Bakteriyel Menenjit Hakkında Bilgiler
Menenjit hastalığı bütün toplumlar için önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Solunum ve üriner sistem bulaşmaları kadar sık rastlanmamakla birlikte günümüzde hala çocuklar ve erişkinler bakteriyel menenjit nedeniyle ölmekte veya kalıcı nörolojik hasarlarla yaşamlarını sürdürmektedir. Bakteriyel menenjitler, santral sinir sistemine bulaşan çeşitli bakteriler ile meydana gelen ve meninkslerin iltihabına yol açan mikrobik bir hastalıktır
Gram pozitif ve gram negatif bakterilerdeki direnç durumu, öte yandan hastalığın büyük ölçüde önlenebilir olması hastalığın esası ve gelişiminin daha iyi aydınlatılması, farmakokinetik ve farmakodinamik arasındaki etkileşimin anlaşılması ve kötü gidişatlı hastaların belirlenmesi bakteriyel menenjit tanı ve tedavi tecrübesini etkileyen önemli gelişmelerdir
İltihabi bulaşma yapan bakterilerin çoğu bakteriyel menenjit de yapabilir (29). Ancak yine de altta yatan başka bir hastalık yoksa tüm bakteriyel menenjitlerin %80-85 kadarında etken Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae’dır (29). Bunlara öncül akut menenjit etkeni denmektedir. Geriye kalan %15-20 içerisinde Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae (B grubu streptokoklar), Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Proteus ve Salmonella paratyphi grubundaki bakteriler, Bacillus antracis ve diğerleri bulunur (29). Yine bakteriler alt grubunda yer alan Treponema pallidum, leptospiralar, ve riketsiyalar akut menenjit yapabilirler.
Yenidoğan döneminde görülen menenjit vakalarının %40’ı E. coli K1, %35’i grup B streptokoklar, %10 Listeria monocytogenes ve geri kalan kısmı ise diğer bakteriler ile meydana gelir (30). Bakteriyel menenjitin oluşumuna yardımcı olan etkenler şunlardır:
1. BOS şantı olan hastalar
2. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
3. Kafa incinmesi
4. Ameliyat sonrası sinir cerrahisi hastaları
5. Parameningeal cerehat içeren odaklar
6. Meningosel, ensefalosel
7. Dalağı alınmış, orak hücreli anemili hastalar
9. Kompleman eksikliği
10. Kafa kemiği iltihabı olan kişiler
Menenjite neden olan hastalık etmenleri beyne üç yoldan ulaşmaktadır:
1. Dış darbe, ameliyat, lomber girişimler (LP) esnasında direk olarak
2. Beyne komşu organların (paranasal sinüsler, mastoid hücreleri, orta kulak) infeksiyonlarından komşuluk yoluyla
3. Kan yolu ile
Menenjit olgularının büyük bir kısmında (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, E. coli vb.) bakteriler bu üçüncü yoldan MSS’ne (merkezi sinir sistemi) ulaşmaktadır
Kan yolu ile gelen bakterilerin menenjit oluşturma süreci 6 aşamayı içermektedir
1. Nasofarinks ve orofarinks mukozasında epiteliyal hücrelere yapışması
2. Kolonizasyon, mukozal bariyerin aşılması
3. Bakterilerin fagositik hücreler ve bakteriolitik aktiviteden kurtularak kan dolaşımına yayılması
4. Subaraknoid aralığa geçmesi, çoğalması
5. BOS’a karışan bakterinin canlılığını koruması
6. Meninkslerde ve beyin dokusunda bakterilerin yerleşerek hastalığa neden olması
S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, E. coli gibi bakteriyel menenjit etkenlerinin sinir dokusuna yatkınlık gösterme potansiyelleri konakçının savunmasından kurtulma yeteneğiyle ilişkilidir. Etken mikrop konakçının mukozal epitelinde kümeleştikten sonra damar içi boşluğa geçer ve arada canlı kalır. Daha sonra da kan beyin bariyerini geçerek BOS içinde yaşamaya başlar. Hastalık etkeni mikroorganizmanın konakçı mukozasına yerleşmesinden BOS içinde çoğalmasına kadar gelişen bakteriyel sinir dokusuna yatkınlığa gelince; konağın plazma hücrelerinden salgılanan IgA’yı S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis IgA proteaz salgılayarak etkisiz hale getirir (37). N. meningitidis ve H. influenzae nasofaringeal infeksiyona neden olduktan sonra silier epitel hücrelerini hasara uğratır
Mukus bariyeri ve silier yapıyı geçen H. influenzae, N. meningitidis ve birçok gram negatif mikroorganizma pilileri aracılığıyla mukozal epitele tutunarak kümeleşir (37). Tutunma ve mukozal istiladan sonra damar içine giren menenjit etkenlerinin çoğunda polisakkarit yapıda bir kapsül vardır (28). Bu kapsül nötrofiller tarafından fagosite edilmeyi önler ve klasik komplemana bağlı bakterisit etkinliğe karşı direnç sağlayarak kan dolaşımında bakterinin varlığını kolaylaştırır (28). Orak hücreli anemi veya dalağı alınmış bireylerde alternatif kompleman sistemi bozulacağından dolayı N. meningitidis ile yayılımcı infeksiyon riski yüksektir (28). Menenjit hastalığında en az anlaşılan aşama bakterinin kan beyin bariyerini geçmesi ve BOS’a girmesidir. Özellikle E. coli menenjitlerinde gösterilen “S” fimbriası gibi pililerin bu geçişte rolü olduğu ortaya konmuştur
Kan beyin bariyeri; büyük moleküllerin, hücrelerin ve mikropların girişini engelleyerek denge görevini sağlar (27). Anatomik olarak koroid plexus, araknoid membran ve serebral kapiller endotelinden meydana gelir (27). Endotel hücreleri, perisit kökenli bazal membran, astrositik ve mikroglial çıkıntılar arasında sıkı bileşkeler söz konusudur. Menenjit etkeni bakteriler koroid plexus ve beyin kılcal damarı endotel hücreleri üzerindeki almaçlara yapışır (27). Daha sonra hücreler arası ve hücre içi yolla veya lökositleri istila ederek kapiller damarlar dışına göç sırasında subaraknoid mesafeye ulaşır (27). Bakterinin çoğalmasını engelleyen nötrofil, plazma hücresi, kompleman bileşenleri ve immunglobülinler olmadığından dolayı kolaylıkla çoğalır. Otoliz ile açığa çıkan lipopolisakkarit, teikoik asit ve peptidoglikanlar, iltihap sitokinlerinin (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) salınmasını tetikler. Sitokin ve kemokinlere yanıt olarak nötrofillerin BOS’a geçişi başlar. Nötrofil göçü infeksiyonu sınırlandırma amacı gütse de menenjitte beyin ödeminin artışı, beyin kan akımının bozulması nedeniyle istenmeyen sonuçlar doğurur (28). Menenjit klinik olarak, BOS’daki mikroorganizmaya karşı konakçının verdiği cevapla ortaya çıkar
Akut bakteriyel menenjitli hastalarda bakteriyeminin kaynağına ait bulgu saptamak çoğunlukla mümkün olmaz (29). Bu kaynak çoğunlukla üst ve alt solunum yollarıdır. Meningokok menenjitinde solunum sistemine ait bulgu pnömokok veya H. influenzae menenjitinden çok daha azdır (29). Pnömokokal menenjitlerin % 50 kadarı pnömoni, otit gibi birincil infeksiyonlardan sonra gelişen ikincil infeksiyonlardır (29). Bu nedenle akciğerler ve mikrobik endokardit yönünden kalp iyi değerlendirilmelidir (29). Aynı durum H. influenzae için de geçerlidir. Diğer taraftan menigekoksemi sırasında eklem, göz, perikard tutulumları olabilir.
H. influanzae menenjitinde hastalığın başlangıcında işitme kaybı gelişebilirse de bilinci yerinde olmayan hastada bunu saptamak kolay olmaz
Hastalarda motor zihinsel bozukluklar ortaya çıkabilir (29). Bayılma, aşırı huzursuzluk, zihin bulanıklığı, sersemleme, koma, idrar-dışkı tutamama, felç, görme alanı bozuklukları ve diğer odaksal beyin belirtileri hastaların %10 kadarında görülebilir (29). N. oculamotorius, N. abducens, N. facialis veya N. statoacusticus felçleri sonucu düşüklük, şaşılık, pupillaların farklı büyüklükte olması, yüz felci, işitme kaybı, denge bozuklukları saptanabilir. 8. sinir hasarı hariç bu sinir hasarlanmalarının hemen hepsi şifa ile geri dönebilir nitelik taşırlar (29). Bakteriyel menenjitte işitme kaybı %5-40 oranında görülür. En ciddi işitme kaybı sıklıkla pnömokok menenjitinde gözlenir
