PAP Smear Testi ve Hpv Aşısı
Dökülen normal hücreler ve hastalık nedeniyle sitolojik olarak değişmiş hücrelerin incelenmesine dayanan bir testtir. Gecikmiş maturasyon nükleer atipi, parakeratozis, hiperkeratozisin yanı sıra yüksek dereceli sitolojik değişiklikleri yansıtması açısından invaziv serviks kanserlerinde tanı koydurucudur. Bu sitopatik etki sonucu, sitoplazmada vakuolizasyon ve nükleer düzensizlik, irregüler kromatin kümeleri ve hiperkromazi ile kendini gösteren “koilositoz” HPV enfeksiyonları için tanımlanan bir mikroskobik görünümdür.
Serviks uterinin diagnostik sitolojisi bugün en iyi bilinen sitolojik yöntem olarak, tüm dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. İlk defa 1942 yılında Papanicolaou vaginal smearden servikal kanseri teşhis etmede yararlanılabileceğini göstermiştir . Papanikolau testi 1950’den beri servikal kanser insidansını %79, mortaliteyi %70 oranında azaltmıştır
Sitolojik yöntem, hızlı ve kolay tanıma olanağı sağlar, dokuya zarar vermez ve sık olarak hücre örneği alabilme açısından elverişlidir . Sitoloji, sadece tarama testi olup, mevcut hastalığın en son kanıtı değil, sadece diğer tekniklerle birlikte (kolposkopi ve histoloji) irdelenmesi gereken bir tanı yöntemidir
Buna göre konvansiyonel sitoloji tekniklerinin servikal kanser prekürsör lezyonları saptamadaki sensivitesi %11-61.3’dir. PAP smear testindeki yanlış negatiflik oranı %20 olarak olukça yüksek olduğu için üç test sonrasında ancak sensivite yükseltilebilir. Bu nedenle negatif sonuçlar en az 3 yıl süreyle yıllık olarak tekrarlanmalıdır. Yanlış negatif sonuçlar örnekleme, preperat hazırlama ve yorumlama aşamasında olur . Son zamanlarda American College of Obstetricians and Gynecologists tarafından yayınlanan bültende, 30 yaş ve üstü olan kadınlarda HPV DNA testi ve servikal sitolojik muayanesi negatif olan kadınların servikal malignensinin değerlendirilmesi için üç yıllık bir aralığın yeterli olduğunu, üç yıldan daha kısa bir aralığa gerek olmadığını bildirmişlerdir. Ancak yaklaşık olarak yıllık tarama programlarından geçmiş HPV DNA testi pozitif ancak servikal sitolojik muyanesi negatif olan kadınların %15’i beş yıl içinde anormal PAP smear testi ile karşımıza gelmektedir
Seksüel aktif 30 yaş altı kadınlarda 30 yaş ve üstü kadınlara göre daha sık geçici enfeksiyonla karşılaştıkları için servikal kanser ve öncül lezyonların tespiti açısından 30 yaş ve üstü kadınların taranması daha anlamlıdır
Yapılan araştırmalara göre, HPV enfeksiyonları genellikle kendiliginden gerilemektedir. Yinede PAP smear testınde atipik skuamöz intraepitelyal lezyonlar (ASCUS) tespit edilen ve yüksek riskli HPV DNA testi pozitif olan bütün kadınlar biran önce kolposkopi yapılmalıdır çünkü bu grubun %10-15’inde HSIL gelişmiştir. Bu görüşe rağmen diğer araştırmacılara göre ise HPV DNA testi servikal tarama programlarının hassasiyetini artırmakta olup, anormal PAP smear testi sonucu tespit edilen kadına HPV DNA testi yapılmalıdır. ASCUS tespit edilen bir kadında yüksek riskli HPV tipleri için HPV DNA testi yapılarak kolposkopinin gerekli olup olmadığına karar verilir eğer HPV DNA testi negatif ise kolposkopi takip için yılda bir kez yapılır. Sonuç olarak, ASCUS tespit edildiği zaman HPV testi, yüksek dereceli displazinin tespitinde, tek başına tekrar tekrar yapılan PAP smear testlerinden daha sensitiv olup, böylece gereksiz kolposkopi uygulamalarını azaltmaktadır
Human papillomavirus enfeksiyonların bir kısmı sadece moleküler yöntemlerle teşhis edilmesine rağmen LSIL, CIN I, koiklositik atipi içeren lezyonlar ve flat kondilom gibi HPV enfeksiyonları sitopatolojik muayane ile tespit edilebilir. Genellikle HPV etkeninin neden olduğu kutanöz siğillerdeki gibi
moleküler ve patolojik değişiklikler zamanla geriler
Koutsky’a göre moleküler teknikler her ne kadar gelişmiş olsalar dahi sitolojik muayeneden tamamen vazgeçilmemelidir. Örneğin nereden alınacağı ve HPV ile neoplazinin ilişkisini derecesinin araştırılması açısından kolposkopi ve el büyüteci gibi sitoljik inceleme yöntemlerinin yeri doldurulamaz
Tüm hastalarda rutin tarama yapılması uygun değildir. Servikal veya vulva neoplazisi olan kadınların hekime her muayeneye gittiklerinde PAP smear test yapılması rutin takibin önemli bir parçasıdır. Bu artmış kanser riski hastaların ömürleri boyunca mevcuttur. ABD'de standart uygulamada 3-5 yılda bir yapılan PAP smear testi esasına dayanan tarama programları mevcuttur
Amerika Kolposkopi ve Servikal Patoloji Derneği, 2001 yılında anormal servikal sitoloji değerlendirmesine rehber oluşturmak için yapılan çalışma ile elde edilen bilgiler değerlendirerek Bethesda 3 terminolojisi kullanıldı. ASCUS'lu kadınlar 1) 2 kere PAP smear testi tekrarı ve anomali görüldüğü takdirde kolposkopiye refere edilmeyi içeren bir program 2) acil kolposkopi 3) yüksek riskli HPV tiplendirmesi için değerlendirilmelidir. Sıvı bazlı sitoloji kullanıldığında, HPV DNA tespiti için test yapılması tercih edilen yöntemdir. Pozitif olan kadınlarda kolposkopi uygulanmalı ve negatif olanlar yıllık olarak sitolojiye devam etmelidir
Cuzick ve ark.1995’te yaptığı derlemede HPV serotipleri 16, 18, 31 ve 33 tespiti için PCR ve PAP smaer testi ile 2009 kadını değerlendirmişler. Yüksek riskli HPV DNA tespitinin PCR yöntemiyle (%75) PAP smear testine (%40) göre daha sensitiv olduğunu belirtmişlerdir. Her iki yöntem kombine edildiğinde ise duyarlılığın %96’ya çıktığını ve bu nedenle iki testin birlikte kullanımının servikal tarama programının esasını teşkil etmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Human papillomavirus DNA testi öncelikle yapılması takiben kolposkopi ve sitolojiyi içeren yeni bir yaklaşım geliştirmiştir
Servikal sitolojik değerlendirmede ikinci bir yeni teknoloji olan AutoPap Tarama Sistemi (1995), FDA (Gıda ve İlaç Yönetimi) tarafından primer tarama olarak kabul edilimiş ve daha önce normal olarak değerlendirilmiş örneklerin yeniden taranması için onaylanmıştır. Bu teknikte, özel bir dijital kameraya bağlı otomatik bir mikroskop kullanılır. Sistem, lamları tarar ve lamdaki her görüntü alanını analiz etmek için kompüterize görüntüleme tekniği kullanır. Bilgisayar algoritmaları daha sonra her lamı bir anomali içerme olasılığına göre değerlendirmek üzere kullanır.
Seçilen lamlar daha sonra bir sitoteknolog veya sitopatolog tarafından kontrol edilir. Henüz yaygın kullanıma girmemiştir
Yapılan bazı çalışmalarda, tarama programlarına daha çok katılımı sağlayabilmek için, hekim odaklı tarama programlarına bir alternatif olarak, hastanın kendi kendine servikal örnek toplayabileceği bir yöntem geliştirmişler ve servikal örnekleme testinin uygulanmasıyla servikal kanser prevalansında önemli bir düşüş sağlanacağını bildirilmişlerdir
Richart ve Barron isimli araştırmacılar tarafından 1968 yılında displazi sınıflaması modifiye edilerek, invaziv karsinom ile ilişkili lezyonların hepsi “Servikal İntraepitelyal Neoplazi” (CIN) olarak tek ortak kategoriye alındı. CIN hafif displazi olarak klasifiye edilen iyi diferansiye bir neoplaziden başlayıp, invaziv karsinomla sonlanan intraepitelyal değişikliklerin bir spektrumudur. WHO, displaziyi “epitelin kalınlığının değişen oranlarında atipi gösteren hücrelerle yer değiştirdiği bir lezyon” olarak tanımlar
Papanikolau testinin servikal sitolojideki anormallikleri tanımlamasından bu yana klasifikasyon sisteminde pek çok değişiklikler yapılmıştır. Klinisyen ile sitoloğun anlaşmasında ve histolojik terminoloji ile uyum sağlamada Papanicolaou ve CIN sınıflamasının yetersiz kalmaya başladığı farkedildikten sonra geliştirilen bir diğer sistemde Bethesda Sistemidir. 12-13 Aralık 1988’de ABD’de Bethesda’da National Canser Instute’nün önderliği altında bir komite toplanarak yeni ve deskriptif bir rapor sistemi hazırlanmışdır. 1991 yılında Bethesda II sistemi olarak yeniden düzenlenmiştir Bu sınıflama 2001 yılında değiştirilerek Bethesda 3 sistemi geliştirilmiştir ve bu sisteme göre premalign skuamöz lezyonlar 3 kategoriye ayrılır: atipik skuamöz hücreler (ASC), düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar (LSIL) ve yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar (HSIL),
