmasında oldukça önemlidir. Bu çocuklara da sağlıklı çocuğa uygulanan genel aşı şeması uygulanmalıdır. Tek istisna acil nakil indikasyonu olan hasta grubudur. Bu hastalarda rutin uygulamadan farklı olarak hepatit A ve MMR bir yaşında uygulanabilir. Hepatit B aşı şeması 0, 1, 6. aylar yerine 0, 1, 3.ay gibi hızlandırılmış olarak yapılabilir. Bu uygulamayla serokonversiyon oluşmasının klasik uygulamayla benzer olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu hastalara her sonbahar döneminde influenza aşısı önerilmelidir.

Antiviral Profilaksi

Antiviral Profilaksi

Antiviral profilaksi; donör ve alıcının CMV durumunun belirlenmesi ile başlar. Nakil sonrası CMV infeksiyonunun önlenmesinde iki tedavi stratejisi geliştirilmiştir. Birincisinde CMV infeksiyonu / hastalığı açısından risk altında olan her hastanın antiviral tedavi almasına dayanan profilaktik tedavidir. İkincisi ise, hastanın CMV açısından kısa aralıklarla monitorize edilmesi ve viral replikasyon saptandığında hasta asemptomatik olsa dahi semptomatik infeksiyonun önlenmesi için tedavi verilmesine dayanan preempitiv tedavidir. CMV’ye bağlı mortalite göz önüne alındığında, iki strateji arasında fark olmadığı gösterilmiştir (110). Avrupa ve Amerika’daki çoğu nakil merkezinde antiviral profilaksi uygulanmaktadır. Preempitiv tedavi, gerçek yüksek riskli hastayı hedef alması, ilaç maliyetini ve ilaca bağlı yan etkileri önlemesi açısından avantajlıdır. Fakat bu yöntemin güvenilirliğini sınırlayan nedenler vardır;

CMV saptanmasında kullanılacak en uygun laboratuar testi ve ölçüm aralığı nedir?

Bu tedavi modalitesinin uygulanacağı en uygun hasta grubu hangisidir?

Virüs saptandığında hangi antiviral tedavi, ne kadar süreyle verilmelidir? Çoğu merkezde CMV pp65 ölçümü kullanılmasına rağmen yapılan çalışmalar çok sayıda hasta takip eden merkezlerde CMV DNA kullanımının preempitiv tedaviye başlamada daha güvenilir olduğu yönündedir. Testin ne kadar sürede bir uygulanacağı konusunda kesin bir görüş olmamasına karşın nakil sonrası ilk 12 hafta, haftada bir CMV taraması yapılması önerilmektedir. Bazı çalışmalar, yüksek riskli hasta grubunda (Donör seropozitif, alıcı seronegatif) virüsün hızlı replikasyonu ve haftalık ölçümlerle dahi saptanamayabileceğini göz önüne alarak preempitiv tedavinin kullanılmamasını önermişlerdir. Amerika ve Avrupa Transplantasyon Birliklerinin son önerilerine bakıldığında yüksek riskli hasta grubunda profilaktik tedavi verilmesi gerekliliği bildirilmiştir (112). Profilaktik tedavinin aksine preempitiv tedavi geç başlangıçlı CMV hastalığı ile daha az ilişkilidir.