Solunum Yetersizliği, Solunum Yolları Yetersizliği
Solunum yetersizliği ve solunum iflası akciğerlerin istirahatta dahi gaz değişimini gerektiği kadar yapamamasıdır. Solunum iflası solunum yetersizliğinin daha ileri bir dönemi olmasına rağmen klinik ve fızyopatolojik olarak bu iki kavramı ayırmak güçtür.
Klinik olarak solunum yetersizliği solunumun nefes darlığıyla ve güçlükle yapıldığını gösterir. Solunum yetersizliğinde olan hasta tüm çabasına karşın akciğerlerine giren ve çıkan havanın yetersiz olduğunu, daha iyi bir solunum yapamadığım yakınır ve havasızlık veya hava açlığı duyar. Solunum yetersizliği başlangıcında yalnız hipoksemi vardır. Pa02 istirahatta 60mm Hg den azdır. Hastalık ilerleyince PaC02 normal sınır 45 mm Hg üstüne çıkarak respiratuvar asidoz gelişir. Solunum yetersizliği akut veya kronik olabilir.
Bir hastada Pa02 birdenibire 50 mm Hg nin altına düşerse ve PaC02 50mm Hg nin üstüne çıkarsa genellikle akut solunum yetersizliği söz konusu olur. Solunum yetersizliğinin başlıca nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır. Bu hastalarda solunum yetersizliğine götüren patofızyolojik anormallik genellikle ventilasyon anormalliği (alveoler hipoventilasyon) ve ventilasyon/-perfüzyon dengesinin bozulmasıdır. Solunum yetersizliğinin diğer nedenleri restriktif akciğer hastalıkları, kardiyo-vasküler hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar ve solunum merkezinin depresyonudur.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Solunum yetersizliği olan bir hastada önce kronik obstrüktif akciğer hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu hastalığın tanısında anamnez önemlidir. Üst solunum yolları infeksiyonlarının sıklıkla yinelenmesi kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı için önemlidir. Bu hastalarda ya giderek ya birdenbire artan bir dispne vardır. Dispne başlangıçta eforda hissedilir. Daha sonraları istirahat dispnesi oluşur.
Fizik incelemede ek bronş seslerinin (sibilan, ronflan railer) duyulması solunum yollarında tıkanıklığı endike eder. Railer ne kadar kaba ise tıkanıklığın bulunduğu bronşlar o denli geniştir ve genellikle o denli balgam salgısı vardır. Maksimal bir ekspirasyonun sonunda duyulabilen sibilan railer küçük bronşların obstrüksiyonunu endike eder, bu railer bazan trakea düzeyinde daha iyi duyulur. Akciğerlerin değişik bölgelerinde değişik nitelikte solunum seslerinin duyulması homojen olmayan bir ventilasyon belirtisidir, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında sık izlenir ve solunum yetersizliğinin önemli bir nedenidir. Hastalık hafif nitelikte ise fizik incelemede normal bulgular elde edilebilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında radyolojik inceleme hastalığın tanısı ve derecesi bakımından pek yararlı olmaz. Ancak amfızem hastalarında aşağıda yazılı radyolojik belirtilerden iki veya üçünün bulunması tanı için önemlidir: (1) diyafrağmaların yassılaşması, (2) retrosternal hava bölgesinin 3 sm den çok olması, (3) sternum ve diyafrağma arasındaki açının 90 dereceden çok olması ve (4) fazla havalı bölgelerin bulunması. Bundan başka akciğer periferlerinde vasküler gölgeler azalır, kalp küçük görünür, ana pulmoner arterler genişler. Akciğerde kronik infeksiyon değişikliği daha çok kronik bronşit vakalarında izlenir. Akciğer radyografisinin ayırıcı tanıda önemli yeri vardır. Örneğin pnömokonyosis ve infeksiyonların klinik belirtileri obstrüktif akciğer hastalıklarına benzeyebilir. Ancak radyografik belirtiler ayrı niteliktedir.
Akciğer ventilasyon ve perfüzyon sintigrafisi hemen her hastaya sakınca olmadan uygulanabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında önemli bir sorun olan ventilasyon ve perflizyon anormalliklerinin değerlendirilmesine yararlı bir yöntemdir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının ve solunum yetersizliğinin günlük pratik değerlendirilmesi akciğer fonksiyon testleriyle özellikle 1. saniye zorlu vital kapasite , difüzyon kapasite ve arter kan gazlarıyla (pH, Pa02 ve PaC02) değerlendirilir. Bu hastalarda kan sayımı ve elektrokardiyografide sık sık tekrarlanmalıdır.
Restriktif akciğer hastalıkları
Akciğer parenkimasının yaygın hastalıkları ve infeksiyonlar, plevra hastalıkları ve toraks deformiteleri solunum fonksiyonuna kısıtlayıcı bir etki yaparak solunum yetersizliğine sebep olurlar.
Restriktif akciğer hastalarının başlıca yakınmaları nefes darlığıdır, hastalar bunu havasızlık olarak hissederler. Gerektiği kadar akciğerlerine hava alamadıklarını söylerler. İleri derecede takipne ve giderek artan syanoz vardır. Öksürük ve balgam kronik obstrüktif akciğer hastalarında olduğu kadar önemli değildir.
Fizik incelemede solunum sesleri kaba veya normal bulunur. Bazan spontan solunumda veya yalnız öksürükten sonra akciğerlerde yaygın ince krepitan railer duyulur.
Akciğer radyografisinde yaygın infiltrasyon görülür. Ancak kısıtlayıcı akciğer hastalıklarında radyografık değişim spesifik nitelikte değildir. Hastanın özgeçmişi, klinik bulgular ve bazı laboratuvar testleri birlikte incelenirse akciğer radyografisi daha anlamlı olur. Kan sayımı, elektrokardiyografi hastalığın gidişini değerlendirmede yararlı olur. Kesin tanı için gerekirse biyopsi yapılır.
Akciğer fonksiyon testleri kısıtlayıcı solunum anormalliğini ve derecesini değerlendirmede çok yararlıdır. Bu amaca yararlı pratik testler akciğer hacimleri (özellikle vital kapasite), 1. Saniye zorlu vital kapasite, dakika ventilasyonu, difüzyon kapasitesi ve arter kan gazlarıdır.
Kardiyovasküler hastalıklar, Kardiyovasküler Hastalık
Gerek obstrüktif gerekse restriktif akciğer hastalığı giderek ilerleyerek hipoksemi, pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp hipertrofısine sebep olur. Solunum yetersizliği ve akciğer-kalp hastalığının birlikte bulunması prognozu daha da kötüleştirir. Bundan başka kronik obstrüktif veya restriktif akciğer hastalığı sol ventrikül yetersizliği ile birlikte bulunabilir. îyi bir anamnez, dikkatli bir klinik inceleme, akciğer radyografisi, EKG, akciğer fonksiyon testleri ve arter kan gazları böyle bir olasılığı değerlendirmede yararlı olurlar. Hipokseminin bulunduğu bir kalp yetersizliğinde arter kanında PC02 nin anormal bir artışı genellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığının birlikte olduğunu gösterir.
Akciğer ve kalp hastalıkları dışında diğer nedenler örneğin nöromüs-küler anormallikler, solunum merkezinin depresyonu, akut anemi, boğulma, yanma, oksijen toksisitesi, miksödem, metabolik anormallikler solunum yetersizliğine sebep olabilir.
Tedavi
Solunum yetersizliğinin tedavisine ne kadar erken başlanırsa başarı o denli fazla olur. Daha iyisi hasta solunum yetersizliğine girmeden önce tedavi edilmeli ve hastalığın ilerlememesi için gerekli önlemler alınmalıdır. Solunum yetersizliğinin en başta gelen nedeni kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, restriktif akciğer hastalıkları ve diğer hastalıklar ve komplikasyonları ilgili hastalığın özelliklerine uyarak tedavi edilir.
Solunum yetersizliğinin hastane tedavisinde belirli bir başarı sağlan-mamışsa hasta yoğun solunum bakım birimlerine nakledilmelidir.
Kronik akciğer hastalıkları sonucu gelişen hipoksemi genellikle alve-olen hipoventilasyon ve ventilasyon / perfüzyon dengesinin bozulması ile ilgilidir. Hiperkarbi ise genellikle alveoler hipoventilasyona bağlıdır. C02 gazının oksijenden 20 kez daha fazla difüzyon niteliğinin olması hipokseminin hiperkarbiden daha önce gelişmesine sebep olur. Ciddi bir dönemde kronik obstrüktif akciğer hastalarında ve solunum yetersizliği gelişen tüm hastalarda sık sık solunum fonksiyonları ve özellikle artan kan gazları incelenmelidir. İntermitan pozitif basınç solunumu (İPBS) yoğun bakımda uygulanan önemli bir yapay ventilasyon türüdür. Solunum yetersizliği vakalarında İPBS endikasyonu hasta ve hastalığın özelliklerine göre değişir. Erişkinlerde İPBS'in başlıca endikasyonları:
1. Dakikada solunum sayısının 35 den fazla olması.
2. Vital kapasitenin 10-15 ml/kg dan az olması.
3. Nazal kateter saf oksijen solunumunda Pa02 nin 70 mm Hg den az olması.
4. PaC02 nin 60mm Hg den fazla olması.
5. Klinik belirtilerin, örneğin dispnenin ve akciğer radyografisinde lezyonların artması.
6. Gerekli tedaviye rağmen Pa02 nin azalması ve PaC02 nin artması.
Solunum yetersizliğinin başlıca nedeni olan hastalık tedavisi ön planda tutulmalıdır. Örneğin status astmatikus vakasında seçkin tedavi bronkodilatör, steroid tedavisi ve gerekirse trakeo-bronşiyal aspirasyondur. Solunum yetersizliği sol kalp yetersizliği sonucu bir akciğer ödemine bağlı ise burada seçkin tedavi diüretik, dijital, tuzsuz rejim ve oksijen tedavisidir;
Solunum yetersizliği hastalarında beslenme
Ciddi kronik obstrüktif akciğer ve solunum yetersizliği hastalarında sindirim bozuklukları sıktır. Özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalan günlük işlerini yapmak için normal kişilerden daha fazla kalori sarfederler. Hastalığa ve kişinin özellekliklerine göre bu kalori artışı değişir. Beden ağırlığının fazla olması akciğer ve kalbin daha fazla çalışmasına sebep olur. Şişman hastaların zayıflaması, normal kilolarına dönmesi, önemli bir tedavidir.
Solunum yetersizliği hastaları çok kez bazal metabolik ihtiyaçlarının yaklaşık iki katını (örneğin 3000/kalori/gün) almalıdırlar. Total lenfosit 1200 m3 den az ise solunum yetersizliğini gösterir. Bu hastalarda günlük protein 0.75-1 gm/kg dir. Ve karbonhidrat/yağ oranı çok kez 50/50 olmalıdır. Sindirim güçlüğü az olan yemekler tercih edilmelidir. Solunum sorunu yemeklerle artabilir. Bunu önlemek için günlük yemek ihtiyacını 4-6 öğünle karşılamalıdır.
