Hematüri Nedir, Hematüri Tedavisi
Hematüri, makroskopik ya da mikroskopik, semptomatik ya da asemptomatik olsun renal parankimal, ürolojik ya da sistemik hastalıklann büyük kısmmın ilk göstergesi ve/veya sonucudur. Aksi kanıtlanıncaya kadar, her zaman, olası bir ciddi hastalık varmış gibi kabul edilmelidir ve hematürinin yerinin belirlenmesi için tanısal girişimlerin hemen başlatılması gerekmektedir. Özellikle, herhangi bir hastalığın bulgusunu taşımayan olgularda hematürinin nedeninin bulunması bir sorun oluşturabilmektedir.
İdrara, bilinmeyen bir nedenle, her gün 2,5 milyon eritrosit atıldığı için idrarda bir miktar eritrositin bulunması normaldir. Bu miktarın üzerindeki eritrosit sayılarında idrarda stik pozitif olur ve idrarın mikroskopik incelemesinde, büyük büyütme ile her sahada 3'den fazla eritrosit görülebilir. Bazı yazarlar ise 5 ya da daha fazla eritrositin bulunmasını hematüri olarak kabul etmektedirler (2,50). Makroskopik hematüri, idrar içinde yeterli miktarda kanın bulunmasıyla oluşur, idrar rengi pembe, kırmızı ya da kahverengi olabilir. Yalnızca az bir miktar kan (1000 mi. idrarda 1 mi.) idrarı kırmızı renkli yapmaya yeterlidir (26,90). Normal erişkinlerin %3'ünde, idrarın mikroskopisinde her sahada 3'den fazla eritrosit atılabilir ve hematürili %8-15 vakada hematürinin nedeni, yapılan tüm tetkiklere karşın bulunamayabilir. Bununla birlikte, hematürinin kaynağı her zaman, mutlaka araştınlmahdır (22). Hematürinin değerlendirmesinde en iyi başlangıcın; ilk olarak hematürinin varlığının saptanması ve ardından kaynağın belirlenerek tanıya ulaşılması olduğu bildirilmiştir . Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar verileri, hematürinin olası yeri hakkında önemli ipuçları verebilir (22,25). Bununla birlikte, hematürinin nedeninin araştırılması çoğu zaman; sistoskopi, renal biopsi, anjiografi, retrograd pyelografi gibi bir ya da daha fazla invaziv girişimleri gerektirebilir. Hastanın karşı karşıya kaldığı risklerin (6,120) yanında, hematürili her bir hastada bu tür araştırmaların maliyetleri de oldukça yüksek olabilmektedir.
Son zamanlarda, idrar tetkikinde dipstik metodun yaygın kullanımı, mikroskopik hematürili hastaların sayısında bir artma yapmıştır. Makroskopik hematüri, daha dikkat çekici olduğu için çok iyi değerlendirilebilir (82). Oysa, mikroskopik hematüri, gözden kaçabildiğinden çoğu zaman farkedilmeyebilir (12,125). Semptomsuz, mikroskopik hematürili olgulann %2-22'sinde önemli bir anomali bulunabileceği bildirilmiştir (97,124). Mikroskopik hematüriye, 50 yaşdan önce seyrek olarak (%1'den daha az) rastlanmaktadır (137). Elli yaştan sonra sıklığının belirgin olarak artarak %2-18 (125) arasmda ( %4-13 (97, 124), %5 (100), %4,8-16,5 (58)) değiştiği ve 60 yaş üzerinde %22'lere ulaştığı (34) bildirilmiştir. Sıklıklardaki bu değişkenlik hematürinin derecesinin farklı tanımlamaları ile açıklanabilir. 40 yaşın üzerinde hematüri her zaman önemsenmelidir. Araştırılan vakaların en azından beşte birinde önemli ürolojik bozukluklar bulunabileceği ve bunların yansına yakınında malign bir lezyon olabileceği ileri sürülmüştür. Bundan dolayı, gereksiz morbiditeden kaçınmak istenmesine karşın hematürinin nedeninin ortaya konması için tanısal girişimler zorunlu olmaktadır
Klinisyenler, mikrohematürili bir hastada, belirgin bir lezyonu atlamanın riskiyle, invaziv araştırmaların zorluğu arasında tercih yapmak zorunda kalabilirler
Çocuklarda ve genç erişkinlerde, ürolojik hastalığa bağlı asemptomatik mikrohematüri sıklığının çok az olduğu bildirilmiştir (49,82,137). Bu yüzden, semptomsuz mikrohematürinin araştırılmasında ürolojik değerlendirmenin ne kadar agresif olacağı konusunda çoğu zaman kararsız kalınabilir (23,97). Yaşlan 17-25 olan erkek olgularda yapılan bir çalışmada, mikrohematürili hastalara uygulanan renal biyopsi sonucunda, olgulann %54'ünde glomerüler hastalık tesbit edildiği bildirilmiştir
Hipertansiyonun kontrolünün ve diyet uygulamalarının, ilerleyici glomerüler hastalıklarda renal sürviyi uzatabileceği bilinmesine karşın, böyle hastalarda renal biyopsi ile erken tanının, sonuca etkisi bilinmemektedir. Ancak, kesin tam, persistan, nedeni açıklanamayan hematürili hastalan gereksiz ürolojik girişimlerden koruyabilir. Semptomsuz ve izole hematürinin kaynağının belirlenmesi için; nefro-ürolojik hastalığın, klinik ve laboratuvar araştırmalanndan sonra invaziv ürolojik değerlendirme önerilmektedir. Sistoskopi ve ürografiden sonra nedeni ortaya konamayan hematürilerde, renal biyopsi %70-100 olguda kesin tam sağlayabilir (8,141). Ancak, idiopatik hematürili vakalarda, renal biyopsi sonuçlan; yetişkinlerde %22 ve çocuklarda %44'ün üzerinde normal bulunabilir.
Proteinürinin bulunması ve silendirlerin tesbit- saptanması gibi bazı idrar tetkiki bulgulan, hematürinin renal kaynağım düşündürebilir. Ek olarak, idrara belirgin olarak renal tubuler hücrelerin atılması, renal tubuler hasan gösterebilir. Tüm bu bulgular, renal hastalığı ortaya koymada yardımcı olabilirler (140) ancak büsbütün güvenilir değildirler . îdrar örneklerinin incelenmesinde bir gecikme silendirlerin saptanma oranında azalmaya neden olabilir (99). Proteinüri, glomerüler hastalıklann bazı tiplerinde bulunmayabilir (25,46,120). Aynca baza olgularda alt üriner sistem hastalıklarmda da proteinüri görülebilir (101,122). İdrarlarında eritrosit silendirleri ve/veya proteinürinin yokluğunda glomerüler hematürili bir çok hasta, gereksiz ürolojik araştırmalar ile karşı karşıya kalabilir (39,44). Özellikle renal yetmezlik ya da glomerüler hastalıklı olgularda, yapılacak bu tür invaziv girişimler nedeniyle morbidite artabilir
Bronş Hiperreaktivitesi
Bronş hiperreaktivitesi hava yolu inflamasyonuna yol açan hastalıklarda rastlanan bir bulgudur. Inflamasyon, bronş epitel yıkımına ve dökülmesine neden olur. Epitel harabiyeti, koruyucu tabakanın ortadan kalkması ve direkt-indirekt uyarıların kolayca mukozaya ulaşması ile sonuçlanır. Epitel hücreleri kısaca EpDRF (epitel derived relaxing factor) olarak adlandırılan epitel kökenli gevşetici faktör sentezlerler. Bu madde bronş düz kasını gevşeterek bronkomotor tonusta rol oynar. Epitel harabiyeti ile bu maddenin de yapımı azalır ve böylece bronş düz kas tonusu artar. Yine epitel hücreleri tarafından sentezlenen ve demyelinize sinirlerde oluşan taşikininleri yıkan nötral endopeptidazların azalmış yapımı bronş hiperreaktivitesinden sorumlu tutulmaktadır. Ayrıca hasarlı epitel hücresinde proinflamatuvar lökotrienler ve sitokinlerin sentezi artar ve inflamasyon yoğunlaşır.
Otonom sinir sistemi, gerek kolinerjik sistem, gerek adrenerjik sistem ve gerekse non-adrenerjik ve nonkolinerjik sistem aracılığı ile havayollarında düz kas tonusu, mukus sekresyonu, kan akımı, mikrovasküler permeabilite ve inflamatuvar hücre fonksiyonları gibi birçok fizyolojik olayın regüleasyonunda rol oynar.
Mast hücreleri de bronş hiperreaktivitesinin oluşumundan sorumludurlar. Bu hücrelerden salınan mediatörler havayollarında daralmaya ve astım semptomlarına yol açabilmektedir. Astımlılarda, aktif hastalık sırasında submukozal ve epitelyal mast hücrelerinin degranüle olduğu gösterilmiştir.
Bronş Hiperreaktivitesi ölçümü
Bu amaçla kullanılan uyaranlar direkt ve indirekt olmak üzere ikiye ayrılırlar. Direkt uyaranlar havayolu düz kas hücreleri, bronş vasküler endotel hücreleri ve mukus üreten hücreler gibi efektör hücreleri doğrudan etkilerler. İndirekt uyaranlar ise etkilerini, efektör hücreler üzerinden gösteren intermedier hücreleri, inflamatuvar hücreleri ve nöronal hücreleri uyararak oluştururlar.
Metakolin Bronş Provokasyon Testi (M-BPT)
Metakolin, sentetik yapıda muskarinik reseptörlere bağlanarak agonistik etki gösteren bir maddedir. Bronş düz kaslarını doğrudan etkileyerek daralmaya neden olur. Pratikte M-BPT, yüksek negatif prediktif değerler göstermesi nedeni ile özellikle astım tanısını dışlamada kullanılan bir testtir. Bronş provokasyon testi sırasında kullanılan metakolin solüsyonları kuru toz şeklindedir. Kuru toz halindeki etken madde acetyl-beta-methylcholine chloride, serum fizyolojik ilavesi ile 0.03, 0.06, 0.125, 0.25, 0.5, 1.0, 2.0, 4.0, 8.0, 16.0 mg/ml konsantrasyonlarında hazırlanır. Daha sonra uygulanılacak protole göre hastalara tatbik edilir.
ATOPİNİN BRONŞ AŞIRI DUYARLILIĞINA ETKİSİ
BHR alerjik rinitii hastalarda sık rastlanan bir bulgudur. Alerjik rinitii hastalarda bronş hiperreaktivitesinin prognostik önemini araştıran çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Bazı çalışmalarda BHR'i pozitif olan alerjik rinitii hastalarda astım riskinin daha fazla olduğu saptanmıştır. Atopi, bir kişide herhangi bir alerjene karşı prick testinin ve/veya serum spesifik IgE değerlerinin pozitif olması olarak tanımlanabilir. Astım semptomları olan atopik hastalarda hangi alerjenlerin bronş hiperreaktivitesi oluşumunu belirlediği bilinmektedir. Bu hastalarda Dermatophagoides farinea, kedi tüyü ve ot poleni duyarlılığının bulunması BHR oluşum riskini arttırıyor gibi gözükmektedir. Ayrıca deri prick testinde pozitif reaksiyon saptanan aeroalerjenlerin sayısı da astımlı hastalarda metakolin duyarlılığı ile doğru orantılı olarak bulunmuştur. Ancak astım semptomlan olmayan alerjik rinitii olgularda BHR oluşumuna katkıda bulunan aeroalerjen/Ier bilinmemektedir. Yine alerjik rinitii olgularda pozitif deri prick test sayısının metakolin duyarlılığına etkisi araştırılmamıştır.
ALERJİK İNFLAMASYON VE BRONŞ HİPERREAKTİVİTESİ
Astımlılarda BHR'inin alt hava yollarının inflamasyonu ile paralel seyrettiği saptanmıştır. Inflamasyon, alerjik rinit hastalarında sıklıkla saptanan bir bulgudur.
Bronkoalveoler lavaj, bronş biyopsisi ve balgamın sitolojik incelemelerinde mevsimsel alerjik rinitlilerde alt hava yollarında inflamasyonun olabileceği ve bu inflamasyonun eozinofil birikimi ile karakterize olduğu gösterilmiştir. Daha da önemlisi bu hastalarda balgam eozinofil sayısının metakolin duyarlılığı ile korele olduğu bulunmuştur. Eozinofil katyonik protein (eosinophil cationic protein-ECP) eozinofiller için bir aktivasyon belirleyicisi olarak bilinmektedir. Astımlılarda BHR derecesi ile serum ECP düzeyleri arasındaki korelasyonu araştıran çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Bazı araştırmacılar sECP düzeylerinin astım semptomlarının şiddetini belirlemede solunum fonksiyon testlerinden daha etkili bir yöntem olduğunu öne sürmektedirler. Bazıları ise astımlı hastalarda saptanan BHR derecesi ile sECP düzeyleri arasında korelasyon olmadığını savunmaktadırlar. Astım semptomları olmayan alerjik rinitli olgularda ise artmış bronş hiperreaktivitesine paralel olarak sECP düzeylerinin de arttığı bildirilmiştir.30,31 Halbuki astım semptomları olmayan alerjik rinitli olgularda sECP düzeyleri ile bronşial hiperreaktivite derecesi arasındaki ilişki tam olarak incelenmemiştir.
Alerjik Rinit ve Astım İlişkisi
Alerjik rinit nasal mukozanın IgE aracılıklı inflamatuvar bir hastalığıdır ve burun kaşıntısı, tıkanıklığı, akıntı ve hapşurma semptomları ile karakterizedir. Hastaların duyarlı olduğu alerjenlere bağlı olarak semptomlar aralıklı veya sürekli olabilir. Ağaç, ot, yabani ot polenleri gibi sadece belirli aylarda atmosferde bulunan alerjenler mevsimsel alerjik rinit semptomlarına neden olurlar. Ev tozu, hamamböceği, kedi, köpek tüyü gibi alerjenler solunan havada sürekli bulunurlar. Bu alerjenlerle duyarlanma sonucu sürekli ve yılboyu alerjik rinit semptomları oluşur.
Rinit Astım
Epidemiyolojik çalışmalarda alerjik rinitlilerin %19-38'inde astım semptomlarının da olduğu görülmüştür. Astımlı hastaların %28-78'inde ise rinit kliniğe eşlik etmektedir. Alerjik rinit ve astımlı çocuklarda yapılan bir çalışmada olguların %59'unda rinitin ilk başlayan semptom olduğu saptanmıştır. Diğer bir çalışmada ise yaşlan 13-17 arasında değişen çocukların %64'ünde astım semptomları gelişmeden önce rinitin oluştuğu ve %21 çocukta ise hem rinit hem de astım semptomlarının aynı anda varolduğu görülmüştür.6 Bu çalışmalar rinitin astım semptomlarına öncülük ettiğini ve üst hava yollarının alerjik hastalığının daha sonra gelişebilecek olan alt hava yolları alerjik inflamasyonunun göstergesi olabileceğini düşündürmektedir. Astım, çocukluk çağında ve erişkinlerde en sık görülen kronik hastalıklardan biridir. Astım tanısında kullanılan bir altın standart olmamakla birlikte pratikte tanı, öykü, fizik muayene ve solunum fonksiyon testleri ile konulmaktadır. Bronş hiperreaktivitesi (BHR) astımlı hastalarda saptanabilen en iyi objektif bulgudur ve astım epidemiyolojisinin belirlenmesinde kullanılabilen önemli kriterlerden biri olarak kabul edilir.
Böbrek kanseri tedavisi
Böbrek kanserinde lokal hastalıkta ideal tedavi radikal nefrektomi’dir. Radikal nefrektomi ilk kez 1963’de Rabson tarafından tanımlanmıştır(45). Robson sınıflamasında Evre I,II ve III’de ideal tedavi radikal nefrektomi’dir. Bu evreler T1-3 N1-2 M0 evrelerini kapsamaktadır. Transperitoneal yolla veya lombotomi ile retroperitoneal şekilde yapılabilen bu ameliyatla böbrek etrafındaki yağ dokusu, aynı taraf sürrenal glandı, bölgesel lenf düğümleri ve üreter ½ üst bölümü tamamen çıkartılır
Lenf disseksiyonunun küratif değeri olmamakla birlikte kötü prognozun işaretidir. Genel durumu kötü veya kitlenin çok büyük olduğu hastalarda arteriyel embolizasyon yapılabilir. Ancak yan etkileri ve komplikasyonları akılda tutulmalıdır. Radikal nefrektomi sonrası 5 yıllık sağkalım oranları organa sınırlı hastalık için; % 75-95, perinefritik yağ ve adrenal tutulumu olanlar için; %65-80, vena kava trombüsü olanlar için; %40-60, lenf nodu tutulumu olanlar için; %10-20 ve metastatik hastalığı olanlar için ise %0-5’ tir
Tek böbrekli veya diğer böbreği bozuk olan hastalarda böbrek tümörü mevcutsa, sadece tümör çıkartılıp böbreğin normal parenkimi muhafaza edilebilir. Buna nefron koruyucu cerrahi (NKC) denilmektedir. Özellikle tümör çapı 4-5 cm’den küçük olanlarda sağkalım oranlarının radikal nefrektomi ile aynı olduğu görülmüştür. Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda 7 cm’ ye kadar tümörlere de yine nefron koruyucu cerrahi uygulanabilir görüşü hakimdir.
Böbrek Hücreli Kanserde Güncel Tedavi Yöntemleri
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Laparoskopinin ürolojiye girişi 1976’da Cartosi’nin bilateral abdominal inmemiş testisin teşhisi amacıyla kullanmasıyla olmuştur(48). 1990’da organ yakalama ve torbalamanın temel tasarımları ve doku morselasyonunun gelişmesinden sonra 1991’de Schuessler ilk lenfadenektomiyi yapmıştır(49). 1991’de CLAYMAN toldt’un beyaz çizgisi boyunca kolonu mobilize ederek ilk nefrektomiyi gerçekleştirmiştir(50). Daha sonra transperitoneal ve retroperiteonal laparoskopik nefrektomi giderek yaygınlaşmaya başlamıştır. Basit nefrektominin ardından radikal nefrektomi, parsiyel nefrektomi, nefroüreterektomi de laparoskopik yolla yapılmaya başlandı.
Laparoskopik radikal nefrektomi en yaygın olarak T1 (4-10cm) ve T3a tümörlerde tanımlanmış olmasına rağmen, daha büyük boyutlu tümörlerde de (T2, 10-15cm) kullanıldığı bildirilmektedir(51-52-53). Laparoskopik radikal nefrektomi transperiteonal veya retroperiteonal yolla yapılmaktadır(51-54-1).Transperiteonal yaklaşım da STANDART ve HAND ASSĐSTED (EL YARDIMIYLA) olmak üzere iki farklı şekilde uygulanmaktadır
Laparoskopi radikal nefrektomi lokalize tümörü olan hastalar için uygulanan bir yöntemdir. Her ne kadar günümüzde renal ven seviyesinde tümör trombüsü olan hastalara da laparoskopik yöntemle nefrektomi uygulansa da, standart bir yöntem haline henüz gelmemiştir(3-52). Azalmış kan kaybı, daha çabuk günlük hayata dönüş, daha iyi bir kozmetik, onkolojik yönden açık cerrahi ile karşılaştırıldığında eşit sonuçlara sahiptir.
Retroperiteonal Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Retroperitoneoskopik cerrahi için, hasta 90 derece flank pozisyonuna alınır(şekil 1). Pozisyon dışında cerrahi öncesi ve sırasındaki hazırlık ve önlemler standart teknikte tanımlandığı gibidir. Retroperitona ilk giriş, 12. kotun hemen ucundan yapılan 1-1,5 cm’lik bir insizyondan yapılır. Anterior fasya ve kaslar direkt gözlem altında künt diseksiyonla ayrılır. Daha sonra cerrah işaret parmağı ile gerota fasyasını posteriorda psoas kasından ayırır. Posterior diseksiyon yapıldıktan sonra retroperiteonal alana balon disektör yerleştirilebilir. Balon, hastanın kitlesine göre 500 ile 1000 cm arasında şişirilir. Bu işlem sırasında şeffaf olan balonun içerisinden yerleştirilen 30 derece laparoskop ile disseke edilen alanın doğruluğu değerlendirilir. Dilatasyonu takiben bimanuel kontrol ile veya pnömoretroperitonun sağlanmasını takiben direkt görüş altında 2 adet daha trokar yerleştirilir. 12 mm bir trokar 12. kot ile paraspinöz adelenin birleşim yerinden, 5mm lik diğer trokar laparoskopun 4 parmak medialinden retroperiteonal alana ilerletilir. Bu yerleşim cerrahın tercihine göre değişebilir. Dördüncü bir trokara gereksinim duyulduğunda iliak krestin hemen üzerinden yerleştirilebilir
Diseksiyona posteriordan başlanır ve psoas gerota fasyasının posteriorundan ayrılır. Bu aşama renal hilumun kolayca bulunmasında son derece önemlidir. Yanlış planda yapılan diseksiyon, genellikle cerrahın retroperiteonal alanda kaybolmasına yol açabilir. Psoasın medialine yaklaştıkça renal arterin atımları gerota fasyasının içerisinde gözlenebilir. Bu bölgede gerota fasyası açılarak renal arter serbestlenir ve kliplenerek kesilir. Böbrek arterini önce kontrol edebilmek, nefrektomi ve parsiyel nefrektomide avantaj sağlamaktadır(51-58). Bu aşamadan sonra renal ven serbestlenir ve bükülebilir laparoskopik stapler yardımıyla veya yine klip kullanılarak kesilir. Adrenal, tümörün yerleşimine göre spesimene dahil edilir veya korunur. Diseksiyonun son aşaması böbreğin anteriorda peritondan ayrılmasıdır. Oldukça özenli yapılması gereken bu diseksiyonda barsakların çok yakında olduğu ve sadece son derece ince periton zarı ile korunduğu unutulmamalıdır. Aksi takdirde kolaylıkla barsak yaralanmalarına neden olunabilir. Diseksiyon sırasında peritonun açılması bir komplikasyon olmamakla birlikte, retroperiteonal alanda basınç kaybına yol açacağından diseksiyonu zorlaştırabilir.
