Üreter Taşları
Üreter taşları %3-5 oranında görülmektedir ve akut flank ağrının en sık nedenidir. Taşın hareketine ve yerine bağlı olarak flank bölgedeki ağrı, kasıklara, alt abdomene veya dış genital organlara yayılabilir. Genellikle ağrıya; bulantı, kusma, dizüri, ve hematüri eşlik edebilir. Obstrüksiyon olmadığı durumlarda hafif bir yan ağrısı şeklinde çok az semptom oluşabilir. Akut pyelonefrit geliştiğinde, üşüme, titreme, yüksek ateş ve şiddetli yan ağrısı tabloya eklenir. Strüvit taşları enfeksiyon taşlarıdır ve sıklıkla Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klepsiella ve Stafilokok enfeksiyonları ile birliktedir. Obstrüksiyon varlığında tüm taşlar enfeksiyona neden olabilirler.
Üreterde taş ile birlikte olan ateş ürolojik acillerden birisidir. Ateş, taşikardi, hipotansiyon, ciltte vazodilatasyonun görülmesi ürosepsisin klinik belirtilerinden biri olabilir. Ateşle birlikte olan üreter obstrüksiyonuna acil müdahale gerekmektedir.
Fizik muayene esnasında taşın olduğu tarafta kostovertebral açı hassasiyeti ve üreter trasesinde hassasiyet bulunması tanıda yardımcıdır. Hidronefroza bağlı olarak böbrek palpasyonla palpe edilebilir. Taş hastalarında sıklıkla terleme, taşikardi ve takipne bulunur. Tansiyon yüksek bulunabilir.
Üreter taşı düşünülen hastalarda bazı laboratuar tetkiklerinin yapılması gereklidir. Bütün hastaların idrar tetkikleri istenmeli gerekirse kültürleri alınmalıdır. Mikroskobik hematüri taşın üriner sistem mukozasını tahrip etmesi sonucu oluşabilir, kristalüri görülebilir. Enfeksiyonun birlikte olduğu durumlarda idrarda lökositlerde artış olmakta, tam obstrüksiyon olmadıkça piyüri ve basilüriye rastlanmaktadır. Serumda; kalsiyum, fosfor, ürik asit, kreatinin, üre, protein ve alkalen fosfataz tetkiklerinin değerlendirilmesi taşın etyolojisi ve kompozisyonu hakkında bilgi verebilir. Taş tek taraflı ve böbrek fonksiyonlarını bozmamış ise kan üre ve kreatinin değerleri normal sınırlardadır. Çıkarılan veya düşen taşın analizi mutlaka yapılmalıdır. Bu analiz taşın patogenezinin anlaşılması ve tedavinin planlanmasında faydalıdır. Üriner sistem taş hastalığında en çok kullanılan laboratuvar yöntemi radyolojik incelemelerdir.
Üreter taşlarının tanısında kullanılan radyolojik yöntemler Üreter taşı tanısında kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemleri; direkt üriner sistem grafisi (DÜSG), İVP, ultrasonografi, retrograd pyelografi (RGP), BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI)’dir.
DÜSG ve Üreter Taş
Üriner sistem taşlarının % 90’dan fazlası radyoopak olduğu için, üreter taşı düşünülen olgularda ilk basamak olarak DÜSG’ne başvurulur. Üriner sistem dışı kalsifikasyonlar taşla karışabilir. Bunların başında kalsifiye pelvik ven trombüslerine bağlı olarak oluşan flebolitler gelir. Üreter taşları diş kökü gibi görünürken, pelvik flebolitler genellikle yuvarlaktır. En opak taşlar kalsiyum fosfat (apatit) taşlarıdır ve kemik ile benzer dansitededir. Kalsiyum fosfat taşları opaktır. Strüvit taşları, kalsiyum taşlarından daha az opaktır, tabakalı ve pürüzlü bir yapısı vardır. Sistin taşları sülfür içeriklerinden dolayı hafif radyodensdir. Ancak taş uzmanlarınca değerlendirilen DÜSG’nde bile taş bileşimi, %40 oranında saptanabilmektedir. Bununla birlikte akut renal kolik kliniğiyle başvuran hastalardaki üreter taşı, sıklıkla üreterin çevresindeki üriner sistem dışı kalsifikasyonlarla karıştığından değeri azdır.
İVP nedir
İntravenöz yolla dolaşıma verilen kontrast maddenin böbreklerde konsantre olup toplanması ve böbreklerin toplayıcı sistemine atılması temeline dayanan üriner sistemin temel tanı yöntemlerinden birisidir. Böbrek fonksiyonu ve anatomisi hakkında bilgi verir. Düşük osmalariteli ve noniyonik kontrast maddeler, iyonik ve yüksek osmolariteli olanlara göre daha güvenlidir ve hasta tarafından kolay tolere edilir. İVP esanasında böbrekte kontrast maddenin izlenmesinin nefrogram ve pyelogram fazları vardır. Sağlıklı insanda nefrogram 2 dakika süre ile yoğun olarak görülür ve kontrast maddenin kalikslere ekskresyonu ile sona erer. GFR ve kontrast maddenin dozu nefrogramı etkiler.
İVP esnasında kullanılan kontrast maddelerin %5-10 oranında alerjik reaksiyon yapabilmesi, sınırda böbrek yetmezliği olan veya DM olan hastalarda %25 oranında renal yetmezliğe neden olabilmesi, gebelik ve tirotoksikoz İVP’nin kullanımını kısıtlayan faktörlerdir.
Üreter taşı ile ilgili İVP bulguları; renal pelvisle taşın bulunduğu yer arasındaki üreter segmentinin opak madde ile dolması ve bunun birden fazla grafide izlenmesidir. Bu bulgu obstrüksiyona neden olan taşın üreteral peristaltizmi azalttığının veya ortadan kaldırdığının fonksiyonel göstergesidir. Genellikle beraberinde çeşitli derecelerde üreteral dilatasyon izlenir. Taşın hemen distalinde üreter lümeninin daraldığı izlenebilir. Bu, üreter mukozasının inflamasyon ve ödemine bağlıdır.
Üreter taşı olan hastalarda, kontrast madde verilmesinden sonra, obstrüksiyon nedeni ile böbrek görüntülenmesi gecikmekte , bazen kontrast madde enjeksiyonundan 24 saat sonra bile geç filmler alınabilmektedir(21). Özellikle üreter taşlarının tanısında İVP’nin yerini giderek BT almaktadır.
USG Ultrasonografi yüksek frekanslı ses dalgalarını görüntüye çevirerek
anatomik yapılar, renal morfoloji ve perfüzyon hakkında bilgiler veren hızlı, ağrısız, tekrarlanabilen ve noninvaziv bir yöntemdir. USG’da tüm taşlar içeriklerine bakılmaksızın ekojenik yapılar şeklinde izlenirler ve posteriorda akustik gölgelenmeleri vardır. USG ile renal pelvis ve kaliksiyel dilatasyonlar ile taş, kitle gibi diğer renal patalojiler saptanabilir. Ancak obstrüktif üropatinin değerlendirilmesinde yalancı pozitif ve negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Ayrıca, üreteropelvik bileşke ile üreterovezikal bileşke arasındaki taşları değerlendirmek teknik kısıtlamalar nedeni ile oldukça zordur
RGP RGP; üreter ve pelvikalisiel sistemin, kontrast maddenin retrograd
enjeksiyonu ile opasifiye edilmesidir. Prosedür için steril şartlar ile birlikte sistoskopi ve üreter orifisinin görüntülenmesi gerekir. Üreteral stend yerleştirilmesi, üreterolitotripsi ve biyopsi gibi üreter maniplasyonlarında rutin olarak uygulanır. Nadiren IV kontrast madde kullanımının kontrendike olduğu durumlarda RGP yapılabilir. Kontrast maddeye bağlı anaflaktik reaksiyonlar tanımlanmıştır ancak nadirdir. Üreter perforasyonu, enfeksiyon gibi komplikasyonları vardır. Diğer teknikler ile lokalize edilemeyen radyolusent taşlarda faydalı olabilmektedir.
