Dudak Kanseri Tedavisi
Dudak kanserleri için cerrahi, radyoterapi, kriyoterapi, küretaj/elektrodesikasyon, topikal kemoterapi ve fotodinamik tedavi de dahil olmak üzere birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır.
Birden fazla aynı derecede etkili seçenek varsa, en uygun ve etkili tedavi şekli seçimi, lezyonun boyutu ve yeri, tümörün histopatolojisi, hastanın eşlik eden hastalıkları ve tercihleri gibi birçok faktöre bağlı olarak değişebilir (53); Ancak, genel olarak en uygun tedaviler cerrahi ve radyoterapidir. Erken evredeki dudak kanserlerinde radyoterapi ve cerrahi tedavinin sonuçları birbirlerine yakın olmasına rağmen; radyoterapinin morbiditesinin cerrahiden daha yüksek olması nedeniyle cerrahi ilk tercihtir. Yüksek riskli BHK’lerde en etkili tedavi, Mohs mikrografik cerrahisidir. Fotodinamik tedavi skar dokusundan kaçınanlar için kullanılan bir yöntemdir, ancak uzun dönem takip oldukça önemlidir. Kriyoterapi ucuz ancak iyileşme oranı düşük bir yöntemdir. İmmünomodülatör bir ilaç olan İmiquimod yüzeysel BHK’da başarıyla uygulanmaktadır. Topikal 5-florourasil, intralezyonel interferon, lazer gibi değişik tedavi seçenekleri de kullanılmaktadır.
Cerrahi Tedaviler
Dudak kanserlerinde uygulanacak cerrahi girişimin hedefi, tümörle birlikte çevresindeki güvenlikli normal dokunun bir bütün olarak çıkarılması ve hem işlevsel hem de kozmetik onarımın sağlanmasıdır (5). Tümörün tam olarak çıkarılabilmesi için cerrahi sınırların tümörden 5-10 mm uzağından geçecek şekilde planlanması gerekir. Eksizyon sonrası kür oranları primer BHK ve YHK için sırasıyla %95 ve %92 olup tümörün yerleşim yeri, büyüklüğü ve şekliyle yakın ilişkilidir. Küçük lezyonlar (<1.5 cm), alt dudağın yaklaşık 1/3’ünü kapsayan total rezeksiyon veya 5-7 mm’lik cerrahi sınırla eksize edilmelidir. Lokal rekürensin sıklığı direkt olarak lezyonun büyüklüğüne bağlıdır. Çalışmalara göre <2 cm lezyonlarda %12-15 rekürrens, >4 cm lezyonlarda % 55-70 rekürrens saptanır (12). Cerrahi tedavideki temel prensip dudağın tam kat rezeksiyonudur. Tam kat rezeksiyon ‘’V’’, ‘’W’’ ya da dikdörtgen şeklinde yapılabilir. Vermillion yüzeyinde tümör ile birlikte malignite potansiyeli taşıyan lezyonların varlığında tümör rezeksiyonu ile birlikte vermillionektomi de yapılmalıdır. Vermillionektomi sonrası oluşan kayıp mukozal ilerletme flebiyle kapatılabilir. Dudağa komşu olan dokulara uzanan, geniş ve ilerlemiş tümörlerde rezeksiyon daha geniş planlanmalıdır. Alveolar arkı ve/veya mandibulayı tutan tümörlerde dudak rezeksiyonunun yanısıra marjinal veya segmental mandibulektomi uygulanır. Mental sinir tutulumuna bağlı olarak hipoestezi ya da anestezi olduğu durumlarda tümörün tamamını çıkarmak için aynı zamanda mental sinir ve/veya inferior alveolar sinirden biyopsi almak da gerekir. Tümör çıkarıldıktan sonra ameliyat sırasında cerrahi sınırların değerlendirilmesi çok önemlidir. Cerrahi sınırlarda tümör varlığının saptanması daha ileri eksizyonları gerektirir. Tümörün tamamen çıkarıldığı belirlendiğinde defekt alanının rekonstrüksiyonuna geçilir
Boyun tedavisi
Dudak kanserlerinin bölgesel yayılımı sık değildir; ancak mortalitenin en önemli nedeni kontrol edilemeyen boyun yayılımıdır. Rutin veya profilaktik boyun diseksiyonu erken evre dudak kanserinde önerilmez, çünkü nodal metastaz riski görece düşüktür (Şekil 7B). Alt dudak kanserli olgular ilk tanı aldıklarında lenf nodu tutulum oranı ortalama %8 (%2-16)’dir. Oral komissür tümörlerinin alt dudak tümörlerine göre lenfatik yayılım eğilimi daha fazladır ve ilk tanı konduğunda lenf nodu tutulum oranı %15-20 arasındadır.
Lenf nodu metastazı için en uygun tedavi cerrahidir, standart olarak boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Bu yöntemle 5 yıllık yaşam süresi %50’dir. Dudak kanserlerinde primer lezyonun başlangıcından 2 yıl sonra metastaz gelişebilmektedir. Oral kavite ve orofarenksin primer lezyonlarıyla karşılaştırıldığı zaman dudak lezyonlarında bölgesel metastaz başlangıç tedavisinden daha uzun süre sonra ortaya çıkmaktadır. Başlangıçta hastaların %7-8 gibi küçük bir grubunda submandibuler ve submental bölgede metastaz izlenmiştir. Bu hastaların %35–50’sinde hiperplastik ve enflamatuar değişiklik temelinde nodal büyüme olmuştur. Boyun lenf nodu metastazları dudak kanserinin primer tedavisinin takibi sırasında da ortaya çıkabilir. İlk başvurusu sırasında boyun lenfadenopatisi olmayan hastaların %5-20‘sinde boyunda lenf nodu metastazı ortaya çıkmaktadır. Lokal rekürrens gelişmiş hastalarda boyun lenf nodu tutulum gelişme oranı yaklaşık %30 civarındadır (5,9). Kötü diferansiye tümörlerde nodal metastaz riski %50-60 iken iyi diferansiye tümörlerde %5-6 olmaktadır. Dudak kanserlerinin sadece % 2’si kötü diferansiyedir. Yakın zamanda kombine çalışmalarda lenf nodu metastaz oranı T1 lezyonlarda %4, T2 lezyonlarda %35 ve T3 lezyonlarda %63’tür.
Özetle, boyun diseksiyonu endikasyonları: başlangıçtaki palpabl lenf nodları, primer lezyonun 3 cm’den büyük olması, kötü diferansiye, spindle hücreli karsinom, lokal rekürrens olmasıdır. Dudak kanserli olgularda elektif boyun diseksiyonu gereken durumlarda selektif bilateral supraomohyoid BD düşük morbidite ve minimal kozmetik deformite oluşturduğu için tercih edilir. Ancak, başlangıçta palpabl lenf nodu olup boyun diseksiyonu gereken durumlarda modifiye radikal veya radikal boyun diseksiyonu uygulanması önerilir. Primer lezyonun tedavisinden sonra palpabl lenf nodu gelişen hastalarda standart modifiye radikal veya radikal BD önerilmektedir.
Radyoterapi
Radyoterapi dudak kanseri için primer ya da adjuvan tedavi olarak kullanılabilmektedir. Genel olarak genel anestezi açısından riskli olgularda veya ameliyat istemeyen hastaların tedavisinde radyoterapi tercih edilmektedir. Ayrıca, palyatif radyoterapi ileri evre, küratif tedavi seçeneği olmayan hastaların yaşam kalitesinin artırılmasında rol oynamaktadır. Küçük lezyonlarda cerrahi ve RT sonuçları benzerdir. Bazı klinik durumlarda RT kullanılması kontrendikedir; bunlar: primer RT sonrası rekürrensi olanlar, mandibüler veya mental sinir tutulumu veya tutulum şüphesi olan hastalar ve genç hastalardır (12). Radyoterapinin dezavantajları arasında yüksek rekürrens oranları, cerrahi sınırların kontrol edilmesinde zorluk, bazen kötü kozmetik sonuçlar, uzun süreli tedavi ve radyasyon sonrası ek deri kanseri gelişme riski yer almaktadır (25,30). Radyoterapi, genellikle cerrahi tedaviyi kabul edemeyecek riskteki hastalara önerilmektedir. Cerrahi tedavinin radyoterapiye göre başlıca avantajları:
• İlerlemiş olan ve boyutu geniş olan lezyonlarda iyileşme oranı yüksektir.
• Uygulama ve rehabilitasyon daha hızlıdır.
• Cerrahi sınırlar ve tümörün tamamının histopatolojik derecesi değerlendirebilmektedir.
• İşlevsel ve kozmetik sonuç daha iyi olmaktadır.
• Radyasyona bağlı erken ve geç komplikasyonlar ortadan kaldırılmaktadır.
De Visscher ve ark. erken evre alt dudak kanserlerinde cerrahi ve radyoterapiyi karşılaştırdıkları bir çalışmada, radyoterapi verilen olgularda tümör çapı arttıkça bölgesel rekürrensin de arttığını gözlemlemişlerdir.
Mohs Mikrografik Cerrahisi
Mohs mikrografik cerrahisi, melanom dışı deri kanserlerinin tedavisi için ‘’altın standart’’ olarak kabul edilmektedir. Mohs mikrografik cerrahisi horizontal frozen kesitler kullanarak tam ve kesin mikroskopik cerrahi sınır analizine olanak sağlayan cerrahi bir tekniktir. Bu teknik, perifer ve yüzey alanı da dahil olmak üzere materyalin cerrahi sınırının %100’ünün incelenmesine olanak sağladığı için tümörün kesin eksizyonunu sağlar. Aynı zamanda bu teknik çevre dokuların minimum kaybına neden olur. Yüksek başarı oranı ve mükemmel kozmetik sonuçları nedeniyle MMC tercih edilen tedavi haline gelmiştir. Mohs mikrografik cerrahisinin, BHK için %1 ve YHK için % 3’lük 5 yıllık rekürrens oranı vardır. Standart eksizyon için sırasıyla %5.3 ve %8 olan rekürrens oranları karşılaştırıldığında daha iyi bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. Son yıllarda baş boyun bölgesinin deri kanserlerinde MMC’nin popülaritesi artmaktadır. Ancak bu teknik çok pahalı ve uzun zaman harcanmasına yol açtığından dudak kanserinin çok nadir görülen alt tiplerinde uygulanmaktadır.
