Kalp Damar Hastaliklari Tedavisi

Kalp Damar Hastalıkları Tedavisi, Damar Hastalıkları

Bacaklarında hastalıklı atardamarlar bulunan ki­şiler, kapalı damarların çevresindeki collateral channellerini canlı tutmak için, kendilerini ellerinden gel­diği kadar yürüyüş yapmaya zorlamalıdır. Elbette hızlı yürüyemezler, her zamankinden daha yavaş yürümelidirler, ama zamanla collateral'lar açıldıkça daha uzaklara ve daha hızlı yürüyebilme gücü kazanırlar. Yürüme, collaterallerin gelişmesi bakımından en iyi uyarıcıdır.

Ayak bakımı, atardamar hastalıklarında, özellik­le şeker hastalığında çok önemlidir... Ayakkabılar aya­ğa iyi oturmalı, topuğu ve ayak ucunu sıkmamalı, tır­nakların arasında yara çıkmasını önlemek için tırnak­lar özenle kesilmiş olmalıdır. Soğuğa açılmaktan ka­çınmalı, soğuk mevsimlerde sıcak tutan eldiven, ço­rap ve iç çamaşırları giymelidir. Fazla kiloların veril­mesi de önemlidir, çünkü bacakların taşıdığı yük ar­tar. Bütün doktorlar, sigaranın, damar hastalıklarını ve kan pıhtılaşmasını artırdığını kabul etmiştir. Aşırı olmayan alkol ise, genellikle zararsızdır. Şeker has­talığı varsa, teşhis ve tedavi edilmelidir. Her gün fazla miktarda aspirin alınarak, şahdamarmdaki atheroma kaynaklı mikro-emboliden ileri gelen hafif inmeler azaltılabilir ya da durdurulabilir. Bu tedavi biçimi, dok­torlar arasında tartışmalıdır.
Vasodilator'lar, yani küçük atardamarları geniş­letici ilaçlar yaygın biçimde kullanıldıkları halde, as­lında hiçbir yararları yoktur. Anti-coagulant ilaçlar (ka­nın pıhtılaşmasını önlerler) ise, bir ara, atardamarlardaki kapanmaları önlemede başarılı gibi göründüler-se de, uzun sürede yararlı olmadıkları anlaşıldı.

Atardamar Cerrahisi

Aşağıda çeşitli atardamar hastalıkları için uygu­lanan cerrahi tekniklerden söz edilmektedir. Ancak, unutulmamalıdır ki, bu hastalıkların şiddetli olmayan türlerine yakalanmış olanların çoğu için, ameliyata gerek yoktur, böyle bir istek de savunulamaz.

Damarlara parça ekleme

Damara eklenecek parça konusunda ilk akla ge­len, bir ölüden alınacak damar, yani homograft'tı. 1950'lerin başlarında aort aneurysmleri için bu yön­tem kullanılmaya başlandı. Homograftların mikroptan arındırılmaları ve saklanmaları bir çok sorunlar çıkarmıştı, ama bunlar sırasıyla, önce irradiation ve sonra da soğuk kurutma ile böyük ölçüde çözümlen­di. Homograftlar bozulmaya ve genişlemeye çok yat­kındılar; uygun yani sağlıklı ve bu yüzden yaşlanma­mış parçaların sağlanmasında güçlükler çekiliyordu. Böylelikle araştırmalar, yapay parçaların keşfedilme­sine yöneldi.

Hemen anlaşıldı ki, bu tür bir yapay damarın çe­peri, doku hücrelerinin geçmesine izin verecek ölçü­de gözenekli bir astar yapısına sahip olmalı ve yapay parçanın çevre dokularla kaynaşma­sını da engellememeliydi. Üstelik çeperdeki gözenekler, içerdeki kanın dökülmesine yol açmama­lıydı. Sorun 1953'de, örülmüş ya da dokunmuş "Dacron" parçaları üretilmesiyle çözümlendi. Üreti­len bu parçalar kanla temas edince, gözeneklerinde kan pıhtıları oluşarak kanın dışarı akmasını önlüyor, ama doku hücrelerinin geçişini engellemiyordu. Dacrao parçaları, düz ya da çatallı ve dört milimetreden yirmi milimetreye kadar, ya da daha geniş çaplı tüp­lerde üretilmektedir. Bugün kimi cerrahlar, Gortex graft adı verilen ve zamanla tıkanma olasılığı daha az olan yeni tip plastik boruları yeğlemektedir.

Yapay damarlar çok kullanışlı olmasına ve geniş atardamarlarda çok iyi sonuçlar vermesine karşın; yü­rek atardamarları, bacak, diz ve daha aşağıda kalan küçük atardamarlarda başarılı olamamaktadır. Saphenous toplardamarında (bacakta deriye yakın ana toplardamar) ya da koldan alınmış, deriye yakın top­lardamarda ise, uzun süreli bir başarı gözlenmekte­dir. Bu damarlar önce dikkatle yerlerinden alınıyor, yan dallar düğümlenerek kapatılıyor, sonra yukarıdan aşağı tersine çevriliyor, ve artık hastalıklı atardama­rın yerine dikildiğinde kanın akışını durdurmuyor.
En son buluş ise biograftlardır. Bunlar (daha ön­ce anneyi bebeğe bağlayan) göbek kordonlarının doğum evlerinden toplanması ve özel yöntemlerle güç­lendirilmesiyle elde edilmişlerdir. Özellikle hastanın bacağından alınan toplardamarın elverişli olmaması halinde, biograftlar, çapları çok küçük olduğundan, küçük atardamarların yerine takılabilmektedir,

Kapanmış atardamarların tedavisi

Yaşları ve sağlık durumları ne olursa olsun, atar­damarlarındaki tıkanıklıklar kangrene dönüşebilecek olan kişiler, bir kez arteriography' lerini çektirmelidirler. Böylece sympathectomy (ba­kınız bir sonraki bölüm)'ye ek olarak, atardamara par­ça ekleme işleminin yapılıp yapılamayacağını ve du­rumda bir değişiklik sağlayıp sağlayamayacağını an­lamak kolaylaşacaktır. Aksi takdirde organın kesilip atılması kaçınılmaz olacaktır. Aralıklı cladication'a (bacak kaslarındaki kan yetmezliği yüzünden yürüme güçlüğü) tutulmuş birisinin, —hele o kişi yaşlı ise ya da yürek ve akciğerlerinden ciddi rahatsızlığı varsa— ameliyat edilmesi doğru değildir ve o kişi hastalığıy­la başbaşa yaşamaya teşvik edilir. Claudication genç bir insanda baş gösterip onun çalışmasını, dolaşma­sını ya da boş vakitlerinde eylemlerini ciddi olarak sınırladığında, arteriography, atardamara bir parça ek­lemenin olanaklı olup olmadığını görebilmek açısın­dan yararlı olacaktır.

Aneurysmlerin doğrudan ameliyatının başarılma­sından sonra, daralmış ya da kapanmış atardamar bölgelerinin üzerinden, bir damar parçası ile köprü kurularak kanın serbestçe akıtılmasına küçük bir adım kaldığı belliydi. Bu yolla yürek, beyin, bağırsak, böbrek ve bacak atardamarlarındaki rahatsızlıklar giderilebiliyordu. Bir atardamar daraldığında ya da ka­pandığında, genellikle damarın o bölümünün kesilip atılması gerekli ya da istenilir bir şey değildir; onun yerine şimdi yaygın biçimde kullanılan teknik şudur: Eklenecek damar parçasının bir ucu, atardamarın hastalıklı bölümünün biraz yukarısına, öbür ucu da yine hastalıklı bölümün biraz aşağısına dikilir; bu iş­lem by-pass grafting adıyla anılır. Üstünlüğü şurada­dır ki, gerek atardamarın yan dallarındaki kan akışı­na, gerekse daralma baş gösteren bölümden sürüp giden kan akışına hiç karışmaz; by-pass işlemi, atar­damarın sağlıklı olan üst ve alt bölümleri arasında ek bir kan akışı sağlar.

Bir başka yöntem, atardamarı çok kısa süreli aç­mak ve onu tıkayan pıhtı ve kalıntıları temizledikten sonra kapatmaktır. Bu tekniğe endarterectomy adı verilir. Damar daha sonra, ya hiç ek parça kullanılma­dan dikilir, ya da araya bir yama 'patcn graft' —bacak toplardamarının gusset'i veya yapay başka bir madde— konulup genişletilerek dikilir. Endarterec­tomy eskiden de, bacak atardamarlarındaki daha bü­yük tıkanıklıkların tedavisinde kullanılırdı. Günümüz­de by-pass teknikleri çok daha yaygın biçimde onun yerini almış durumdadır.

Bacaktaki küçük atardamarların onarılmasında başarı oranı genel olarak düşerken, karın bölgesin­deki büyük damarların onarılması, uzun sureli ve başarılı sonuçlar vermektedir. Arteriogramlar diz arka­sında ve aşağısındaki küçük damarların çok hasta ol­duğunu gösterdiğinde, ameliyat sonuçları genellik­le kötü olmaktadır.

Sympathectomy Nedir

Kol ve bacaklardaki sempatik sinirler, kaslara ha-ber taşıyan ve duyu ileten öteki sinirlerden bütünüy­le ayrıdırlar. Sempatik sinirler, kan damarlarının çeperleri boyunca ve en küçük atardamarların kas tabakasına kadar uzanırlar. Bu damarları daraltarak (vasoconstriction) kan akışını azaltabilirler
Araştırmacılar şunu gözlemlemiştir ki, tavşanla­rın sempatik sinirleri ameliyatla alındığı zaman, bu sinirlerin bulunduğu bölgedeki deride sıcaklık artışı olmuştur. El ve ayak soğukluklarının, atardamar ra­hatsızlığından ileri gelip gelmediğini anlamak ve bu rahatsızlığı iyileştirmek amacıyla, sempatik sinirlerin bölünmesi —sympathectomy— insanlar üzerin­de ilk kez 1920'lerde denendi.

El ve ayağa giden sempatik sinirler ameliyatla ke­silecek olursa, deriye yakın atardamarlar genişler ve bu bölgedeki kan akışı düzene girer. Sympathectomy, çoğu zaman özellikle bacak atardamarlarının düzel­tilmesinde kullanılır. Başka durumlar için kullanıldı­ğı ender örneklerden biri, ayak derisinde ischaemia (kan eksikliği)dir. Bu tür rahatsızlıklarda bir darlar dü­zelmesi söz konusu değildir.

Kola giden sempatik sinirler, genellikle köprücük kemiğinin üstünde açılan küçük bir delikten girile­rek kesilirler; kimi zaman bu delik, koltukaltında da açılabilir. Bu işleme cervical sympathectomy adı verilir. Bacaklara giden sempatik sinirler ise, ornurganın önünden ve aynı hizada aşağıya, karına doğru iner ve göbek bölgesinde açılacak küçük bir delik aracı­lığıyla kesilebilir; buna da lumbar sympathectomy denir.

Uzmanlar, sympathectomy'nin Raynaud görüngüsü tedavisindeki uzun süreli değeri konusunda fark­lı görüşler ileri sürerler. Bu görüngü fazla sıkıntı ver­diği ve başka hastalıkların sonucu olmadığı zaman, söz konusu ameliyat çok başarılı olabilir. Ameliyat olup olmamak, daha çok hastanın yapmak zorunda olduğu bir seçimdir. Ender olarak, ek bir boyun ka­burgası (cervical rib olarak anılır), kol atardamarına köprücük kemiğinin arkasından basınç yapabilir ve kanın akışını engelleyebilir. Bu durumda, hem cervi­cal sympathectomy yapılması hem de ek kaburganın alınması gerekli olabilir.

Kangren ve organın kesilmesi (Amputation)

Amputation, tedavi edilemeyen atardamar hasta­lıklarının ağır bir sonucudur. Hemen hemen sadece bacakta ve ischaemia kangrene, yani dolaşım yeter­sizliği yüzünden bir bölgenin canlılığını yetirmesine yol açacak denli ilerlemişse, gerekli görülür. Bu olay, üzüntü verici bir hızla gerçekleşebildiği gibi, günler­ce ya da birkaç hafta boyunca da sürebilir. Hastalık­lı ayak ya da parmaklar ağrımaya başlar, belki yara olur ve sonunda deri siyahlaşır. Özellikle yara varsa, çoğu zaman mikrop kapılır, o bölge nemlidir ve ağır koku çıkarır-yaygın biçiminde 'nemli kangren' diye anılır.

Kangren, yayılmadan önce ve geciktirilmeden te­davi edilmesi gereken bir hastalıktır. Elden geliyor­sa atardamarın iyileştirilmesi, olmazsa sympathec­tomy uygulanabilir. İkisinde de başarı sağlanamaz­sa, organın kesilmesi zorunludur. Ayak parmakları­nın erkenden kesilmesi çözüm olabilir, ama çoğu za­man kangren ayağa, dahası bacağa yayılmıştır. Bu­nun nedeni hemen her zaman, bacak atardamarının atheroma yüzünden kapanmış olmasıdır, ama kimi za­man bu neden emboli de olabilir.

Ayak parmaklarının bir bölümünün kesilmesi çö­züm getirmediğinde, bacak üç aşamada kesilmelidir: Dizin onbeş cm. aşağısından, diz kapağından ve uy­luk kemiğinin ortasından. Bunlar, takma bacaklar için en uygun düzeylerdir, kesim için tedavinin başarılı olabileceği en alçak düzey seçilmelidir. Özellikle diz ekleminin korunabilmesi, özlenen bir durumdur. Çün­kü dizden aşağısı için takılacak bir takma bacağın kullanılması, ötekilerden çok daha kolay olacaktır.