Fetal Baş Derisinden Kan Örneklemesi
Travay sırasında bebeğin iyi olup olmadığını araştırmak için bir çok klinikte baş derisinden kan alınıp pH' sına bakılmaktadır. Bu yöntem doğurucuların ilgisini çekmiş ve doğumun rutin takibinde uygulanan bir teknik haline gelmiştir.
Bu invazif tekniğin endikasyonları iki ana grup altında özetlenebilir: kardiyotokografide asidoz düşündüren bulguların varlığı ya da suların mekonyumlu gelmesi. Bu testin sonuçlan dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. pH' nın 7.20'nin altında oluşu bebeğin sezaryenle ya da uygun olgularda operatif va-jinal yoldan doğurtulması gerektiğini gösteren bir bulgudur. Operatif vajinal doğum kollumun tam açık olduğu ve başın pelviste yeterince indiği durumlarda uygulanabilir. Fetal baş derisinden alınan kanda pH 7.25'den fazla ise asidoz olasılığından uzaklaşılır; ancak pH' nın 7.20 ile 7.25 arasında olduğu olgularda, kardiyotokografi beklemeye izin veriyorsa yarım saat sonra tekrar kan örneği alınır. Saling adlı araştırıcının bu konuda yaptığı çalışmaya başvurularak pH değerlerinin normal dağılımının ve bunların doğum sonucunu ne şekilde etkilediklerinin incelenmesi yararlı olacaktır. pH ölçümleri toplanan örneklerdeki farklılık ve kullanılan aygıtlara bağlı olarak değişiklikler gösterebilir.
Perkütan oksimetrelerde yapılan yenilikler sayesinde aynı prob kullanılarak çocuğun başından hem kan örneklemesi hem de elektrodla kalp atışlarının kaydı yapılabilmektedir. Bu tür tekniklerin rutin kullanıma sokulmadan önce kontrollü klinik çalışmaların yapılması gerekmektedir.
Doğum sırasında oluşan hipoksi, mental ve fizik geriliğin nedenlerinden yalnızca biri olup genetik ve çevresel faktörler de göz ardı edilmemelidir.
Travayda Ağrı Dindirilmesi
Travayın ilk evresinde oluşan ağrı uterus kont-raksiyonlanna ve servikal dilatasyona bağlıdır. İlk evrenin sonunda ve ikinci evrede duyulan ağrı ise pelvis tabanını oluşturan kasların ve perinenin gerilmesinden kaynaklanır. Bu ağrıları gidermek için pek çok yol bulunmaktaysa da. bu yöntemlerin hiçbiri ideal bir ajanın özelliklerinden olan uygulama kolaylığı, güvenilirlik ve etkinliğe tam olarak sahip değildir. Doğum sancıları sırasında ebenin devamlı olarak yanı başında bulunması, gebenin endişe ve korkularını azaltarak ağrıyla daha kolay başedebilmesini sağlar. Sonuçta çoğu kez komplike tekniklerin uygulanmasına gerek bile kalmaz. Psikoprofilaksi, kendi kendine telkin ve trans-kütan sinir stimülasyonunun uygun olgularda etkili birer ağrı dindirici yöntem oldukları gösterilmiştir.
Narkotik Analjezikler
Pethidin
Son 35 yıldır pethidin (meperidin) doğumda kullanılan narkotik analjeziklerin en popüleri olmuştur. 100 mg dozunda pethidin kas içi verildiğinde tra-vaydaki kadınların % 40'ında sancıları giderirken 150 mg' lık doz gebelerin % 50-60'ında etkili olmaktadır. Ancak bu dozda bulantı, kusma, baş dönmesi ve or-yantasyon bozukluğu gibi yan etkilere de daha sık rastlanmaktadır. Anne kanındaki pethidin konsantrasyonunun % 70' i plasenta yolu ile çocuğa geçer. Bu nedenle travayda sık sık pethidin verilmesi yeni doğanda solunum depresyonu yapabilir. Travayda anneye ikiden fazla doz pethidin uygulanması pek önerilmez. Çünkü üçüncü bir doza gereksinim duyulması travayın yavaş ilerliyor olabileceğine işaret eder. Bu nedenle travayın ilerlemesini tekrar gözden geçirmek gerekebilir. Doğum hemen gerçekleşmeyecekse in-vazif de olsa daha etkili bir analjezi yöntemi düşünülmelidir.
Narkotik aneljeziklerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinin giderilmesi için kullanılan narkotik an-tagonistler içinde nalokson (saf bir antagonist) ilk seçenek drogdur.
Meptazinol nedir
Bu anajezik ilaç doğum sancılarının giderilmesinde kullanılan görece yeni bir ajandır. Pethidin'den daha etkili olduğu, bir miktar amneziye yol açtığı ve yeni doğanda solunum depresyonu yapmadığı bildirilmiştir.
Buna karşılık meptazinol pahalı bir ilaç olup obs-tetrikte yaygın kullanıma girmeden önce üzerinde daha fazla araştırma yapılmalıdır.
İnhalasyon Analjezisi
Bazı inhalasyon anesteziklerinin subanestetik konsantrasyonları belirgin bir şekilde analjezi oluşturur. Yüksek konsantrasyonlarda olmamak kaydıyla ebeler tarafından verilebilir.
Azot protoksit
İnhalasyon analjezisinde en yaygın kullanılan ajan azot protoksittir (N20). Bu ilaç Entonox aygıtı aracılığıyla oksijenle yarı yarıya karıştırılarak uygulanır. Bu aygıtta karıştırılmış gazları içeren taşınabilir bir silindir, solunuma düşük direnç gösteren bir valf ve yüz maskesi bulunur. Etkili bir analjezi sağlayabilmek için annenin, kontraksiyonun geldiğini hisseder hissetmez gazı ciğerlerine çekmesi istenir. Her kontraksiyonda bu tekrarlanır. Burada dikkat edilecek nokta kontraksiyonun ağrı vermeye başlamasını beklemeden ilacın solutulması gereğidir.
Azot protoksitin diğer inhalasyon ajanlarına üstünlüğü kümülatif etkisinin bulunmamasıdır. Böylece en azından teorik olarak, travayda verilme sıklığı açısından bir sınır bulunmaz. Üstelik %50 oksijen içermesi fetus için yararlı bir faktördür. Azot protoksit genellikle narkotik analjezik dozunun tekrarlanmasının uygun olmayacağı ilk evrenin sonlarına doğru ve ikinci evrede uygulanır.
Trikloroetilen
Trikloroetilen ile hava karışımını uygulamak için iki aygıt mevcuttur: Otomatik Emotril Inhaler'i ve Tecota Mark 6. Solunan gazdaki trikloroetilen oram % 0.5'i geçmemelidir, çünkü bu maddenin kümülatif etkisi olduğundan biriken dozlarda koruyucu reflekslerin kaybı ile belirgin yan etkiler oluşabilmektedir. Trikloroetilen etkili bir analjezik olmakla birlikte etkisi yavaş başladığı için sürekli bir şekilde verilmesi gerekir.
Metoksifloran nedir
Bu analjezik havada % 0.35'lik bir konsantrasyonda verilir. Kullanılan aygıt Cardiff Inhaler'dır. Trikloroetilen gibi metoksifloranın da kümülatif etkisi vardır, bu nedenle atılımı güç olur. Kanda yüksek oranda inorganik flor birikimine neden olabileceği için önceden böbrek hastalığı olan hastalarda kullanılmamalıdır.
Epidural Analjezi
Epidural aralık dura tabakası ile spinal kanal arasında kalan kompartmandır. Yukarıda foramen mag-num'dan başlayıp aşağıda sakral hiatusa dek iner. Epidural aralıkta epidural venöz pleksus, lenfatikler ve yağ bulunur. Dural kese ikinci ile üçüncü sakral ver-tebra hizasında sona ererken, medulla spinalis birinci lumbal vertebra ile üçüncü lumbal vertebra arasında son bulur. Uterus kontraksiyonlarının oluşturduğu ağrı impulsları visseral afferent lifler ile taşınarak medulla spinalis'e girer. Burada onuncu torasik ve ilk lumbal spinal segmentler arasındaki spinal merkezlere ulaşır. Perineal gerilmeye bağlı oluşan ağrı impulsları ise pu-dendal sinirler aracılığıyla ikinci ile dördüncü sakral segmentlere taşınır.
Epidural analjezi doğum sancılarının giderilmesinde en etkili yöntemdir. İnvazif bir teknik olmasına karşın hastaların % 70'den fazlasında mükemmel ve sürekli bir analjezi oluşturur. Ayrıca epidural analjezi servikal dilatasyon derecesine bağlı olmaksızın kullanılabilir. Diğer ajanlarla karşılaştırıldığında epidural analjezi ağrı ve korkunun oluşturduğu hiperventilasyonu ve hi-pokapniyi önleyerek anne ve fetusun biyokimyasal ortamında daha az değişikliğe neden olur. Bunlara ek olarak, epidural analjezi sırasında metabolik asidoz pethidin'dekine göre daha azdır.
Epidural blok uygulanmadan önce bir damar yolu açılır. Anestezistlerin çoğu hastanın lateral lumbal ponksiyon pozisyonunda yatmasını tercih ederler. Bazıları ise daha iyi fleksiyon verdiği için oturma pozisyonunu yeğlerler.
Anestezist cerrahi teknikle ellerini yıkayarak steril eldiven ve maske takar. Gebe yatağın bir kenarına oturur ve kollarını öne doğru gererek bir asistanın omuzlama dayar. Sırta antiseptik bir solüsyon uygulanır. Bu alanın sınırları skapula köşelerinden kalçalara dek uzanmalıdır. Daha sonra sırta delikli örtü örtülür. Spina iliakalar palpe edilerek dördüncü ile beşinci lumbal vertebralar (L4-L5) arası sınır bulunur. Epidural aralığa girebilmek için genellikle L3-L4 arası ya da L2-L3 arası tercih edilir.
Seçilen aralığın üzerindeki cilde lokal anestezik (%1'lik lignokain hidroklorid, Türkiye'de Lidocaine) enjekte edilir. Kör uçlu Tuohy iğnesinin (16G ya da 18G) girişini kolaylaştırmak için cilde bisturi ya da daha iyisi (deri parçacıklarının epidural alana girmesini engellemek amacıyla) sivri uçlu bir enjeksiyon iğnesi ile küçük bir çizik atılır. Daha sonra Tuohy iğnesi buradan sokularak kontrollü bir şekilde ilerletilir. Bu sırada iğnenin ucu yukarıya doğru bakmalı ve deri altı dokusu ile supraspinal ligaman geçilmelidir. Bundan sonra stile çekilerek hava ya da steril serum fizyolojik ile doldurulmuş 10 mi' lik enjektör iğneye takılır. İğne sol elin baş parmağı ile işaret parmağı arasında sıkıca tutularak maksimum kontrol sağlanmaya çalışılır. Sağ elin baş parmağı ile de enjektörün pistonu sabit bir basınçla itilir. Yalnızca sol el kullanılarak iğne interspinal ligamanlardan yavaşça ve dikkatli bir şekilde geçirilir. Ligamentum flavum'a ulaşıldığında direnç artar; epidural aralığa girilir girilmez bu direncin kaybolduğu hissedilir. Bu noktada iğne daha fazla ilerletilmemelidir.
Epidural anestezi uygulanırken oluşabilecek bir komplikasyon duraya girilmesidir. Bu nedenle her zaman duranın delinip delinmediği kontrol edilmelidir. Hava dolu bir enjektör kullanıldığında, enjektör çıkarıldıktan sonra iğneden sıvı gelirse (beyin-omurilik sıvısı -BOS) dura mater delinmiş demektir. Serum fizyolojik içeren enjektör kulllanıldığında ise bir kaç damladan fazla sıvının geri gelmesi durumunda dural ponksiyondan şüphe edilmelidir. İğne aspire edilirken sıvı gelmesi devam ediyorsa duraya girildiği kesinleşir.
Sürekli epidural blokun uygulanacağı durumlarda iğneden bir epidural kateter sokularak ilerletilir. Kateter epidural aralığa girdiğinde hafif bir direnç hissedilir. Buradan sonra 3-4 cm daha ilerletilip iğne çıkarılır ve kateter kalır. Bunu takiben kateter deriye su geçirmez bir flasterle fikse edilir. Pratikte, ideal olanı in-feksiyona karşı bir önlem olarak ve lokal anestezik verilirken kırılan ampulün cam parçacıklarının tutulması için bakteriyel bir filtre kullanmaktır. Daha sonra test dozu olarak 3 mi lokal anestezik madde verilir. Beş dakika sonra, hasta ayak parmaklarını hala oy-natabiliyorsa enjeksiyonun subaraknoide yapılmış olma olasılığı çok azdır.
Etki süresinin uzun olması ve fetakmaternal konsantrasyon oranının düşük olması nedeniyle % 0.375-% 0.5'lik bupivikain sürekli epidural analjezi için kullanılan en uygun lokal anesteziktir. Genellikle 8-10 mi lokal anestezik kullanılarak analjezi sağlanabilir. Vücut ağırlığı olarak kilo başına 2 mg'lık total doz aşılmamalıdır.
Lokal anestezik verildikten sonraki 10 dakika içinde hastanın tansiyonu her 1-2 dakikada bir ölçülmelidir. Blokun etkisi geçene kadar da tansiyon takipleri her 5-10 dakikada bir yapılmalıdır. Gebe asla yalnız bırakılmamalı ve vena kava basısının önlenmesi için yan yatırılmalıdır. Ünilateral analjezi oluşursa hasta öbür tarafına yatırılarak 5ml daha lokal anestezik verilir.
Komplikasyonlar
Hipotansiyon: Hipotansiyon, bölgesel anestezinin en sık görülen yan etkisidir. Hipotansiyonun şiddeti ve görülme sıklığı anestezinin derecesine, annenin pozisyonuna ve kan hacmine bağlıdır. Hipotansiyon komplikasyonundan korunmak için işlem öncesi int-ravenöz sıvı yüklemesi yapılmalı ve vena kava basısının sonucu olarak venöz dönüşün azalmasını önlemek için anne yan yatırılmalıdır. Hipotansiyon tedavisinde intravenöz sıvılar kullanılır, kan basıncı normale dönmezse efedrin (5-10 mg intervenöz) verilir. Fetal kalp atışları yakından takip edilmelidir. Bazı araştırmalar hipotansiyon geliştiğinde Trendelenburg pozisyonunu önermektedir, ancak bunun annenin se-rebral dolaşımına olumsuz yönde etki edebileceği unutulmamalıdır. Basit bir şekilde hastanın bacakları kaldırılarak venöz dönüş arttırılabilir.
Dural ponksiyon: Epidural blok sırasında dura tabakasını delme komplikasyonunun sıklığı anestezistin deneyimi ile doğrudan ilgilidir. Dura'ya girildiği anlaşıldığında iğne geri çekilmeli ve epidural blok komşu aralıktan yapılmalıdır. Dura ponksiyonu sonrası (post-spinal) başağrısım önlemek için kateter yerinde bırakılarak epidural alana 24 saat boyunca steril Ringer laktat solüsyonu yavaş bir şekilde infüze edilmelidir. Hasta 24 saat boyunca yatakta, olanaklıysa yüzüstü istirahat etmelidir. Bu önlemler etkili olmazsa steril şartlar altında epidural alana özel bir madde enjekte edilir.
Total spinal anestezi: Bu durum lokal anestezik maddenin kaza ile subaraknoid aralığa enjekte edilmesi ile oluşur. Total spinal anestezide hipotansiyon, bacaklarda, gövdede ve solunum kaslarında yükselen tarzda paralizi ve apne görülür. Hipotansiyon tedavisi yukarıda anlatıldığı gibi yapılır. Ayrıca airway takılarak hastaya oksijen verilmelidir. Gerektiğinde as-pirasyonu önlemek için endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır.
Toksik reaksiyon: Lokal anestezik maddenin kaza ile damar içine verilmesi ya da epidural alana aşırı doz lokal anestezik uygulanması ile oluşur. Kulak çınlaması, baş dönmesi ve oryantasyon bozukluğu gibi semptomları takiben generalize konvülziyon gelişebilir. Bu konvülziyonlar henüz antikonvülzan bir ilaç vermeden kendiliğinden geçebilir. Hastaya airvvay konulmalı ve oksijen verilmelidir. Konvülziyonları kontrol altına almak için diazepam verilmelidir. Konvülziyonlar kesilmezse intravenöz thiopenton verilmesi gerekebilir.
Nörolojik sekel: Bölgesel anestezilerden sonra ciddi nörolojik hasar kalma olasılığı çok azdır. İğne ya da kateter ile sinir köküne zarar verilebilir ya da kimyasal kontaminasyona veya infeksiyona bağlı olarak arak-noidit gelişebilir. Diğer komplikasyonlar arasında in-fekte epidural hematom da bulunur. Nörolojik komplikasyonlar bölgesel blok olmaksızın da gelişebilir ve yalnızca bu faktörlere bağlı olmayabilir. Örneğin: fetal başın ya da forseps kaşığının lumbosakral pleksusa yaptığı bası sonucu obstetrik travmalar oluşabilir. Bazı olgularda da travay sırasında akut disk lezyonu gelişebilir.
Epidural analjezinin kontrendikasyonları arasında an-tikoagülan kullanımı, ağır hipotansiyon, lokal sepsis, koagülopati, omurganın majör anomalileri ve sinir sistemi hastalıkları bulunur.
Kaudal Analjezi
Epidural analjezinin kullanıma girmesiyle özellikle tra-vayın ilk evresinde kaudal anestezi uygulanması terk edilmiştir. Günümüzde kaudal analjezi başlıca forsepsle doğumda (ikinci evrede) kullanılmaktadır. Kaudal anestezide perineal analjezi ve kas gevşemesi epidural bloka göre daha hızlı olmaktadır.
Teknik
Antiseptik önlemler alınarak epidural blokta olduğu gibi hazırlık yapılır. Hasta yan yatarken kalçalara, sak-ruma ve koksiks üzerine antiseptik solüsyon uygulanır Steril bir delikli örtü ile sakral hiatus açıkta kalacak şekilde sırt örtülür. Hiatusun iki yanında bulunan sakral kornular palpe edilerek sakral hiatus üzerindeki deri altına lokal anestezik verilir. Deri ile 70 derece açı yapacak şekilde kısa bir kaudal iğne ile sakral hiatusu kaplayan sakrokoksigeal membrana girilir. Bu memb-ran geçildikten sonra iğne deri ile 20 derecelik açı yapacak şekilde yatırılır. Daha sonra iğne sakral kanalda, 2 cm' den fazla olmamak kaydı ile ilerletilir; bu sırada dural keseye girmemeye dikkat edilmelidir. Beyin-omurilik sıvısı (BOS) ya da kan için aspirasyon testi yapılır. Gelen sıvı kan ise iğne 0.5 cm geri çekilmeli ve test tekrarlanmalıdır. Gelen sıvı BOS ise işlem sonlandırılmalı ya da subaraknoid bloka geçilmelidir.
Sakral kanala tek doz olarak 3 mi lokal anestezik en-jekte edilir. İğne doğru yerde ise herhangi bir dirençle karşılaşılmaz. 5 dakika sonra anneye ayak parmaklarını oynatıp oynatamadığı sorulur. Ancak bu. subaraknoid enjeksiyonu tamamen ekarte ettirmez. Birinci evrede ağrıların giderilmesi için total 20 mi Soka! anestezik gereklidir. Genellikle % 0,25' lik marcain önerilmektedir. Daha yüksek dozlardan kaçınmak gerekir. İkinci evrede gerekli miktar 10 mi' dir. Sürekli bir kaudal analjezi sağlanabilmesi için 16 G ya da 18 G kaudal iğne epidural kateterle sakral kanala sokulur.
Komplikasyonlar
Kaudal analjezide görülen komplikasyonlar lumbal epidural blokta görülen komplikasyonlara benzer. Bunlara ek olarak kaudal analjezide fetusa yüksek doz lokal anestezi verilmesi sonucu fetal ölüm riski de mevcuttur. Travayın ilk evresinde daha yüksek doz lokal anestezik gerektiği için bu evrede uygulanan kaudal anestezi sırasında komplikasyon oluşma riski daha fazladır. Kaudal anestezi uygulaması deneyimli ellerde bile epidural lumbal bloktan daha zor olabilir. Sakrumun anatomik varyasyonlarının daha fazla oluşu, obesite ve ödem işlemi zorlaştıran etkenlerdir.
