Radyoterapi veya Kemoradyoterapi Sonrası Yutma Fonksiyonu
RT tek başına ya da KT ile birlikte son 20 yıldır en çok tercih edilen kanser tedavi yöntemidir. RT yönteminde temel hedef tedavi dışında organ korumasının sağlanmasıdır. Buna rağmen tedavi sonrası yutma fonksiyonu her zaman normal düzeylerde olamamaktadır. RT sonrası aspirasyon görülme sıklığı % 5-89 arasında değişmektedir. Bu hastaların % 22-42’sinde sessiz aspirasyon görülmektedir.
KRT ile tedavi edilen BBK’lı hastalarda yutma fonksiyonuyla ilgili çalışmalar hem erken, hem de geç dönem etkilerine odaklanmaktadır. Literatürde tedavi sonrası bir yıl boyunca oluşan fonksiyonel anormalliklere dikkat çekilmektedir. Farklı bölgelere KRT alan hastaların % 50’sinden daha fazlasında; anteroposterior dil hareketinde, dil kuvvetinde, dil retraksiyonunda, epiglot inversiyonunda azalma, oral kalıntıda artma, larengeal elevasyonda yavaşlama veya azalma, farengeal konstrüktör kasların motilitesinde bozukluk, farengeal kalıntıda artma, yutma refleksinde ve larengeal vestibül kapanışında gecikme olduğu görülmüştür.
RT’nin kas dokusuna nasıl etki ettiği ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır. RT sonrası kas dokusunda yıllar içinde değişiklikler meydana gelir. RT sonrası kas dokusu kollajen deposu haline gelir. Moleküler biyolojisinde, RT ışınının normal hücrelerde serbest radikaller salınmasına yol açması vardır. Hücrede en çok bulunan element sudur. Bu yüzden RT sonrası en çok ortaya çıkan hidroksil radikallerdir. Bu hücre DNA’sı ile etkileşime girer ve transforming growth factor beta 1 (TGF-ß1) üretimine sebep olur. TGF-ß1 doku büyümesinde ve hücre onarımında görev alan bir peptid yapıdır. TGF-ß1’nin aktivasyonu kollajen üretilmesini ve yıkılmasının baskılanmasını sağlar. Bu da skar formasyonuna, kanlanmanın ve normal doku oksijenlenmesinin azalmasına yol açar (64). Hyalin ile birlikte fibriler kollajen demetleri kas hücrelerinin yerini alır. Şiş halde anormal fibroblast ve değişik şekilli lobüle hücreler RT almış yüzeyi kaplar. Bu değişiklikler normal kas hücresi kaybını gösterir. Böylece yumuşak dokunun sertleşmesi ile kas kuvvetinde azalma başlar. Böylece ışın alan dokularda fibrozis dediğimiz problem ortaya çıkar. Fibrozis dil, dil kökü, farinks ve larinksin hareketliliğinde kısıtlanmaya yol açar. Bu nedenle primer tümörün yerine bağlı olmaksızın hastalarda tedavi sonrası görülen yutma bozuklukları benzerlik gösterir. Nazofarengeal kanser nedeniyle tedavi alan hastalarda primer tümörün yeri nazal kaviteyle sınırlı olmasına rağmen hem oral faz, hem de farengeal faz problemleri ile karşılaşılmaktadır. Orofarinks kanseri olan hastalarda farengeal motilite bozukluklarının yanı sıra larengeal motilite problemlerinin gelişmesi beklenmektedir. Larinks kanserleri sonrasında ise kemoradyoterapi sonrası larengeal elevasyonda azalmaya ek olarak oral hazırlık ve oral iletim fazlarında zorluk, vallekula ve piriform sinüslerde kalıntı ortaya çıkmaktadır.
KRT tedavisi sonrası erken dönemde görülen etkiler tedavi sonrası birinci yılın sonunda fonksiyonel geri dönüşle birlikte azalmaktadır. Bazen yutma disfonksiyonu tedavi bitiminden yıllar sonra da görülmeye devam eder, etkili yutma sağlanamaz. Özellikle farinkse prematür bolus akışıyla sonuçlanan azalmış dil kontrolü, dil kökü retraksiyonu, farengeal kontraksiyon, larengeal elevasyon, larengeal vestibül ve gerçek vokal kord kapanışı, epiglot fonksiyonu, vallekula ve priform sinüslerde kalıntıda artma gerçekleşir.
Bazı yöntemlerle normal doku ve yutma fonksiyonun üzerinde tedavilerin yarattığı yan etkiler azaltılmaya çalışılmaktadır. Örneğin; orofarinks veya hipofarinks lezyonları ile ilgili yapılan bir çalışmada farklı dozlarda RT ile tedavi edilen iki grup hastada azaltılmış dozaj ile tedavi sonrası (4-12 aylar) odnofaji, aspirasyon ve gastrostomi kullanımında belirgin azalma olduğu bulunmuştur (10). Işın yoğunluğunun modüle edilmesini içeren ‘’Intensity Modulated Radiation Therapy’’ (IMRT) uygulamaları tedaviye bağlı oluşan yan etkilerin azaltılmasında kullanılan diğer bir yöntemdir. IMRT ile hedeflenen radyasyon dozu tümöre direkt olarak verilebilirken normal dokulara etki eden radyasyon miktarı azaltılabilir. IMRT uygulaması sonrası parotis bezindeki hasarın diğer uygulamalara oranla daha az olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda salya salımının daha yeterli ve ağız kuruluğunun daha az olduğu gösterilmiştir. IMRT’nin yutma fonksiyonuna etkisini araştıran diğer bir çalışmada doku ayırma teknikleriyle hastalarda daha az yutma bozukluğu olduğu belirtilmiştir. Bu hastalarda tüple beslenme zamanında belirgin azalma, oral alımda artış, farengeal kalıntıda azalma ve daha iyi orofarengeal yutma etkinliği görülmüştür. IMRT uygulamalarıyla özellikle farengeal konstrüktörler, supraglottik ve glottik larinks üzerine uygulanan dozun azaltılmasına çalışılmaktadır . Böylece RT sonrası etkili epiglot inversiyonu, larengeal elevasyon elde edilmekte ve aspirasyon engellenmektedir.
Tedavi sonrası yutma bozukluğu için primer sebep olan fibrozis dışında KRT’nin yutma fonksiyonu üzerinde farklı yan etkileri de vardır.
Mukozit, RT sırasında sık karşılaşılan yan etkilerinden biridir. Mukozit eritem ve ülseratif lezyonlarla karakterize mukozanın yaralanmasıdır. Radyasyon alanındaki dokularla limitlidir. Bukkal ve labial mukoza, dilin ön ve yan yüzeyleri, ağız tabanı ve yumuşak damak gibi nonkeratinize dokular diğer dokulardan daha fazla etkilenir.
Fazla doz KT ile birlikte sindirim yolunun diğer alanları da etkilenebilir. Konvansiyonel RT alan hastalarda % 90, kemoradyoterapi alan hastalarda ise % 97’ye yakın oranda mukozit ile karşılaşılmaktadır. RT bittikten 2-6 hafta sonra mukozit genel olarak azalır.
Mukozitin en önemli göstergesi ağrıdır. Özellikle mukozitin başlangıç evresinde gerçekleşen ülserasyonlar acı hissi ile beraber hastanın yutma yeteneğini etkiler. Mukozit şiddeti ile gastrostrostomi insidansı ve kilo kaybı arasında belirgin korelasyon olduğu belirtilmektedir.
Salya akışında azalma RT’nin ikincil yan etkilerindendir. Tükrük bezleri RT’ye hassastır. Bu bezleri içeren RT uygulamalarında uygulanan doza bağlı olarak salya akışında azalma gerçekleşmektedir (49,80). Azalmış salya akışı ile yutma fonksiyonu arasındaki ilişki net olmamakla birlikte ağız kuruluğu yaşayan hastalarda besinin algılanmasında zorluk, yemekle birlikte su alınımı isteğinde artış, ağız veya boğazda besin takılması hissi ve tat duyusunda farklılık gözlenmektedir.
Trismus(ağız açıklık miktarında azalma) RT sonrası çiğneme kaslarının hasarı ve fibrozisi ile ilişkilendirilmiştir. Bu durumun oluşumunda fibroblastların anormal artışının önemli olduğu, ek olarak RT veya cerrahi nedeniyle skar oluşumu, sinir hasarı veya bunların kombinasyonlarının da etki edebileceği belirtilmiştir. İlerleyen dönemde mandibular hareketlilik azalmasına bağlı hem kaslar hem da temporomandibular eklemde dejenerasyon meydana gelmektedir. Trismus olarak nitelendirilen bu durum beslenme bozukluklarına yol açtığı için hastalarda kilo kaybı görülür (82). Trismus ile birlikte çiğneme zorlaşır, lokma taşınmasında problem ile birlikte kalıntıda artma oluşur. Bu da potansiyel aspirasyon riskine sebep olur. Ayrıca trismus oral hijyen ve dental problemlere sebep olur. Sosyal ortamda yeme isteğinin azalması ile de sosyal izolasyon ve yaşam kalitesinde azalma ortaya çıkar.
