Hipospadias Cerrahi Tedavisi
1- Meatoplasti ve glanüloplasti
2- Ortoplasti
3- Üretroplasti
4- Cildin örtülmesi
5- Skrotoplasti
Meatoplasti ve glanülopasti : Hipospadiasın her tipinde onarımın önemli bir basamağıdır. Oluşturulacak meatusun çapı, daha proksimaldeki üretranın çapından dar olmamalıdır. Çünkü fıstüle eğilimi artınr. Glandüler kanatlar iyice oluşturulduktan sonra, bir miktar spongioz doku çıkarılır. Böylece yeni meatus, glansın santraline taşınmış ve kozmetik bir glans elde edilmiş olur.
Ortoplasti : Penil aksın tam düz olmadığı olgularda, ventraldeki displastik dokuların tamamen temizlenmesi gerekir. Çünkü kordiyi oluşturan dokuları tamamen temizlemeden yapılacak onarımla, düz bir penis elde edilemez. Bu yüzden,, subglandüler seviyede sirkumferensiyal bir cilt kesişi yapılmalı ve penil şaft cildi penis köküne kadar soyulmalıdır. Ancak bu yapıldıktan sonra, kordi- temizliği için optimum ekspojur sağlanmış olur. Tüm displastik dokuların eksizyonuna rağmen, hala penil aks düzleşmemişse, dorsal plikasyon buna ilave edilmelidir. Bazı olgularda tam bir ortoplasti, ancak bu şekilde sağlanabilir. Penil boyun uygun olmadığı olgularda, dorsal plikasyon yerine, ventraldeki tunika albugineaya transvers insizyon ve yama greft planlanabilir.
Üretroplasti : Üretrayı oluşturmak için varsa prepusyal cilt, kılsız skrotal cilt yada penil cilt kullanılmalıdır. Çünkü pediküllü fleplerin, serbest greftlere göre daha başarılı sonuçlar verdiği bildirilmektedir. Lokal genital cildin yetersiz olduğu olgularda, serbest greftlere gereksinim duyulabilir. Bunlar içerisinde en çok kullanılanı, ekstragenital kılsız serbest cilt greftleridir. Günümüzde mesane ve ağız mukozası da üretral onarımda, oldukça sık ve başarılı bir şekilde kullanılmaktadır.
Cildin örtülmesi: Eğer üretrayı oluşturmak için lokal penil cilt kullanılmışsa, ortaya çıkan cilt defekti uygun olgularda çevredeki cildin taşınması ile kapatılabilir. Bunun mümkün olmadığı olgularda serbest cilt grefti kullanılabilir. Burada cildi kapatmaktan çok, yeni üretranın ciltaltı dokularıyla çok iyi desteklenmesi hatırda tutulmalıdır.
Skrotoplasti : Bifit skrotum ve penoskrotal transpozisyon olgularında, kozmetik bir skrotum elde etmeyi amaçlar.
Hipospadias cer ahisinde başarıyı etkileyen faktörler:
Aletler: Plastik cerrahi prensiplerini uygulamak esastır. Optik büyütme, özellikle küçük çocuklar için gerekli olabilir. İnce iris makaslan, nazik dikiş pensetleri, deri kancalan ( skin hooks ) ve bipolar elektrokoter hipospadias cerrahisi için yeterlidir.
Sütür materyalleri: Cilt için 10 ile 20 günde eridiği için kromik kalgüt tercih edilmektedir. Polyglycolic sütür materyalleri, daha uzun süre kaldıklan için cildin kapanmasında tercih edilmez. Bu sütür materyalleri, daha ziyade yeni üretranın oluşturulmasında kullanılır. Aynca gömücü sütür olarak da kullanılabilir. Monoflaman olanlan tercih edilir. Hastanın yaşına göre 5/0 - 7/0 yeterli olur.
Hemostaz " Hemostaz, penis köküne turnike bağlanıp her 20-30 dakikada bir gevşetme yaparak sağlanabileceği gibi, 1/100.000'lik epinefrinin enjeksiyonu ile de sağlanabilir. înfiltrasyon, proksimal üretra çevresine, kordi dokusu içerisine, glansın oluşturulması sırasında glandüler doku içerisine yapılabilir. 1.5 - 2 mi. yeterlidir. Epinifrinin, myokardı anestezik maddelere karşı duyarlı kıldığı unutulmamalıdır.
Anestezi: Lokal, genel, regional anestezi hastanın yaşı ve operasyon süresi göze alınarak tercih edilebilir. Kaudal epidural anestezi, kan kaybının azlığı nedeniyle önerilmektedir.
Büyütme: 3.5 ve 6.5 gücündeki loop' lardan yararlanılabilir. Ancak en olumsuz yanı, sütür materyallerinin ve aletlerin kontamine olma riskidir.
Sargilama: Hematom ve ödemi önler. Sütür materyallerini kontaminasyonndan korur. Penisi ve içerisindeki kateteri immobilize eder. Bu amaçla çok değişik materyaller kullanmak mümkündür. Bunlar arasında poly urethane foam , adhesive membran, tagaderm ve çoban en sık kullanılanlardır.
Diversiyon : Mükemmel bir doku iyileşmesi, ancak onun görevden alınması ve istirahat ettirilmesi ile mümkündür. Bu yanı ile diversiyon, hipospadias cerrahisinin vazgeçilmez bir aşamasıdır. Üretral bütünlüğün' bozulmadığı bazı özel yöntemler hariç, hemen tamamında diversiyon şarttır. Suprapubik diversiyon transüretral diversiyona tercih edilmelidir. Diversiyonun süresi konusunda fikir birliği yoktur. Ancak bu süre genel olarak ortalama 10-14 gündür. Bazı komplike vakalarda bu süre 21 güne kadar uzatılabilir.
Stentleme: Yeni oluşturulan üretraya destek görevi görecek stent, veya
oluşacak genital sekresyonları tahliye edecek üretral splint kullanılabilir. Bu
amaçla üzerinde uzunlamasına yarık oluşturulmuş polietilen tüp, veya multipl delikleri olan tüpler de kullanılabilir . Sistostomi kateterlerinin mesanede trigona dokunması ile ortaya çıkan vesikal tenezm, cerrahi onarım sahasına idrar kaçmasına neden olabilir. Bu, hipospadias cerahisinin genital sekresyonlardan sonra gelen önemli bir komplikasyonudur. Katetere bağlı mesane spazmlarının önüne geçmek için Banthine (Methantheline bromide ), opium supozutuvarlan, oral pro-banthine (Probanthelinebromide), oxybutyrin kullanılabilir.
İmmobilizasyon : Özellikle serbest tüp geftlerinde, ilk 4 gün içerisinde greft çevresinde yeni damarlanmalar başlar. Böylece greft beslenmesi diffiizyondan, vasküler beslenmeye dönüşür. Gelişen bu yeni vasküler yapılann korunması için, bu dönemde hastanın yatağından kaldırılmaması gerekir.
Ereksiyonlar : Püberte sonrası hastalarda önemli bir sorundur. Ereksiyonu önleyici değişik medikal tedaviler yapılmışsa da etkileri tartışmalıdır. En çok kullanılan tedavi şekilleri, amylnitrate koklatılması ve sedasyondur.
Takip : Penil sargı genellikle 4.ncü günde açılır. Yetişkin hastalarda üretral sekresyon büyük bir sorundur. Üretranın, splint içinden ve çevresinden dilüe edilmiş povidon-iodinle veya antibiyotik solüsyonu ( Rifâmpisin ) ile yıkanması, bu sekresyonlan dışarı attığı gibi, topikal antibiyoterapi de sağlar. Oftalmik pomatla yapılacak şelf dilatasyon, muhtemel meatal darlığı önleyebilir.
Hipospadyas cerrahisinde erken ve geç komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar
a-Yara enfeksiyonu : Özellikle püberte sonrası hastalarda; genital sekresyonlar, kullanılan iskemik flepler, skarlı cansız dokular enfeksiyonu davet eder. Profilaktik antibiyotik kullanımının bu vakalarda etkisi sınırlıdır. Bir çalışmada; hastada üretral stent olduğu sürece, profilaktik antibiyotik kullanımının enfeksiyonu önlemediği gösterilmiştir. Ameliyattan birkaç gün önce, perineal floranın sayısını azaltmak ve kolonizasyonu düşürmek için hexaclorophene veya povidoniodinle perineal temizlik önerilmektedir.
b- Ödem: En az 2-3 gün süre ile uygulanan kompresyon bandajı, ödemi ve hematom oluşumunu önleyacektir. İlk sargı açıldıktan sonra, günlük pansumanlardan sonra penisin daha gevşek bir şekilde sarılmaya devam edilmesi, ödem oluşumunu önlemesinin yanısıra, kabuklaşmaya da engel olabilir.
c- Hematom: Küçük kanamalar için bipolar elektrokoter kullanılabilir Vakumlu dren tüpleri ( mini-hemovac ), özellikle postoperatif dönemde kanama beklenen vakalarda subkutan kanamaları kontrol etmek için kullanılabilir.
Geç Komplikasyonlar
a- Üretro-kuteneöz fistüller b- Residüel kordi c- Meatal stenoz d- Anastomotik darlık e-Divertikül f- Kıllı üretra g-Taş oluşumu h- Penil cilt skan
