Acil Hipertansiyon Tedavisi, Hipertansif Aciller, Hipertansif Acil
Dr. Yahya SAĞLIKER, Dr. Mustafa BALAL
Kan basınçları belirgin düzeyde yüksek olan hastalarla sık karşılaşılır ve bu hastalan acil olarak tedavi etmek gerekebilir. Hipertansif krizler herhangi bir yaşta ve birçok nedene bağlı olabildiği gibi en sık neden primer hipertansiyonun yetersiz tedavisidir.
Hipertansif aciller (hypertensive emergency), akut ya da ilerleyici hedef organ hasarı nedeni ile kan basıncının, genellikle parenteral ilaçlarla hemen düşürülmesi gereken durumlardır. Gecikilmemesi gereken hipertansif durumlar (hypertensive urgency) ise kan basıncının belirgin derecede yükselmiş olduğu ancak hedef organ hasarının bulunmadığı ve kan basıncını saatler içinde çoğunlukla ağız yolundan ilaç vererek düşürmek gereken durumlardır. Acil bir durumla, gecikilmemesi bir durumun ayırımı zor ola bilir. En akılcı yaklaşım hastaları böyle bir ayırıma tabi tutmadan tümünü acil kabul etmektir.
Kısa bir süre öncesine kadar, habis hipertansiyon terimi papilla ödemi varlığında kullanılırken (Keith-Wagener-Barker sınıflandırılması 4.retinopati), hızlanmış hipertansiyon teriminde gözdibinde kanamalar ve eksudalar bulunduğunda (Keith-Wagener-Barker sınıflandırılması 3. retinopati) kullanılmaktaydı. Her iki koşulda da KB'da belirgin bir yükselme ve diastolik kan basıncı çoğunlukla 140 mmHg üzerinde olması söz konusuydu. Fundus muayenesindeki farklılıklar klinik özellikler yada prognoz açısından farklılıklar ifade etmediğinden 'hızlanmış habis hipertansiyon" teriminin benimsenmesi önerilmiştir.
Etiyoloji
En sık neden şiddetli primer hipertansiyonun yetersiz tedavisidir. Bu hastaların çoğu da sigara kullanıcısıdırlar. Yüksek reninli feokromositoma, renovasküler, vaskülitler primer hipertansiyon renal parankimal hastalıklarda sık görülen diğer nedenler arasında sayılabilir.
Patofizyoloji
Hızlanmış habis hipertansiyonda vasküler lezyonlar myointimal proliferasyon, ve fıbrinoid nekroz olarak sayılabilir. Myointimal proliferasyon hipertansiyonun süresi ve şiddeti ile paralellik gösterir. Damar düz kas hücresinin hipertrofısi ve kollajen birikimi medial incelmeyle sonuçlanır. Medial ve intimal incelme lümen çapında ve lümen - duvar oranında azalma ile sonuçlanır. Bu lezyonlar geridönüşümlü olmakla birlikte uzun süren şiddetli hipertansiyonda lümen daralması ile sonuçlanır. Lümen daralması ile birlikte hedef organ hasarı ortaya çıkar ve bu bulgular en iyi fundoskopik muayenede tesbit edilir.
Benign hipertansiyonu olan hastaların bazılarında hızlanmış habis hipertansiyon görülürken diğerlerinde görülmemesinin nedeni tam olarak açık değildir. Bazı araştırmacılar bunun vasküler zararlanma ile ilişkili olduğunu düşünürken, bazı araştırmacılar da hormonal değişikliklerle ilişkili olduğunu düşünürler. Gerçekten de bu hastaların büyük bölümünde plazma renin aktivitesinde ve aldosteron sekresyonunda artma olduğu görülmüştür. Bunların çoğunda kan basıncı ACE inhibitörleri ile düşürülebilir.
Klinik Özellikler
Hızlanmış habis hipertansiyonda çeşitli semptomlar ve işaretler bulunabilir. Ancak başta siyah erkekler olmak üzere böbrek, kalp ve beyin hasarı ortaya çıkana dek hiçbir şikayeti olmadığını ifade eden hastalarda nadir değildir. Diyastolik kan basıncının 140 mmHg üzerinde olması, göz dibinde exuda, hemoraji, papil ödemi olması, baş ağrısı, konfüzyon, stupor, görme kaybı, konvülzyon, koma, oligüri, azotemi, bulantı kusma sayılabilecek bulgular arasında yer alır. Bazan akut myokard infarktüsü, serebrovasküler olay veya torakal ve abdominal arterlerde yırtılma ile hastalar bize gelebilir, bazan abdominal arterlerde majör bir fibrinoid nekroz, habis hipertansiyonun ilk bulgusu olarak akut batın tablosunu karşımıza çıkarabilir.
Laboratuar incelemeleri
Hızlanmış habis hipertansiyonda, olasılıkla fibrinoid nekroz bulunan arterlerden dolayı eritrositlerde parçalanma ve intravasküler pıhtılaşmayla birlikte mikroanjiopatik hemolitik anemi görülebilmektedir. İdrarda protein ve eritrositler tesbit edilebilir. Hastaların yarısında sekonder hiperaldosteronizmi yansıtan hipopotasemi bulunabilir. İntrarenal iskemiye cevap olarak hastaların çoğunda plazma renin aktivitesi artmıştır. EKG'de sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül yüklenmesi ve lateral iskemi tesbit edilebilir.
Acil tedaviye başlandıktan sonra ikincil nedenler yönünde araştırmalara hemen başlanmalı, bu amaçla kan ve idrar örnekleri alınmalıdır.
Prognoz
Tedavi uygulanmadığında, hızlanmış habis hipertansiyon bulunan hastaların çoğu altı ay içinde ölür. Tedavi uygulanmadığında bir yıllık sağ kalım % 10-20 civarındadır.
Hipertansif Acillerde Tedavi
Kan basıncının hemen düşürülmesi gerekir. Hipertansif ensefalopatisi olan hastalar hızla tedavi edilmelidir. Burada cevaplanması gereken en önemli soru ne kadar sürede, ne kadar kan basıncı düşürülmelidir?. Ensefalopatisi olan hastalarda serebral otoregülasyonun bozulmaması için diyastolik kan basıncını %25 civarında veya en çok ortalama arteriyel kan basıncını 30 mmHg düşürmek gerekmektedir. Kan basıncının hemen normale düşürülmesine gerek yoktur ve oldukça sakıncalıdır. Ani serebral hipoperfüzyon, şok hatta myokard infarktüsü görülebilir.
Parenteral ilaçlar Diüretikler
Antihipertansif bir ilacın yanında, genellikle furosemid yada bumetamid olmak üzere güçlü bir diüretik intravenöz yoldan verilmektedir. Başlangıçta verilmese bile öteki antihipertansifler ilaç kullanıldıktan sonra diüretiklere yinede gereksinim duyulacaktır, çünkü basınçta düşmeye böbrekte reaktif sodyum retansiyonu eşlik etmekte ve diüretik ilaçların olmadığı kombinasyonların etkinliği azalmaktadır. Öte yandan kan basıncının yaptığı natriürez ve bulantı kusmanın yaptığı volüm eksikliğinde diüretikler tehlikeli olabilir ve bu olgularda serum fizyolojik infüzyonu kan basıncını düşürebilir.
Nitroprussid
Nitroprussid verildiğinde kan basıncı her zaman düşer, ancak arada sırada yanıt elde etmek için başlangıç dozu olan 0.25 ug/kg/dk'nın çok üstüne çıkmak gerekir. İlaç kesildikten sonra dakikalar içinde antihipertansif etki kaybolur. Bu ekzojen nitrat görüldüğü kadarı ile endojen nitrik oksidle aynı şekilde etki göstermektedir. Doğrudan arteriolar ve venöz dilatördür. Otonom ve merkezi sinir sistemi üzerinde etkisi yoktur. Nitroprussid kan akışının iskemik alanlar dışına yönlenmesine neden olabilir ve koroner hastalığı bulunanlarda miyokardial hasar boyutlarını genişletebilir. Nitroprussid büyük serebral arterleri genişleterek serebral kan akışını ve dolayısıyla intrakranial basıncı artırabilir. Ancak sistemik basınçtaki azalma serebral kan akışındaki yükselmeyi hafifletir ve ansefalopati bulunan hastaların çoğunda iyi yanıt alınmaktadır. Nitroprussid kullanan hastalar yakından takip edilmeli ve siyanür toksisitesi unutulmamalıdır.
Nitrogliserin
Myokardial iskemi bulunan hastalarda ağır hipertansiyon olsun yada olmasın, koroner vazodilatasyon için İV nitrogliserin kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Nitrogliserin kalp debisini azaltır, nitroprussid gibi serebral vazodilatasyona neden olur ve kafa içi basıncı artırır.
Diazoksit
Direnç arterleri genişletirken kapasitans venlerde dilatasyona yol açmaz. Kan beyin engelini geçemediğinden serebral dolaşım üzerine etkisi yoktur. İlaç intravenöz yoldan 15-30 dakika içinde yavaş infüzyonla ya da her 5-10 dakikada bir 75-100 mg'lık boluslar halinde vermek emniyetlidir.
Hidralazin
Doğrudan vazodilatör olan hidralazinin parenteral bir ilaç olarak ana üstünlüğü hekim içindir. Etki oldukça yavaş ortaya çıkar ve uzun sürelidir. Ayrıca intravenöz yoldan verildiği gibi intramüskülerde kullanılabilir. Kalp debisinde önemli boyutta kompansatuar artış olması bu ilacın tek başına kullanılmasını engellemektedir.
Labetolol
İntravenöz yolda ister tekrarlanan boluslar ister sürekli infüzyon yoluyla olsun, emniyetli ve etkili bir şekilde uygulanan kombine alfa-β bloker labetolol, dolayısız vazodilatörler gibi kafa içi basıncını yükseltmediğinden kan basıncının acil düşürülmesinde en seçkin ilaç olarak kabul edilmektedir. Etkisi 5 dakika içinde başlar 3-6 saat kadar sürer. Labetolol baskın 3 blokör özelliği nedeni ile sol ventrikül işlev bozukluğunun ağırlaşabilmesi dışında parenteral antihipertansif gerektiren hemen her durumda kullanılabilir. Öte yandan bir başka alfa-β bloker olan karvedilol'ün konjestif kalp yetmezliğinde faydalı olduğu bulunmuştur.
Esmolol
Kardioselektif bir B bloker olan esmolol kandaki esterazlar tarafından hızla metabolize edilir. Etki süresi ve yarı ömrü kısadır. Etkileri hemen başlar ve özellikle anestezide entübasyondan sonraki hemodinamik bozuklukların önlenmesinde kullanılır.
Enalaprilat
Enalapril adlı ilacın aktif, serbest şeklinin intravenöz preparatı olan enalaprilat konjestif kalp yetmezliği durumlarında ACE inhibisyonunun gerektirdiği durumlarda kullanılır. Başlangıçta verilen 0.625 mg'lık doz daha yüksek dozlar kadar etkilidir.
Kalsiyum Kanal Blokerleri
Çeşitli dihidropridin kalsiyum kanal blokerlerinin intüravenöz formülasyonları sürekli uygulandığında kalp debisini çok az artırıp kalp hızında çok az değişikliğe neden olarak kan basıncını sabit ve ilerleyici bir şekilde düşürür.
Oral ve Sublungial ilaçlar
Gecikilmemesi gereken hipertansif durumların tedavisinde kullanılacak ilaçlar aslında hipertansif acillerin tedavisinde kullanılacak ilaçlardır. Oral ilaçlar daha az etkili oldukları halde, dozları ayarlanamadığından kan basıncında ani düşmeye ve daha önce vurgulayarak saydığımız yan etkilere yol açma olasılıkları daha yüksektir. Bu nedenler hipertansif acillerin hepsinde güvenli, hızlı ve etkili tedavi yaklaşımı daha akılcıdır ve bu ilaçlar kullanılırken iyice düşünülmelidir.
