Mide Kanseri Cerrahi Tedavisi

Mide Kanseri Cerrahi Tedavisi

Mide kanserinin tek tedavisi küratif cerrahi rezeksiyondur. Diğer tedaviler ise cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvan tedaviler ve palyatif tedavilerden oluşan kemoterapi, radyoterapi ve immunoterapidir. Günümüzde evreleme çalışmalarının ve tanı araçlarının gelişmesi ile evrelemenin doğruluğu % 80-% 85’lere ulaşmaktadır. Cerrahi tedavi yapılırken amaç R0 rezeksiyonun sağlanmasıdır. Küratif rezeksiyon peritoneal ve uzak organ metastazı olmayan hastalarda, patolojik metastaz yapmış lenf bezlerinin tamamının, mide piyesi ile birlikte ve temiz cerrahi sınırlarla çıkartılmasıdır. Radikal gastrektomi total ya da eğer temiz cerrahi sınırlar elde edilebiliyorsa distal subtotal gastrektomi şeklinde yapılabilir. Eğer tümörün üst sınırı, büyük kurvatur tarafında sağ ve sol gastroepiploik arter bileşkesi ile küçük kurvatur tarafında kardianın 5cm altından geçen hattın üstünde ise total gastrektomi yapılmalıdır.

Mide Kanseri Cerrahisinde Komplikasyonlar

Mide kanseri nedeniyle yapılan rezeksiyonlardan sonra hastaların yaklaşık % 20’sinde değişik komplikasyonlar gelişmektedir. Dikkatli bir ameliyat öncesi hazırlık, ameliyatın teknik prensiplerine özen gösterilmesi ve iyi bir ameliyat sonrası bakım ile mide cerrahisinden sonra görülen komplikasyonların azaltılması mümkündür. Mide kanseri cerrahisi sonrası görülen komplikasyonlar cerrahi komplikasyonlar ve genel komplikasyonlar olarak sınıflandırılabilir.

Ameliyat sonrası dönemde görülen cerrahi komplikasyonlardan en önemlileri kanama, duodenal güdük kaçağı ve anastomoz kaçağıdır. Duodenal güdük kaçağı ameliyat sonrası dönemde mortalite ve morbiditeyi arttıran önemli bir komplikasyondur.

Mide Kanseri Vucuda Nasil Yayilir

Mide Kanseri Vücuda Nasıl Yayılır

Mide kanseri yayılım yolları 1932 yılında Cornett ve Howell tarafından yayınlandığından beri şu şekilde tanımlanmaktadır:

1.Direk Yayılım: Mukozadan başlayan kanser önce submukozayı istila eder, ardından muskuler ve subserozal tutulum gerçekleşir. Özofagus ve duodenuma yayılım bu şekilde oluşmaktadır. Duodenuma yayılım muskuler tabaka ve subserozal lenfatikler yoluyla olur. Özofagusa yayılım ise tüm tabakalar boyunca olabilmekle beraber genellikle submukozal lenfatikler yoluyla olur.

2.Peritoneal Yayılım: Tüm mide duvarı boyunca yayılıp serozaya ulaşan tümörler peritoneal yayılım gösterebilirler. Diffüz tip kanserlerde peritoneal yayılım, intestinal tip’e oranla daha sıktır.

3.Hematojen Yayılım: Uzak organ metastazları bu yolla gelişmektedir. Hematojen yayılım en sık karaciğere olmaktadır. İntestinal tip karsinomlar diffüz tipe oranla daha sık hematojen yolla yayılma eğilimindedirler.

4.Lenfatik Yayılım: Mide kanserlerinde lenfatik yayılım erken dönemde başlar. Mide rezeke edildiğinde lenf nodu metastaz oranı % 50 civarındadır. Kennedy tüm evreleri içeren 1241 hastayı incelediği çalışmasında lenf nodu pozitifliğini % 76,5 olarak bildirmiştir. Özellikle submukozal invazyonun olduğu, 4cm’den büyük ve az diferansiye tümörlerde lenfatik yayılım riski artmaktadır. Obana ve arkadaşları lenf bezi metastazlarını morfolojik açıdan iki alt gruba ayırmışlardır. Lenf bezlerinde emboli tarzında tümör varlığı mevcut ve lenf yollarında henüz kanser hücresi yoksa embolik tip, lenfatik kapillerlerde tümör hücresi var ve lenf bezi çevresindeki yağ dokunun intertisyel alanlarında tümöral yayılım mevcutsa infiltratif tip olarak tanımlamışlardır. Embolik tip metastaz intestinal tip mide kanserlerinde, infiltratif tip metastaz ise diffüz tip mide kanserlerinde daha sık olmaktadır.

Mide Kanserlerinin Mikroskopik Ozellikleri

Mide Kanserlerinin Mikroskopik Özellikleri

Mide mukozasının hücresel çeşitliliği ve tümörlerin önemli bir kısmının intestinal metaplazi zemininde gelişmesi, bu tümörlerin oldukça geniş morfolojik dağılım göstermesine neden olmuştur. WHO mide adenokarsinomlarını dört ana histolojik tipe ayırmaktadır. Ayrıca mide kanserinin boyutu ve invazyon derinliği arttıkça histolojik çeşitliliği de artmaktadır. WHO sınıflamasına göre mide kanserinin patolojik tanısı baskın histolojik özelliğe göre yapılmaktadır. Ancak baskın histolojik özellik, mide kanserinin karışık histolojik şekillerinin gerçek doğasını göstermeyebilir. Mide kanseri histolojik sınıflamasında dikkate alınması gereken diğer bir kavramda displazidir. WHO, 2000 yılında tüm GİS için displazi kavramı yerine ‘intraepitelyal neoplazi’ kavramının kullanılmasının daha uygun olacağını açıklamış ve intraepitelyal neoplazi stromal invazyonun olmadığı lezyon olarak tanımlanmıştır.

WHO sınıflamasına göre tümör ne zaman lamina propria ve submukozayı infiltre ederse invaziv adenokarsinom tanısını almaktadır. Literatür, yüksek dereceli intraepitelyal neoplaziden invaziv mide adenokarsinomu tanısına ilerleme gösteren olguların takiplerini içeren çalışmalar açısından incelendiğinde, çalışmaların çoğunda invaziv karsinomun birkaç ay içinde geliştiği görülmüştür. Bilinen şudur ki, moleküler ve genetik açıdan bakıldığında yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi invaziv karsinomdan çok da farklı değildir.

Mide Kanserinde Tani Yontemleri

Mide Kanserinde Tanı Yöntemleri

Mide kanseri biyolojik olarak hızlı ilerleyen bir hastalıktır ve klinik belirtilerini verdiğinde, genellikle ileri evre hastalık söz konusudur. İleri evre mide kanserinde beş yıllık sağkalım % 10 iken, erken evrede bu oran % 85’ lere ulaşmaktadır. Ancak klinik belirtilerin tipik olmaması ve genellikle fizik muayenenin normal bulunması, mide kanserinin tanınmasını zorlaştırmaktadır. Erken evre kanserde, hastaların büyük çoğunluğu belirti vermemektedir. Özellikle Japonya gibi mide kanseri sıklığı nedeniyle izlem protokolü uygulayan ülkelerde erken mide kanseri, tüm mide kanseri olgularının % 90‘ını kapsarken, bu oranın bizim ülkemizde % 10‘dan daha az olduğu tahmin edilmektedir. Geniş bir seriyi içeren bir çalışmada, erken mide kanseri tanısı konulan hastaların % 80 oranında semptomsuz olduğu bildirilmiştir. Mevcut semptomlar ise dispeptik yakınmalardır.

Yıllarca peptik ülser ile ilgili yakınmaları olan hastalarda baryumlu üst gastrointestinal sistem (GİS) çalışmaları kullanılmıştır. Ancak günümüzde endoskopik yöntemlerle hem lezyonun direkt görülebilmesi, hem de biyopsi alınabilmesi dispepside ilk yöntemin endoskopi olmasına neden olmuştur. Amerikan Cerrahi Derneği'nin çalışmasında endoskopi ve biyopsi ile mide kanserlerinin % 94’üne doğru tanı konma imkanı saptanmıştır. Mide kanseri olabilecek hastalarda evreleme ve değerlendirme için Ulusal Kanser Çalışma Grubu’nun hazırladığı rehberde önerilen ilk basamak çalışmaları, iyi bir anamnez ve fizik muayenenin yapılması, laboratuar çalışmalarının yapılması (örneğin tam kan sayımı, elektrolitler), göğüs grafisi, karın tomografisi yapılmasıdır. Üst mide kanserleri için göğüs tomografisi yapılması da önerilmektedir. Özofagogastroskopi hem tümörün görülmesi hem de doku tanısı için şarttır.

Mide Kanserinde Endoskopik Tanı

Tümörün büyüklüğünü, yerleşimini, tıkanıklığa yol açıp açmadığını belirlemek için üst GİS endoskopisi yapılır. Bazı seçilmiş hastalarda üst GİS endoskopi lazer ablasyon, stentleme, dilatasyon gibi palyatif işlemlerde de kullanılabilir. Midede malign lezyon varsa ve erken mide kanseri (EMK) düşünülüyorsa Japon Endoskopi Cemiyeti’nin 1962 yılında bildirdiği sınıflamaya göre, ileri evre mide kanseri düşünülüyorsa Borrmann sınıflamasına göre lezyonun tipine karar verilir(Tablo 3).^{(34, 35)} Mide kanserinde endoskopinin tanıdaki duyarlılığı % 94 - % 98 arasında değişir. Ancak endoskopinin skiröz tümörlerde, tümör submukozada yerleştiği ve fibrotik alanlar içerdiği için yalancı negatif sonuç oranları sıktır. Skiröz kanserde endoskopinin duyarlılığı % 33 - % 70 arasında değişmektedir.

Mide Kanserinde Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri

Radyolojik olarak mide kanseri tanısı ilk kez 1960’lı yılarda Japonya’da konmuş, 1970’lerde tümör invazyonunun derinliği gibi kalitatif tanı koydurucu özellikler araştırılmıştır. Dolayısıyla mide tümörünün tanısında kullanılan radyolojik yöntemlerin tam olarak yaygınlaşması 1980’li yılların başında gerçekleşmiştir. 1990‘lı yılların ikinci yarısında multidetektör bilgisayarlı tomografinin (MDBT) icadı ile bilgisayarlı tomografi (BT), geleneksel tarama yöntemleri arasında yüksek etkinliği olan ve gelişmiş görüntü kalitesine sahip bir cihaz haline gelmiştir. Radyolojik görüntüleme yöntemleri ile sadece lümen içi değerlendirme yapılmakla kalmayıp, komşu dokulara yayılım ve sistemik yayılım açısından çok değerli bilgiler edinilir.

Mide Kanserinde Baryumlu Tetkikler

Yapılan çalışmalar, özellikle mide kanseri olgularında baryumlu incelemelerin tanıda katkısı olan bir yöntem olduğunu göstermiştir. Mide kanserli olgularda özellikle önerilen inceleme şekli ise çift kontrastlı mide–duodenum incelemesidir. Mukoza paternini değerlendirme olanağı sağlayan bu yöntemin tanıda en önemli avantajı, erken dönem lezyonları saptayabilmesidir. Çift kontrastlı mide duodenum tetkiki ile 5mm ve hatta daha küçük polipler radyolojik olarak saptanabilmektedir. İleri evre mide kanseri tanısında ise çift kontrastlı baryum tetkiki ile olguların % 99’unda tümör radyolojik olarak saptanmıştır. Ancak mide kanseri düşündürecek her türlü lezyonda endoskopi ve biyopsi nihai tanı açısından mutlaka uygulanmalıdır.

Mide Kanserinde Bilgisayarlı Tomografi

BT’nin mide lümenini, mide duvarını, ekstramural ve perigastrik alanı direk göstermesi nedeniyle mide kanserlerinin tanı ve evrelemesinde önemli bir rolü vardır. Bununla birlikte duyarlılık ve özgüllüğün yüksek olabilmesi için incelemenin uygun koşullarda yapılması gerekmektedir.

BT’nin mide kanserini saptamadaki doğruluk oranı % 54 ile % 88 arasında değişmekte, ileri evre olgularda ise bu oran % 95 - % 100’e çıkmaktadır. BT ile erken evre kanserlerin saptanmasında doğruluk oranı % 26 - % 75 arasında değişmektedir.⁽³⁶⁾ Mide kanserlerinde prognoz, hastalığın evresine ve tümörün histolojik derecesine bağlıdır. Evreleme tümör invazyonun derecesine (T), lenf nodu metastazına (N) ve uzak organ metastazına (M) bakılarak yapılmaktadır. Mide kanserli olguların genellikle ileri derecede zayıf olmaları ve buna ikincil perigastrik yağ oranının az olması, imflamasyona ikincil oluşan yapışıklıklar, BT‘de izlenen parsiyel volum etkisi ve KC sol lobu ile midenin BT planına oblik gelmesi sebebiyle T evresinin belirlenmesi BT’de zor olabilmektedir. ^{(36- 38)} BT ile mide kanserinde T evrelemesindeki doğruluk oranı % 42-% 69 arasında değişmektedir. İleri evre mide kanserli hastalarda yapılan çalışmalarda ise bu oran % 75 - % 80‘e çıkmaktadır.

Klinik olarak, hastaların prognozunun belirlenmesinde N evrelemesi, T evrelemesinden daha önemlidir. BT ile mide kanserinde N evrelemesi doğruluk oranı % 51 ile % 75 arasında değişmektedir. N1 lenf bezleri için % 24, N2 için % 43 duyarlılık bildirilmiştir. Özgüllük ise % 100 bulunmuştur. BT ile N evrelemesi, tümörün yerleşimine göre lenf nodunun yerleşimine bakılarak yapılmaktadır. Metastaz açısından sadece lenf nodunun boyutu değerlendirilmekte olup, 8 mm’den büyük lenf nodları patolojik kabul edilmektedir. BT perigastrik lenf nodlarının gösterilmesinde daha düşük duyarlılığa sahipken, perivasküler lenf nodlarının gösterilmesinde duyarlılığı oldukça yüksektir. Periton metastazları, büyük omentum ya da periton yüzeylerinde kalınlaşma, bağırsak yüzeylerinde düzensizlik ya da asit şeklinde görülür. Asitsiz olgularda milimetrik periton metastazlarının BT ile saptanması olanaksızdır. KC metastazı parankim içinde yuvarlak, hipodens lezyon olarak görülür. Özellikle 1cm'nin üzerindeki KC metastazlarının belirlenmesinde yeni nesil BT'ler % 90 oranında doğru sonuç vermektedir.

EUS’un T evrelemesinde doğruluk oranı % 82-% 92 arasındadır. EUS ile lenf düğümü tutulumunu belirlemedeki doğruluk oranı ise % 50-% 82 arasındadır. Evrelemedeki yüksek doğruluk oranı, maliyetinin düşüklüğü, hastaların radyasyona maruz bırakılmaması avantaj iken; yapan kişiye bağımlı olması, deneyim gerektirmesi, fibrozis veya imflamatuar hücre infiltrasyonunun yanlış biçimde evreyi yükseltmesi ve T₂ tümörlerde göreceli olarak yetersiz kalması ise dezavantajlarıdır.

Laparoskopi ve Laparoskopik Ultrasonografi

Geleneksel tanı araçları ile küratif cerrahi girişim kararı alınan mide kanseri olgularında ameliyat öncesi laparoskopi ve laparoskopik ultrasonografi yapılması durumunda, radikal cerrahiden yararlanabilecek hastaların oranında değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Laparoskopi ile mide ön ve arka duvarı gözden geçilir, seroza tutulumu incelenir. Mide komşuluğunda patolojik lenf bezlerinin varlığı araştırılır. KC yüzeyindeki metastaz odakları gözlenir. Laparoskopinin en önemli yararı küçük periton implantlarının görülmesidir. Laparoskopi sırasında asit saptanırsa sitolojik inceleme için örnek alınabilir. Laparoskopinin tanı etkisini arttırmak amacıyla laparoskopik ultrasonografi kullanılması son yıllarda giderek taraftar bulmaktadır. Laparoskopi ve laparoskopik ultrasonografi geleneksel evreleme yöntemleri ile radikal cerrahi kararı alınmış olan hastaların % 20 ile % 40'ında evre kaymasına yol açarak tedavi programlarında değişikliğe neden olmaktadır.

Midenin Dolasimi ve Beslenmesi

Midenin Dolaşımı ve Beslenmesi

Mide, kan damarları açısından zengin bir organdır. Tüm arterleri çölyak trunkusdan çıkar. Midenin arterleri:

1) Sol mide arteri: Olguların % 90'ında çölyak trunkusdan çıkar, midenin en kalın ar­teridir. Sol mide arteri; alt özofagus, kardia, midenin ön ve arka yüzünü kanlandırır.

2)  Sağ mide arteri: A. hepatika propriyadan bazen de gastroduodenal arterden çıkar. Seyri boyunca ön ve arka dallara ayrılarak duodenum birinci bölümünü, midenin alt kısmının ön ve arka tarafını kanlandırır.

3) Sağ gastroepiploik arter: Gastroduodenal arterin dalıdır. Çıkış yerinden hemen sonra yukarı çıkan pilorik dalını verir ve duodenumun birinci bölümü ile büyük kurvaturun ön ve arka yüzünü kanlandırır.

4) Sol gastroepiploik arter: Dalak arterinden çıkar. Mide korpusunun ön ve arka yüzünü kanlandırır.

5)  Kısa mide arterleri: Dalak arterinin son kısmından çıkan dallardır. Gastrolienal ligaman içinde mideye girerler. Sol mide arteri, inferior frenik arter ve sol gastroepip-loik arterin dalları ile anastomoz yapar. Fundusun büyük kurvatur tarafını ve midenin kardia bölgesini kanlandırır.

6)  Arka mide arteri: Olguların % 10'unda görülebilir. Dalak arterinden ayrılan ve midenin arka tarafından fundusa giden bir daldır.

Midenin venleri genellikle arterlere eşlik eder ve midede arterlere benzer dağılım gösterirler. Midenin venleri: 1) Sağ mide veni: Genellikle portal vene, bazen de superior mezenterik vene dökülür.

Bazı vakalarda koroner ven ile ortaklaşarak portal vene dökülür.

2) Sol mide veni: Ana hepatik arterin önünden genellikle portal vene, bazen de superior mezenterik vene dökülür.

3)  Sağ gastroepiploik ven: % 85 oranında superior mezenterik vene dökülür, nadiren dalak venine de dökülebilir.

4) Sol gastroepiploik ven: Dalak veninin son kısmına dökülür.

5) Kısa mide venleri: Fundus ve midenin kardiyoözofagiyal bölgesinden çıkar ve dalak veninin veya sol gastroepiploik venin dalları ile birleşirler. Bazen de doğrudan doğruya dalağa girerler.

Midenin lenfatik dolaşımı oldukça yaygın ve karışık bir ağa sahiptir. Mukozada başlayan lenfatik damarlar önce submukoza lenfatik ağlarını, sonra adale tabakasını delerek subseroza ağlarını ve serozayı da delerek mide dışı lenf yollarını meydana getirirler. Mide dışı lenf yolları mide arterlerine komşu olarak seyreder. Mide dışı lenfatik kanallar hemen midenin yakın çevresindeki lenf bezlerine, oradan mide arterleri etrafındaki lenf bezlerine, daha sonra çölyak arter ve en sonunda aort çevresindeki lenf bezlerine ulaşır. Lenfatik akım, aort çevresindeki lenf bezlerinden duktus torasikus yolu ile venöz sisteme taşınır.

Midenin inervasyonu sempatik ve parasempatik sinirler aracılığıyla olur. Parasempatik lifleri vagal sinirden, sempatik sinir lifleri çölyak pleksusdan gelir. Ön vagus kardiaya birkaç dal verdikten sonra hepatik dalını verir ve küçük kurvaturu takip ederek insisura angularise ulaşır. Seyri boyunca mideye dallar verir. Bazen ön vagustan tek bir dal ayrılarak fundusa gider (Grassi'nin kriminal siniri). Arka vagus, midenin arka yüzünde seyreder. Mide arka yüzüne dağılan gastrik dalı ve daha kalın olan çölyak dalı verir. Sempatik sinirler mideye esas itibariyle çölyak pleksusdan, daha az oranda da hepatik pleksus ve frenik pleksusdan gelir. Çölyak pleksus otonom sinir sisteminin en büyük pleksusudur. Mideye ulaşan sinir lifleri serozayı arterlerle birlikte delerek önce midenin adalesi içinde miyenterik (Auerbach) sinir ağını ve bu pleksusdan çıkan sinir lifleri ise midenin submukoza tabakasında submukoza (Meissner) sinir ağını yaparlar. Vaguslar mide hareketlerini ve mide bezlerinin çalışmasını arttırırlar. Sempatik sinirler ise mide hareketlerini inhibe eder fakat pilor sfinkterini aktive ederler.

Midenin Komsulari

Midenin Komşuları 

Midenin etrafındaki organlarla komşuluğu klinik açıdan önemlidir. Diyafragma midenin fundusu ile yakın komşudur. Karaciğer ( KC) midenin sağında olup karaciğerin sol lobu midenin üst-ön yüzü ile temas halinde olacak kadar yakın komşudur. Dalak midenin solunda ve yukarısındadır. Bursa omentalis vasıtasıyla mide arka yüzü pankreasla yakın komşuluk halindedir. Transvers kolon midenin büyük kurvaturu ile komşuluk halindedir. Midenin ön yüzü özellikle alt kısmı, mide dolu iken pariyetal periton ve batın ön duvarı ile komşudur

Mideyi Yerinde Tutan Bağ ve Yapılar

Mideyi yerinde asılı tutan en önemli yapı özofagustur. Bunun dışında mideyi yerinde tutan gastrohepatik, hepatoduodenal, gastrofrenik, gastrolienal ve gastrokolik bağlar periton tarafından oluşturulur. Viseral periton KC’yi ön ve arka yüzden örttükten sonra KC’nin alt kenarı hizasında birleşerek mideye ve duodenumun birinci kıtasına uzanarak hepatogastrik ligamanı ve hepatoduodenal ligamanı oluşturur. Mideye ulaşan periton iki yaprağa ayrılır. Ön yaprak mide ön yüzünü, kardiayı ve abdominal özofagusu, arka yaprak ise midenin sadece arka yüzünü örter. Kardianın ve abdominal özofagusun arka kısmı ise peritonsuzdur. Kardia bölgesini ve abdominal özofagusu ön yüzden örten periton buradan diyafragmaya atlayarak gastrofrenik ligamanı oluşturur. Mide ön ve arka yüzünü örten periton yaprakları büyük kurvaturda birbirine yaklaşır. Büyük kurvaturun üst kısmındaki yapraklar dalağa giderek dalağı sarar ve gastrolienal ligamanı oluşturur. Büyük kurvaturun aşağı kısmındaki periton yaprakları ise transvers kolona uzanarak gastrokolik ligamanı oluşturur.

Flep ve Yaralanma Sekline Gore Tedavi

Flep ve Yaralanma Sekline Gore Tedavi

Dorsal oblik yaralanma

Bu tip yaralanmalarda pulpa relatif olarak korunmuştur ve pulpanın ilerletilmesi yoluyla rekonstrüksiyon sağlanabilir. Yaralanma lunula distalindeyse V-Y volar ilerletme flebi veya homodijital ada flebi yapılabilir. Bazı yazarlar tırnak yatağının yarısından fazlasının hasarlanması durumunda yatak ablasyonunu önerirler ancak bizim deneyimimize göre, tırnak uzatma prosedürleri ile tırnak 2-3 mm uzatılabileceğinden ancak lunula proksimalindeki kesilerde yatak iptal edilmelidir.

Transvers yaralanma

Burda yaralanmanın distalde olduğu durumlarda V-Y ilerletme flebi yapılabilir ancak burda kemiği daha fazla kısaltmak gerekebilir ki bu da istenen bir durum değildir.

Bilateral lateral ilerletme flebi yapılabilir (Kutler flebi) ancak burda da pulpada oluşan skar problem olarak karşımıza çıkar. Homodijital ada flebi yapılabilir.

Lateral oblik yaralanma

Homodijital ada flebi ya da lateral pulpa flebi yapılabilir. Eğer distal falanksın % 50’sinden fazlası amputeyse güdük onarımı en iyi fonksiyonel ve estetik sonucu verir.

Volar oblik yaralanma

Dorsal yaralanmadan farklı olarak volar yaralanma tedavisi daha komplekstir. Burda volar pulpa defekti mevcuttur. Homodijital, heterodijital veya rejyonel flepler kullanılabilir. Cerrah hasta için uygun yöntemi seçmelidir. Volar yaralanmalarda tedavi parmağa spesifiktir.

a- Başparmak: 3 cm’den küçük lezyonlarda Moberg ilerletme flebi yapılabilir. Eğer defekt 3 cm’den büyükse bu durumda heterodijital nörovasküler ada flebi seçenekler arasındadır.

b- Indeks parmak: İşaret parmağı başparmakla birlikte tutma fonksiyonunda büyük öneme sahip olduğundan duyu restorasyonunun sağlanması çok önemlidir. Bu yüzden ilk tercihler arasında homodijital nörovasküler ada flebi bulunur. Moberg volar ilerletme flebi blateral bundle’ı içerdiğinden mükemmel duyu geri dönüşü sağlamasına rağmen dorsal cilt nekrozu ihtimali nedeniyle başparmak dışındaki parmaklarda çok tercih edilmez.

c- Orta parmak: Ulnardaki üç parmakta duyu 1. ve 2. parmaklardaki kadar önemli değildir. Orta parmak santralde olduğundan duyudan çok uzunluğun korunması esastır. Kemiği kısaltmadan yapılabilirse ilk tercih homodijital ada flebidir. Eğer bu mümkün olmazsa tenar flep yapılabilir.

d- Yüzük ve küçük parmak: 4. ve 5. parmakların esas fonksiyonu güçlü kavramadır. Güçlü kavramanın sağlanabilmesi için MP ile PİP eklem mobilitesinin iyi olması gerekmektedir. Burda da homodijital ada flebi kullanılabilir ancak parmakların volar yüzünde oluşacak skar dokusu kavrama esnasında ağrı ve irritasyona yol açabilir. Bu yüzden bu parmaklardaki en iyi flep seçeneği heterodijital flepler özellikle de cross-finger flebidir.

Flep Ayrilmasi Nedir

Flep ayrılması nedir

Ayırma işleminden sonra eklem sertliğini azaltmak amacıyla aktif ve pasif egzersizler başlatılır. Genel bir uygulama olmamasına rağmen, eklem problemlerini azaltmak için en erken 8. günde pedikül ayrılabilir. Her iki parmakta 2-3 hafta boyunca immobilizasyon gerektiren iki aşamalı bir prosedür olduğundan eklem sertliği açısından riskli olan hastalar bu yöntem için uygun değildirler. Yaşlı hastalar,bilinen eklem hastalığı olanlar,eklem yaralanması olan ve dupuytren kontraktürü olan hastalar gibi. PİP eklem sertliği ihtimali tenar flebe göre daha düşüktür ve flebi boyut olarak daha büyüktür ve daha kalitelidir. Son olarak hastada bulunan sigara, diyabet, ateroskleroz gibi intrinsik vasküler bozukluklar cross-finger flebi için relatif kontrendikasyon oluşturur

Birkaç cross-finger flebi tanımlanmıştır. Duyu gelişimini arttırmak amacıyla dorsal digital duyu dalı flebe dahil edilir ve kesilen parmaktaki digital sinire koapte edilir. Ancak bu uygulamanın yararı tartışmalıdır. Cohen ve Cronin nörorafi yapılan hastalarda daha iyi duyu geri dönüşü olduğunu iddia ederken, diğerleri ise sinir onarımı yapmadan da benzer sonuçlar alındığını söylemişlerdir. Dorsal defektleri kapatabilmek için reverse cross-finger flebi kullanılabilir. Klasik cross-finger flebi çizilir ve de-epitelize edilir. Flep yine hemen paratenon üzerinden kaldırılır ve de-epitelize olan yüzey defekt alanına adapte edilir, ardından hem yeni yüzey hem de donör saha greftlenir. Eğer donör sahada laterale baze şekilde ince epidermal flep kaldırılır, ardından dermal cross-finger flebi kaldırılırsa epidermal fleple donör saha kapatılacağından greft ihtiyacı ortadan kalkar. Kenar cross-finger flebi kozmetik görünümü daha iyi olan ve başparmak veya diğer parmaklarda kaliteli doku sağlayan bir varyantıdır.  Yandaki parmağın webine proksimale baze olacak şekilde proksimal falanks üzerinde midaksiyel olarak planlanır. PİP ekleminin distaline kadar uzanabilir ve genişliği de 2 cm olarak belirlenebilir. Eğer flep donör parmağın ulnar tarafında planlanırsa oluşacak skar dokusu da gizlenmiş olur. Bu flep en çok başparmaktaki tip amputasyonlarında kullanışlıdır ancak eklem rahatsızlığı riskinin daha az olduğu genç hastalarda diğer parmaklarda da uygulanabilir. Gaul flebi başparmak pulpasını örtmede kullanılan 2. parmağın proksimal falanks dorsumundan kaldırılan flebe verilen isimdir. Radial sinirin süperfisial dalı anatomik enfiye çukuruna kadar diseke edilir ve başparmağa transpoze edilir. İlginç olarak, Bralliar ile Horner bu hastalardaki iki nokta diskriminasyon değerlerinin klasik cross-finger flebine göre daha kötü olduğunu göstermişlerdir. Bu flebin varyantları vasküler pediküle baze kaldırılabilir ve ada flebi şeklinde transfer edilebilir.

Cross-finger flebinin uzun dönem sonuçları genel olarak iyidir.

Cross Finfer Flebi Nedir

Cross Finger flebi Nedir

Cross-finger flebi ilk olarak Gurdin tarafından 1950 yılında yandaş parmağın dorsal cildi kullanılarak parmak ucu rekonstrüksiyonunda kullanılan iki aşamalı bir flep olarak tanımlanmıştır. Bu flebin değişik modifikasyonları mevcuttur Kemik, tendon ekspoze volar oblik tip amputasyonlarında, uzunluğun korunması gerektiği durumlarda güçlü bir doku sağlar. Başparmak ve 2. parmak yaralanmaları ile multi digital yaralanmalarda endikedir. Parmak ucunu kurtarabilecek kadar yeterli tırnak yatağı ve distal falanksın olması gerekmektedir. Donör olarak sağlam bir parmak varlığında 1.5*2.5 cm’lik defektlerde kullanılabilir.

Uygun hasta seçimi, titiz bir operasyon tekniği ve efektif post-operatif yönetim cross-finger flebinin başarılı olması için gereklidir. Bu random beslenen bir flep olduğu için proksimal, distal veya laterale baze olacak şekilde tasarlanabilir. Ulnar tarafta bulunan yaralı parmak için klasik olarak yandaki parmağın orta falanksının dorsal cildinden radiale baze olacak şekilde flep tasarlanır

 

Tenar Flep Nedir

Tenar flep Nedir

Tenar flep ilk olarak bundan 70 yıl önce Gatewood tarafından indeks parmak pulpa rekonstrüksiyonu için yapılmıştır ve el cerrahları tarafından uygulanan nadir iki aşamalı prosedürlerden biridir İlk geniş seri 30 yıl sonra yayınlanmıştır. Başlangıçta eklem sertliği ve ağrılı donör saha skarları ile ilgili endişeler mevcuttu. Ancak seçilmiş uygun hastalarda tenar flebin kullanışlı bir flep olduğu gösterilmiştir.^lxxxi Bu flep kemik veya tendonun ekspoze olduğu pulpa yaralanmalarında, parmak uzunluğunun korunmasının gerektiği yaralanmalarda kullanılır. Tenar flep en çok önemli pulpa kaybının olduğu 2. ve 3. parmaklarda endikedir. 4 ve 5. parmaklarda teknik olarak uygulanımı zor olduğundan çok tercih edilmez. Tenar eminensin cildi cross-finger flebinin cildine göre daha kalın ve daha dayanıklıdır ayrıca renk ve doku kalitesi olarak da daha iyidir. Bununla birlikte tenar flep parmağı fleksiyon pozisyonunda immobil tutma gerekliliği olan iki aşamalı bir fleptir. Eklem sertliği gibi komplikasyonları en aza indirmek için uygun hasta seçimi yapmak gereklidir. Yaşlı hastalar ve diğer eklem hastalığı olan hastalar eklem sertliği açısından yüksek risk altındadırlar. Bilinen eklem hastalığı olan,eklem yaralanması ve dupuytren kontraktürü bu prosedür için relatif kontrendikasyon oluşturur. Bazı otörler bu flebi 40 yaş altına önermezken, diğerleri yalnız çocuklara önermemektedir.

Orijinal tenar flepte morbiditeyi azaltmak için bir takım modifikasyonlar yapılmıştır(şekil 170-6) Klasik olarak venöz dönüşü arttırabilmek için proksimale baze flep kaldırılır. Ayırma işleminden sonra,donör saha cilt grefti ile kapatılır. Smith ve Albin donör sahayı H flep şeklinde tasarlamışlardır. Proksimal flep parmak ucundaki defekti, distal flep ise ayırma işleminden sonra donör sahayı kapatmak için kullanılmıştır. Bu sayede tenar eminens için cilt grefti ihtiyacı ortadan kalkmıştır.

PİP eklem kontraktürünü engellemek için,başparmak full palmar adduksiyona getirilir ve MP eklem de maksimum fleksiyona getirilerek PİP eklem fleksiyonu azaltılır. Donör saha PİP eklem fleksiyonunu azaltma ve oluşacak skarı palmar bölge dışına çıkarmak için tenar eminensin radial yüzünden seçilir. Böylelikle güçlü kavramayı engelleyebilecek ağrılı donör saha skarı da engellenmiş olur. Donör saha flepleri kaldırılırken başparmağa giden radial taraf digital bundle’a dikkat etmek gerekir. İki hafta sonra flep ayrılır ve flep tabanı yeleştirilir. Bu aşamada flebin viabilitesine zarar vermemek için cerrahi müdahale minimum olmalıdır. 1981 yılında Russel tenar flep modifikasyonu tanımlamıştır. Donör sahayı digital bundle ve FPL’ye zarar vermeden başparmak MP eklem krizinde oluşturmuşlardır. Bu yeni donör sahaya 2. ve 3. parmakların adaptasyonu kolaydır ve başparmağın fleksiyona getirilmesiyle oluşan defekt primer olarak kapatılabilmektedir. Bu sayede greft gereksinimi ortadan kalktığı gibi skar dokusu da palmar bölge dışında olmaktadır. Başparmak ekstansiyonu total olarak dönmektedir.

Doğru hastada tenar flep sonuçları iyidir. Özellikle duyu ve kozmetik sonuçları greftten daha iyi olacak olan genç hastalarda elverişlidir. Bu flebin dezavantajları uzun süreli PİP eklem fleksiyonuna sekonder eklem sertliği,donör cildin sınırlı olması ve duyunun zayıf oluşu olarak sayılabilir. Palmar donör sahadaki greft veya oluşan skar hassas ve duyarlı hale gelerek el fonksiyonlarını kısıtlayabilir. Yaşlı hastalarda bu tür komplikasyonlara daha sık rastlanır. Yayınlanan tenar flep serilerinde hastalarda seyrek olarak komplikasyonlara rastlanmıştır. Melone hastaların sadece %4’ünde eklem sertliği, %3’ünde ise palmar ciltte hipersensitivite gözlemlemiştir. Flep ayrılmasının 10-14 gün arasında yapılması durumunda eklem sertliği ihtimali de azalır. 100 hastalık bir seride tenar flebin cilt greftlerine göre objektif ve subjektif duyu ile kozmetik görünümün daha iyi olduğu belirtilmiştir. Özellikle genç hastalarda duyu geri dönüşü cross-finger flebine göre daha iyi bulunmuştur. Kamei median sinirin palmar kutanöz dalı ile radial arterin superficial palmar dalına baze olacak şekilde serbest tenar fleple parmak ucu rekonstrüksiyonunu yapmıştır. Hala net olarak kanıtlanamamasına rağmen duyu geri dönüş ihtimali artmıştır.

Moberg Flebi Nedir

Moberg Flebi Nedir

Snow,bu flebi parmaklarda kullanabilmek için modifiye etmiştir. Dorsal cilt nekrozu riskini azaltmak için özellikle orta falanks seviyesinde bulunan dorsal dalları korumak adına çok dikkatli diseksiyon yapmak gerekmektedir. Bununla beraber yine de bu hastalarda tip nekrozu veya pulpa skarıyla karşılaşılmaktadır. Macht ve Watson dorsaldeki doku canlılığını arttırabilmek için tüm perforatörleri(özellikle dorsaldeki) intakt bırakmışlardır. Bu sayede cilt nekrozu gelişmemiştir ancak flebin mobilitesi azalmıştır. Son olarak O’Brien PİP krizine transvers bir insizyon yaparak flebi ada flebi şeklinde kaldırmıştır, bu hem flebin mobilitesini arttırmıştır hem de proksimal diseksiyonu sınırladığı için dorsaldeki vasküler yapıları korumuştur. Moberg flebi başparmak distal falanks amputasyonlarında ideal bir fleptir. Başparmak İP ekleminin relatif olarak fleksiyon kontraktürüne dirençli olmasına rağmen diğer parmakların PİP eklemleri kontraktür açısından duyarlıdırlar, özellikle de yaşlı hastalarda. Sonuç olarak diğer parmaklar için kullanılabilecek modifikasyonları tanımlanmış olmasına rağmen, dorsal cilt nekrozu ve eklem sertliği komplikasyonları nedeniyle önerilmemektedir

Moberg flebinin başparmaktaki sonuçları genel olarak çok iyidir. İyi vaskülarize, diseksiyonu kolay ve donör saha morbiditesi minimal olan bir fleptir. Duyu geri dönüşü mükemmel, kozmetik olarak da pulpanın çok iyi ve tüysüz deriyle rekonstruksiyonu sağlanmış olur. Yapılan 130 hastalık bir seride her iki başparmak ve diğer parmakların rekonstrüksiyonunda volar ilerletme flebi kullanılmıştır. Hemen hemen hastaların tümünde iki nokta ayrım testi ortalama 2 mm farkla normal olarak bulunmuştur. Dorsal cilt nekrozu ile eklem sertliği daha çok başparmak dışındaki parmaklarda gözlenmiştir. Dorsal cilt nekrozu riski midaksiyel insizyonların palmar bölgeye uzatılması durumunda artar. Moberg flebi başparmakta kullanıldığında fonksiyonel ve kozmetik olarak mükemmel sonuçlar veren güvenilir bir fleptir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Lokal Flep ve Lateral V-Y Flebi

Lokal Flepler

Genel olarak lokal flepler,önemli doku kaybıyla beraber distal falanksın ekspoze olduğu parmak ucu yaralanmalarının tedavisinde kulanılır. Bu durumlarda,lokal flepler hem parmak boyunun kısalmasına engel olur, hem de kemik,sinir gibi önemli dokuları korur. Bir greftin yaşayamayacağı suboptimal yara yataklarında, flepler kendi vaskülariteleri nedeniyle yaşayabilirler. Bu nedenle fleple kapatabilmek için güçlü bir dolaşımın olması gerekir. Sigara, travma ya da sistemik damar hastalığı gibi dolaşımın kötü olduğu durumlar flep kullanımını kısıtlar. Son olarak gergin olmadan kapatmak gerekir, aksi takdirde iskemi ve buna bağlı doku nekrozu gelişir.Eğer planlanır ve uygun bir şekilde yapılırsa lokal flepler, yara iyileşmesini hızlandırır ve minimal donör saha deformitesiyle sensitif ve fonksiyonel parmak ucu rekonstruksiyonunu sağlar.

Kutler’in lateral V-Y flebi

Parmak ucu rekonstruksiyonunda kullanılan en eski fleplerden biri V-Y ilerletme flebidir. Kutler ilk olarak lateral V-Y flebini 1944’te tanımladı. Fisher ve Shepard tarafından flebin mobilitesini arttırmak amacıyla modifiye edildi. V-Y flep altındaki subkutan doku sayesinde vaskülarize ve duyulu bir cilt sağlar ve tek aşamalıdır. Daha çok transvers ve dorsal oblik tip amputasyonlarında kullanılır. Minimal donör saha morbiditesiyle normale yakın bir örtü sağlarken aynı zamanda proksimal tırnak yatağını korur. Sınırlı mobilitesinden dolayı 1 cm’den büyük defektlerde kullanılamaz.

Kutler tarafından tarif edilen orijinal lateral V-Y flebinde iki taraflı tepesi DİP eklem seviyesinde, tabanı ise defekt bölgesinde ve genişliği uzunluğunun yarısı kadar olacak şekilde lateral V şekilli flep kaldırılır. Flebin dorsal kenarı pulpadan gelen duysal dalları korumak için lateral tırnak folduna paralel ve 2-3 mm uzağında olmalıdır. Flep traksiyonu sırasında dermisi alttaki periosta tutturan fibröz bantlar nörovasküler bundle’a zarar vermeden kesilir. Her iki flep de ilerletilir sütürle tırnağa ve birbirlerine tutturulur. Defektin 1 cm’den büyük olmaması ve gergin olarak kapatılmaması gerekir. Parmak ucunun anatomisine dayanarak Shepard Kutler flebini modifiye ederek mobilizasyonunu arttırmıştır. Dermisi tutturan fibröz septaların dorsalde, nörovasküler yapıların ise volarde yoğunlaştığını göstererek, diseksiyonu dorsalde daha fazla yapıp flebin mobilitesini arttırmıştır.Bu hastalara koruyucu splint ve erken hareket önerilmektedir.

Kutler lateral V-Y flebinin fonksiyonel sonuçları çok da iç açıcı değildir. Bu tekniğin avantajları defekti benzer dokuyla tek seansta kapatma,eklem mobilitesini muhafaza etme, relatif olarak kaliteli,duyulu örtü sağlamak olarak sayılabilir. Pulpa duyusu normale yakın geri döner. Pulpa üzerinde bulunan skar sonucu hiper sensitivite gelişebilir ve uç genelde gergindir. Hastaların %30 ile %70’inde soğuk intoleransı, hipoestezi, disestezi, hassasiyet geliştiği gözlenmiştir. Ek olarak Frandsen bu hastaların 1/3’ünden fazlasında küçük objeleri kavramada güçlük olduğunu göstermiştir. Bu komplikasyonların zamanla arttığı gözlenmiştir.Hastaların  çoğu fonksiyon olarak zorluk yaşamadan  iyileşmesine rağmen, pulpanın merkezindeki skar ve kısıtlı mobilizasyonundan dolayı bu teknik terkedilmiştir.

1976 yılında Segmuller flebi nörovasküler bundle üzerinde kaldırarak modifiye etmiştir, bu da flebin daha fazla ilerletilmesine imkan sağlamıştır. Venkataswami ile Subramanian oblik dorsolateral tip amputasyonlarında kontrlateral bundle’a baze trianguler bir flep kaldırmışlardır. Bu flepte ilerletmeyi arttırabilmek için nörovasküler bundle’ı PİP eklem seviyesine kadar diseke etmek gerekmektedir. Lanzetta ve Elliot tarafından segmuller flebi orta veya proksimal falanksta olacak şekilde tasarlanıp böylelikle daha büyük defektler kapatılmıştır. Proksimal diseksiyon 2 cm üzerinde hareket sağlarken, üçgenin tepesini MP ekleme kaydırmak ekstansiyon kısıtlılığına yol açar, diseksiyonun PİP eklem proksimaline taşması durumunda ise fleksiyon kontraktürünü engellemek için parmağı ekstansiyonda tutan dinamik splintler kullanılmalıdır. Burda önemli olan bu tür kutler varyantlarının V-Y ilerletme flebini homodijital ada flebine dönüştürmüş olmasıdır.

Bu flebi kaldırma tekniği de Kutler flebine oldukça benzerdir. Defektin kalıbı çıkarılıp pulpa üzeine yeleştirilir ve bu kalıp üzerinden V şeklinde flep tasarlanabilir. Yine apeksi DİP krizinde, tabanı ise defekt kenarıne bitişik olacak şekilde, genişliği de tırnak yatağı genişlğinde olacak şekilde planlanır. Eğer daha geniş olursa yassı bir pulpa oluşur. Flebin uzunluğu genişliğinin 1.5 ya da 2 katı olacak şekilde hesaplanır. Flep gerildiğinde dermisi tendon kılıfı ile periosta tutturan fibröz septalar kesilerek flep rahatlatılır, hareketine imkan sağlanır. Genel olarak yapılan yanlış fazla diseksiyon değilde flebin az mobilizasyonudur. Flep defekti kapatmak üzere kolayca hareket etmeli, buna engel olacak fibröz bantlar da kesilerek flep rahatlatılmalıdır. Gergin kapama flep nekrozu ile tırnak yatağının volare kayması sonucu oluşan ‘hook nail’ deformitesine yol açar. Gereğindan fazla olan tırnak yatağı bu deformiteyi önlemek için ortadan kaldırılmalıdır.

Kutler flebinin modifikasyonu olan segmuller flebine benzer şekilde Furlow^lxvi da daha büyük defektleri kapatabilmek için volar V-Y flebini modifiye etmiştir. Bu teknikte üçgenin apeksi PİP krizine yerleştirilir, lateral insizyonlar da defektten DİP ekleme kadar midaksiyel planda yapılır. Daha büyük olan bu flepte birkaç milimetre daha fazla hareket kazanılmış olur. Daha büyük defektler için Furlow 3-4 mm daha kazanabilmek için Snow’un cupping tekniğini kullanır. Flebin dorsolateral köşeleri defekt ucunu kupa şeklinde kapatacak şekilde orta hatta bir araya getirilir. Elliot ise bir çeşit ada flebi dizayn ederek bu flebi nörovasküler bundle’a baze olacak şekilde

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Kompozit Greft Nedir

Kompozit Greft Nedir

Kompozit greftler parmak ucu rekonstruksiyonunda nadir olarak kullanılan birden fazla dokuyu içeren amputatın greft olarak uygulanmasıyla yapılır.Serilerin çoğu çocuk hastaları içerir ve başarı şansı %20olarak belirtilmiştir. Erişkinlerde uygulanması uygun görülmemektedir. Bu teknik digital damar çapının 0.5 mm’den küçük olduğu ve anastomozun zor olduğu distal yaralanmalarda yararlı olabilir. Ayrıca damar zedelenmesinin fazla olduğu crush ya da avulsiyon tarzı yaralanmalarda da faydalı olabilir.Ortalama 3 günde neovaskülarizasyonun geliştiği gösterilmiştir .Bundan yola çıkarak Hirase kompozit grefti 72 saat soğutmanın başarı şansını %90 arttırdığını göstermiştir. Orjinali Brent tarafından tarif edilen ve Lee tarafından ugulanan cep tekniği ile bu yöntemin başarısını arttırmışlardır. Burda amputat de-epitelize edilip güdüğe tutturulur ve beslenmesini arttırmak üzere subkutan hazırlanan cebe yerleştirilir. Parmak 3 hafta sonra cebinden ayrılır.Hastaların %55’inde iyi kozmetik ve fonksiyonel souçlar alınmıştır ayrıca %75’inde iki nokta ayrım testi <8 l="l" lm="lm" mm="mm" o:p="o:p" olarak="olarak" r.="r." t="t">

Kompozit greft sık kullanılan bir teknik olmamasına rağmen, replantasyonun güç olduğu distal amputasyonlarda parmak uzunluğunu koruduğu ve defektin pulpa ile kapatılmasını sağladığı için iyi bir yol olabilir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Deri Grefti Nedir Deri Greftleri

Deri Grefti Nedir, Deri Greftleri

Deri greftleri plastik cerrahların vücudun her yerinde, parmak ucu dahil, yara kapatmada çok sık kullandıkları bir yöntemdir Deri greftleri sadece sekonder iyileşmeye bırakılabilecek yaralarda endikedir. Yani greftlenebilecek bir yara aynı zamanda sekonder de iyileşebilir. Herkesçe bilindiği gibi greft iyi kanlanan dokuya uygulanabilir, kalıcı veya geçici tedavi olarak uygulanabilir. Bazı yazarlara göre distal pulpa yaralanmalarında kullanılabilir, bazılarına göre ise reinnervasyon iyi olmadığından duyunun kritik olmadığı lateral ve dorsal yüzdeki yaralanmalarda kullanılmalıdır. Greft uygulanmadan önce devital dokuları, periosttan yoksun kemik ve bakteri yükünü azaltmak için debridman yapmak gereklidir. Greft uygulanır ve hareketini minimalize edecek tarzda pansumanı yapılır. Greft başarısızlığı genelde avasküler yatak, hematom, seroma, enfeksiyon gibi nedenlerden kaynaklanır. Deri grefti erken iyileşmeyi sağlar ancak dikkatli bir cerrahi teknik gerektirir

Deri greftinin tipi sonucu direkt olarak etkiler. Parmak ucu derisi, özellikle de pulpa yüksek özellikli dokuya sahiptir ve replase edilmesi zordur. Pulpa derisi birçok duyu elemanı içerir, tüysüzdür ve tekrarlayan travmaya dirençlidir. Amputattaki deri hasarlanmamışsa, pulpa ve tırnak matriksine defatting yapıldıktan sonra tam kalınlıklı deri grefti olarak yara üzerine uygulanabilir. Bu teknik yarayı benzer dokuyla replase et kuralına en uygun yöntemdir. Eğer hasarlı deri buna uygun değilse, kısmi kalınlıklı deri greftinin yaşama olasılığı daha yüksek olduğundan tercih edilmelidir. Ayrıca parmak ucuna uygun kalın tam kalınlıklı deri grefti için sınırlı donör sahası vardır. En çok tercih edilen bölge elin ulnar ( hipotenar bölge) kenarıdır Başka bir seçenek de ayağın üst kısmıdır, ayrıca kılsız inguinal krizden, antekubital fossadan, el bileği volar yüzden de alınabilir. Bazı yazarlar,bu savı destekleyecek histolojik bir dayanak olmasa da hipotenar bölgenin reinnervasyonunun ve kalitesinin daha iyi olduğunu savunurlar. Ek olarak ön kol ve kasıktan alınan greftler yeni lokalizasyon ve fonksiyonlarına yeteri kadar adapte olamayabilirler ^xxxix.Bununla beraber hangi lokalizasyondan alınırsa alınsın FTSG’nin reinnerve olma şansı daha yüksektir ve daha dayanıklı bir yüzey sağlar. Temiz pulpa defektlerinde hipotenar ya da ayak dorsumundan greft alınıp uygulanabilir. Ancak donör saha morbiditesi göz önünde bulundurulup greft ona göre planlanmalıdır.

Birkaç durumda STSG FTSG’ye tercih edilir. STSG donör sahası daha fazladır, daha suboptimal koşullarda uygulanabilir ancak daha fazla kontraksiyona uğrar. STSG parmak dorsumundaki defektlerde daha kullanışlıdır. Parmak ucunda yara kontraksiyonu özelliği bir avantaj olarak kullanılabilir, kontraksiyonla normal deriyi yara üzerine çeker ve sonuç skarın boyu azalmış olur. Ancak bir takım dezavantajları da vardır,bunlar; reinnervasyonunun kötü olması ,çökme ve fissür gelişimine elverişli olmasıdır

Parmak ucuna greft uygulamasında parestezi, hiperestezi, soğuk intoleransı, endurasyon, hassasiyet gelişebilir. Bazı yazarlar soğuk intoleransı ile disestezinin tedaviden çok yaralanmayla ilgili olduğunu savunmaktadır. Bir dereceye kadar reinnervasyon beklenebilir ancak duyu kaybı da sık görülür. Yapılan bir çalışmada hastaların %86’sında iki nokta ayrım testi <10 b="b" bulunmu="bulunmu" ise="ise" mm="mm" olarak="olarak" sinde="sinde" tur.="tur.">Diğer çalışmalarda ise duyunun lokal fleplere göre greftlerde daha az olduğu gösterilmiştir .STSG yapılan hastaların 2/3 ünde hipoestezi gelişirken, sekonder iyileşen hastalarınsa %26’sında gelişmiştir.5 yıllık izlem yapılan hastalardan STSG yapılan hastaların %56’sı sonucun iyi olduğunu düşünürken, sekonder iyileşmeye bırakılanların %90’ı sonuçtan memnun kalmıştır. Yazarlar parmak ucu rekonstruksiyonunda STSG kullanımının faydası olmadığını savunmaktadırlar, yapılan diğer çalışmalar da deri grefti uygulanımıyla ilgili benzer başarısız sonuçları göstermektedir. Son olarak işe dönme süreleri karşılaştırıldığında iki grup arasında(greftlenen ve sekonder iyileşen) anlamlı fark bulunmamıştır. Diğer taraftan konservatif takip edilen hastalarda nadiren komplikasyon gelişirken, cerrahi tedavi gören hastalarda cerrahiye bağlı komplikasyonlar sık olarak izlenmektedir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Parmak Ucu Yaralanmasi Tedavisi

Parmak Ucu Yaralanmasi Tedavisi

Parmak ucu yaralamalarının tedavisinde yaranın granüle olarak kendi kendine iyileşmesine müsade etmek en basit ve genelde en iyi yöntemdir. Greft ve bazı fleplere göre daha geç iyileşmesine rağmen duyu, fonksiyon ve kozmetik sonuçları genelde daha iyidir Parmak ucu yaralanmalarında konservatif yaklaşım endikasyonları tartışmalıdır. Yara lokalizasyonu ve büyüklüğü, derin yapıların ekspozisyonu, yara kontaminasyonu, yaş, meslek gibi faktörler önemlidir. Bazı yazarlara göre distal, temiz, ekspozisyonun olmadığı yaralanmalarda, bazilarına göre ise küçük kemik ekspozisyonun olduğu yaralanmalara da konservatif yaklaşmak gerekir. Bazı yazarlar da pulpanın basınç gören bölgelerinin sekondere bırakılmaması gerektiğini savunurlar, kötü skarın parmak disfonksiyonuna yol açacağını düşünürler. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki oklusiv ya da semi-oklusiv yara örtüleri kullanılarak bir cm’den büyük yaralarda, hatta kemik ve tırnak yatağı yaralanmalarında bile kullanıldıklarında güzel sonuçlar elde edilmiştir.

Sekonder iyileşmede granulasyon, yara kontraksiyonu ve epitelizasyon gelişir. Tüm bunlar ortalama 3-4 haftada gerçekleşir. Bu yöntemin komplikasyonları genelde minördür ve zamanla düzelir. Hastaların 1/3’ünde travmayla ilişkili olarak soğuk intoleransı gelişebilir. ^xxviAncak bu komplikasyonun diğer  yöntemlerde daha yüksek  oranlarda geliştiği gösterilmiştir. Doku kaybı, pulpa instabilitesi, duyu kaybı, eklem sertliği geliştiği de rapor edilmiştir İlginç olarak işe başlama süreleri, primer kapatılan veya greft konulan hastalardan farklı değildir.

Primer Kapama

Primer kapama genelde kemik kısaltılmasını gerektirir. Ancak birkaç milimetrelik kısaltma kabul edilebilir. Eğer büyük miktarlarda canlı doku rezeksiyonu gerekecekse veya kapatma gergin olacaksa kontrendikedir. Bu hastaların%50 sinde ağrı ve bazı fonksiyonel bozukluklar gözlenmiştir Distal falanks kısaltığında tırnak yatağının desteği azalır, yara kontraksiyonu sonucu tırnak çekilip ‘hook nail’ deformitesine yol açabilir. Bu komplikasyon tırnak yatağının kemik güdüğünün 2 mm proksimaline kadar eksize edilmesiyle önlenebilir. Eğer distal falanks lunula seviyesi veya proksimalinden hasarlanırsa kalan tırnak yatağı beslenmesi bozulur ve deformiteye yol açar. Bu durumda germinal matriks yakılmalı, kemik gerektiği kadar kısaltılmalı ve doku kapatılmalıdır. Ayrıca kısaltma işlemi tendonların yapışma yerine ulaşmamalıdır. Aksi takdirde sadece uzunluk değil, DİP eklem fonksiyonu da sakrifiye edilmiş olur. Açıkta kalan sinir uçları da nöroma oluşumunu engellemek için kesilmelidir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Parmak Ucu Anatomisi

Parmak Ucu Anatomisi

Parmak ucu anatomisini anlamak, yaralanmalarını değerlendirme ve tedavide büyük önem taşır. Parmak ucunun üstün özellikli ve benzersiz fonksiyonları, karmaşık anatomisinin bir sonucudur. İlk bakışta basit gibi görünse de, birkaç yaralanmayla karşılaşınca anatomisinin kompleksliği göze çarpar. Distal falanks , parmak ucu yapılarının inşasında temel görevi görür. Pulpa ise volar yüzü örten ,taşıdığımız nesnelerin basıncını tolere eden dinamik bir tampon gibidir. Pulpa dijital sinir ve arterlerin terminal dallarının seyrettiği adipoz dokulardan oluşur. Distal falanks periostu ile tendon sheathinden kaynaklanan grayson ve cleland ligamentlerinin distal uzantıları cilde doğru uzanarak güçlü fibröz septaları oluşturur. Bu sayede dorsal cildin tersine eşsiz stabil ve esnek volar cilt oluşur. Pulpa ekzokrin ter bezlerinden zengin, skuamöz epitelin corneum tabakasının kalın olduğu güçlü, tüysüz deriden oluşur. Parmak izini oluşturan girinti ve çıkıntılar yüzey alanını arttırdığından daha güçlü tutma ve kavramayı sağlar.

Perionişyum, cildin özelleşmiş bölümüdür ve fingertip dorsumunu oluşturur. Solid yüzeyi parmak ucunu korur ve duyu yeteneğini artırır. Küçük objeleri tutmayı da içeren bir çok el hareketinin ayrılmaz bir parçasıdır. Tırnak yatağı germinal matriks, steril matriks ve dorsal yatak olmak üzere 3 tabakadan oluşur. Tırnak ve tırnak yatağı birbirlerine ve alttaki periosta yapışıktır. Yatak alttaki periosttan ve subkutan dokudan beslenir. Hiponişyum ise distal tırnak yatağı sınırı ile pulpa derisi arasında bulunan alandır. Distal falanks, peronişyum ve hiponişyum arasındaki ilişki hassastır ve rekonstrüksiyonda buna dikkat etmek tırnak deformitelerini engellemede önemlidir

Distal falanks fraktürlerinde tırnak yatağı yaralanmaları da sık görülür.Düzgün tırnak yatağı yüzeyi iyi tırnak gelişimi için gereklidir bu yüzden dikkatli bir şekilde onarılmaları gerekir.
Parmak ucunun hassas duyusu birçok duyu organeli ve dijital sinirin terminal dalları tarafından sağlanır. Bu organeller miyelinin değişik şekillerde düzenlenmesiyle oluşan paccini ve meissner korpuskülleri, merkel diskleri ile ruffini cisimciklerinden oluşur. Her bir dijital sinir DİP eklem seviyesinde tırnak yatağına, distal fingertipe ve pulpaya giden dalları oluşturmak üzere trifukasyon oluşturur.

1-Pacini korpuskülü (basınç reseptörü)

2-Meisner korpuskülü (dokunma)

3-Serbest sinir uçları (ağrı)

4-Termoreseptör (ısı)

5-Merkel (dokunma)

6-Epidermis

7-Dermis

8-Subkutan doku

Organeller ise pulpa derisinin değerli üyeleri olup yaralanmalarda genelde zarar görürler. Tam kalınlıklı deri grefti bu organelleri içerdiğinden reinnervasyon potansiyeli taşırken, yarı kalınlıklı greftlerde aynı durum söz konusu değildir.

temel prensipler bulunmaktadır. Yarar ve limitasyonlarıyla teknikleri derinlemesine anlamak esastır. Örneğin, sinir rejenerasyonu yaşla gerilediğinden, deneyimli cerrah ileri yaştaki yaralanmalarda sinir onarımının olduğu nörovaskuler ada flebi ya da serbest flepleri yapmaktan kaçınır. Yaralanma mekanizması, hastanın cinsiyeti, yaşı, mesleği ve hobileri öğrenilmelidir. Parmak ucu yandaş yaralanmalar veya kalp hastalıkları, diyabet, hipertansiyon gibi hastalıklar veya sigara öyküsü öğrenilmeden tedavi edilmemelidir.

Ardından iyi bir fizik muayene yapılmalıdır. Parmak ucunun tüm yapıları değerlendirilmeli, dolaşımı, duyusu ve yumuşak doku kaybı muyene edilmelidir. Radyografi distal falanks fraktürleri ile yabancı cisim varlığını değerlendirmek için hemen her zaman gerekir. Tırnak yatağı ile fleksör ve ekstansör tendon fonksiyonlarına bakılmalıdır.Parmak ucu ince dorsal deri, kalın güçlü pulpa ve duyulu distal uç olarak 3 farklı bölümden oluşur. İyi bir rekonstruksiyon, kaybı benzer dokuyla replase ederek mümkün olur.

Parmak ucu rekonstruksiyon planında birkaç faktör planı yönlendirir. Genel olarak ulnar parmaklar güçlü tutma, radial parmaklar ise hassas tutma, sıkıştırmada önemlidir. Bu nedenle başparmak ve indeks parmakta duyu, kavrama yeteneğini başarmada önemlidir. Özellikle indeks ve orta parmağın radial taraf pulpasıyla, başparmağın ulnar tarafının duyu restorasyonunun sağlanması önem taşır. Distal amputasyonda, yaralanmanın seviyesi, açısı ve defektin büyüklüğü tanımlanmalıdır. Çünkü proksimal volar oblik yaralanmaya yaklaşım transvers yaralanmaya yaklaşımdan farklıdır. Eğer kemik veya tendon ekspozisyonu varsa, greft veya sekonder iyileşmeye bırakılması için iyi vaskülarize periost veya paratenonun sağlam olması gereklidir. Kalan distal falanksın tırnak yatağını besleyeceğinden şüphe duyulması durumunda, ya yatak ablasyonu yapılmalı yada kemik rekonstruksiyonu yapılmalıdır.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Post Travmatik Hipopituitarizm PTHP

Post Travmatik Hipopitüitarizm (PTHP)

Post-travmatik hipopitüitarizm (PTHP) ilk defa 1918 yılında Cyran tarafından tanımlanmıştır (112). Post-travmatik hipopitüitarizm ile ilgili ilk sıklık verisi ise, 1942 yılında Escamilla ve Lisser tarafından sunulmuştur. Buna göre 595 vakanın 4’ünde (%0.7) hipopitüitarizmin nedeni olarak beyin hasarı gösterilmiştir.

Son birkaç yılda da post-travmatik hipopitüitarizm ile ilgili yapılan çalışmalarda 1 ay ile 23 yıl arası geriye dönük herhangi bir sürede travmatik beyin hasarı geçiren toplam 344 hasta (258 erkek,86 kadın) incelenmiştir. Hipopitüitarizm sıklığı post-travmatik beyin hasarının akut dönemini atlatan hastalarda %28-%68.5 arasında değişmektedir. Post-travmatik hipopitüitarizm erkeklerde daha sık görülmektedir. Benvenga’nın serilerinde post-travmatik hipopitüitarizm, 11-29

yaş arası hastalarda yaklaşık %60 oranında görülür, en yüksek risk 30 yaşdır. Buna göre genç yaşta olmak, post-travmatik hipopitüitarizmin gelişmesinde muhtemel bir risk faktörüdür.

Post-travmatik hipopitüitarizmin gelişmesinde risk faktörleri olarak travmatik beyin hasarının ciddiyeti ve sekonder serebral hasar gösterilir. Benvenga ve arkadaşlarının son çalışması, post-travmatik hipopitüitarizimli hastaların %93’ünün travmatik beyin hasarından sonra koma ya da bilinç kaybına uğradığını bildirmiştir (113). Kelly ve arkadaşları, GKS<10 beyin="beyin" bir="bir" bt="bt" da="da" diff="diff" g="g" habercisi="habercisi" hipopit="hipopit" i="i" ilk="ilk" itarizmin="itarizmin" lm="lm" mesini="mesini" nemli="nemli" olarak="olarak" post-travmatik="post-travmatik" r.="r." r="r" span="span" t="t" ve="ve" z="z">

Travmatik beyin hasarının akut döneminden sonra gerçekleştirilen çalışmalara göre post-travmatik hipopitüitarizmin teşhis süresi, önemli değişiklikler göstermektedir.Travmatik beyin hasarının meydana gelmesi ve post-travmatik hipopitüitarizminin teşhis edilmesi arasında 5 aydan 15 yıla kadar (118) ve 1 aydan 23 yıla kadar (116) değişen süreler bildirilmiştir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Post Travmatik Beyin Hasari

Post-Travmatik Beyin Hasarı ve Akut Dönemdeki Hipofiz Bozukluğu

Travmatik beyin hasarındaki gerek primer gerekse sekonder hasar, fokal ya da diffüz olabilir. Fokal hasara genellikle kontakt güçler; diffüz hasara ise non kontakt, akselerasyon-deselerasyon ve rotasyonel güçler neden olur (trafik kazalarındaki çarpışmalar gibi) rotasyonel akselerasyon–deselerasyon, beyaz cevherin muhtemelen vazojenik olarak bozulması ve geniş çaplı hasar görmesiyle aksonları kesen hasara neden olabilir. Kesici hasar, genellikle beynin orta hat yapılarında görülür ve travmatik beyin hasarındaki hipotalamik–hipofiz fonksiyon bozukluğunun olası mekanizmalarını açıklayabilir (86).

Travmadan sonraki hipofiz fonksiyon bozukluğu şu alt gruplara ayrılabilir: a) post-travmatik beyin hasarının akut dönem sırasındaki fonksiyonel değişiklikler. Bu değişiklikler, kan hipofiz hormon konsantrasyonundaki geçici artış ya da azalışa neden olur. b) travmatik beyin hasarından sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen hipofiz hormon sekresyonundaki değişiklikler. Bu değişiklikler, hipofiz ve/veya hipotalamik hasara bağlı kalıcı hipopitüitarizme neden olur (87). Hipofiz bezi, akut travmatik olaylara şu salgılayıcı yol ile cevap verir: (ACTH), (PRL) ve (GH) düzeyleri artar; (LH), (FSH) ve (TSH) düzeyleri ise ya azalır ya da aynı kalır. Dolaşımdaki hormon düzeylerindeki değişiklikler, travmadan sonra ilk birkaç saat ya da gün içinde belirgin hale gelir ve akut dönem boyunca devam edebilir (88). Bu değişiklikler, hasara gösterilen akut uyum sağlayıcı tepkinin bir bölümüdür ve hasarın tipi, hastalığı tedavi etmede kullanılan farmakolojik terapi gibi (glikokortikoidler, narkotik analjezikler ya da dopaminerjik ajanlardan ) çeşitli faktörlerden etkilenebilir (88). Travmatik beyin hasarının akut döneminde, düşük insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) konsantrasyonlarına eşlik eden düşük (89,90) ya da yüksek (91-93) bazal sirküle GH düzeyi bildirilmiştir.

Düşük IGF-1 konsantrasyonlarına eşlik eden yüksek GH düzeyiyle kendini gösteren periferal GH direnci (yanıtsızlığı), akut dönemdeki hastalarda gözlenmiştir (94). İlgili hiposomatotropinizme işaret eden GH patlamaları sıklığındaki azalma, ciddi travmadan 24-48 saat sonra tesbit edilmiştir (95). Yüksek serum kortizol konsantrasyonları, genellikle travmadan sonraki ilk dönemde görülür ve muhtemelen kortikotropin salıcı faktör (CRF), sitokinler ve noradrenerjik sistem aktivasyonunun neden olduğu artmış ACTH salınımına eşlik eder (96-98). Bazı vakalarda kortizol salgılayıcı dinamiklerdeki anormallikler, travmatik beyin hasarından sonra aylarca devam edebilir (99). Ağır travmatik beyin hasarlılar hariç hafif ya da orta travmatik beyin hasarlı hastalarda, kortizol konsantrasyonu ile hasarın ciddiyeti arasında pozitif ilişki gösterilmiştir (97). Travmatik beyin hasarından hemen sonraki dönemde yüksek sıklıkta seks hormonu yetersizliği bildirilmiştir.

Bu dönemde testesteron konsantrasyonunun, hasarın ciddiyetiyle negatif ilişkili olduğu gösterilmiştir (100,101). Erkeklerde testesteron, kadınlarda da östrojen düzeyleri ; travmatik beyin hasarından sonra 24 saat içinde önemli ölçüde düşer ve 7-10 gün boyunca düşük düzeyde kalır. Testesteron düzeyleri, 3-6 ay sonra normale dönebilir veya düşük kalabilir (101-103). Gonadotropin düzeyleri de düşer, ancak gonadotropin-salıcı hormona (GnRH) tepki normal ya da yüksek olabilir (100,102). Post-travmatik beyin hasarının erken dönemindeki hastaların %50’sinden fazlasında hiperprolaktinemi mevcuttur (104,105). Travmatik beyin hasarlı hastalarda tiroid hormonu dengesinde saatler içinde değişikliklere neden olur. Genellikle TSH normal kalmasına rağmen, dolaşımdaki tiroksin (T4) düzeyi azalabilir veya normal kalabilir; triiyodotronin (T3) ise azalan T4’ün T3’e ve/veya artmış tiroid hormonuna dönüşmesine bağlı olarak hızla düşer. Hastalar iyileştikçe tiroid hormonları da birkaç hafta içinde normale döner (106,107).

Travmatik beyin hasarı ile diabetes insipitus arasındaki ilişki uzun bir süredir bilinmektedir. Bu patolojinin kendini geç gösterdiği durumlar da rapor edilmesine rağmen, diabetes insipitus genellikle ciddi travmatik beyin hasarlı hastalarda 5-10 gün içinde gözlenir (108-110). Uygunsuz ADH sendromu ( SIADH), pitüiter stalk ya da posterior hipofizin gördüğü hasar sonucu travmatik beyin hasarından hemen sonraki dönemde kendini gösterebilir (111).

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com