Akciğer Tüberkülozu, Akciğer Tübeküloz
Tüberküloz infeksiyonu insan sağlığı için önemli bir konu niteliğini sürdürmektedir. Sağlık eğitiminde, yönetimde bazı eksiklikler, sosyo-ekonomik koşullar ve diğer etkenlerle Türkiye'de tüberküloz hastalığının önlenmesi ve tedavisinde gerekli başarı sağlanamadı.
Patojenez ve patoloji
Hastalık tüberküloz basili "mikobakterium tüberkülosis" ile husule gelir. Aktif bir tüberküloz hastasının öksürmesi, hapşırması, hatta konuşma ve şarkı söylemesiyle oluşan damlacıkların başkaları tarafından inhalasyonu infeksiyonun yayılmasına sebep olur. Tüberküloz infeksiyonu eşyalarla kolay bulaşmaz. Hastalar başkalarını enfekte etmemeleri için öksürme ve hapşırmada ağız ve burunlaranı kağıt bir mendille örtmeli ve bu mendilleri kimseye zarar vermeyecek yerlere örneğin tuvalete atmalıdırlar. Hastaların kullandığı tabak, çatal gibi eşyaların temizce yıkanması genellikle yeterli bir korunma sağlar.
Hastalığın başkalarına bulaşmaması için en önemlisi hastaların erken ve etkin tedavisidir. Böylece hastalar bir hafta süre içinde tüberkülozun bulaştıncı niteliğini kaybederler. Ancak bu süre hastalık eskidikçe ve ilaçlara direnç kazanmış vakalarda ve yeterli tedavi edilmeyenlerde uzar.
Damlacıklar inhale edildikleri zaman bronşlardan alveollere geçen tüberküloz basilleri çoğalmaya başlarlar, bölge lenf bezlerine ve bazan kan yoluyla diğer organlara yayılırlar. Akciğer aerop koşulları nedeniyle tüberküloz basillerinin üremesine ve infeksiyonun gelişmesine en elverişli organdır. Kontaminasyondan 6-8 hafta sonra spesifik ve sellüler bir bağışıklık gelişerek basillerin çoğalmasına engel olunur. İnfekte olanların ancak az bir bölümünde, yaklaşık %5'inde, yeterli savunma gelişmediğinden tüberküloz hastalığı oluşur.
Tüberküloz patojenezi ve immünolojisi son yıllarda daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Mikobakteriyle enfekte damlacıklar (öksürük, hapşırma, şarkı söyleme, konuşma ile oluşurlar) önce alveoldeki makrofajlarla temas ederler, bu makrofajlar basilleri fagosite ederek çoğalmasını durdururlar ve hastalık iyileşir. Fagositozda polimorf çekirdekli lökositlerde önemli bir yer alır. Eğer fagositoz yeterli nitelikte değilse basiller çoğalır, makrofajları harap ederek başka makrofajlara, akciğere ve lenf düğümlerine yayılır. Bir pnömoni tüberküloz oluşur. Tüberküloz basilleriyle temas eden makrofajlarda oluşan antijenler T4 (helper), T8 (süpresör) lenfositlerinin ve B hücrelerinin lezyon bölgesine gelmesini uyarırlar ve böylece hücre doku aracılığıyla gelişen bir bağışıklık, HAB (CMI-cell mediated immunity) ve geç tip hipersensitivite GTH (DTH-delayed type hypersensitivity) oluşur. HAB ve GTH tüberkülozda bağışıklık simgesi niteliğindedir. Bunlar lenfositlerin gerilemesi ve kaybolmasına sebep olurlar. T lenfositlerinden gelişen interlökin I, interlökin II ve gama interferon, transfer faktörleri immünomodülatör niteliğindedir, bağışıklığın gelişmesine yardımcı olurlar.Tüberküloz infeksiyonunda gelişen immünog-lobülinler (Ig G, Ig A, Ig M) ve DNA, ELİSA (enzyme linked immunoassay) ve RIAS (radioimmuno assay) yöntemleriyle erken dönemde izlenerek tüberküloz erken teşhisi ve aktivitesi anlaşılabilir.
Tüberküloz basilleriyle ve hastalığıyla savunmada başlıca üç mekanizma vardır: 1. Fizik aktivite-özellikle üst solunum yollarında mekanik ve mükosilyer bir arınma. 2. Özellikle makrofajların ve polimorf çekirdekli löko-sitlerin fagositoz aktivitesi. Ve 3. HAB ve GTH ile gelişen edinsel bağışıklık. Bu edinsel bağışıklık doğal bağışıklıkla süperimposedir, birbirlerinin etkisini artırırlar.
İnfeksiyonun oluşunda kişisel bağışıklık, bakteri virülansı ve sayısı ve sigara, alkol, diabetes mellitus, kanser, Hodgkin hastalığı, steroid gibi immü-nosüpresif ilaçlar önemli kolaylaştırıcı etkenlerdir.
Primer tüberküloz
İlk kez infekte olan bir kişide tüberküloz hastalığı gelişirse buna "Primer tüberküloz veya Primer kompleks'''' adı verilir. Bu tür tüberküloz genellikle alt loblarda gelişir. Bunun iki komponenti vardır:
1. Akciğer parenkimasında gelişen pnömonik infiltrasyon. 2. Bu lezyonun karşısındaki hilus lenf bezine infeksiyonun yayılmasıyla oluşan adenopati. İlk infeksiyon da kazeif ikasyon nekrozu, granüloma ve Langhans dev hücreleriyle tipik patolojik değişim oluşur. Zamanla granulomanın fıbröz ve kalsifikasyonla iyileşmesi izlenir. Primer tüberkülozda akciğerde kalsifıye olmuş lezyonla ipsilateral kalsifıye hilus lenf düğümüne Ghon kompleksi adı verilir. Ghon kompleksi çok kez alt loblarda lokalizedir. Erişkin tüberkülozunda infıltrasyonun bulunduğu yerde nekroz ve kazeifıkasyon oluştuğu halde primer tüberküloz infeksiyonunda bu tür bir gelişme yoktur. Ancak bazı vakalarda primer tüberküloz infıltrasyonunda nekroz-kazeifıkasyon gelişerek kavern oluşabilir. Primer tüberkülozun klinik belirtileri çok kez önemsizdir, veya bir tüberküloz infeksiyonunu düşündürecek nitelikde değildir. Bu nedenle primer tüberküloz çok kez teşhis edilmeden gözden kaçar.
Primer tüberküloz çocuklarda erişkinlerden daha sıklıkla izlenir. Vakaların çoğunda spontan iyileşme husule gelir ve yerinde bir kalsifıkasyon kalır.
Bağışıklık düzeni iyi olmayanlarda infeksiyon kan yoluyla yayılarak milyer tüberküloz, menenjit tüberküloz gibi ciddi hastalıklara ve diğer organ tüberkülozlarına sebep olur. Primer tüberküloz plevraya yayılarak plöreziye sebep olur. Bazı primer tüberküloz vakalarında adenopati yoktur, bazılarında radyografide parenkima lezyonu görülmez yalnız adenopati vardır.
Plevra sıvısının (plörezi) tüberküloz nedene bağlı olduğunu teşhis kolaydır, bazan güçlükle karşılaşılır. Genç bir hastada plörezi tüberkülozu, yaşı 40-50 den fazla olanlarda ise kanseri veya kalp yetersizliğini düşündürür. Ancak Türkiye'de son yıllarda tüberkülozun ciddi bir artma göstermesi nedeniyle orta ve ileri yaşlarda da türberküloz kökenli plörezi sık görülmektedir. Kesin teşhis için ponksiyonla plevra sıvısı alınarak sitolojik, bakteriyolojik ve şimik inceleme yapılır.
Postprimer-reenfeksiyon tüberkülozu
Primer tüberküloz geçirenlerde, daha sonra gençlerde ve erişkinlerde nekroz-kazeifıkasyon ve kavern ile karakteristik bir tüberküloz oluşabilir, buna "erişkin tüberkülozu" veya "reenfeksiyon tüberkülozu" adı verilir.
Erişkin tüberkülozunu primer tüberkülozdan ayıran başlıca 4 özellik vardır:
1. Erişkin tüberkülozu genellikle endojen bir reenfeksiyondur, yani daha önce husule gelen primer tüberküloz lezyonlarında gizli, uyuyan nitelikte olan bakteriler çoğalarak tüberküloz hastalığını oluştururlar. 2. En çok üst lob-larda ve alt lobların süperiyör segmentlerinde lokalize olur. 3. Nekroz-kazeifikasyonla kavernleşme izlenir. 4. Reenfeksiyon tüberkülozunda hiler adenopati seyrek izlenen bir bulgudur.
Ancak gerek reenfeksiyon tüberkülozunun gerek primer tüberkülozun klinik ve radyolojik olarak herzaman tipik niteliğiyle görülmemesi ve diğer hastalıklara benzer yönleri teşhis güçlüklerine sebep olur.
Klinik belirtiler
Hastaların önemli bir sayısında klinik belirti yoktur veya gözden kaçacak niteliktedir. Hastalığın başlıca belirtileri yorgunluk, iştahsızlık, izahı güç kilo kaybı, sübfebril ateş ve gece teridir. Bu sistemik veya genel belirtileri lokal belirtiler izler. Bunların başlıcaları öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizidir. Dispne hastalığın çok yaygın olduğu bir dönemde veya plevra sıvısı çok ise veya tüberkülozla birlikte başka bir hastalık bulunuyorsa izlenir. Öksürük başlangıçta kurudur, sonra mukus bir balgamla ve daha sonra da pürülan bir balgamla birlikte görülür. Plörezi olmayanlarda göğüs ağrısı olağan değildir, ancak bazı vakalarda kunt, batıcı bir göğüs ağrısı veya göğüste bir gerginlik duyarlılığı oluşur. Tüberküloz hastalarının yaklaşık %10'unda oluşan hemop-tizi hastalığın teşhisi için önemli bir belirtidir. Buna alarm hemoptizi de denir.
Fizik inceleme
Primer tüberküloz vakalarında çoğunlukla anormal bir bulgu alınmaz. Lezyon ciddi ve yaygın ise hastalarda genel bir düşkünlük izlenir, soluk ve huysuz bir görünüm vardır. Derinin esnekliği azalmıştır. Lezyon genişse lokal krepitan railer duyulabilir. Bazan gangliyonların bronşa baskısı sibilan ve ronflan railere sebep olur.
Reenfeksiyon tüberkülozunda erken veya küçük lezyonların muayenesinde bir anormallik alınmaz veya hafif bir perküsyon, oskültasyon değişikliği ve belki tektük krepitan railer izlenir. Bu railer öksürükten sonra daha iyi duyulurlar. Segment veya lober lezyonlarda sübmatite veya matite alınabilir, solunum seslerinde değişme örneğin bronkovesiküler, bronşiyal solunum, sibilan, ronflan railer duyulur. Hastalığın eskiliğine ve yaygınlığına göre muayene bulguları değişir. Eski lezyonlar kronik fibroza sebep olarak toraks şeklinde ve hareketlerinde asimetri husule getirir, mediasten ve trakea yer değiştirir. Toraks kaslarında atrofı, venöz dolaşımda tam veya bölümsel tıkanma nedeniyle toraks yüzeyel venlerinde dilatasyonlar görülebilir. Lezyonlar sempatik sinirde baskı veya harabiyet yapabilirler. Frenik sinir paralizinde diyafrağma yukarı kalkar, toraks tabanında sıvı varmış gibi muayene bulgusu alınır. Periferde lokalize ve direnaj bronşu açık kavernlerde "kavem üfürümü", krepitan railer duyulur. Buna karşın direnaj bronşu kapalı kavernlerde anormal bir ses alınmaz. Kronik akciğer tübertkülozunda sibilan, ronflan railer, ekspirasyonun uzaması, solunum seslerinin azalması belirli bir akciğer harabiyetiyle ve sekonder bir amfizemin gelişmesiyle ilgili olabilir. Plörezi veya pnömotoraks varsa solunumla artan yan ağrısı, matite veya hipersonorite gibi bulgular izlenir.
Solunum sistemi dışında diğer organlar örneğin böbrekler, vertebralar, lenf bezleri, eklemler, deri, karaciğer ve dalak gibi tüberkülozun yerleşme olasılığı bulunan organlar muayene edilmelidir. Erkeklerde prostat ve epididimis jenital tüberkülozun lokalize olduğu organlardır. Gözde fliktenüler konjontivi-tis araştırılmalıdır. Menenjit tüberkülozda ense sertlliği, göz felçleri, Kernig belirtisi bulunabilir. Kronik tüberkülozlarda parmaklarda tambur çomağı değişim gelişebilir. Kısa bir sürede gelişen çomaklaşma daha çok bronş kanserini endike eder.
Radyolojik bulgular
Primer tüberkülozda alt lobda parenkima infiltrasyonu, paratrakeada veya hilusta adenopati veya plörezi görülebilir.
Reenfeksiyon tüberkülozunda üst lobların posteriör segmentlerinde infıltrasyon, çok kez kavern izlenir. Bu lezyonlar ünilateral veya bilateraldir. AİDS hastalığıyla ilgili tüberkülozlarda çok kez alt lobda kavern olmayan infiltrasyon, hiler adenopati ve plörezi vardır. AİDS'de izlenen tüberküloz genellikle endojen bir reaktivasyon sonucu husule gelir.
Alt lobların bazal segmentlerinde reenfeksiyon tüberkülozu daha çok diabetiklerde, kadınlarda ve zencilerde görülür. Akciğer radyografisinde aşağıda yazılı değişikliklerin görülmesi reenfeksiyon tüberküloz tanısına yararlı önemli bulgulardır:
1. Üst loblarda görülen lezyonlar
2. İntizamsız veya nodüler lezyonlar
3. Kavern veya kavernlerin bulunması (bu değişiklikler abse, kanser ve diğer hastalıklarda da bulunabilir)
4. Kalsifıkasyon bulunması
5. Bilateral lezyonlar, özellikle üst akciğer bölgelerinde bulunanlar
6. Lezyonun birkaç hafta sonra çekilen filimde sebat etmesi. Pnömoni ve diğer akciğer infeksiyonlarında radyografık görünüm değişir. Ancak kısa sürede iyileşen veya kötüleşen akciğer tüberkülozları bu konuda aldatıcı olabilir.
Reenfeksiyon tüberkülozunun radyolojik görünümü tanı bakımından çok önemli olmasına rağmen bakteriyolojik ve diğer incelemelerle teşhisi doğ-rulanmalıdır. Bakteriel pnömoni, viral pnömoni, pulmoner fıbroz, bronşektazi, bronş kanseri, trombo-emboli, silikosis, sarkoidosis ve histoplasmosis gibi hastalıkların radyolojik görünümü tüberküloza benzeyebilir. Bu hastalıkları ayırıcı tanıda göz önünde bulundurmalıdır.
Laboratuar
Balgamın incelenmesi
Kesin tüberküloz tanısı için balgamda veya diğer materyelde tüberküloz basilini bulmak gerekir. Direkt incelemede basil az ise görülmeyebilir, kültür yapılarak basil üretilir. Direkt incelemede basil pozitif ise de kültür yapılmalıdır. Böylece hem teşhis kesinleşir, hemde kültürde üretilen basillerin antitüberküloz ilaçlara duyarlığı veya direnci araştırılır. İlaç direnci giderek artmakta ve bazı ülkelerde %30-50'ye kadar yükselmektedir.
Tüberküloz etkeni "mikobakterium tüberkülosis" in aside dirençli olması tanınmasını kolaylaştırır. Tüberküloz basili boyanmasında en çok Ziehl-Neelsen metodundan yararlanılır.
Tedaviye başlamadan önce en az üç sabah balgam incelenmeye gönderilmelidir. Sabah ilk çıkan balgamlar basil bulunması bakımından daha elverişlidir. Ziehl-Neelsen boyaması için hastadan alınan yeterli balgam ve diğer incelenecek materyel bir lama iyice yayıldıktan sonra, üzerine bolca karbon-füksin konur ve duman çıkacak şekilde 3 dakika ısıtılır. Bundan sonra su ile yıkanır ve asit-alkol karışımı ile kırmızı renk gelmeyinceye kadar yıkanır. 30 saniye metilen mavisine veya brillant green boyasına maruz bırakılır. Tekrar yıkanır ve kurutulur. Mikroskopta basil görülmesi pozitif, görülmemesi negatif olarak yorumlanır. Negatif diyebilmek için her lam en az 5 dakika, tercihan 10-15 dakika incelenmelidir.
Direkt usulle basil bulunmazsa homojenizasyonla basillerin içinde veya arasında bulunduğu materyelin hacmi azaltılarak görme şansı arttırılır. Bundan başka her balgamın tüberküloz basili bakımından kültürü yapılmalıdır. Kültür 3 amaçla yapılır:
1. Az miktarda bulunan ve bu nedenle direkt ve homojenizasyonla bulunamayan basillerin çoğalarak görülme şansı artar.
2. Mikobakterium tüberkülozdan başka diğer mikobakterilerin tanınması sağlanır.
3. Besi yerinde üretilen basillerin ilaçlara duyarlığı ve direnci araştırılır.
Koch basili üretilmesi için en çok kullanılan besi yeri Löwenstein-Jensen kültürüdür. îçinde bol yumurta ve patates vardır. Basillerin üremesi yavaştır, 2-8 hafta (ortalama 6 hafta) gerekir.
Hasta yeterli balgam çıkaramıyorsa hipertonik tuzlu su inhalasyonu veya ultrason aerosol gereçlerinden oluşturulan su damlacıklarının inhalasyonuyla balgam söktürülür.
Mide suyunun aspirasyonu Balgam çıkaramayan hastalarda basil incelenmesi için diğer bir yöntemdir. Hastanede uygulanır. Bunun için hasta sabah kalkmadan önce midesine bir sonda sokularak gece mideye toplanmış bronş materyeli aspire edilir ve kültüre ekilir. Balgam çıkaramayan hastalarda önemli bir yöntem bronkoskopla alınan lavaj veya biyopsi materyelinin bakteriyolojik ve sitolojik incelenmesidir.
Akciğer dışında bir organda tüberküloz kuşkusu varsa örneğin plevra sıvısı, serebrospinal sıvı, idrarda veya eklem sıvısında tüberküloz basili araştırılır. Gerektiğinde perifer lenf adenopati (örneğin servikal lenf bezi), akciğer, plevra, karaciğer ve kemik iliği biyopsilerinin histo-patolojik incelenmesi birbirine benzeyen klinik ve radyolojik bulguları olan tüberküloz ve kanser gibi hastalıkların kesin tanısına yararlı olur. Bu biyopsilerde ilaç duyarlılığının bilinmesi için Koch basili kültür incelenmesini ihmal etmemelidir.
