Pelvik Taban Bozukluklarının Fizyopatolojisi
Normal üriner kontinans mekanizmasında santral ve periferik sinir sistemi fonksiyonunun, mesane duvarının, detrusör kasının, üretranın, pelvis tabanının ve bağ dokusunun normal olması gereklidir. Bunların herhangi birindeki disfonksiyon, alt üriner sistem fonksiyonları olan idrarın depolanması ve toplanan idrarın üretra yoluyla uygun zamanda boşaltılması aşamalarında aksamalara neden olacaktır. Kadınlarda gerek istirahat, gerekse karın içi basıncını artıran stres durumlarında üriner kontinansı sağlamak için üretra içi basıncın mesane içi basınçtan yüksek olması gereklidir. Yapılan çalışmalarda üriner kontinan kadınlarda gülme sırasında mesane içi basınç pikinden önce daha yüksek değerde üretra basınç pikinin oluştuğu tesbit edilmiştir.
Pelvik taban anatomisi ve üriner kontinans konusunda yapılan çalışmalarda, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın sağlanması için mesane boyunun ve proksimal üretranın destek sistemiyle retropubik pozisyonda olması gerekir.
Pelvik taban yetmezliği patofizyolojisinde nörolojik komponent önemli yer tutar. Primer obstetrik hasar, pelvik taban kaslarını inerve eden sinirlere özellikle de pudental sinire olmaktadır. Pudental sinirin hasar görmesi levator aninin özellikle medial bölümü ve perine çizgili kaslarının atrofisine neden olur.
Ciddi pelvik yetmezliğin en sık nedeni çocuk doğumu ve histerektomi travmasıdır. Stres üriner inkontinans pelvik desteğin tehlikeye girdiği obstetrik veya jinekolojik travmadan daha fazla menopoz sırasında veya menopozdan kısa bir süre sonra görülmektedir.
Kadınlarda Çıkış Direncini oluşturan mekanizmalar ve pelvik taban egzersizleri
Kadınlarda mesane çıkış direnci istirahat ve stres sırasında çeşitli faktörlerce sağlanır. Bu faktörler dört gruptan oluşur:
1. Anatomik ve Fonksiyonel Üretral Uzunluk: Anatomik üretral uzunluk internal ve eksternal meatus arasındaki mesafe olarak tanımlanır. Üretranın bir bölümünün kaybı ile sonuçlanan konjenital anomaliler ve travmatik hasarlar inkontinansa neden olabilir. Fonksiyonel üretral uzunluk üretral basıncın mesane basıncını geçtiği üretral basınç
prolometri yoluyla ölçülen üretranın toplam uzunluğuna karşılık gelir. Kadın üretrasının distal 1/3’ ünün rezeksiyonu inkontinansa sebep olmaz. Asemptomatik nullipar kadınların % 20’ sinde istirahat sırasında yapılan transvajinal ultrasonografilerinde mesane boynunun açık olduğu görülmüştür. Bunun yanında, kötü koaptasyonlu üretranın cerrahi olarak uzatılmasıyla da kontinans sağlanmaz. Bunların sonucu olarak, pasif ve stres sırasında kontinansı sağlamak için belirli kritik uzunlukta, sağlıklı ve fonksiyonel bir üretra gerekmektedir.
2. Üretranın Kapayıcı Kuvvetleri: Kadınlarda normal üretrayı saran sağlıklı üretral mukoza ve süngerimsi vasküler doku ince müskülofasyal zarla çevrelenmiş olup etkili bir kapayıcı kuvvet sağlar. Üretrayı saran üretropelvik ligament ve indirekt levator kasının gerici kuvvetleri proksimal ve midüretrada kompresyon sağlar. Ek olarak üretranın orta 1/3 kısmındaki çizgili kas yapısının bazal tonusu üretraya daha fazla kapayıcı kuvvet sağlar. Üretranın etkin bir şekilde kapanmasında, üretranın pelvisteki pozisyonundan ziyade subüretral tabakanın stabilitesi daha önemlidir. Ayrıca, mesane boynu ve üretral destek dokularının sağlıklı olduğu durumda, stres anında etkin refleks kas kontraksiyonuyla kontnansın sağlanması mümkündür
3. Stres Srasında Pelvik Tabanın Kas Aktivitesi: Abdominal basınçtaki ani yükselme nörolojik açıdan sağlam kadınlarda hem levator grubu, hemde ürogenital diafram kasları refleks kaslar oluşturarak midüretral basıncı yükseltirler. Levator ve obturator kasların istemli veya refleks kasılması da üretropelvik ligamentler üzerindeki gerilmeyi arttırır, bu durum hızla proksimal üretrayı yukarı kaldırır ve komprese eder.
4. Çıkışın Pozisyon ve Anatomik Desteği: Gerçek valvüler etki mesane boynuyla ilişkili mesane tabanının ve üretranın yüksek retropubik fiksasyonuyla sağlanır. Stres sırasında iyi destekli üretraya karşı mesane tabanının sınırlı posterior rotasyonu mesane boynunun valvüler etkisini arttırır.
Menopozal hormonal değişiklikler, nöromüsküler fonksiyon bozukluğu, cerrahi hasar, travma ve radyasyon tedavisine sekonder üretral fonksiyon bozulabilir. Zayıflamış levator kası stres sırasında yeterli midüretral basıncı sağlayamaz. İntrensek üretral direncin kaybı veya pelvik taban kas aktivitesinde kayıp, kontinansı olumsuz etkilese de kadınlarda çıkış direncini bozan en sık neden mesane boynu ve üretranın anatomik desteğinin kaybıdır. Pelvik tabanın zayıflaması, üretropelvik ligamentlerin ve midüretral kompleksin zayıflaması üretra ve mesane boynunun posterio-inferiora doğru önemli rotasyonuna yol açar. İntraabdominal basınçtaki ani yükselme zayıf destekli mesane çıkışının açılmasını ve kaçağı kolaylaştırır.
