Pediatrik Triyaj Muayenesi
Kurum politikasına bağlı olarak triyaj muayenesi esas yakınmayı öğrenme ve çocuğa bakmayı içeren basit bir muayene olabilir. İlk değerlendirme; yaşam bulgulannı alma, antipiretik verme veya kı-nkları sarma gibi bazı tedavileri kapsayabilir.
Hangi triyaj protokolü mevcut olursa olsun, en önemli aşama gözlem ve öyküyü içeren acil değerlendirmedir.
Triyaj alanında sadece birincil (primer) değerlendirme yapılmasına karşın, ikincil (sekonder) değerlendirme de bu tartışma kapsamına alınmıştır.
Öykü ve Gözlem
Triyajda iki numaralı kuralı hatırlayacak olursak öykü pediatrik triyajın önemli bir parçasıdır. Küçük çocuklarda öykü genel olabilir ve ailenin bunu anlatma yeteneği ile sınırlıdır. "Detaylı" ipuçları (alerjiler, ilaçla tedaviler, geçmiş tıbbi anemnez, son yemek, kazanın etrafındaki olaylar) öyküyü tam almada yararlıdır. Geçmiş tıbbi öykü; eğer çocuk önceden değerlendirmeyi etkileyecek bir durumla karşılaşmışsa önemlidir (Doğumsal kalp hastalığı veya kronik solunum sorunu). Aileye "Genellikle çocuğunuz nasıldır!" ve "Onun durumu size normal geliyor mu? gibi sorular sorulabilir.
Gözlem değişkenlerinin (neşelilik, göz teması, çevreye dikkat gibi) ciddi hastalığı tahmin etmede öyküden daha önemli olduğu gösterilmektedir. Triyajı yapan kişi öyküyü alırken veya değerlendirmeyi yaparken aynı zamanda çocuğu gözlemleyebilir. Çocuğun kendisini rahat hissetmesi için gözlem muayeneden farklı bir olgu olarak da yapılabilir ve AB çalışanlarının daha fazla zamanını alabilir.
Hasta çocuğu belirlemeye yardımcı olmak için gözlem ölçekleri ve puanlama sistemi geliştirilmiştir. Bu puanlama sistemi geneldir ve herhangi bir organ sistemi için geçerli değildir.
Pediatrik Primer Tanılama
Birincil tanılama ABC'lerin değerlendirmesini ve nörolojik durumu içerir. Acilliği belirlemek için triyaj'da yapılan değerlendirmenin sadece bir bölümünü oluşturabilir.
Solunum Tanılaması
Üç numaralı kural burada geçerlidir. Solunum sıkıntısı olan çocuk acil dikkat gerektirir. Triyaj hemşiresi Tablo 1-2'de listelenen gözlem değişkenlerini ve solunum sıkıntısnın derecesini belirleyebilmek için klinik bulgu ve belirtileri kullanabilir. Solunum yakınması ile AB'e gelen ama oraya buraya koşan ve durumu iyi gözüken bir çocuk büyük olasılıkla solunum sıkıntısı içerisinde değildir. Oysa, huzursuz, soluk bir çocuk ciddi şekilde rahatsız olabilir.
Solunum sıkıntısının belirti ve bulguları aşağıdakileri içerir:
1. İnterkostal çekilmeler,
2. Burun yanması ve burun kanadı solunum (accessory kasların kullanımı)
3. Takipne,
4. Normal olmayan solunum sesleri: Wheezing ve horultu alt solunum yolu, öksürük veya stridor ise genellikle üst solunum yolu obstriksiyonunun göstergesidir.
5. Disfaji ve ağızdan soluma genellikle üst solunum yolu obstriksiyonunun belirtisidir.
a. Bradikardi,
b. Huzursuzluk veya bilinç düzeyinde azalma,
c. Soluk deri veya siyanoz (siyanoz ciddi hipoksi'yi gösteren son bulgudur),
d. Baş sallama (her nefesde başın aşağı yukarı hareketi),
e. Çocuğun belirli bir pozisyonda kalmak istemesi
f. Hipoventilasyon veya apne.
Genellikle çocuk muayene sırasında anne veya babasının kucağında kalabilir. Çocuğun üst giysileri göğüs hareketlerini gözlemleyebilmek ve solunum sesini duyabilmek için açılır. Oksijen doygunluk düzeyi sorunun derecesini belirlemede yardımcı olur ve eğer nabız ölçer (oksimetre) var ise triyaj sırasında ölçmek kolaydır.
Solunum sıkıntısı içerisindeki çocuk acil triyaj ve girişimi gerektirir. Solunum sorununun tanısı öyküye, klinik belirti ve bulgulara dayanır.
Solunum sıkıntısında tedavi; tanı ve oksijen uygulamaktan ibarettir. Oksijen kanülü, maske veya "blowby" (ailenin oksijen kanülünü bebeğin ağzı ve burun delikleri önünde tuttuğu, oksijenin üfleyerek verildiği teknik) tekniği aracılığı ile uygulanabilir.
Solunum sıkıntısı olan çocuk için diğer girişimler aşağıdakileri içerir:
1. Çocuğun rahat bir pozisyonda kalmasına izin vermek,
2. Ailenin çocukla beraber kalmasına izin ve çocuğu tutmasına olanak sağlamak,
3. Hekimin çocuğu mümkün olduğu kadar erken görmesini sağlamak,
4. Artan sıkıntı belirtilerini gözlemek.
Ciddi solunum sıkıntısı olan çocuğun bronkodilatasyon ve entü-basyon içeren diğer uygulamalara gereksinimi olabilir.
Kardiyovasküler Tanılama
Çocuklarda kardiyovasküler değerlendirmenin amacı; şoku veya şokla sonuçlanabilecek durumları tanımak ve kardiyovasküler yıkımlara engel olmak için girişimde bulunmaktır. Hastalık ya da yaralanmanın öyküsü belirti ve bulguları yorumlamada önemlidir. Ayrıca aşağıdaki unsurları gözlemlemek de önemlidir:
1. Çocuğun rengi: Beniz sarılığı; düşük kardiyak output'nn sebep olduğu azalmış perrüzyonu gösterir.
2. Kapiller doluluk: Kapiller doluluk, tırnak yatağına veya alına basınç uygulayarak ölçülebilir.
İki saniyede olması gereken dolaşım dönüşü izlenir. Beş saniyelik ya da daha fazla olan gecikme anormaldir.
3. Bilinç düzeyi: Beyine giden azalmış perfüzyon letarji ve bilinç bulanıklığına neden olabilir.
Triyaj hemşiresi aşağıdaki durumları değerlendirmelidir:
a) Deri turgoru: Mukoz membranın nemliliği kontrol edilir.
b) Önjbntanel (Anteriorfontanel): Kabarık fontanel intrakra-niyal basınç artışını gösterebilir. Oysa çökük fontanel sıvı kaybının göstergesidir.
c) Periferal nabız oranı: Ekstremitelere giden azalmış perfüzyon zayıf periferal nabızla sonuçlanır.
d) Yaşam bulguları: Vücut ısısı, nabız oranı, solunum oranı ve kan basıncıdır.
Yaşam bulgularının ölçülerek kayıtlara geçirilmesi gerekir. (Kural 5.'ı hatırlayın). Erken şokta olan çocuklar kompansasyon yeteneklerinden dolayı normal kan basıncı değerleri verebilir. Kan basıncında düşme acil girişimi gerektiren ciddi bir işarettir. Kan basıncı azalmadan önce çocuk büyük miktarlarda kan kaybedebilir. Tablo 1-4'de ortalama kan basıncı yaşlara göre verilmiştir. Kan basıncı aşağıdaki formül kullanılarak da tahmin edilir.
Sistolik basınç = 80 + (Yaş(yıl) x 2)
Taşikardinin çocukta ilk şok belirtisi olmasına karşın değerlendirilmesi genellikle zordur. Çünkü taşikardi aynı zamanda ateş veya korku ile bağlantılıdır. Kalp çarpıntısı, halsiz bir çocukta erken şok belirtisi olabilir. Kompanse etmek için, kardiyak outputun azalmasıyla kalp atım hızı artacaktır. Yenidoğan dolaşan kan hacmi yaklaşık 90 ml/kg'dır; bebek,yaklaşık 80 ml/kg; biraz büyük çocuklar 70 ml/kg; bir yetişkin 65-70 ml/kg kan hacmine sahiptir. Çocuklar fark edilmeyen kanamadan dolayı yetişkinlerden daha hızlı hipovolemik şoka girebilirler. Ayrıca, hücreler arası sıvı içerisinde bulunan toplam vücut suyunun oranındaki fazlalıktan dolayı, sıvı alımında azalma.sıvı kaybında artma olan bir çocuk, kusma ve ishal nedeni ile çok hızlı dehidrate olabilir.
Şokun tedavisinde hedefler; erken tanı, havayolunu açık tutma ve damar yolundan sıvı vererek kan dolaşımını desteklemektir. Erken tanıma triyaj hemşiresinin sorumluluğunda olup sonucu etkileyen önemli bir faktördür. Şok tedavisi birinci bölümün şok konusu içerisinde ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Nörolojik Tanılama
Bir çocuğun nörolojik durumunu değerlendirmek için, birçok ölçek mevcuttur. Glasgovv koma ölçeği yaygın olarak kullanılan yöntemdir ve üçüncü bölümde tartışılmıştır.
Triyajda, nörolojik muayenenin iki önemli parçası öykü ve çocuğun bilinç düzeyinin değerlendirilmesidir. USAV (Uyanık, sözlü uyaranlara yanıt, ağrılı uyaranlara yanıt, yanıt vermiyor) hatırlatıcı ip uçları değerlendirmede ve bilinç düzeyini belirlemede, özellikle henüz konuşamayan çocuklarda kullanılabilir.
Öyküyü ve bilinç düzeyini değerlendirme çocuğun durumunu acil olarak sınıflandırma için yeterli olabilir. Herhangi bir çocukta bilinç düzeyinde değişiklik acil bir durum olarak düşünülür.
Yaygın kullanılan ip ucu, AEİAÜ TEPN hatırlatıcı ip uçlarıdır. Değişmiş bilinç düzeyi nedenleri göz önünde bulundurulduğu zaman yararlı olur
Bilinç düzeyindeki değişiklik ile AB'e gelen çocuğun tedavisi hava yolu, solunum, dolaşım ve hastalık ya da yaralanmanın tanılanmasın! kapsar.
Merkezi sinir sistemi hasarını önlemek için, çocuk kafa içi basınç artışı yönünden değerlendirilmelidir. Toksinler veya elektrolit dengesizliğinin varlığım ortaya koymak için, laboratuvar incelemesi istenebilir.
Pediatrik İkincil Tanılama
İkincil tanılama, yaşam bulgularının elde edilmesi ve çocuğun baştan aşağı gözden geçirilmesini içerir. Triyaj sırasında ikinci tanılama, esas şikayet bölgesinin değerlendirilmesi ile sınırlıdır. Muayenenin geri kalan kısmı, hasta tedavi odasına götürüldüğü zaman yapılır. İkincil değerlendirme Tablo 1-6'da özetlenmiştir. Çocuğun ikincil değerlendirmesini yaparken hatırlanması gereken durumlar aşağıda sıralanmıştır.
1. Yaralanma üzerine düşünceyi yoğunlaştırmak gerekir (3. Kural).
2. Ailenin endişelerine kulak verilir (1. Kural). Şüpheli durumlarda çocuk istismarı düşünülmelidir.
3. Rapor etmede sorumluluklar unutulmamalıdır.
4. Bulgular diğer personele aktarılmalıdır ve değerlendirme bel-gelenmelidir. Anne-baba triyaj yapan ekip üyesine bilgileri sunar ve daha sonra tekrar belirtmek zorunluluğunda olmadığını düşünür.
5. Zamanı iyi değerlendirerek tüm çocuklar üzerinde değerlendirme yapılır. Çocuklarla ilgili değerlendirme, yeteneklerin gelişmesine yardımcı olacaktır.
Yaşam Bulguları
Bütün triyaj sistemleri, vücut ısısı, nabız, solunum, kan basıncı ve tartı dahil, ilk değerlendirmede yaşam bulgularını elde etmeyi içerir. Vücut tartısı "beşinciyaşam bulgusu" olarak düşünülebilir ve tüm ilaç tedavileri çocuğun tartısı üzerine temellendiği için gereklidir.
