Meme Kanserlerinin Radyolojik Özellikleri
Primer meme kanseri kadınlarda en sık görülen karsinom tipidir. Her sekiz-dokuz (%12,5) kadından birisinde hayatı boyunca meme kanseri görülme riski vardır (36). Meme kanserinde erken tanının morbidite ve mortalite oranlarında rolü önemlidir. Meme kanserinde mamografide temel bulgu kitlenin görülebilmesi, diğer önemli bir bulgu ise mikrokalsifikasyonların görülmesidir. Kitle görülmese bile, bir bölgede lokalize lineer yada pleomorfik mikrokalsifikasyonların görülmesi maligniteyi düşündürmelidir. Değişik araştırmacılar, memenin malign kitlelerinde %25-63 oranında mikrokalsifikasyonlar belirlemişlerdir. Mamografide izlenen solid kitlelerin malignite karakteristikleri şöyledir; belirgin hipoekojenite, spikülasyonlar, eninden daha uzun kitleler, açılı kenarlar, gölgelenme, mikrolobülasyon, duktal genişleme, kalsifikasyonlar, kalsifikasyonlarin dallanma patternidir (36).
Mamografide hiperdens olarak görülen alanlar glandüler elemanlar ile fibröz dokunun değişik oranlarda bir araya gelmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Kitle lezyonu olmaksızın meme dansitesinin genel artışı ve retiküler belirginleşme memenin enflamatuar karsinomunda, diffüz tümör gelişiminde, radyoterapi sonrası gelişen ödem ve fibroziste, lenf yolları blokajında ve kalp yetmezliğinde görülebilir (34).
Meme malign lezyonlarının çoğu üst dış kadrandadır (85). Bu bölgedeki parankimin geciken involüsyonu nedeni ile kitleler net seçilemeyebilirler. Tümörlerin %25’i santral veya subareoler bölgede yerleşir. Yalnızca %5’i alt iç kadranda gelişir. Malign tümörlerin %84’ü mamografide spiküle konturlu kitle şeklinde karşımıza çıkar. Özellikle duktal ve tubüler karsinomlar bu şekilde büyür, çevre parankime yayılır ve etrafında desmoplastik stromal reaksiyon oluştururlar. Lobüler karsinomlarda bu görünüm daha nadirdir. Spiküler uzanımlar nedeniyle, malign lezyon küçük iken bile kolayca saptanabilir. Bazen yoğun memelerde kitleye ait spikülasyonlar ile memenin kendi trabeküler patterni karışabilir.
Bu durumda doğru tanıya ulaşmak için kompresyon grafileri gereklidir. Malign spiküllerin tümöre yakın kısımları daha geniş iken perifere doğru uzadıkça incelirler (36). Malign kitlelere ait spikülasyonlar santralindeki dansite nedeniyle radyal skar ve postoperatif skardan ayırt edilebilirler. Postravmatik yağ nekrozu ve erken dönem hematomlarda da kitle konturunda spikülasyon görülebilmekle birlikte iyi bir klinik öykü ile bu oluşumlar kolaylıkla kanserden ayırt edilebilir. Spiküler görünümlü malign kitlelerde yoğun gövdelerin oluşu ile diğer iyi huylu yıldız biçimli lezyonlardan ayrılırlar. Kitlenin konturlarındaki lobülasyon arttıkça malignite olasılığı artar.
Malign kitleler boyutları küçük olsa bile oldukça yoğun görünümlüdürler. Malignite riskinin yaşla beraber artması nedeniyle postmenapozal kadınlarda düzgün konturlu nodüllerden de şüphelenilmelidir. Kitle boyutu malign ya da benign ayrımında anlamlı bir krıter değildir. Malign kitleler çevresindeki desmoplastik reaksiyona bağlı olarak mamografik boyutundan daha büyük bir kitle olarak palpe edilirler.
Mamografide saptanan kalsifikasyonlarin yapısı lezyonun benign malign ayrımında önem taşımaktadır. Genel bir yaklaşım olarak üniform karakterli, her iki memede saptanan ve grup yapmayan kalsifikasyonların benign olmasına karşın, polimorf, pleomorfik, heterojen granüler özellikte olan ya da grup yapan mikrokalsifikasyonlar ile lineer veya dallanma izlenen mikrokalsifikasyonlar malignite lehine yorumlanmalıdır. Ancak bazı vakalarda bu tanımlamanın da geçerli bir ölçüt olmadığı görülmektedir (86). Bu kanserlerin çoğu (%50-%75) insitu malignitelerdir (13,32).
Mamografik olarak saptanan mikrokalsifikasyonlar, nekrotik intraduktal debrise ait distrofik kalsifikasyonlar veya duktal lümene salınan kalsiyum partikülleridir. Magnifikasyon grafileri bu mikrokalsifikasyonların sayı ve morfolojisini belirlemede faydalıdır. Grup oluşturan mikrokalsifikasyonlardan bahsedebilmek için mikrokalsifikasyonların sayısı en az 5-10 olmalıdır. Punktat, üniform şekilli ve dağınık yerleşimli mikrokalsifikasyonlar öncelikle benign olarak değerlendirilebilir. Mikrokalsifikasyonların grup oluşturan, duktus trasesi boyunca uzanan, segmenter dağılım gösteren, kıvrımlı dallanan pleomorfik şekilleri ilk planda maligniteyi akla getirmelidir. Ancak mikrokalsifikasyonların %22’si bu özellikleri taşımaktadır. Bu nedenle malignite özellikleri belirgin olmayan grup halindeki mikrokalsifikasyonların biopsi endikasyonları vardır.
Mikrokalsifikasyonlara eşlik eden yoğunluk artışı veya kitle genellikle tümörün invaziv komponentine aittir. Mikrokalsifikasyonların dikkatli analizi ile bugün biyopsi yapılan mikrokalsifikasyon kümelerinde malignite oranı %69,2 olarak bildirilmiştir.
Mikrokalsifikasyonların dikkatli analizinin temeli meme dokusunun lobüler, stromal veya duktal bölgelerinden hangisine lokalize olduğunun belirlenmesine dayanmaktadı. Malignitenin önemli mamografik bulgusu olmakla beraber, fibrokistik hastalığın çeşitli şekillerinde de görülebilirler. Sklerozan adenoziste lobüler kalsifikasyonlara benzer, deforme ve uzamış kalsifikasyonlar izlenir. İntraduktal karsinomların komedo (solid) ve kribriform (sünger formunda) tiplerinde farklı şekilde mikrokalsifikasyonlar izlenir. Komedo karsinomda kalsifikasyon kanser hücreleri ile dolu duktal yapıların santral bölgelerinde duktusların seyri ile uyumlu W, X, V, Y, Z harfleri şeklinde izlenir.
Kribriform karsinomda süngersi yapıdaki tümörün boşlukları içerisinde nokta veya virgül şeklinde mamografik görüntüler oluşturan kalsifikasyonlar görülür.
Erkek meme kanserlerinde mikrokalsifikasyon nadirdir. Sekretuar kalsifikasyonlar; benign duktal ektazi ve sekresyonda zamanla dilate duktuslar içerisinde kalan sekresyonun kıvamı artar. Duktal lümen içerisindeki kalsifikasyonlar uniform, çubuk şeklinde meme başına doğru uzanan balık sürüleri şeklinde izlenirler.
Parankimal yapısal distorsiyon, memenin trabeküler patterni doğal olarak meme başına doğru yönlenmişlerdir. Bu yapıların meme başı dışında başka bir odağa doğru toplanmaları parankimal distorsiyon olarak değerlendirilir. Birbirine süperpoze dokulardan gerçek distorsiyonu ayırabilmek için spot kompresyon grafileri kullanılır (36). Distorsiyonun nedeni tümör dokusundaki fibroelastik komponentin yol açtığı retraksiyonlardır. Postoperatif skar, yağ nekrozu ve radyal skar gibi benign lezyonlarda parankimal distorsiyon oluştururlar. Distorsiyonun nidusunun olmaması benign olması yönünde bir bulgudur. Operasyon veya travma anamnezi olmayan hastada distorsiyon saptanması halinde, malignitenin ekarte edilmesi için biyopsi endikasyonu vardır (71). Parankimal asimetri (Asimetrik Dansite); her iki memenin mamografik incelenmesinde bir taraf memede asimetrik dansite alanı söz konusu olduğunda bu dansitelerin yaklaşık %30’u malign olabileceği için ileri görüntüleme yöntemleri ve izlem gereklidir. Asimetrik yapının şeklinin değişip değişmediğini görmek için spot mammogramlar çekilmelidir. Mamografik magnifikasyon yapılan asimetrik dansite alanı US ile de incelenmelidir. Her iki meme parankimi karşılaştırıldığında özellikle aksiller bölgede asimetrik parankimal yoğunluklar normal bir varyant olarak görülebilmektedir. Ancak özellikle lobüler tip meme kanserleri bu şekilde bulgu verirler.
