Aşılama Gebelik: Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
Hamilelikte Aşı
Gebe bir kadında bağışıklamanın, fetusa zarar verip vermeyeceği, sık sık sorulan bir sorudur. Bazı aşıların gebelik sırasında kullanımı tam tehlikesiz olmadığından ideal olarak bağışıklamanın, gebelik öncesinde yapılması gerekir. Ancak gebe kadınlar ya yabancı ülkelere yapacakları geziler ya da epidemiler nedeniyle sık sık aşılanma endikasyonuyla karşı karşıya kalabilirler...
Genel olarak konuşmak gerekirse, gebe kadınlardaki aşı endikasyonları, doğurabilecekleri tehlikeye göre 3 kategoride ele alınır.
Hamilelikte Aşılar
Tetanoz, influenza, poliomiyelit (inaktive Saik aşısı) ve kolera aşıları, gebelerde tehlikesiz bir şekilde yapılabilen ve hatta bazı durumlarda önerilen aşılardır.
influenza enfeksiyonu gebelerde düşük nedeni olabildiğinden influenza immünizasyonu, gebeliğin herhangi bir ayında önerilebilir.
Hamilelikte Tetanoz aşısı
Obstetrik ve umblikal tetanoz, Avrupa ülkelerinde artık hemen hiç görülmemektedir.
Ancak bu hastalıklar, çok sayıdaki Afrika, Asya ve Güney Amerika ülkesinde uzun zamandan beri çok sık görülen ve önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam eden hastalıklardır. Hindistan'daki morbidite istatistikleri, hastanelerde tedavi edilen tetanoz vakalarının %8-30 kadarının yenidoğan bebekler olduğunu göstermektedir.
Yapılan mortalite araştırma sonuçlarına göre Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ), iki bölgesi içerisinde yer alan 14 ülkede her yıl 500 000 ölümün, neonatal tetanoza (NNT) bağlı olduğu hesaplanmıştır. Mortalitenin %85 olduğu bilindiğinden, bu ülkelerdeki yenidoğanlarda görülen yıllık tetanoz vakalarının sayısı, 600 000 dolayında olmaktadır.
Bağışıklık anneden çocuğa, plasenta yoluyla geçer. Yeni doğanın bağışıklık durumu, temelde annesininkinden farksızdır ve annesindeki tetanoz antikor titresi yüksek olan bir çocuktaki bağışıklık, doğumdan sonra 5 haftada bile yeterince güçlüdür.
Neonatal tetanozun önlenmesi için gebe kadınların aşılanması, ilk olarak 1927'de RAMON14 tarafından önerilmiştir.
O zamandan beri yapılan birçok çalışmalar, gebeliği sırasında aşılanan annedeki bağışıklığın yeni doğan bebeğe geçtiğini ve zararsız olduğunu doğrulamıştır. Annedeki antikorların plasenta yoluyla fetusa geçmesi ve bu aşının yapılması gerektiğini söylememize neden olmaktadır.
Genişletilmiş bağışıklama programı çerçevesi içinde DSÖ, bu aşının çocuk doğurma çağında olan kadınlarla, gebe kadınlarda ne kadar önem taşıdığını özellikle vurgulamaktadır6.
Kullanılan aşı adsorbe türden ve ileri derecede antijenik özelliğe sahip olmalıdır. İlk doz, gebeliğin erken dönemlerinde uygulanmalıdır. Birinci ve ikinci doz arasında uzunca bir ara bırakılmalı ve ikinci doz en geç, beklenen doğum tarihine 2 hafta kala yapılmalıdır. İlk dozun daha geç zamanda, doğum tarihinden önceki 10 hafta içerisinde yapıldığı durumlarda, bununla ikinci doz arasındaki süre kısaltılabilir.
Yenidoğandaki tetanoz profilaksisi, doğumdan 4 ila 2 hafta önce aşıya başlanarak sağlanabilir. Daha kısa bir süre herhangi bir koruma sağlamayabilir ama, elde başka çözüm yoksa, uygulanmalıdır. Yeni doğan tetanozu insidansı yüksekse, tetanoz aşısının rapeller şeklinde uygulanmasına, kız çocuklarında ve çocuk doğurma çağındaki kadınlarda mutlak ihtiyaç vardır. Bugünkü bilgilerimiz gözden geçirildiğinde; şu 4 problemin henüz çözüm bulamadığı görülmektedir:
- Enjeksiyonlar arasındaki minimal sürenin uzunluğu (DSÖ'ye göre 4 hafta)
- Verilecek toplam doz, aşının antijenisitesiyle ilişkilidir: 25-50 Lf titrasyona sahip 2, veya 5-10 Lf titrasyonda 3 doz adsorbe anatoksin, yeterli gözükmektedir.
- Rapellerin ritmi
- Rapellerin antijenik konsantrasyonu
ikinci uygulamadan 1 yıl sonra genellikle bir rapel gerekir; daha sonra bu, her 5-10 yılda bir tekrarlanmalıdır. Gebe kadınlardaki rapel, gebeliğin 4. ayı gibi erken bir dönemde uygulanmalı ve en geç, doğum tarihine 1 ay kala yapılmış olmalıdır.
Toplam enjeksiyon sayısının 4'ü geçmemesi gerekir; yani 2 doz primer aşılanma sırasında yapılmalı, 2 doz da rapel niteliğini taşımalıdır5.
DSÖ tarafından yapılan bir çalışmaya göre aşılanmış gebe kadın oranları15 Afrika'da %18, Kıta Amerikasında %10, Güneydoğu Asya'da %16 ve Doğu Akdeniz bölgesinde %4 dolayındadır.
Saik aşısıyla uygulanan poliomiyelit bağışık/aması, gebe kadınlarda etkilidir ve iyi tolere edilir.
Bu aşının enjeksiyonundan sonra abortus (düşük) oranında artma olmadığı gösterilmiştir.
Fransa'da kolera aşısı yalnızca epidemiler sırasında ya da endemik kolera bölgelerine yolculuk yapacak kadınlara uygulanmaktadır.
Bu aşı, 1974'ten beri DSÖ tarafından önerilmemektedir. Aşının gebe bir kadına yapılması, tehlikeli değildir; uluslararası kurallara göre aşı belgesi, aşılanma işleminden 6 gün sonra geçerlilik kazanmakta ve bunu 6 ay süreyle korumaktadır.
Hamilelikte Hepatit B aşısı gebelerde yalnızca istisnai durumlarda gereklidir ve pek değer taşımaz. Bulaşma tehlikesinin yüksek olduğu endemik bölgelere yapılacak yolculuklarda gerek duyulabilir.
Gebelik sırasında kullanılmaması gereken asılar
Hamilelik aşılama
Yasalar, gebelik sırasında canlı viral aşıların yapılmasına engeldir; çünkü herhangi bir neonatal malformasyondan,. bunlar sorumlu tutulabilir.
Gerçek tehlike yaratan yalnızca, primer çiçek aşısıdır, ancak çiçek hastalığı yeryüzünden silinmiş bir enfeksiyon olduğundan, 1977'den beri uygulanmamaktadır.
Gebelik ve aşılama
Kızamıkçık aşısı, anne olmayı planlayan kadınlarda kızamıkçık enfeksiyonunun ve embriyoda daha sonra gelişebilecek anormalliklerin önlenmesinde kullanılan ilk aşıdır.
Çocuk doğurma çağındaki kadınlarda kızamıkçık aşısı yalnızca, sonraki 2 aylık dönem içerisinde gebe kalma tehlikesinin sıfır olduğu durumlarda yapılmalıdır. Bunun iki nedeni vardır: Birinci neden, aşının fetusa zarar verebilme olasılığı, ikinci neden ise gebelik sırasında yapılacak kızamıkçık aşılarının, daha sonra karşılaşılabilecek herhangi bir doğumsal anormaliden sorumlu tutulmasıdır.
Bütün önerilere ve sakınmalara rağmen bazen bir kadın, gebeliğin başlangıcında aşılanmış olabilir. Bu durumda aşı virüsünün plasentadan geçip geçemeyeceği ve sonunda fetusu kontamine edip etmeyeceği soruları ortaya çıkmaktadır. Bu şekilde aşılandığı bilinen kadınlardan doğan 346 bebekte10, herhangi bir majör malformasyonla karşılaşılmamıştır.
Elimizdeki bilgiler, malformasyon tehlikesinin düşük olduğunu göstermektedir ve bu oran, şans faktörüyle açıklanabilecek majör malformasyon oranı olan %3'ten pek farklı değildir ve gebeliğin ilk 3 ayı içerisinde dışarıdan kızamıkçık virüsü alan annelerin çocuklarında görülen %20'lik oranın çok altındadır. ABD'deki AÇIP ve Fransa'daki BOUE'nin önerileri, kızamıkçık aşısı yapılmış olması, medikal abortus için geçerli bir neden değildir. Ancak son karar yine de anne adayına ve doktoruna aittir.
Sarı humma aşısı, özellikle hastalığın endemik ya da yaygın olduğu bölgelere yolculuk yapacak olan gebe kadınlara uygulanması gereken bir aşıdır.
Dünyanın her tarafında yapılan araştırmalar bu aşının, hangi gebelik yaşında yapılırsa yapılsın tehlikesiz olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte ABD'deki CDC (Centers for Diseases Control) ve Fransa'daki Pasteur Enstitüsü bu aşının gebe kadınlarda yapılmasına, epidemiyolojik koşullar zorunlu kılmadığı sürece karşı çıkmaktadır.
İsviçre'de VVUST ve BURGIN-WOLF7 ve Danimarka'da TULINIUS ve ZACHAU-CHRISTIANSEN21 tarafından yapılan çalışmalar ve ayrıca da epidemiyolojik ve klinik araştırmaların sonuçları, oral poliomiyelit aşısının fetus açısından tehlikesiz olduğunu göstermiştir. Bugün için oral polio aşısına bağlanabilecek, bilinen herhangi bir embriyonik veya fetal patoloji yoktur ve dünyanın her tarafındaki milyonlarca anne adayı, bu şekilde aşılanmaktadır.
Gebelik sırasında gereksiz olan ve yalnızca ender vakalarda yapılan aşılar
Aşağıda listesi verilen aşıların hiçbirinin, teratojenik etkisi yoktur.
Boğmaca aşısı, sık sık şiddetli reaksiyonlara neden olur ve bu reaksiyonlardan biri olan ateş yükselmesi, düşük ya da erken doğumla sonuçlanabilir. Özellikle bunun ender görülen bir enfeksiyon olduğu da göz önüne alınırsa, gebe kadınlarda boğmaca aşısının yapılması, pek akıllıca gözükmemektedir.
Difteri aşısı erişkinler tarafından nispeten kötü tolere edilir ve yalnızca, günümüzde nadir görülen acil durumlarda uygulanmalıdır.
Kuduz aşısı yalnızca, kesin bulaşma olduğu takdirde yapılmalıdır.
Hayvan beyinlerinde üretilen kuduz aşılarından son yıllarda, neden oldukları reaksiyonlar yüzünden vazgeçilmiş ve bunların yerine hücre kültürlerinde üretilen ve hiç sinir hücresi içermeyen inaktive aşılar kullanılmaya başlanmıştır. İnsan diploid hücrelerinde kültürü yapılan kuduz aşısı, tamamen etkili ve tehlikesizdir. Kuduzun son derece tehlikeli bir hastalık olması bu aşının, kuduz ya da kuduz olduğundan şüphelenilen bir köpek tarafından ısırılan her gebe kadında yapılmasını zorunlu kılmaktadır.
BCG aşısı zararsız olmasına rağmen, gebelik sırasında önerilmez. Bulaşma durumunda antitüberküloz kemoterapi uygulanabilir.
Meningokok A ve C aşısı, en sık rastlanan tipin B grubu meningokok menenjiti olması nedeniyle Avrupa'da kullanılmamaktadır. Ancak endemi bölgelerine yolculuk yapılacaksa, bu aşı uygulanmalıdır. Bu aşılar tam olarak tehlikesizdir ve gebelere yapılabilir.
Pnomokok aşısı ve ayrıca da tifo-paratifo aşısı, gebelerde gereksizdir.
