Şok Dalgaları İle Taş Kırma
(Ekstracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
Daha önceleri üriner sistem taşlarının tedavisinde invaziv yöntemler kullanılırken ilk defa 1980 yılında Chaussy tarafından kullanılan şok dalgaları ile taş kırma (ESWL) tüm dünyada artık ürolitiazis tedavisinde yaygın ve non-invaziv bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Etkinliğinin yüksek, komplikasyon ve morbidite oranının düşük olması, şiddetli ve uzun süren yan etkilerinin olmaması, ayrıca günümüzde üçüncü jenerasyon litotriptör modellerinin klinik uygulamaya girmesiyle ayaktan yapılabilmesi sonucu artan başarı oranları ESWL’i ürolitiazis tedavisinde tüm dünya için majör tedavi seçeneği haline getirmiştir
ESWL’nin Tarihçesi, Eswl nedir
Eksrakorporeal şok dalgaları ile üriner sistem taşlarının tedavisi tıp tarihin de gerçekleşen en önemli gelişmelerden biridir. Tedavide kullanılmak üzere şok dalgaları ilk kez 1950 yılında Sovyet Mühendis Yutkin tarafından tanımlanmıştır. 1959 yılında Eisenmenger tarafından ilk fiziksel incelemeler gerçekleştirilmiştir. 1966-69 yılları arasında Dornier’in uzay araştırmaları sırasında bunların odaklanabileceği bulunmuş, ilk hayvan deneyleri yapılmıştır. 1971 de Haussler tarafından üriner taşların ilk invitro destrüksiyonu sağlanmıştır
Bugün kullanılmakta olan klinik ESWL teknolojisi yoğun araştırma ve klinik denemelerin sonucunda ortaya çıkmıştır. Şok dalgaları ile vücut dışından taşların kırılması yöntemi, Alman uçak firması Dornier tarafından 1974-1980 yılları arasında Munich Üniversitesinde yapınla çalışmalar doğrultusunda günümüzdeki kullanıma uygun olarak geliştirilmiştir. Bu medikal uygulamaların temel taşlarını Egbert Schmeidt ve Ferdinand Eisenberg birlikte atmışlardır. Hayvanlar üzerindeki çalışmalar ve sonraki deneme girişimlerini Christian Chaussy gerçekleştirmiştir.
Önce Eisenberg ve sonra Chaussy tarafından 1970’li yılların ikinci yarısında yoğun bir çalışma başlatılmıştır. Odaklanmış şok dalgalarının yeterli taş fragmantasyonu uygulayabileceği ve çevreye zarar vermeksizin biyolojik dokular üzerinden geçebileceğini göstermişlerdir
Hayvan deneylerinin başarıyla tamamlanmasını takiben ilk hasta tedavisi 20 şubat 1980 yılında prototip HM-1 (human machine-1)litotriptör ile başarılmıştır. Bu cihaz ile ilk çalışma Chaussy ve arkadaşları tarafından 206 hasta üzerinde yapılmıştır 1982 yılında A.B.D.’de 1984 yılında da japonyada ESWL ile tedaviye başlanmıştır. Türkiye’de de litotripsi, ülkemizin ürolityaz bakımından insidansı yüksek olması nedeniyle çok gecikmeden 1987 yılından itibaren pek çok merkezde değişik marka ve tipte cihazlarla uygulanmaya başlanmıştır.
ESWL’nin Etki Mekanizması ve taş kırma merkezi
Extra-Corporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL), beden dışındaki bir kaynaktan elde edilen ses dalgalarının, şok dalgaları haline getirilip taşa gönderilerek taşın parçalanması esasına dayanır
Sesin taşlardaki yoğunluk ve hızı dokulardakinden farklıdır. Şok dalgası taş yüzeyine çarptığı zaman taş yüzeyinde kuvvetli bir basınç oluşur. Daha sonra bu basınç dalgası taşın içinde hızlı bir şekilde ilerler ve taşın kenarlarına basınç yapar. Yine bu basınç dalgası ilerlerken taşın yapısındaki tutucu kuvvetleri yener. Taşın parçalanmasında etkili olabilecek bir diğer durum ise, basınç dalgasının taş yüzeyine çarptığı sırada oluşturduğu kavite yapıcı etkidir. Buda taş yüzeyinde erezyon yaparak etkili olur. Vücudun elastisite ve komplians özelliklerinden dolayı vücuda zarar vermeden etkili olabilmektedir
ESWL’nin Fonksiyonel Unsurları
Bir ESWL cihazında bulunan ana sistemler şunlardır: I-Enerji kaynağı (elektrohidrolik, elektromanyetik, piezoelektrik, mikropatlayıcı) 2-Enerjinin iletim sistemi (küvet, su yastığı,gel) 3-Odaklama sistemi (elipsaid, sfenk., disk, akustiklens) 4- Taşı görüntüleme ve lokalizasyon sistemi (floroskopi, ultrason) S-Hasta pozisyonunu ayarlayan masa sistemi
ESWL’nin Endikasyonları
ESWL’nin klinik uygulamaya girmesinden sonra üriner sistem taşlarında tedavi endikasyonları büyük ölçüde değişmiş ve bugün taşların %90’dan fazlası ESWL ile tedavi edilebilir hale gelmiştir. Pelvis renalis içindeki 2 cm’i geçmeyen tek taşlar ESWL için ideal kabul edilmektedirler. Daha büyük ve multipl taşlara da ESWL yapılabilirse de komplikasyon oranı daha fazladır. Hastaya bağlı temel faktörlerin yanında, taşın boyutu, sayısı, kimyasal yapısı, böbrek içindeki yerleşimi üriner sistem anatomiside önem taşımaktadır
ESWL’nin Kontrendikasyonları
Litotripterlerdeki teknik gelişmeler ve endoürolojik girişimlerdeki yenilikler sonucu ESWL kontrendikasyonları azalmıştır. Bugün için kabul edilen mutlak kontrendikasyonlar:
I-Hamilelik
2-Kanama diatezi
3-Kırılacak taşın düşmesine engel olabilecek üriner sistem darlıklarıdır.
Bunların dışında: Böbrek yetmezliği, pacemaker, renal arter kalsifikasyonları ve abdominal aort anevrizması varlığında dikkatli olunmalıdır. Yine aşırı şişman olan veya postür bozukluğu olan kişilerde de uygulama imkanı olmayabilir
ESWL’nin Komplikasyonları
Komplikasyonlar, ESWL tedavisi sırasında, tedaviden hemen sonra veya geç dönemde görülebilmektedir. Bunlar; aritmi (%1) (extrasistol-bazen taşikardi), taş yolu (%5-11), subkapsüller-perirenal hematomlar (%0,66), ciltte peteşi ve ekimoz, hipertansiyon (%8), ağrı (%13-36), ateş (%5-36), hastaneye yatma gereği (%3-8), hematüri, x-ray ile odaklamada radyasyın riski
Bu yan etkilerden beklide en önemlisi olarak düşünülebilecek olan, en çok görülmesi nedeni ile işlem süresince ağrı gelişimidir
ESWL İşlemi ve Ağrı
ESWL yönteminde birinci jenerasyon litotriptörlerin kullanımı sırasında, hemen hemen her hastada lokal anestezi, intravenöz analjezi, sedasyon yada genel anestezi gerektirecek düzeyde ağrı olmuştur. Son yıllarda litotriptörlerdeki değişiklikler hastaların daha az ağrı deneyimlemelerine neden olmakla beraber hala hastaların büyük bir çoğunluğunun ağrı yaşadıkları ve analjeziklere ihtiyaç duydukları saptanmıştır. Literatürde, bu oranın %50’ye yakın olduğu belirtilmektedir
ESWL işlemi sırasında hastalar tanımlanması güç bir duyu şeklinde ağrı tanımlamaktadırlar. ESWL süresince ağrı iki farklı nedenle meydana gelebilir. Birincisi: böbreğe doğru ilerleyen şok dalgalarının cilt ve kaslardan geçerken ciltteki ağrı reseptörleri üzerine yaptığı travma sonucu dış kaynaklı ağrıdır. İkincisi ise; visseral ağrıdır ki etkilenen alanın etrafındaki renal kapsülün gerilmesi ve böbrek içi basıncının katlanarak artması ile oluşan derin organ ağrısıdır. Bunun yanında ESWL süresince taş fragmanlarının hareketi ve şok dalgalarının 12. Kosta üzerinde oluşturduğu etkinin de ağrıya katkıda bulunduğu belirtilmiştir
Bunların dışında ağrıyı etkileyen çeşitli hastaya bağlı ve cevresel faktörlerde göz önünde bulundurulmalıdır Ayrıca hasta ile ilgili faktörlerin dışında, şok dalgasının oluşumu ve fokuslanması, şok dalgasının yapısı ve en yüksek tepe basıncı, odaklanan bölgenin alanı ve şok dalgasının cilde giriş yeri ağrıyı oluşturmaya yardımcı fiziksel faktörlerdir.
ESWL esnasında taşın rahatlıkla kırılabilmesi için hastanın koopere olması ve ağrı hissetmemesi ESWL’nin etkinliğini arttırmada önemlidir. Şimdiye kadar ESWL esnasında ağrının azaltılması için genel anestezi, spinal-epidural anestezi, lokal anestezi-analjezi sağlayan ajanlar, akapunktur, narkotik analjezikler, analjezik antienflamatuarlar, sedatifler ağrı giderme ve ağrı oluşumunu azaltma yöntem ve ilaçları olarak kullanılmıştır
Literatürde de şok dalgaları ile taş kırma işleminde lokal anesteziklerin etkileri iyi olarak bildirilse de hastaların %5-10’unda genel anestezinin gerekli olduğu bildirilmiştir. Birçok merkez, genel anesteziyi yalnızca çocuklarda uygulamaktadır
Bu işlem, genel anestezi veya rejyonel anestezi altında da uygulanabilir. Fakat ayaktan bir işlem olan ESWL için bu iki yöntem de zaman alıcıdır. Aynı zamanda rejyonel anestezi sonrası üriner retansiyon ve nörolojik bloğun uzaması sıktır. İntramüsküler meperidin uzun zamandır analjezik amaçla ESWL sırasında kullanılmaktadır. Fakat bu yöntem ile ek analjezi veya sedasyon uygulamak mümkün değildir. Ayaktan uygulanan prosedürler için iyi bir monitorizasyonla uygulanacak sedasyon hastanın güvenliğini azaltmadan anestezi ve derlenme süresini kısaltmaktadır. Kısa etkili ajanlardan remifentanil bu amaçla kullanılabilen ajanlardır
Opioidler, ESWL işleminde uygun bir analjezik olarak görülmektedir, bununla birlikte ESWL işlemi günübirlik olarak yapıldığı için opioid kullanımı özellikle yüksek dozda kullanımı problemli olabilir. Bu yüzden, opioid kullanımını azaltmak için farklı teknikler denenmelidir.
TENS cilde yerleştirilen elektrotlarla sinirlerin elektriksel olarak uyarıldığı bir methoddur. TENS, kaslarda, kemiklerde ve sinir yapılarında patolojinin neden olduğu akut ve kronik ağrılı durumlarda yaygın olarak kullanılır ve iyi sonuçlar verir
TENS sistemik yan etkileri olmayan non-invaziv, güvenli, basit bir tedavi yöntemidir. TENS kullanımında herhangi bir zorluk yaşanmamaktadır
Reichelt ve arkadaşları ESWL işleminde TENS’in analjezi için etkili bir yöntem olduğunu ve işlem sırasında kolaylıkla kullanılabileceğini ileri sürmüşlerdir
